核心制度和流程
(完整)18项核心制度完整版
(完整)18项核心制度完整版1. 企业章程制度•企业章程是企业内部管理的基本依据，规定了企业的组织形式、业务范围、资本构成和运营管理等内容。
企业章程的制定和修改应经法定程序，并得到有关部门的批准。
2. 股东大会决议制度•股东大会是公司权力的最高机构，负责决定公司的重大事项。
股东大会决议制度规定了召开股东大会的程序、议事规则和决议的生效方式等内容。
3. 董事会决策制度•董事会是公司的决策机构，负责制定和执行公司的战略和重大决策。
董事会决策制度规定了董事会成员的任免程序、决策的程序和规则，以及董事会的权力和责任等内容。
4. 监事会监督制度•监事会是公司内部的独立监督机构，负责监督公司的经营活动。
监事会监督制度规定了监事会成员的任免程序、监事会的职权和责任，以及监事会与董事会的协调机制等内容。
5. 内部控制制度•内部控制是企业管理的重要手段，旨在保障公司资产安全、提高经营效益和减少风险。
内部控制制度包括内部控制规范、流程、制度和控制方法等，以确保企业的财务报告的真实性和准确性。
6. 财务制度和财务报告制度•财务制度和财务报告制度规定了企业的财务管理和财务报告的要求。
包括会计核算制度、财务报表编制和审计等内容，以确保企业财务信息的准确和可靠。
7. 人力资源管理制度•人力资源管理制度是企业管理人力资源的基本准则和程序。
包括员工招聘、培训、激励和福利等方面的规定，以确保企业能够拥有合适的人才并激发员工的工作积极性。
8. 绩效考核制度•绩效考核制度是衡量员工工作表现和作为的标准和方法。
包括目标设定、绩效评估和奖惩措施等内容，以确保员工的工作能够与企业目标相一致，并提高企业绩效。
9. 培训发展制度•培训发展制度规定了企业员工的培训需求和培训计划。
包括入职培训、在职培训和晋升培训等内容，以确保员工能够不断提升自己的能力和素质。
10. 效能管理制度•效能管理制度是用于衡量和改进企业管理效能的工具和方法。
包括设置指标、收集数据、分析情况和采取改进措施等内容，以提高企业运营效率和管理水平。
核心制度流程
核心制度1、交接班制度。
2、查对制度。
3、病历讨论制度。
4、病历书写制度。
5、分级护理制度。
6、会诊制度。
7、首院首科首诊负责制。
年，以备查阅。
7、各种护理文件应按规定放置，出院病历，按已签，未签分别定点放置，妥善保管，必要时上锁。
2010年修订的护理工作制度一、采集样管血查对制度1、采血前根据医嘱由双人按病历查对输血申请单和条形码。
2、采血时需由双人持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型，核实无误后方可采血配型。
3、严禁同时采集两个患者的样管血。
、二、输血查对制度1、三查：查采血日期（有效期）、查血袋有无破损渗漏、查血液质量是否正常。
2、十对：采血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型（Rh）、血袋号、血液成分、用血量、交叉配血结果。
3、输血前，需经双人在治疗室进行三查十对。
4、输血时，需经双人携带病历及输血申请单、交叉配血报告单至患者床旁进行的、三查十对，确认无误后方可输血。
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要点：1、每小时巡视，观察患者病情变化。
2、据患者病情，测量生命体征。
3、据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理指证：1、病情稳定，仍需卧床的患者。
2、生活部分自理的患者。
护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、据患者病情，测量生命体征。
3、据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
7、重大抢救工作应由科主任、护士负责组织和指挥，并呈报医务科或分管院长，及时与病人家属或单位取得联系。
8、抢救结束后，做好抢救记录小结、药品器械的清理消毒和补充，抢救设施处于备用状态，房间彻底清扫、消毒。
高危药品的管理定义：指误用后可产生严重不良反应或危及病人生命安全的药品。
种类：1、高浓度电解质制剂：10%氯化钾，10%氯化钠，氯化钙，25%硫酸镁。
护理常规、操作规程、核心制度持续改进及流程
