核心制度流程检查表格范本
医疗核心制度检查记录表
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
核心制度检查表#精选
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查会诊制度检查时间：科室：检查人员签名：
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查术前讨论制度检查时间：科室：检查人员签名：
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查急危重病人管理检查时间：科室：检查人员签名：
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查交接班记录检查时间：科室：检查人员签名：
曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查医患沟通制度检查时间：科室：检查人员签名：
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核心制度检查表
本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！科室核心制度督查本年度 2017科室儿科序号考核项目检查要点检查方法整改1 核心制度知晓情况随机抽查科室各级医护人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查科室医护各3人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度是否了解或掌握，是否存在掌握不全或有明显缺陷。
2 首诊负责制度1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记是否存在登记不全2、抽查门急诊首诊病历10份；是否合格，有无登记。
3、了解首诊医师接待情况，是否符合首诊要求。
4、有无转诊制度和规定。
5、对转科、转院流程是否掌握6、在转科、转院过程中，有无上级医师会诊并同意的。
3 三级医师查房制度1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
4 分级护理制度1、有分级护理制度；2、病情依据，区分护理级别；3、护理级别符合要求；1、病情依据是否充分，护理级别是否合理；2、病人床头卡内是否按护理等级标记；3、科室护理是否按护理级别，观察和巡视病人。
5 危重病人抢救制度1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
医疗核心制度检查表(临床科室用)
否
7
术前讨论制度
抽查术后3天住院病例1份，判断术前讨论制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答术前讨论制度内容
是
否
2.检查病历是否对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，进行术前讨论。
是
否
8
新技术、新项目准入制度
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
xxxx医院 医疗核心制度检查表（临床科室用）
科室： 检查人员： 检查日期： 年 月 日
抽问医生： 抽查病历住院号：
序号
检查制度名称
检查方法与对象
检查内容及要点
检查结果
备注
1
首诊负责制度
检查首诊负责制度
1.医生是否知晓并能正确回答首诊负责制度内容
是
否
2.抽查病历落实情况首诊负责制。
是
否
2
三级医师查房制度
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
17
病历管理制度
抽查住院4天以上病例1份，判断病历管理制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答病历管理制度内容
是
否
2.抽查病历检查病程记录是否有“模版拷贝复制病历记录”
有
无
18
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
有
无
5.《输血治疗同意书》
有；医患双方签字
有；未签字
无
6.用血效果评价，记录于病程记录中。
有
无
7.发生输血不良反应需记录于病程记录中。
核心制度检查表
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
核心制度检查表
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
17
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限，每份扣1分。
11
交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
核心制度督查样表
核心制度督查样表第一篇：核心制度督查样表护理核心制度专项督查表被检科室：检查者：核心制度执行情况督查内容详见《护理核心制度》时间督查结果及反馈一、护理查对制度1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。
2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次。
3、取血时是否三查八对。
4、手术前查对是否认真查对。
二、交接班制度1、是否按时交接班，认真交班。
2、是否床头交班重点突出、记录完整。
3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
三、医嘱执行制度1、临时医嘱是否在规定时间内执行。
2、是否按照口头医嘱执行程序工作。
3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。
4、医嘱执行时否双人核对并签字。
四、分级护理制度1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。
3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4、一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。
五、护理文件书写管理制度1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
2、护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3、抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
六、抢救工作制度1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。
2、每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。
3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。
药品用补齐。
4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。
七、消毒灭菌隔离制度1、是否掌握无菌和灭菌的概念2、次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。
3、无菌物品是否有过期使用现象。
4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
八、护理质量管理制度1、是否达到基础护理合格率≥90%。
危重病人护理合格率≥90%。
抢救药品物品完好率100%。
