医院核心制度执行检查表
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医疗核心制度检查记录表
[ ]是
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
医院核心制度执行检查表(10.10)
9
医患沟通制度
10
1、各种知情同意书、签字手续；
2、医患沟通的时机；
3、医患沟通相关记录（主要查病程记录）；
抽查病历中相关签字手续的履行情况；时机：患者病情变化时；有创检查及有风险处置前；变更治疗方案时；贵重药品使用前；发生欠费且影响患者治疗时；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前；术中改变术式；麻醉前（应由麻醉师完成）；输血前；以及医保目录以外的诊疗项目或药品前。患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。以上每缺一项扣2分，扣完10分为止。
医院核心制度执行检查表
科室：检查人员：检查日期：得分：
序号
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
得分
扣分理由
1
首诊负责制
10
1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况
4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）
7
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
医患沟通制度
10
1、各种知情同意书、签字手续；
2、医患沟通的时机；
3、医患沟通相关记录（主要查病程记录）；
抽查病历中相关签字手续的履行情况；时机：患者病情变化时；有创检查及有风险处置前；变更治疗方案时；贵重药品使用前；发生欠费且影响患者治疗时；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前；术中改变术式；麻醉前（应由麻醉师完成）；输血前；以及医保目录以外的诊疗项目或药品前。患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。以上每缺一项扣2分，扣完10分为止。
医院核心制度执行检查表
科室：检查人员：检查日期：得分：
序号
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
得分
扣分理由
1
首诊负责制
10
1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况
4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）
7
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
核心制度检查表#精选
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查会诊制度检查时间：科室：检查人员签名：
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查术前讨论制度检查时间：科室：检查人员签名：
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查急危重病人管理检查时间：科室：检查人员签名：
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查交接班记录检查时间：科室：检查人员签名：
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查医患沟通制度检查时间：科室：检查人员签名：
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医疗核心制度检查表(临床科室用)
是
否
7
术前讨论制度
抽查术后3天住院病例1份，判断术前讨论制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答术前讨论制度内容
是
否
2.检查病历是否对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，进行术前讨论。
是
否
8
新技术、新项目准入制度
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
xxxx医院 医疗核心制度检查表（临床科室用）
科室： 检查人员： 检查日期： 年 月 日
抽问医生： 抽查病历住院号：
序号
检查制度名称
检查方法与对象
检查内容及要点
检查结果
备注
1
首诊负责制度
检查首诊负责制度
1.医生是否知晓并能正确回答首诊负责制度内容
是
否
2.抽查病历落实情况首诊负责制。
是
否
2
三级医师查房制度
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
17
病历管理制度
抽查住院4天以上病例1份，判断病历管理制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答病历管理制度内容
是
否
2.抽查病历检查病程记录是否有“模版拷贝复制病历记录”
有
无
18
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
有
无
5.《输血治疗同意书》
有；医患双方签字
有；未签字
无
6.用血效果评价，记录于病程记录中。
有
无
7.发生输血不良反应需记录于病程记录中。
否
7
术前讨论制度
抽查术后3天住院病例1份，判断术前讨论制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答术前讨论制度内容
是
否
2.检查病历是否对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，进行术前讨论。
是
否
8
新技术、新项目准入制度
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
xxxx医院 医疗核心制度检查表（临床科室用）
科室： 检查人员： 检查日期： 年 月 日
抽问医生： 抽查病历住院号：
序号
检查制度名称
检查方法与对象
检查内容及要点
检查结果
备注
1
首诊负责制度
检查首诊负责制度
1.医生是否知晓并能正确回答首诊负责制度内容
是
否
2.抽查病历落实情况首诊负责制。
是
否
2
三级医师查房制度
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
17
病历管理制度
抽查住院4天以上病例1份，判断病历管理制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答病历管理制度内容
是
否
2.抽查病历检查病程记录是否有“模版拷贝复制病历记录”
有
无
18
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
有
无
5.《输血治疗同意书》
有；医患双方签字
有；未签字
无
6.用血效果评价，记录于病程记录中。
有
无
7.发生输血不良反应需记录于病程记录中。
医疗核心制度执行情况自查表
认真履行首诊负责制
3
三级医师查房制度
及时查房并书写查房记录、记录规范
现已分组，实现三级查房制度，病历书写规范。
