经口入路颅颈交界区腹侧病变的应用解剖研究

*&$’’’’扩大经口前入路
显露范围的扩大程度。
在经口前入路的基础上， 沿中
线纵形切开软腭， 切除硬腭的后缘 *’1+， 观察并测量
收稿日期： ;%%2!%?!"; ； 修回日期： ;%%2!%>!"% 基金项目 ：广东省自然科学基金团队项目 （;%%;=%%" ） 作者简介： 王 智 运 （"#$%! ） ， 男， 湖南湘潭市人， 在读硕士， 南方医科大 学研究生大队学员，中国人民解放军广州军区广州总医院骨科主治医 师。 研究方向： 颅颈交界区外科
!""#$%& ’(’)*+, *- ).’(/*.’# ’"".*’01 )* )1% #%/$*( *- 2%().’# 0.’($*0%.2$0’# 34(0)$*(
CADE’F6G:H0*I’JKD’LG0MN6HG(IOCADE’P-0MQG/0M*R’!" #$ *&’E7/.H/S9.’K0NSGSHS9R’D/0T/0M’U9.G1/V’W0GX97NGS:R’EH/0MY6-H’<*%<*<R’,6G0/Z’’;&’[98/7S+90S’-T’\7S6-89.G1NR’EH/0MY6-H’E9097/V’UGVGS/7:’ ]-N8GS/V’-T’EH/0MY6-H’,-++/0.’-T’4PAR’EH/0MY6-H’<*%%*%R’,6G0/ !5/).’0)6 753%0)$2% ^-O87-XG.9O/0/S-+G1/VO_/NGNOT-7OS7/0N-7/VO/887-/16O‘^\Aa’G0’.9/VG0M’bGS6’S69’V9NG-0N’-T’17/0G-197XG1/V’QH01SG-0&’’8%)1*&/ ^69’^\A’b979’897T-7+9.’G0’=%’1/./X97’N891G+90N’TGVV9.’bGS6’79.’NGVG1-0’G0’S69’/7S97G9NR’ T-VV-b9.’_:’.GNN91SG0M’S-’S69’+9.HVV/’/0.’S69’H8897’ 197XG1/V’1-7.&’^69’79V/S9.’/0/S-+G1/V’NS7H1SH79N’NH16’/N’X97S9_7/V’/7S97:R’_/N/V’/7S97:’/0.’S69’17/0G/V’097X9N’b979’-_N97X9.’/0.’+9/NH79.&’’9%/4#)/ ^69’-897/SGX9’9c8-NH79’G0’^\A’7/0M9.’T7-+’G0T97G-7’8/7S’-T’S69’1VGXHN’S-’S69’NH897G-7’8/7S’-T’S69’,=’X97S9_7/V’_-.:&’^69’.GNS/019’T7-+’S69’X97S9_7/V’ /7S97:’S-’S69’+G.VG09d’ ">&?++’/S’S69’V9X9V’-T’,"， ;R’ "<&>++’/S’S69’V9X9V’-T’,;， =&’ ^69’V/:97N’/0.’NS7H1SH79N’G0’S6GN’/79/’b979’.9N17G_9.’G0’.9S/GV&’’ :*(0#4/$*( ^69’NSH.:’79X9/VN’S6/S’S69’^\A’6/.’/.X/0S/M9N’-T’N6-7S’.GNS/019R’ b9VV’9c8-NH79’/0.’VGSSV9’./+/M9’G0’.9/VG0M’bGS6’V9NG-0N’T7-+’S69’ H8897’197XG1/V’S-’S69’V-b97’1VGXHN& ;%, <*.&/6 S7/0N-7/V’/887-/16Z’17/0G-197XG1/V’QH01SG-0Z’/0/S-+:
"&"’’’’ 材料
$% 例经动脉灌注红色乳胶的尸头，经甲 醛浸泡， 其中男 (( 例， 女 ) 例。 游标卡尺精度 %&%*’++ 。 *&(’’’’ 经口前入路解剖 按照经口前入路的常规体位 将头颅固定于头架之上， 以 ,-.+/0 自动牵开器将口
腔和双侧腭弓牵开， 充分暴露咽后壁。 模拟临床术式 行咽后壁正中纵形切口， 观察并测量各层结构。
范围
