《急性冠脉综合征诊治质量控制》ACS诊治解读(1)

根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。
抗凝药物：

无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安 全性选择抗凝剂。

如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗 栓药物。
到达医院后立即使用药物
他汀类药物：

NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗 准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀40~80mg 或 瑞舒伐他汀20mg
NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药 二级预防
治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
血管收缩 血流减慢
血小板活化 胶原 暴露
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 组织 因子 凝血 瀑布 凝血酶原II
纤维蛋白原
纤维蛋白 血栓
斑块破裂 内皮损伤
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.

在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造 影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。
低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。 对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评 估结果采取预防措施。


冠脉血运重建治疗——PCI

有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病 、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗：

缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次 ，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。

抗血小板：

入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体 抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血 小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。
不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。
NSTE-MI诊断标准
心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限
的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
1 2 缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过 性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）
保守治疗
对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗 凝和抗血小板治疗等


但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸 痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽 早或择期冠脉造影及PCI 治疗
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药 二级预防
急性期ACS的病理生理基础
非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成
每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。
/timi-risk
GRACE评分模型
GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统
入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏 骤停、肌酐值等相关危险因素 出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈 旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰
危险 级别 低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危
GRACE 评分
≤108 109-140 > 140 GRACE 评分 ≤88 89-118 > 118
院内死亡风险 (%)
<1 1-3 >3 出院后6个月死亡风 险 (%) <3 3-8 >8
/grace/
胸痛特点
长时间（>20min）静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关 闭不全杂音或原杂音加重，第三心 临床表现 音或新出现啰音或原啰音加重，低 血压、心动过速，年龄>75岁
心电图
静息时胸痛伴一过性ST段改变 （>0.05mV），aVR导联ST段抬 T波倒置>0.2mV，病理性Q波 高>0.1mV，新出现束支传导阻滞 或持续性心动过速 明显增高（即cTnT>0.1ug/L） 轻度增高（即cTnT>0.01ug/L， 但<0.1ug/L）
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
冠脉血运重建治疗
主动脉内球囊反博术
保守治疗
NSTE-ACS危险分层
5.1.1NSTE-ACS的危险分层：
（1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层
（2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估


早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。
出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发 ，以选择合适的二级预防。

“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”
ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。
NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统
风险Leabharlann 积分出血发生率（%）
很低
低 中度 高
1~20
21~30 31~40 41~50
3.1
5.5 8.6 11.9
很高
51~91
19.5
到达医院后立即使用药物
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
冠脉血运重建治疗
主动脉内球囊反博术
在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发， 在完成冠脉造影和血运重建前血流动力 学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术
保守治疗

β 阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用β 受体阻滞剂 ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对
于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB
冠脉血运重建治疗

根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血 运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。
急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在
ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍 持续存在，有较高的再发风险 罪犯病变 / 斑块 溶栓后 PTCA后 • 斑块愈合缓慢 • 血栓残留 • 内皮功能长期受 损 血小板 激活、聚集 血栓形成
冠脉血运重建治疗——CABG

对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管
病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；

对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的 患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或 患者自身条件不允许，应积极药物治疗。
治疗方案选择及依据
危险分层

在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作； 心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）； 新出现的ST 段明显压低；
心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；
血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速。

无上述指征的中高危患者可于入院后12～48 小时内进行早期有创治疗
BM J. 2006;online,38985.646481.55
NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统
危险因素 基线血细胞容积（%） <31.0 31.0~33.9 34.0~36.9 37.0~39.9 ≥40.0 肌酐清除率（ml/min） ≤15 16~30 31~60 61~90 91~120 >120 收缩压（mmHg） ≤90 91~100 101~120 121~180 181~200 ≥201 积分 性别 9 7 3 2 0 39 35 28 17 7 0 10 8 5 1 3 5 男性 女性 糖尿病 否 是 心率（次/min） ≤70 71~80 81~90 91~100 101~110 111~120 ≥121 心力衰竭体征 否 是 外周血管疾病或卒中 否 是 0 8 0 6 0 1 3 6 8 10 11 0 7 0 6 危险因素 积分
临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具
Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.
NSTE-ACS早期危险分层
项目 病史 高风险（至少具备下列一条） 48h内缺血症状恶化 低风险（无高、中度 中度风险（无高风险特征但具备 风险特征但具备下列 下列任一条） 任一条） 既往心肌梗死、脑血管疾病、冠 脉旁路移植术或使用阿司匹林 过去2周内新发CCS 长时间（>20min）静息时胸痛 II~IV级心绞痛，但无 但目前缓解，有高或中度冠心病 长时间（>20min） 可能；静息时胸痛（<20min） 静息时胸痛，有中或 或因休息或含服硝酸甘油后缓解 高度冠心病可能 年龄
5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。
NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策

临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的 过程; 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化 ，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行 个体化评估。
1.临床发作特点： 2.心电图表现： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV） 心肌损伤标志物不升高
3.心脏损伤标志物
注：
心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
UA：不稳定型心绞痛
NSTEMI：非ST抬高型心梗
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
UA诊断标准
参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准
胸痛时心电图正常或 无变化
心脏损伤 标志物
正常
NSTE-ACS常用风险积分系统

TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分 GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分

CRUSADE出血积分系统
根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标 进行分析，权重后总结而成。
TIMI危险积分
采用的预测变量因子为7项，包括：
65岁以上 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、 冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛 心电图ST段变化 血心肌标志物升高（CKMB、CRP）
《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准 ACS诊治解读
NSTE-ACS
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药 二级预防
急性冠脉综合征（ACS）临床分类
入院
拟诊
不完全 闭塞 胸痛
ACS
完全 闭塞
ECG 心肌损伤 标志物 诊断
非ST段抬高 正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
UA
NSTEMI
STEMI STEMI：ST段抬高型心梗