4
会诊制度/会诊记录本
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊履行相关手续、有会诊资质。
会诊申请单会诊类型全部标注完整，部分（400027、399617、399257）缺诊疗经过。
11月无抢救病人。
9
术前讨论制度
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论、术前讨论内容规范
本月无手术。
10
死亡病例讨论制度
应1周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范
本月无死亡病历。
11
查对制度
执行到位
执行到位。
12
手术安全核查制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》签名
消化呼吸科医疗核心制度执行情况科室自查表
自查人员：谢**自查日期：2021-12-10
序号
自查项目
要求
自查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
科室有相关的核心制度和材料，医生对18项核心制度知晓
我科含有18项核心制度治疗，科室医生对核心制度均知晓
2
首诊负责制
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
每月均有自查病历，已纳入绩效管理。
17
抗菌药物分级管理制度
（1）各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。（2）抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，无越级用药现象
各级别医师均熟悉自己的抗菌药物权限，无越级使用抗生素现象。
3
三级医师查房制度
及时查房并书写查房记录、记录规范
现已分组，实现三级查房制度，病历书写规范。
4
会诊制度/会诊记录本
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊履行相关手续、有会诊资质。
会诊申请单会诊类型全部标注完整，部分（400027、399617、399257）缺诊疗经过。
11月无抢救病人。
9
术前讨论制度
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论、术前讨论内容规范
本月无手术。
10
死亡病例讨论制度
应1周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范
本月无死亡病历。
11
查对制度
执行到位
执行到位。
12
手术安全核查制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》签名
消化呼吸科医疗核心制度执行情况科室自查表
自查人员：谢**自查日期：2021-12-10
序号
自查项目
要求
自查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
科室有相关的核心制度和材料，医生对18项核心制度知晓
我科含有18项核心制度治疗，科室医生对核心制度均知晓
2
首诊负责制
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
每月均有自查病历，已纳入绩效管理。
17
抗菌药物分级管理制度
（1）各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。（2）抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，无越级用药现象
各级别医师均熟悉自己的抗菌药物权限，无越级使用抗生素现象。
医疗核心制度检查表
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
核心制度检查表
况；
分。
1、
门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
1、首诊医生不推诿病人， 特别是对急、危重病人
2、
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2
的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到
分。
底；
首诊负责
10
3、
了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
2
制度
分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必
4、无交接班本的，每病房扣3分；5、交接班记录项目填
写不全的，每例扣1分。
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样米集与送检、交叉配血、取血、输
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
临床输血
10
血各程序符合规范；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
12
管理制度
分
3、严格执行查对制度；
医疗核心制度检查表
科室：
序号
考核项目
分
值
考核要点
考核方法
得分
抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对
随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法
核心制度
10
医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不
1
知晓情况
分
律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情
了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1
分
3、
讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不
规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易
辨认、无记录医师签名），每例扣1分
分。
1、
门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
1、首诊医生不推诿病人， 特别是对急、危重病人
2、
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2
的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到
分。
底；
首诊负责
10
3、
了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
2
制度
分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必
4、无交接班本的，每病房扣3分；5、交接班记录项目填
写不全的，每例扣1分。
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样米集与送检、交叉配血、取血、输
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
临床输血