护理常规、操作规程、核心制度持续改进及流程1护理常规、操作规程、核心制度落实状况1.护理部及各临床科室应至少每2 年修订一次医院及科室现行的护理治理规章制度、护理常规和技术操作规程。
2.所制定和修订的规章制度、操作规程等必需符合当前国家的相关治理规定，法律、法规的要求，立足于确保患者生命安全、实施求是、提高工作效率和工作质量，具备肯定的专业领域的前沿性，符合我院的实际状况，可操作性强。
3.制度、操作常规如有变更需求，科室应报请护理部同意，由护理质量治理委员会审核后，履行试行-修改-批准-培训-执行的程序，由护理部主任报请院领导批准后执行。
4.变更程序：4.1对现有制度、操作常规的自我完善和补充。
4.2对消灭的工作，需要制定的制度或操作规程。
4.3将修改的或制定的制度、操作规程提交护理质量治理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。
4.4制度、操作常规变更后或制定的，应当设臵3-6 个月的试行期，经过可行性再评价前方可正式列入实施。
4.5制度、操作常规变更或定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。
5.变更后的制度、操作常规应准时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的根底上在执行。
6.重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持全都性，并向全院通报。
7.护理部及临床各科室必需定期对现行及修订后的制度的执行状况进展追踪与评价，以期到达持续改进的成效。
护理文件修订流程现有制度、操作常规的自我完善和补充制定、修订相关制度提交护理质量治理委员会审核试行期3-6 个月组织培训、学习、执行护理分级制度及标准1综合医院分级护理指导原则〔试行〕第一章总则第一条为加强医院临床护理工作，标准临床分级护理及护理效劳内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。
其次条分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理力量，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
科室内十八项核心制度执行流程
科室内十八项核心制度执行流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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一、岗位职责管理制度。
1. 确定岗位职责，明确人员分工。
《医疗质量安全核心制度》及工作流程
《医疗质量安全核心制度》及工作流程一、引言医疗质量安全是医疗机构的生命线，是医疗工作的核心。
为了保障患者的安全和医疗质量，提高医疗服务水平，根据国家卫生健康委员会《医疗机构医疗质量安全核心制度》等相关规定，结合我国实际情况，制定本制度。
二、医疗质量安全核心制度1. 医疗质量安全组织架构：医疗机构应当建立健全医疗质量安全管理组织，包括医疗质量管理委员会、医疗质量安全管理部门等，明确各级职责和任务，负责医疗质量安全工作的组织、协调和监督。
2. 医疗质量安全管理规章：医疗机构应当制定医疗质量安全管理制度，明确医疗质量安全的标准和目标，制定医疗质量安全事件的应急预案，并定期组织培训和演练。
3. 医疗质量安全监测与评估：医疗机构应当建立健全医疗质量安全监测与评估体系，对医疗质量安全进行持续监测和评估，及时发现和纠正医疗质量安全问题。
4. 医疗质量安全改进措施：医疗机构应当根据医疗质量安全监测与评估结果，制定并实施医疗质量安全改进措施，持续提高医疗质量安全水平。
5. 医疗质量安全信息公开：医疗机构应当建立健全医疗质量安全信息公开制度，定期向社会公开医疗质量安全信息，接受社会监督。
6. 医疗质量安全培训与教育：医疗机构应当加强医疗质量安全培训与教育工作，提高医务人员医疗质量安全意识和技术水平。
7. 医疗质量安全考核与评价：医疗机构应当建立健全医疗质量安全考核与评价制度，对医疗质量安全工作进行定期考核和评价，促进医疗质量安全持续改进。
三、工作流程1. 医疗质量安全管理组织架构设立流程：医疗机构应当根据规模和业务需要，设立医疗质量管理委员会、医疗质量安全管理部门等组织，明确各级职责和任务，确保医疗质量安全工作的有效运行。