护理文件书写合格率≥90%。
2、是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。
3、是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。
核心制度检查表
医疗核心制度检查表科室：时间：年月日得分：分序号考核项目考核要点考核方法得分值抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法1 核心制度10医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。
核心制度 1 项不律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情知晓情况分了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1况；分。
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3人次扣 2分。
的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到2、抽查门急诊首诊病历10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 底；分。
2 首诊负责102、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。
制度分要的处置；4、无转诊制度和规定，扣 2 分。
3、危急病人先抢救再办有关手续；5、其它每项不合格扣 2 分。
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分17 、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。
三级医师10 3查房制度分抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历 (外科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历 )，查看查房制度落实情1、各级医师按规定查房；况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师2、查房内容符合要求；首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；4、保护患者隐私和知情同意权。
主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现1次扣1分。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录制度；每例扣 5 分；术前病例1042、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；2、抽查Ⅱ类及以上手术病历 5 份， 1 份术前未讨论扣5 分；讨论制度分3、特殊手术进行讨论；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
医疗核心制度检查表
会诊制度
10 病历摘要过于简单。
会诊目的不明确。
会诊意见过于简单。
缺签名等。每次扣1分。
7
落实危急值报 告制度
1.科室接到报告未及时处置，扣5分。 10
2.采取措施，但未记录，扣2分。
1.每月至少完成业务学习2次，其中一次为医务科指定学习内容，每少1次
8
业务学习
科内党员同志传达。
依据《三级综合医院评审标准实施细则》4．18．1．3督查开展督查。 1.检查有无紧急意外抢救预案，如无扣5-10分。
15
2.抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救 后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分。
3.其它不合格，每项扣2分。 危重抢救记录一式两份，病历归档一份，制度记录簿册中一份。
死亡病例讨论记录一式两份，病历归档一份，制度记录簿册中一份。
1.交接班不符合规定，每例扣2分。
2.夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分。
5
交接班
10
3.无交接班本的，扣10分。
4.交接班记录项目填写不全的，如无白班或夜班记录，每例扣1分。
1.抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分。
附件1
××县人民医院医疗核心制度检查表考核
年月
检查科室： 检查人员： 检查时间：
序号 1
2
考核项目 医院重要会议
科内传达率
危重患者抢救 制度
分值
考核方法
依据院部办公室提供的月度重要会议汇总进行督查，按比例扣分。
10
会议传达记录无签名或“一支笔”签名视为未传达。 应当传达的会议包括院中层干部会议、党委重要会议等。党委重要会议由
医疗核心制度检查表
xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5 对转科、转院流程是否掌握(提问) 2 在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问） 2 入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历） 2 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）2 主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）2疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问） 2 病区是否有疑难病例讨论记录本 2 是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）2 讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）2会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问） 2 急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2.5 常规会诊是否在48小时内完成（看病历） 2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2.5 会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）2危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2.5 抢救设备是否处于备用状态 2 抢救药品是否齐全 2 抢救药品是否在效期内 2 是否能提供抢救预案及流程 2 抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内） 2 医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2.5 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)2手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问） 2 手术医师是否经过手术权限审批 (查资料) 2 是否按手术权限进行手术（查病历） 2此次访谈对象姓名：此次检查病案号：总得分：备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师；2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本，每周 1~2次，三级医师参加查房，有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本，能够管理及时讨论并记录，至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