(+)#% " --)!( /%)+& " +()#/ ,,-%)//"!./)$+ ,,-/)(&"!!!)%& ,,+!)$-"!!()!! /()#! " +#)// ,,/-)&$"!.&)!$
图 #,, 椎 基 底 动 脉 与 脑 神 经 毗 邻 关 系
!, 基 底 动 脉 # 展 神 经
#)%7""" 骨窗
充分剥离骨质表面的软组织后， 沿双侧寰
%
&
上进入颅内，分支形成硬脊膜表面的微小动脉网。 本 组 - 例横韧带和硬脊膜间存在黏连。 切除枕骨大孔前缘， 即斜坡下缘， 切除范围 控 制 在宽 #). "#)& :* ， 长 #)& "$). :* 8$9， 形成一 个 三 角 形 骨 窗。测量手术入路各个解剖要点距离上门齿的深度， 纵形切开硬脑膜， 显露走行于延髓腹侧的 结果见表 # 。 椎动脉全貌， 椎动脉进入硬脑膜处位于寰枕交界水 平， “人” 字形汇合形成基底动脉， 其 !+ 例（($)$6 ）以 中 !! 例（$()/6 ）汇合形态为非对称形。 双侧椎动脉
0# 椎体前缘 0$ 椎体前缘
$ 椎动脉 % 脊髓前动脉 & 面神经 ( 视神经
王智运， 等 # 经口入路颅颈交界区腹侧病变的应用解剖研究
・ $%&・
和舌下神经构成了骨窗的水平边界。 舌下神经根丝从 延髓橄榄核的前界发出， 通过椎动脉后方进入舌下神 经管， 舌下神经管的外口距离中线 !"#$ %%。
・ $%%・
中国微侵袭神经外科杂志 （01234 ） ， （!! ） #..% ， +
附着点和寰枕前膜。 此时显露上界已达到斜坡的中下 较 #’$ ，测量其与寰椎前结节的垂直距离为 #()&"**， 单纯经口入路时的显露范围向上扩大了 !#)+,** 。
向侧方解剖与椎动脉的关系 测量椎动脉内侧距中线 #)$"""" 的距离及椎动脉距椎体前缘冠状面的距离（表 ! ） 。 椎 动脉颅内段斜向内上至中线， 与对侧椎动脉汇合成基
表 #, 各解剖要点距离上门齿的垂直深度（** ） 解剖要点 前结节 齿状突前面 齿状突后面 硬脊膜 脊髓
图 !"" 咽 后 壁 解 剖 层 次
!" 颈 长 肌 # 黏 膜 浅 肌 层 $ 椎 前 筋 膜
% 咽后间隙 & 椎前间隙
!!" -.).&,! %)#$ -/).(,! &).( +/).$,! &)-! !..)#-,! ().! !.$)-%,! ()!-%)/&,! $)/+, +%)&(,! &)$.
0!， # 间隙水平 ,,,,0#， $ 间隙水平
底动脉， 汇合处距 0! 上缘 #$5!,**。 （($)$6 ） 椎动 !+ 例 脉呈双侧不对称走行， （!()/6） 汇合点严重偏离中 &例 。 线。 该段椎动脉位于硬脑膜内， 一般不易损伤 （图 #）
枢侧块关节的内缘切除寰椎前弓，显露齿状突前缘。 进而从齿状突基底部将其截断， 齿状突与附着在其后 缘的韧带组织黏连紧密，切除尖端的齿突尖韧带后， 钝性分离齿状突后方的翼状韧带和十字韧带， 将齿状 突完整取出。 测量齿状突膨大部前后径为 !.)/"**。 齿 状突周围的韧带组织包括翼状韧带、齿突尖韧带、 十 字韧带和背侧的覆膜， 横韧带在附着于齿状突的韧带 测 量 厚 度 为 #)."** 。 切除横韧 当 中 是 最 为 强 大 的 8#9， 带和翼状韧带后即显露覆膜， 覆膜是后纵韧带的头端 延伸部分， 经齿状突和十字韧带深面附着于枢椎体后 面和枕骨大孔之间。 覆膜后方是硬脊膜， 硬脊膜表面 可见椎动脉来源的脑膜前支， 其主干通过枕骨大孔向
摘要：目的 为经口入路处理斜坡至上颈椎病变提供解剖学依据。 方法 在 =% 例经动脉灌注红色乳胶的尸头上模拟经口入路手术过 程， 逐层解剖至延髓和上颈髓， 观察并测量双侧椎动脉、 基底动脉和脑神经等结构的相关解剖数据。 结果 经口入路手术可以达到斜 双侧椎动脉到中线的距离 ,"， 坡下缘至 ,= 椎体上缘。 ,;， ; 为 ">&? ++ ， = 为 *<&> ++ 。 结论 经口入路手术在处理下斜坡到上颈段病变 中具有手术径路短， 显露好， 创伤小等优点。 关键词： 经口入路；颅颈交界区；解剖 中图分类号： @=;=&*’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ 文献标识码： （(%%2 ） A’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ 文章编号： *%%>!*;;B **!%2>>!%=