2. 医疗质量安全管理规章制定流程：医疗机构应当根据国家相关规定，结合自身实际情况，制定医疗质量安全管理制度，明确医疗质量安全的标准和目标，制定医疗质量安全事件的应急预案，并定期组织培训和演练。
3. 医疗质量安全监测与评估流程：医疗机构应当建立健全医疗质量安全监测与评估体系，通过收集、分析医疗质量安全数据，及时发现和纠正医疗质量安全问题，并根据监测与评估结果，制定并实施医疗质量安全改进措施。
护理核心制度及流程
护理核心制度及流程护理在医疗卫生机构中扮演着至关重要的角色，其核心制度和流程对于提供高质量的护理服务至关重要。
本文将介绍护理核心制度及其流程，旨在加强护理质量管理，提高护理效率。
一、护理核心制度护理核心制度是指在医疗机构内对于护理工作的规范和管理，以确保护理过程的安全和质量。
以下是几个关键的护理核心制度：1. 护理质量管理制度护理质量管理制度是医疗机构内用于管理和改进护理质量的制度。
它包括严格的护理标准、规范的护理流程、有效的护理评估和监测，并且对于护理问题采取及时的纠正措施。
2. 护理培训制度护理培训制度是医疗机构内对护士进行持续教育和培训的制度。
通过培训，护士可以不断提高自身的专业知识和技能，以确保他们具备满足患者需求的能力。
3. 感染控制制度感染控制制度是一套用于预防和控制医院内感染的措施。
护士必须严格遵守手卫生和消毒规程，确保在护理过程中减少感染传播的风险。
二、护理核心流程护理核心流程是指护理工作中的关键步骤和程序，以确保护理过程的完整性和连贯性。
以下是几个关键的护理核心流程：1. 护理评估流程护理评估是护士在接触患者时对其身体、心理和社会状况进行综合评估的过程。
它涉及与患者交流、收集患者信息、观察和评估患者病情等步骤。
通过护理评估，护士可以了解患者的需求和问题，为其提供个性化的护理计划。
2. 护理计划流程护理计划是根据护理评估结果制定的个性化的护理方案。
护士需要综合考虑患者的身体、心理和社会需求，制定合理的护理目标和干预措施。
护理计划还需要根据患者的变化进行及时的修订和更新。
3. 护理实施流程护理实施是指按照护理计划对患者进行护理操作和干预。
护士需要准确执行医嘱，关注患者的疼痛管理、药物治疗、生命体征监测等方面，并及时记录和报告异常情况。
4. 护理评估和改进流程护理评估和改进是对护理过程进行监测和反馈的过程。
护士需要对患者进行定期的评估，评估结果反馈给医疗团队，并进行讨论和改进。
通过不断的评估和改进，可以提高护理质量和效果。
医院医疗质量安全十八项核心制度相关流程
医疗质量安全十八项核心制度相关流程目录一、首诊负责制度相关流程1.首诊负责流程 (99)二、三级查房制度相关流程2.三级查房流程 (100)3.住院患者评估流程 (101)三、会诊流程4.普通会诊流程 (102)5.急诊会诊流程 (103)6.多科联合会诊流程 (104)7.外请专家会诊流程 (105)8.外出会诊流程 (106)9.远程会诊流程 (107)四、分级护理制度相关流程10.特级护理入院护理流程 (108)11.特级护理住院护理流程 (109)12.一级护理入院护理流程 (110)13.一级护理住院护理流程 (111)14.二级护理入院护理流程 (112)15.二级护理住院护理流程 (113)16.三级护理入院护理流程 (114)17.三级护理住院护理流程 (115)18.二三级护理出院护理流程 (116)五、值班和交接班制度相关流程19.总值班流程 (117)20.医疗交接班流程 (118)21.护理交接班流程 (119)六、疑难病例讨论制度相关流程22.疑难病例讨论流程 (120)七、急危重患者抢救制度相关流程23.急危重患者抢救流程 (121)24.抢救资源紧急调配流程 (122)八、术前讨论制度相关流程25.术前讨论制度流程 (123)九、死亡病例讨论制度相关流程26.死亡病例讨论流程 (124)十、查对制度相关流程27.患者身份识别查对流程 (125)28.医嘱查对流程 (126)29.服药、注射、输液查对流程 (127)30.输血查对流程 (128)31.饮食查对流程 (129)32.口服药查对流程 (130)33.手术病人查对流程 (131)34.供应室工作查对流程 (132)35.标本采集查对流程 (133)36.处方查对流程 (134)37.设备科工作查对流程 (135)十一、手术安全核查制度相关流程38.手术安全核查流程 (136)39.产科分娩手术安全核查流程 (137)十二、手术分级管理制度相关流程40.医师手术分级授权流程 (138)十三、新技术和新项目准入制度相关流程41.新技术、新项目准入流程 (139)十四、危急值报告制度相关流程42.