黔东南州义务教育留守学生登记表
贵州省留守儿童基本情况统计表格-制发
附件4：
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章） 填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
留守儿童登记表
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
联系电话
父亲
联系电话
外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童花名册样表 空白
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
每月父母 支持费用
（元）
父母打 工地名
父母打 工年限
双亲是否 都去打工
学校名称：
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭
（元）
父母打 工地名
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
每月父母 支持费用
（元）
父母打 工地名
父母打 工年限
双亲是否 都去打工
学校名称：
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
每月父母 支持费用
（元）
父母打 工地名
父母打 工年限
双亲是否 都去打工
学校名称：
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
每月父母 支持费用
（元）
父母打 工地名
学校名称：
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
本次留守儿童义务教育督导用表
学校1基本情况：学校名称：类别：小学/初中/九年一贯制城区/县区/乡村规模轨制：班数：教师数：在校学生数：其中留守儿童数留守儿童教育关爱情况登记表（农村学校填写）留守儿童档案建立情况（建立/未建立）工作制度建立情况寄宿管理制度（建立/未建立）安全管理制度（建立/未建立）卫生管理制度（建立/未建立）餐饮管理制度（建立/未建立）控辍保学制度（建立/未建立）针对性教育开展情况心理健康教育（开展/未开展）法制教育（开展/未开展）安全教育（开展/未开展）留守儿童活动场所建立情况（留守儿童之家等）（建立/未建立）是否对特殊困难留守儿童开展结对帮扶（开展/未开展）是否注重家校联动，定期开展家访（是/否）总体评价很好较好一般较差差学校办学条件情况登记表一、校舍建设用地面积用地总面积(m2): 生均用地面积(m2):建筑面积建筑总面积(m2): 生均建筑面积(m2):宿舍总面积(m2): 住校生人数: 生均面积(m2):田径场地环形跑道(m): 直跑道(m):活动场地(m2):功能室科学实验/活动室(个): 科学仪器室(个):物理实验室(个): 物理仪器室(个):化学实验室(个): 化学仪器室(个):化学药品室(个): 生物实验室(个):生物仪器室(个): 音乐教室(个):音乐器材室(个): 美术教室(个):美术器材室(个): 体育器材室(个):计算机教室(个): 卫生室/保健室(个):综合器材室(个): 学生阅览室座位数(个):藏书室(个):二、装备配置图书藏书总量(册): 生均藏书量(册):教学仪器小学数学仪器（达标/不达标）小学科学仪器（达标/不达标）文科仪器（达标/不达标）物理仪器（达标/不达标）化学仪器（达标/不达标）生物仪器（达标/不达标）音体美卫综合实践器材音乐器材（达标/不达标）美术器材（达标/不达标）体育器材（达标/不达标）卫生器材（达标/不达标）综合实践活动教学设备（达标/不达标）三、教育信息化计算机教师机(台): 师机比：学生机(台): 生机比：校校通宽带接入学校（是/否）接入宽带 MB班班通多媒体教室数：交互式多媒体教室数：展示多媒体教室数：宽带接入教室（是/否）人人通教师开通空间数：学生开通空间数：四、生活设施饮食条件就餐学生人数: 餐厅座位数(个):用水方式：城镇自来水/农村自来水/井水/二次供水(储水箱)/其它: 寄宿条件寄宿学生人数: 宿舍生均面积(m2):标准学生床位数: 通铺学生数:厕所女生数: 女厕所蹲位:男厕所蹲位: 小便槽(m)：总体评价达标不达标。
学校留守孩情况统计表模板
一方 照顾 但无 监护
祖父 祖母 照顾
叔伯 兄弟 照顾
亲戚 朋友 照顾
托管 机构 照顾
独立 生活
数 数 能力
445ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ66
31 0 2 0 9 22 0 0 0 0
注：1、本表请于3月25日上午11点前报电子稿至县教育局基教股。上半个表可填上学期数据，下半个表必须是本学期的数据。 中心小学报全乡镇的数字。
0
1
1
2
1
0
1
1
留守孩数
留守孩监护情况
享受
┌这六栏数字相加的和必须等于合计┐
┌───从6周岁至15周岁这十栏数字相加的和必须等于合计───┐
县扶 享受 父母
6周 岁
7周 岁
8周 岁
9周 岁
10周 岁
11周 岁
12周 岁
13周 岁
14周 岁
15周 岁
合计
其中 寄宿 生
贫助 学基 金资 助人
寄宿 生政 府资 助人
X县留守孩情况统计表
填报单位（盖章）：X小学
填表人：
202X 年 3 月 25 日
留守孩监护 留守孩托教 人培训学校 中心（临时
所数 家庭）个数
心灵驿站 (心理咨询 室)个数
本年度全校 性关爱活动
次数
对留守孩家访次数 （人次）
开通亲情 电话部数
建立班级微 信群数
心理咨询员 人数
校外辅导员 人数
备注
0
2、国务院文件指出：留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。
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黔东南州留守少年儿童登记表
填表说明：1、本表填报对象为义务教育阶段所有留守学生（含农村、县镇和城市），填写时分小学（含教学点）、小学以乡镇为单位，初中以校为单位填报；2、“父母或监护人姓名”只填一人即可；3、“父母打工地名”填写省级名称。
4、“父母打工年限”填父母打工最长一人的年限，如父亲打了五年的工，而母亲只打三年的工，则填五年。
5、本表由乡镇中小学逐校逐班填报后报县教育局汇总上报州教育局。
2、州教育局接州长廖飞指示：我县留守儿童名册于2012年10月22日前用电子版发送到基础教育办邮箱：jyj5321559@,以便汇总交州教育局，逾期不交的将进行全县通报。