变区， 无需牵拉重要结构等优点。 本研究对 $% 例标本 进行了解剖学研究， 旨在为该术式提供解剖学依据。
(
结
果 咽后壁的层次结构： 于咽
"
材料与方法
(&*’’’’经口前入路浅层解剖
后壁扪及寰椎前结节， 行正中纵行切口， 分层切开黏 膜层、 黏膜下层、 浅肌层和椎前筋膜。 切开咽后壁各层 之后将软组织牵向两侧， 可显 露 从 斜 坡 下 缘 到 ,$ 椎 体上缘的区域（图 * ） 。 以寰椎前结节为标志测量显露 范围， 从 显 露 上 界 到 该 点 的 距 离 为 *$&5’++ ， 从下界 到该点的距离为 $)&%’++ 。 硬腭入路浅层解剖 (&(’’’’扩大切开软、 依悬雍垂的偏 向， 绕悬雍垂中线纵行切开软腭， 在硬腭的后缘中线 处打开一个半径约 *’1+ 的半圆形骨窗。 软腭可以分 为口咽侧黏膜、 鼻咽侧黏膜以及夹在其间的肌层三层 结构， 肌层内分布着起源于腭大动脉的细小动脉分 支。 经测量发现软腭近硬腭端和近悬雍垂端较薄， 而 中间较厚， 呈舌背样。 将切开的软腭向两侧悬吊牵开， 显露咽后壁， 将原有切口向上延伸， 直至硬腭后缘， 依 次切开并分离黏膜层、 咽缩肌及头长肌 36/789: 纤维、
中国微侵袭神经外科杂志 （,UKD3 ） ， （"" ） ;%%2 ， >
・ &##・
・ 实验研究 ・
经口入路颅颈交界区腹侧病变的应用解剖研究
; 王智运 "， ，尹庆水 ;，王龙江 "，权 日 ;，章 凯 ;，吴 文 ;
（"&’南方医科大学研究生大队，广东 广州 <"%<"<；;& 中国人民解放军广州军区广州总医院骨科，广东 广州 <"%%"%）
表 !,,椎动脉内侧距中线及椎动脉椎体前缘冠状面距离（** ） 项 目 左侧 右侧 范围
!!" !+)&-,! #)&(, , !().!,! !)$/, %)%.,! #)%$, ,,#)/#,! #)&&, +)(%,! !)&(, +)+!,! !)/%,wenku.baidu.com
!!" !+)/#,! #)+%,,, !&)-.,! !)$%, ,,%)(#,! !)+%, ,,#)##,! #)/.,, ,,+)/#,! #)#&,,, ,,+)/(,! !)$%,,,
范围
椎动脉与中线的距离
0!， # 间隙水平 ,,,,0#， $ 间隙水平
枕骨大孔水平 枕骨大孔上 !,:* 椎动脉深度
!$)-"#()/( !$)!("!-)&/ #)$!"/)++ , ##)!/"&)-+ , ()!"!#)-/ , &)&"!%)$/
!$)+/"#/)%. !#)+/"!-)/$ !)+%"/)++ #!)(%"/)++ ()-$"!#)-/ /)#("!#)/&
路术野的两侧， 界定了手术操作的安全区域距中线的 水平距离， 是手术中必须重点保护的重要结构。 本实 验经过测量， 经 口 手 术 的 安 全 范 围 距 中 线 在 )!， , 水 在 ),， 在枕骨大孔 平为 !6#7’ %% ， $ 水平为 !*#6’ %% ， 水平为 8#!’ %% ， 枕骨大孔上 ! -% 处为 ,#$’ %% 。 对 在 应的椎动脉走行深度在 )!， , 间隙水平为 6#(, %% ， 椎动脉在穿过寰椎横突孔 ) ,， $ 间隙水平为 6#(8 %% 。 后， 沿寰椎侧块后外侧走行至后弓和侧块移行部， 进 入后弓上方前部的椎动脉沟内， 向前内绕行于寰枕关 节内侧， 在枕骨大孔侧缘下面穿过硬脑膜， 继而向上 通过枕骨大孔进入颅内； 在颅内斜向内上， 至中线与 对侧椎动脉汇合成基底动脉， 汇合处距 )! 上缘 ,$#,&%%。 根据测量， 部分椎动脉呈非对称走行。 该段椎动脉走 行于硬脑膜内， 不易损伤。
枕颈交界区腹侧包括斜坡、 枕骨大孔、 寰椎和 枢 椎， 毗邻鼻咽、 口咽、 脑干、 多对脑神经、 颈内动脉、 椎! 基底动脉等重要结构 。 经口前入路手术具有直达病
!"#
*&2’’’’统计学分析
利用 3433*%&% 统计软件对所采集
的数据进行处理。 如双侧结果对比无统计学差异， 则 对两侧的测量数据计算均值。