医疗质量核心制度检查表
科室：检查时间:年月日检查人：
项目
要求
检查结果及存在问题
整改措施
核心制度知晓情况
每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况
1、首诊负责制
（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
（2）危重病人先抢救再办查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
10、查对制度
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记
医院核心制度落实情况查检表
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
医疗核心制度记录检查用表(调整打印格式)
无记录
会诊制度
检查病房中会诊记 录本
术前讨论制度 危急值报告制度
检查病房术前讨论记录本 1.病房是否有讨论本 (核对科室二级以上手术患 2.记录本是否有讨论记录 者列表) 1.病房是否有记录本 检查病房危急值记录本 2.记录本是否有危急值记录
被检科室医生签名：
检查结果
≤3次/周 ≤2次/周 有本未见 无 无 无 无 无 不规范 有本未见 有（部分） 7～10天 有本未见 例 ≥10天 无 不规范 日常有交接班记录周末/节假日有记录 不知道 使用不熟练 不会使用 不清楚 无 无 不规范 有本未见 有（不完整） 有本未见 有（不完整） 有本未见 有（不完整） 有本未见 有（不完整） 否 无 否 否 无 无 无 无 无 无 例
疑难危重病例讨论 制度
1.病房是否有讨论本 检查病房死亡病历讨论记录 死亡病例讨论制度 2.记录本是否有讨论记录 本(核对科室死亡患者列表) 3.死亡讨论完成时间及例数 1.有无交接班记录本 交接班制度 检查病房交接班记录本 2.交接班记录本上是否有记录 3.交接班记录本记录是否完整 1.抢救设备的位置 医生 危重患者抢救制度 检查病房住院医师 抢救 记录 2.操作简易呼吸器 3.询问心肺复苏相关知识（见背面） 1.病历中有无记录 2.登记本中有否记录 3.记录是否规范 院内 1.病房是否有院内会诊记录本 会诊 2.记录本上是否有会诊记录 院外 1.病房是否有院外会诊记录本 会诊 2.记录本是否有会诊记录
备注
1.住院医师查房（8小时内首程，≥3次/周） 抽查住院4天以上病例2份， 2.主治医师查房（48小时内，≥2次/周）） 判断三级病房是否有讨论本 检查主任查房、疑难危重病 2.记录本是否有讨论记录（≥1次/2周） 例讨论记录本 3.记录是否规范、完整
核心制度检查记录表格
神经外科护理核心制度检查记录表核心制度一、护理核对制度二、交接班制度三、医嘱履行制度四、分级护理制度检查内容时间被检查人检查状况详见《护理核心制度》1.护士能否严格履行核对制度，能否进行三查八对。
2.护士能否采纳两种方式核对患者。
3.取血时能否三查八对。
4.手术前核对能否仔细核对。
1.能否准时交接班，仔细换班。
2.能否床头换班要点突出、记录完好。
3.毒麻药品、急救物件能否处于完满状态。
1.暂时医嘱能否在规准时间内履行。
2.能否依据口头医嘱履行程序工作。
3.护士在电脑上转抄医嘱能否实时认真。
4.医嘱履行时否双人核对并署名。
1.能否依据患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2.能否依据护理级别对患者进行分级护理。
3.能否对危重患者严实察看病情变化及生命体征，遵医嘱赐予相应治疗及护理4.一级护理每 1 小时巡视患者，二级护理每 2 小时巡视患者，三级护理每 3 小时巡视患者。
1.能否有未独立执业资格的护理人员书五、写护理文件。
护理文件 2.护理文件能否客观、真切、正确、及书写管理时、完好能否有刮、粘、涂现象。
制度 3.急救患者后能否在急救结束后6h内据实补记，并加以注明。
1.急救药品、物件、器材、敷料能否放指定地点。
2.每班能否检查急救物件的数量及性能六、能否完满。
急救工作3.急救室使用后能否整理、洁净、消毒。
制度药品用补齐。
4.护士能否掌握急救仪器的使用及急救技术。
1.能否掌握无菌和灭菌的观点2.次性使用的医疗器材能否“一人一用七、一灭菌”不得重复使用。
消毒隔绝3.无菌物件能否有过期使用现象。
制度4.各项医疗垃圾及生化垃圾分类能否明确。
1.能否达到基础护理合格率≥ 90%。
危重病人护理合格率≥ 90%。
急救药品物件完满率 100%。
护理文件书写合格率≥八、90%。
护理质量 2.能否对科室护理人员进行“三基三严”管理制度培训、查核记录。
3.能否有要点护理环节的管理，应急预案及办理程序。
4.能否完美专项护理的质量管理制度。
核心制度检查表
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；
2、死亡病例一周内无讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
4、各种资料登记内容情况。
12
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；
2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；
3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
医务科核心制度督查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每病房扣3分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
8
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
9
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分；
存在问题：
医务科年 月 日
科室整改措施：
科主任：年 月 日
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
核心制度检查表【范本模板】
1.三级以上手术无术前讨论的;每份病历扣1.5分。 2.术者未参加讨论的,每份病历扣1.5分。
3.术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，每份病历扣1分
4。无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每份扣1分.
八、死亡病例讨论制度
（10分)
5. 医师对抢救设备操作不熟练,扣2分。
六、手术分级管理制度
（10分）
（一）检查方法和内容
1.对象：二个三级医师组 2.内容：手术分级制度执行情况
(二）扣分标准
1.医师未进行手术权限审批。扣5分 2。擅自越级手术,扣5分。
七、术前
讨论制度
(10分）
（一）检查方法和内容
1.对象:手术的运行病历各2份 2。内容：术前讨论制度执行情况
三门峡市中心医院医疗核心制度检查表
科 总得分：检查日期：年月日 检查者：
检查项目
检查内容
扣分
扣分情况
一、首诊
医师负责制
(10分)
（一)检查方法及内容
1.对象: 2位医师
2.内容:对首诊负责制度的知晓情况;对昏迷病人的首诊处理流程;对转科、转院流程的掌握情况
(二）扣分标准
1.对首诊制度不掌握，每人扣1分；概念不清、掌握不全，每人扣1分.