10
血各程序符合规范；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
12
管理制度
分
3、严格执行查对制度；
医疗核心制度检查表
科室：
序号
考核项目
分
值
考核要点
考核方法
得分
抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对
随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法
核心制度
10
医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不
1
知晓情况
分
律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情
了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1
分
3、
讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不
规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易
辨认、无记录医师签名），每例扣1分
核心制度检查表
已讨论例数
未讨论例数
≤7天
例 7～15天
例 无讨论
例
有（ ）
无（
）
规范（ ） 有本未见（ ） 不规范（ ）
有（ ）
无（ ）
有（ ） 日常有交接班记
录 知道（ ）
使用熟练（ ）
清楚（ ）
漏签名（ ） 缺记（ ）
无记录（ ）
节假日有记录
使用不熟练（ ）
不知道（ ） 不会使用（ ） 度 检查危急值登记本
5.死亡讨论完成时间及例数 1.记录本有否建立 2.登记内容是否规范
交接班制度
检查病房交接记录本
1.有无交接班记录本 2.交接班记录本上是否有记录
3.病历中交班记录情况
1.抢救设备的位置
医生 2.操作简易呼吸器
危重患者抢救制度
检查病房住院医师
抢救 记录
3.询问心肺复苏按压频率与呼吸比 病历中有否记录 登记本中有否记录 记录是否规范
《 医疗核心制度执行》检查记录表
科室：
检查人：
检查日期：
检查制度名称 检查方法与对象
检查内容及要点
三级查房制度
1.住院医师查房（8小时内首程，≥7次/周）
抽查住院5天以上病例，判 断三级查房落实情况
2.主治医师查房（48小时内，≥3次/周））
3.副高以上医师查房（72小时内，危重患者≥1次/周）
主任查房、疑难危 重病例讨论制度
检查主任查房、疑难危重 病例讨论记录本
1.病房是否有讨论本 2.记录本是否有讨论记录（≥1次/月） 3.检查上月是否有讨论记录和讨论例数
1.病区是否有讨论本
检查病房死亡病历讨论记 2.记录本是否后有讨论记录
死亡病例讨论制度 录本(核对科室死亡患者列 3.检查上月有无讨论记录和讨论例数
十八项医疗核心制度检查表修改版
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分
2、接诊患者过程中出现协调困难扣2分
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；要求有统一的格式和模板。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，需要相关科室人员参加的，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名、讨论的结论没记入病历），每例扣1分
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位（急诊10分钟，普通会诊24小时内到位）扣2分。
•2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应症判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应检测和处置流程。
•3.完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分
2、接诊患者过程中出现协调困难扣2分
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；要求有统一的格式和模板。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，需要相关科室人员参加的，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名、讨论的结论没记入病历），每例扣1分
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位（急诊10分钟，普通会诊24小时内到位）扣2分。
•2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应症判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应检测和处置流程。
•3.完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本，每周 1~2次，三级医师参加查房，有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本，能够管理及时讨论并记录，至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
医院核心制度落实情况查检表
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
医疗核心制度执行情况督查表
6、 科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
核心制度督查表
9.分级护理制度□
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名： 住院号： ）
5.运行病历二（患者姓名： 住院号： ）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现： 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名： 住院号： ）
5.运行病历二（患者姓名： 住院号： ）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现： 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□
人民医院医疗核心制度督查表
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软件；严禁使用拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者，扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软件；严禁使用拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者，扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
医疗核心制度督查表
10分
1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
医疗质量核心制度检查表
