核心制度检查表
医疗核心制度检查表
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
《核心制度督查样表 (3)》
《核心制度督查样表(3)》第一篇：核心制度督查样表（3）1护理核心制度专项督查表被检科室：检查者：核心制度执行情况督查内容详见《护理核心制度》时间督查结果及反馈一、护理查对制度1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。
2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次。
3、取血时是否三查八对。
4、手术前查对是否认真查对。
二、交接班制度1、是否按时交接班，认真交班。
2、是否床头交班重点突出、记录完整。
3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
三、医嘱执行制度1、临时医嘱是否在规定时间内执行。
2、是否按照口头医嘱执行程序工作。
3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。
4、医嘱执行时否双人核对并签字。
四、分级护理制度1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。
3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4、一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。
五、护理文件书写管理制度1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
2、护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3、抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
六、抢救工作制度1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。
2、每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。
3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。
药品用补齐。
4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。
七、消毒灭菌隔离制度1、是否掌握无菌和灭菌的概念2、次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。
3、无菌物品是否有过期使用现象。
4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
八、护理质量管理制度1、是否达到基础护理合格率≥90%。
危重病人护理合格率≥90%。
抢救药品物品完好率100%。
护理文件书写合格率≥90%。
2、是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。
核心制度检查督导表
铜陵县人民医院核心制度检查督导单
铜陵县人民医院核心制度检查督导单
铜陵县人民医院核心制度检查督导单
铜陵县人民医院核心制度检查督导单
（死亡病例讨论制度）
铜陵县人民医院核心制度检查督导单
铜陵县人民医院核心制度检查督导单
一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急诊例外)。
五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。
七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。
八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。
九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。
十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。
十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。
核心制度检查表
识别合规风险： 通过定期检查、 员工举报等方式， 及时发现潜在的
合规风险
评估合规风险： 对识别出的合规 风险进行评估， 确定其可能造成
的损失和影响
监控合规风险： 建立合规风险监 控机制，定期对 合规风险进行跟 踪和评估，及时 采取措施进行控
制和防范
合规风险报告： 定期向高层管理 人员报告合规风 险情况，及时反 馈问题和改进措
添加 标题
信息披露的责任和义务：上市公司和相关 人员需要承担信息披露的责任和义务，确 保信息的真实、准确、完整和及时性。
信息披露质量评价及改进措施
信息披露质量评 价标准：准确性、 完整性、及时性、 公平性
信息披露质量存 在的问题：信息 披露不准确、不 完整、不及时、 不公平
信息披露质量改 进措施：加强内 部控制，提高信 息披露质量意识， 建立信息披露质 量评价体系
• 内部审计方法 ● 抽样审计：从被审计单位中抽取一部分样本进行审计 ● 详细审计：对被审计单位的所有业务和部门进行详细审计 ● 分析性程序：通过分析数据和信息，发现潜在问题和风险 ● 内部控制测试：对公司的内部控制体系进行测试和评估
内部审计结果运用及整改情况
内部审计结果运用：将审计结果应用于改进业务流程、提高效率和降低风险等方面
效果评估与反馈：对采取的应对措施进行效果评估，并根据反馈进行调整和改进
风险报告制度及执行情况
风险报告的流程和要求
风险报告的周期和频次
风险报告的内容和格式
风险报告的审核和批准程序
合规管理机制
合规管理制度建设情况
制定合规管理政策 设立合规管理机构 建立合规管理流程 开展合规培训与宣传
合规风险识别、评估和监控流程
内部审计计划、程序和方法
医疗核心制度检查表
xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问)2.5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本)2.5三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）2疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）2会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查）2.5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）2.5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）2危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问）2.5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）2 .5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)2手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2检查项目检查内容分值检查情况是否术前讨论制度（13分）对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照）2.5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查记录本）2.5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名）4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2死亡病例讨论制度（8分）对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有死亡病例讨论记录本1是否在患者死亡后一周内进行讨论1讨论记录是否规范（是否记录发言人意见、是否对死亡原因分析,是否有三级医师参加、是否有护士长及责任护士参加并发言、是否总结意见、是否有记录医师及主持人签名）4查对制度（9分）对查对制度是否掌握（提问）2各种记录患者身份信息内容填写是否完整（看病历）2医师诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份（提问）2.5是否填写手术安全核查表及是否空项（看病历）2.5医师交接班制度（13分）对医师交接班制度是否掌握（提问）2是否有交接班记录本，早交接班内容是否详实、重点是否突出3各班对病情变化的处置是否在交接班本及病程记录中记录2.5各班对危急值的处置是否在交接班本及病程记录中记录2.5此次访谈对象姓名： 此次检查病案号： 总得分：备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师； 2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
十八项医疗核心制度督查表
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
护理核心制度核查表
检查采血时间，血袋、血液制品及输血器质量
一项未做到扣2分
根据医嘱给予输血前准确用药并签字。
一项未做到扣1分
两人到床前核对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血型种类、血量。
一项未做到扣1分
输血前询问患者血型，首次输血告知血型，在临时医嘱单上签执行者姓名和执行时间。
一项未做到扣1分
护理核心制度核查表（100分，合格分90分）
被查科室：检查者：日期：20年月日
考核内容
扣分标准
完成率﹪
给药安全核查25分
被查者：
2名护士准确核对医嘱。医嘱班班查，每周至少总查对一次，有查对签字。
一项未做到扣3分
检查药品质量、标签、有效期。
一项未做到扣3分
核对患者（至少用两种方法确认患者身份，如姓名、病历号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法）
病房、治疗室、护士站等室整洁。
一项未做到扣2分
交班准备：完成本班各项工作，写好护理记录，为下一班做好物品准备；接班者未到岗，不得离开岗位。
一项未做到扣4分
接班准备：提前5-10分钟到病房，清点各类物品，阅读交班报告、护理记录等。
一项未做到扣2分
交接：共同巡视、检查病房，床头查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引注管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问；接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
颜色不符扣2分
手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用腕带，手术后病情危重期间使用（直至停危重），手术后病情稳定使用至少术后第1天。
医疗核心制度检查表
xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）2疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）2会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2.5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2.5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）2危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2.5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2.5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)2手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2检查项目检查内容分值检查情况是否术前讨论制度（13分）对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照） 2.5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查记录本） 2.5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名）4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2此次访谈对象姓名： 此次检查病案号： 总得分：备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师； 2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。
2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。
4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
执行较好。
6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好，交接班记录规范。
7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。
9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
核心制度检查表
首诊负责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
7
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
10
病历管理制度
10分
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《病历书写规范》，按照安庆市第二人民医院病历质量检查规定要求，规范书写病历；
3、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；
2、抽查5份病历，书写不规范每份扣1分；
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限，每份扣1分。
11
交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
金融核心制度督查表