危急值报告流程 (140)十五、病历管理制度相关流程43.病历管理流程 (141)44.病历书写流程 (142)45.门、急诊病历质量控制工作流程 (143)46.运行病历质量控制工作流程 (144)47.终末病历质量控制工作流程 (145)48.病历归档流程 (146)49.病历回收管理流程 (147)50.病历复印流程 (148)51.病历借阅流程 (149)十六、抗菌药物分级管理制度相关流程52.特殊使用级抗菌药物使用流程 (150)53.抗菌药物遴选与采购流程 (151)54.抗菌药物临时采购流程 (152)55.抗菌药物清退或更换流程 (153)56.医师抗菌药物处方权限取得流程 (154)57.药师抗菌药物调剂资格取得流程 (155)58.抗菌药物临床使用流程 (156)59.抗菌药物监测与评价流程 (157)十七、临床用血审核制度相关流程60.临床输血管理流程 (158)61.临床用血申请流程 (159)62.临床紧急用血流程 (160)63.输血标本采集流程 (161)64.输血不良反应处理流程 (162)十八、信息安全管理制度相关流程65.信息安全管理流程 (163)66.员工授权流程 (164)67.患者本人获取诊疗信息流程 (165)68.非患者本人（患者亲属或委托人）获取诊疗信息流程 (166)69.社会组织（公检法及患者单位）获取诊疗信息流程 (167)70.医护人员修改医嘱、诊断等敏感信息流程 (168)71.因报销需要修改患者基本信息流程 (169)1.首诊负责流程注意事项：当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。
医疗十八项核心制度及具体实施办法
医疗十八项核心制度首诊负责制第一章总则第一条、首诊负责制指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
首诊医师不能以任何理由拒绝诊治患者，而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
第二章实施办法第二条、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和积极处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
第三条、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
第四条、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如医院条件所限或患者家属要求，需要转院者，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。
第五条、急诊科首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝，如会诊意见不一致，不能决定收住病房，由急诊科主任裁决，如果急诊科主任不在或裁决有困难，正常工作时间由医务处裁决，夜班或节假日由总值班裁决，仍有困难时请示值班院长或医疗院长。
在未做出裁决前，由急诊科室负责诊治，不得推诿。
1第六条、凡属涉及多学科的危重抢救患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做相应检查及处理应及时记录。
首诊科室在抢救过程中始终负责患者生命体征，并起主要协调作用。
第三章附则第七条、医务处负责对该制度实施情况的监督与管理。
第八条、违反该制度，造成差错、纠纷、事故，使医疗安全、医疗质量受到威胁，医院利益受到损失，或者医院声誉受到损害者，报医疗质量管理委员会处理，视情节轻重，可给予通报批评、警告、记过等处分，并酌情停止医疗工作。
18项核心制度流程图
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
2 三级医师查房制度
制定相应的考核管理办法
经治医师对所 管病员每日至 少查房二次。对 危重病员，应随 时观察病情变 化并及时处理， 必要时请主治 医师、科主任、 主任医师检查 病员。
七六五四三二一抽
、、、、、、、查
抽询病各上客病病
主治医师每 周至少带医 疗组查房 2 次，要求对 所管病人分 组进行系统 查房。新入 院病人的首 次查房在 48 小时内完 成。