10、查对制度
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
宿州二院核心制度检查表
ຫໍສະໝຸດ 1.2首诊负责制1.3查房制度
1.4疑难病例讨论制度
1.5危急值处理制度
内容
分值
检查方法
减分情况
1.6抗菌药物管理
根据院感、药剂科提供的资料查临床病历 1.6.1越级或其他不合理使用每例减2分； 10分 1.6.2未登记或登记不规范每例减2分； 1.6.3使用率超标1个点减5分。 检查死亡病例讨论本 1.7.1病区无死亡病例讨论记录本，减5分；讨论记录不及时、不规范（未记录 10分 发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、 字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减2分；5分减完为止。
备注：总分100分，所有小项分值扣完为止，不再倒扣。
1.7死亡病例讨论制度
1.8院感、药物不良反 应、传染病等指令性 任务上报
10分
1.8.1未按规定登记每例2分； 1.8.2漏报、少报、迟报每例减2分； 1.8.3药物不良反应上报每月少于1次减2分；
1.9科室管理
1.9.1业务学习少于1次/月，减5分； 1.9.2迟到、早退每人次减2分，未佩戴胸卡、着装不符合规定每人次减2分； 20分 脱岗 、串岗每人次减5分，因此而出现医疗纠纷减10分（含实习生）； 1.9.3出现医疗缺陷减5分，造成后果（投诉、医疗纠纷）减10分； 1.9.4出现缺陷未及时讨论减5分。
某某医院核心制度检查表
检查日期： 内容 1.1科主任会、医务科 发放的重要文件和布 置的学习内容 分值 检查人： 检查方法 检查科室： 减分情况
查看科室学习的原始记录。未反馈、未学习的，该项不得分。反馈、学习记录 潦草、缺项的，减5分，参加人员缺少的减2分/人，随机询问医师，回答不上 10分 的减5分/人，回答不完整的减2分/人。原始记录以早会记录本或科主任例会记 录本为准。 随机提问病房一位医师对转科、转院流程的掌握情况，并抽查运行病历2份。 1.2.1转科、转院流程不掌握的，每人每项减2分；无上级医师意见记录，每人 10分 每项减2分。 1.2.2病程录未及时完成一份扣5分。收治指征不严格或拒收病人1例扣10分。 随机抽查两份病历，查看病历资料，病程记录有主治医师查房及主任查房记录 1.3.1入院48小时内无主治医师查房记录，1份减2分； 10分 1.3.2第一次三级查房与病程记录文字描述相同或基本相同，1份减2分 1.3.3主治医师每两周查房少于1次，科主任或副主任每月查房少于1次，每例 减2分 查看疑难病例讨论本，同时抽查2份疑难危重讨论病历 1.4.1无疑难病例讨论本，减10分；每月少于1次减10分； 1.4.2根据疑难病例情况，缺少科室相关人员参加的，每例减2分； 10分 1.4.3讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草 不易辨认、无记录医师签名等），每例减2分，10分扣完为止。 根据检验科通报的危急值检查病房登记本和病历 1.5.1根据医嘱单确定处理不及时每例扣2分； 10分 1.5.2重大危急情况无主治医师及主治以上医师参与处理的每例次扣2分； 1.5.3处理未登记，处理未记录的每例次扣2分； 1.5.4未及时处理或处理有严重错误的每例次扣5分，造成严重后果的扣10分。
1.4疑难病例讨论制度
1.5危急值处理制度
内容
分值
检查方法
减分情况
1.6抗菌药物管理
根据院感、药剂科提供的资料查临床病历 1.6.1越级或其他不合理使用每例减2分； 10分 1.6.2未登记或登记不规范每例减2分； 1.6.3使用率超标1个点减5分。 检查死亡病例讨论本 1.7.1病区无死亡病例讨论记录本，减5分；讨论记录不及时、不规范（未记录 10分 发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、 字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减2分；5分减完为止。
备注：总分100分，所有小项分值扣完为止，不再倒扣。
1.7死亡病例讨论制度
1.8院感、药物不良反 应、传染病等指令性 任务上报
10分
1.8.1未按规定登记每例2分； 1.8.2漏报、少报、迟报每例减2分； 1.8.3药物不良反应上报每月少于1次减2分；
1.9科室管理
1.9.1业务学习少于1次/月，减5分； 1.9.2迟到、早退每人次减2分，未佩戴胸卡、着装不符合规定每人次减2分； 20分 脱岗 、串岗每人次减5分，因此而出现医疗纠纷减10分（含实习生）； 1.9.3出现医疗缺陷减5分，造成后果（投诉、医疗纠纷）减10分； 1.9.4出现缺陷未及时讨论减5分。
某某医院核心制度检查表
检查日期： 内容 1.1科主任会、医务科 发放的重要文件和布 置的学习内容 分值 检查人： 检查方法 检查科室： 减分情况
查看科室学习的原始记录。未反馈、未学习的，该项不得分。反馈、学习记录 潦草、缺项的，减5分，参加人员缺少的减2分/人，随机询问医师，回答不上 10分 的减5分/人，回答不完整的减2分/人。原始记录以早会记录本或科主任例会记 录本为准。 随机提问病房一位医师对转科、转院流程的掌握情况，并抽查运行病历2份。 1.2.1转科、转院流程不掌握的，每人每项减2分；无上级医师意见记录，每人 10分 每项减2分。 1.2.2病程录未及时完成一份扣5分。收治指征不严格或拒收病人1例扣10分。 随机抽查两份病历，查看病历资料，病程记录有主治医师查房及主任查房记录 1.3.1入院48小时内无主治医师查房记录，1份减2分； 10分 1.3.2第一次三级查房与病程记录文字描述相同或基本相同，1份减2分 1.3.3主治医师每两周查房少于1次，科主任或副主任每月查房少于1次，每例 减2分 查看疑难病例讨论本，同时抽查2份疑难危重讨论病历 1.4.1无疑难病例讨论本，减10分；每月少于1次减10分； 1.4.2根据疑难病例情况，缺少科室相关人员参加的，每例减2分； 10分 1.4.3讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草 不易辨认、无记录医师签名等），每例减2分，10分扣完为止。 根据检验科通报的危急值检查病房登记本和病历 1.5.1根据医嘱单确定处理不及时每例扣2分； 10分 1.5.2重大危急情况无主治医师及主治以上医师参与处理的每例次扣2分； 1.5.3处理未登记，处理未记录的每例次扣2分； 1.5.4未及时处理或处理有严重错误的每例次扣5分，造成严重后果的扣10分。
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8
交接班制度
10
交接班制度执行情况
1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。
早交班无上级医师参加的，扣2分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班记录本的，每病房扣2分；交接班记录项目填写不全的，扣1-2分
7
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
10
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。
常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外），每次扣1分；急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