金融核心制度督查表一、背景信息- 监管机构名称：- 受检金融机构：- 监管时间范围：二、风险管理制度1. 风险管理政策(1) 风险管理政策文件- 文件名称：- 是否存在更新版本：- 文件最近更新日期：(2) 风险评估流程- 简要描述风险评估流程：2. 风险分类与评级(1) 风险分类体系- 描述风险分类体系：(2) 风险评级准则- 描述风险评级准则：3. 风险控制措施(1) 风险限额设定- 描述风险限额设定情况：(2) 风险控制措施文件- 文件名称：- 是否存在更新版本：- 文件最近更新日期：三、内部控制制度1. 内部控制政策(1) 内部控制政策文件- 文件名称：- 是否存在更新版本：- 文件最近更新日期：(2) 内部控制流程- 简要描述内部控制流程：2. 内部控制自查(1) 自查频率及过程- 描述自查频率及过程：(2) 自查结果报告- 报告名称：- 是否存在更新版本：- 报告最近更新日期：3. 内部监察(1) 监察任务分工- 描述内部监察任务分工情况：(2) 监察报告- 报告名称：- 是否存在更新版本：- 报告最近更新日期：四、经营管理制度1. 经营规划与年度计划(1) 经营规划文件- 文件名称：- 是否存在更新版本：- 文件最近更新日期：(2) 年度计划制定- 简要描述年度计划制定情况：2. 经营管理流程(1) 经营管理流程文件- 文件名称：- 是否存在更新版本：- 文件最近更新日期：3. 经营目标与绩效管理(1) 经营目标设定- 描述经营目标设定情况：(2) 绩效管理措施- 描述绩效管理措施情况：五、信息披露制度1. 信息披露政策(1) 信息披露政策文件- 文件名称：- 是否存在更新版本：- 文件最近更新日期：(2) 信息披露流程- 简要描述信息披露流程：2. 信息披露内容与频度(1) 信息披露内容- 描述信息披露内容情况：(2) 信息披露频度- 描述信息披露频度情况：六、合规管理制度1. 合规管理文件(1) 合规管理文件- 文件名称：- 是否存在更新版本：- 文件最近更新日期：(2) 合规目标设定与管理- 描述合规目标设定与管理情况：2. 事中事后监管(1) 监管流程- 简要描述事中事后监管流程：(2) 监管记录与报告- 描述监管记录与报告情况：七、其他制度或文件1. 其他制度或文件- 列出其他相关制度或文件：八、总结与建议- 总结核心制度的整体情况：- 针对存在的问题提出建议：。
医疗质量核心制度检查表
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
医疗核心制度检查表(医技科室用)
否
3.是否有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名
有
无
6
危急值报告制度
检查危急值制度落实情况
1.病房是否有危急值登记本
有
有本未见
无
2.科室危急值登记本记录内容是否全面
是
否
3.查科室病历是否记录危急值处理情况、分析及给予进一步治疗方案。
无
有
病房医生对上述检查结果进行确认并签名：
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
是
否
2.检查资料是否有新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
有
无
5
查对制度
检查查对制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答查对制度内容
知晓
不知晓
2.是否至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等
是
否
4.现场抽问医师是否能正确回答危急值报告制度内容
是
否
7
交接班制度
检查病房交接记录本
1.有无交接班记录本
有
无
2.交接班记录本上是否有记录
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
8
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
抽查各工作站是否有配有软驱及光驱
医疗核心制度检查表（医技科室用）
科室： 检查人员： 检查日期： 年 月 日
十八项医疗核心制度督查表
2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣
1-3 分。
4、无转诊制度和规定，扣 2 分。
5、其它每项不合格扣 2 分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣
1 分。
三级查房
首诊负 2
责制度
10 分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重 病人的检查、 诊断、 治疗、 转科和转院等工作 负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完 成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。
1 分。
1、执行新技术准入制度； 新技术准
2、新技术开展申请规范； 13 入管理制 10 分
3、新技术开展有安全保障措施； 度
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分； 2、开展新技术无审批扣 10 分。 3、无安全保障措施扣 10 分。 4、论证资料不全扣 3 分； 5、全年无新技术项目开展，扣除 5 分 .
。1
1、各科有疑难病例讨论制度；
5
疑难病例 10 分 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
讨论制度
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
1、有死亡病例讨论制度；
死亡病例
6
10 分 2、死亡病例一周内及时讨论；
讨论制度
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、工作环节严格执行查对制度； 7 查对制度 10 分 2、有定期检查考核登记；
。
杞县华山医院 医院医疗核心制度检查表
核心制度检查表
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度;
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每次扣1分。
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的,每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务,签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分;
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分.
13
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)，每例扣1分
人民医院医疗核心制度督查表(完整资料)
人民医院医疗核心制度督查表(完整资料).doc人民医院医疗核心制度检查表检查科室：__________ 检查日期：__________ 考核月份：__________ 检查部门：__________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4 无转诊制度和规定，扣2分。
其他每项不合格扣2分。
5 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
6 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。
7 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。
8 经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
9 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
10 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。
人民医院医疗核心制度检查表检查科室：__________ 检查日期：__________ 考核月份：__________ 检查部门：__________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。