九、查对制度
（10分）
一）检查方法及内容
1.对象： 2份运行病历 2。内容：查对制度落实情况
（二）扣分标准
1。各种记录患者身份信息内容填写不完整，每人扣1分。 2.医师诊疗操作前未查对患者身份，每人扣3分。 3。医师诊疗操作前未使用两种以上方法查对患者身份，每人扣1分。
十、医师
交接班制度
医疗核心制度检查表
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房制度
20
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三门峡市中心医院医疗核心制度检查表
科总得分：检查日期:
年月日检查者：
检查项目检查内容扣
一、首诊医师负责制（10分）
（一）检查方法及内容
1.对象: 2位医师
2.内容:对首诊负责制度的知晓情况；对昏迷病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况
（二）扣分标准
1.对首诊制度不掌握，每人扣1分；概念不清、掌握不全，每人扣1分。
2.对昏迷病人的处理流程有缺陷的, 每人各扣1分。
3.对转科、转院流程不掌握的, 每人各扣1
分。
4.在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人各扣1分。
二、三级医师查房制度（10分）
（一）检查方法及内容
1.对象:抽查运行病历2份 (住院1周左右病历)
2.内容:查看三级查房落实情况
（二）扣分标准
1.入院48小时内无主治医师查房记录，每份病历扣2分。
2.主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容过于简单，每份病历扣1.5分。
3.主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次的，每份病历扣1.5分。
三、疑难病例讨论制度（10分）
（一）检查方法及内容
1.对象:病区疑难病例讨论记录本
2.内容:疑难病例讨论制度执行情况
（二）扣分标准
1.病区无疑难病例讨论记录本，扣4分。
2.应有三级医师参加讨论，缺某一级医师，扣3分。
3.讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），
扣3分。
四、会诊制度（10分）
（一）检查方法与内容
1.对象：2名会诊医师、2份运行病历
2.内容：模拟内、外急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。
了解常规会诊执行情况。
（二）扣分标准
1.急会诊未在10分钟内到场的，每人扣2分。
2. 常规会诊未在24小时内完成的，每人扣1分。
3.会诊医师为主治医师医师以下资质的，每人扣1分。
4.会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于
简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等），每人扣1分。
五、危重患者抢救制度（10分）
（一）检查方法及内容
1.对象:设备、药品，一份运行病历（病重或病危）
2.内容:危重病人抢救设备、药品的齐备情况，危重病人抢救预案及流程
（二）扣分标准
1.无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，扣2分。
2.无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分。
2.无抢救预案及流程，扣2分。
4. 抢救记录未及时完成，扣2分。
5. 医师对抢救设备操作不熟练，扣2分。
六、手术分级管理制度（10分）
（一）检查方法和内容
1.对象：二个三级医师组
2.内容：手术分级制度执行情况
（二）扣分标准
1.医师未进行手术权限审批。
扣5分
2.擅自越级手术，扣5分。
七、术前讨论制度（10分）
（一）检查方法和内容
1.对象：手术的运行病历各2份
2.内容：术前讨论制度执行情况
（二）扣分标准
1.三级以上手术无术前讨论的；每份病历扣1.5分。
2.术者未参加讨论的，每份病历扣1.5分。
3.术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，每份病历扣1分
4.无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每
份扣1分。
八、死亡病例讨论制度（10分）
（一）检查方法和内容
1.对象：病区的死亡病例讨论记录本；住院一周以上的死亡病历2份
2.内容：死亡病例讨论制度
执行情况
（二）扣分标准
1.病区无死亡病例讨论记录本的，每份病历扣1.5分。
2.未在患者死亡后一周内讨论的，扣1.5分。
2.讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结
意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣2分。
九、查对制度（10分）
一）检查方法及内容
1.对象: 2份运行病历
2.内容:查对制度落实情况
（二）扣分标准
1.各种记录患者身份信息内容填写不完整，每人扣1分。
2.医师诊疗操作前未查对患者身份，每
人扣3分。
3.医师诊疗操作前未使用两种以上方法查对患者身份，每人扣1分。
十、医师交接班制度（10分）
（一）检查方法和内容
1.对象：交接班记录本、运行病历等相关记录
2.内容：交接班制度执行情况
（二）扣分标准
1. 早交班无三级医师参加的，扣2分。
2、早交接班内容简单、重点不突出的，扣2分。
3.夜班有处置，但交接班本中未记录的，扣2分。
4.无交接班记录本的，扣2分。
4.交接班记录项目填写不全的，扣2分。
备注：1、总分为100分，≥80分为合格。
2、内科系检查内容除外
七、八两个制度，满分80分，≥64分为合格；
3、对发现问题病历请在“扣分情况”一栏中注明患者姓名,病历号。
对存在
问题的医师在“扣分情况”一栏中注明医师姓名。