三二一抽 、、、查 了询病主 解问历诊 患病记医 者人录师 病对中、 情上的主 ，级记治 有主载医 针管：师 对医查查 性生房房 的的记情 询意载况 问见时： 上限 级、 医有 师无 对适 病当 情内 的容 掌修 握正 情 况 ， 进 行 考 核 。
记录 总结
讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡 病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。
应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施 的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对 死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
制定相应的考核制度
特级护理
1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重外伤和大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
报质控科，写入《质量管理通讯》
违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
十八项核心制度流程国卫医号文件
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知国卫医发〔2018〕8号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。
各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会2018年4月18日医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
十八项医疗核心制度规范医疗诊疗流程
十八项医疗核心制度规范医疗诊疗流程医疗行业是一个与人们健康密切相关的领域，在这个领域中，规范医疗诊疗流程显得尤为重要。
为了提高医疗质量和服务水平，十八项医疗核心制度被制定出来，旨在规范医疗过程，保障患者的权益。
本文将详细介绍这十八项医疗核心制度，并分析其对医疗诊疗流程的规范作用。
一、健康档案制度健康档案制度是指医疗机构为每一位患者建立健康档案，记录患者的基本信息、病史、诊疗记录等内容。
这样可以帮助医生更好地了解患者的病情，为患者提供更准确的诊断和治疗建议。
二、出入院管理制度出入院管理制度规定了患者入院和出院的流程，包括患者的接诊、病历建档、住院费用结算等事项。
医院要确保患者在出入院过程中的权益得到保障，同时遵循合理的医疗流程，确保患者得到良好的治疗效果。
三、门诊医疗服务规范门诊医疗服务规范包括医生的诊疗行为、医学检查、处方开具等方面。
医生在门诊工作中应该尽到告知患者诊疗信息、保护患者隐私等职责，确保患者的权益得到充分保障。
四、急诊医疗服务规范急诊医疗服务规范要求医院对急诊患者进行迅速、准确的诊断与治疗。
医院应设立急诊科，配备专业的医生和设备，以便能够及时处理各种急诊情况，并为急救患者提供即时的治疗。
五、手术医疗服务规范手术医疗服务规范旨在确保医院能够提供安全、高效、质量可控的手术服务。
医院应设立手术中心，配备专业的手术团队，并遵循规定的手术操作流程，包括手术安全管理、手术风险评估等。
六、药物管理规范药物管理规范要求医院对药品的采购、储存、配送、使用等环节进行严格管理，确保药品的质量可靠、用药过程安全可控。
医生在处方药品时应遵循规定，确保用药合理、减少药物滥用。
七、医疗设备管理规范医疗设备管理规范要求医院对医疗设备进行维护、保养和定期检修，以确保设备的正常运转。
医院要配备专业的设备管理人员，确保医疗设备的环境卫生和安全可靠。
八、感染预防与控制规范感染预防与控制规范要求医院加强感染源管理、手卫生、环境清洁等方面的工作，预防和控制医院内感染的发生。
护理核心制度与常用流程2018
交接班制度
⑷ 床边交班内容包括： • a 主要病情 • b 输液及滴速、穿刺周围有无渗漏红肿 • c 全身皮肤：有无红肿、破损、皮疹、压疮、烫伤
等 • d 检查各种导管：是否通畅及有无脱出，观察引流
液的颜色、性状和量 • e 检查伤口敷料包扎、渗出情况 • f 专科需特殊观察的内容和措施 • g 床单位是否整洁干燥
• ⑸ 护理记录应由值班护士书写，要求做到客观、 真实、准确、及时、完整。如进修护士或实习护 士记录时，带教老师或护士长要负责修改并签名