10
手术分级管理制度
10
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术的申报和审批。
1、抽取5份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。
3
疑难病例讨论制度
10
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
1、有讨论制度及记录本；
2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分；缺主持人意见每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
2
三级医师查房制度
10
查看三级查房落实情况（现病历）
1、各级医师按规定次数查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情权。
1、随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查房，不符合规定扣2分；4、违反其他规定扣1-2分
4
危重患者抢救制度
10
危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况
1、有院内抢救组织，并能及时启动
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备药品齐全，各种记录及时，详细。
无危重患者抢救制度，每科室扣3分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分
5
会诊制度
6
术前讨论制度
10
术前讨论制度执行情况（记录）
1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、三级类和三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分
9
医患沟通制度
10
1、各种知情同意书、签字手续；
2、医患沟通的时机；
3、医患沟通相关记录（主要查病程记录）；
抽查病历中相关签字手续的履行情况；时机：患者病情变化时；有创检查及有风险处置前；变更治疗方案时；贵重药品使用前；发生欠费且影响患者治疗时；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前；术中改变术式；麻醉前（应由麻醉师完成）；输血前；以及医保目录以外的诊疗项目或药品前。患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。以上每缺一项扣2分，扣完10分为止。
医院核心制度执行检查表
科室：检查人员：检查日期：得分：
序号
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
得分
扣分理由
1
首诊负责制
10
1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况
4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）
交接班制度
10
交接班制度执行情况
1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。
早交班无上级医师参加的，扣2分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班记录本的，每病房扣2分；交接班记录项目填写不全的，扣1-2分
7
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
10
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。
常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外），每次扣1分；急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
10
手术分级管理制度
10
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术的申报和审批。
1、抽取5份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。
3
疑难病例讨论制度
10
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
1、有讨论制度及记录本；
2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分；缺主持人意见每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
2
三级医师查房制度
10
查看三级查房落实情况（现病历）
1、各级医师按规定次数查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情权。
1、随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查房，不符合规定扣2分；4、违反其他规定扣1-2分
4
危重患者抢救制度
10
危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况
1、有院内抢救组织，并能及时启动
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备药品齐全，各种记录及时，详细。
无危重患者抢救制度，每科室扣3分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分
5
会诊制度
6
术前讨论制度
10
术前讨论制度执行情况（记录）
1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、三级类和三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分
9
医患沟通制度
10
1、各种知情同意书、签字手续；
2、医患沟通的时机；
3、医患沟通相关记录（主要查病程记录）；
抽查病历中相关签字手续的履行情况；时机：患者病情变化时；有创检查及有风险处置前；变更治疗方案时；贵重药品使用前；发生欠费且影响患者治疗时；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前；术中改变术式；麻醉前（应由麻醉师完成）；输血前；以及医保目录以外的诊疗项目或药品前。患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。以上每缺一项扣2分，扣完10分为止。
医院核心制度执行检查表
科室：检查人员：检查日期：得分：
序号
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
得分
扣分理由
1
首诊负责制
10
1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况
4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）