• ⑹ 有特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外 出病人，除与接班护士详细交班外，同时应向分 管或值班医生及时联系、严密观察及早采取相应 措施，必要时向院部汇报。
交接班制度
• 患者信息、诊断、主要病情、 治疗、药物、 护理 措施、注意事项
• 输液及滴速、穿刺周围有无渗漏红肿；各种导管是 否通畅及有无脱出，引流液的颜色、性状和量
• 全身皮肤：有无红肿、破损、皮疹、压疮、烫伤等 • 伤口敷料渗出情况 • 专科需特殊观察的内容等
医嘱处理和执行制度
1．医嘱处理与执行 • 1.1 主班接到新医嘱进行核对，无误后分别处理
头医嘱，护士一律不执行。因抢救急危患者需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经双人核 对后方可执行，并保留药物空瓶，以便抢救完毕 后核对。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱。 （3） 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交 待清楚。 （4） 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。
十八项医疗质量安全核心制度流程
十八项医疗质量安全核心制度流程医疗质量安全核心制度是指医疗机构为了保障患者的安全与权益，提高医疗服务质量而建立的一系列制度。
这些制度涵盖了医疗机构从医疗质量管理、人员管理、设施设备管理、药品管理、病历管理、事件管理等方面的要求，可以有效地保障医疗质量安全。
下面是医疗质量安全核心制度的流程：一、医疗质量管理制度：1.建立医疗质量管理委员会，明确医疗质量管理的职责和权限。
2.确定医疗质量目标和质量指标，制定质量评价指标体系。
3.建立医疗不良事件报告和处理制度，做好医疗风险管理工作。
4.开展医疗质量管理培训，提升医务人员的医疗质量意识和管理水平。
二、医务人员管理制度：1.制订医务人员招聘、考核、奖惩和培训制度，确保医务人员的专业水平和素质。
2.建立健全医疗技术人员执业管理制度，规范医疗技术人员的执业行为。
3.定期进行临床技能考核和职业道德考核，评价医务人员的绩效。
三、设施设备管理制度：1.制定设施设备的验收、采购、安装和维护标准，确保设施设备的安全有效运行。
2.制定设备使用操作规范和检验标准，规范医务人员的设备使用行为。
3.建立设备设施故障排除和应急处置机制，确保设施设备故障时的及时处理。
四、药品管理制度：1.建立药品采购的审核、验收和入库制度，确保药品的合规采购和存储。
2.规范药品使用和管理，提高药品使用的合理性，减少药品误用和滥用的风险。
3.建立药品库存管理和药品报废处理制度，确保药品的安全和有效使用。
五、病历管理制度：1.建立病历书写和归档的规范，确保病历的真实、完整和及时。
2.规范病历的审核和质控，提高病历质量和减少医疗差错的发生。
3.建立病案管理和隐私保护制度，保护患者的隐私权益。
六、事件管理制度：1.建立不良事件报告和处理制度，监测和分析医疗不良事件的发生原因。
2.建立事件处理流程和应急处置预案，确保医疗不良事件的及时处理和纠正。
3.建立不良事件通报和教训总结制度，提高医疗质量和安全意识。
医疗质量安全十八项核心制度及相关流程
医疗质量安全十八项核心制度及相关流程一、首诊负责制度首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
1.一级查房：由住院医师进行，每日至少一次，对患者病情、治疗方案、药物使用等进行评估和调整。
2.二级查房：由主治医师进行，每周至少一次，对患者病情、治疗方案、药物使用等进行复查和指导。
3.三级查房：由主任医师进行，每月至少一次，对患者病情、治疗方案、药物使用等进行审查和决策。
三、危急值报告制度危急值报告制度是指对患者检查、检验结果进行实时监控，发现危急值时立即报告并采取相应措施的制度。
1.医疗机构应制定危急值清单，明确危急值的定义和报告流程。
2.检查、检验科室应实时监控危急值，发现危急值时立即通知临床医师。
3.临床医师接到危急值报告后，应立即进行评估并采取相应措施，如紧急救治、会诊等。
四、术前讨论制度术前讨论制度是指在患者手术前，由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员对患者病情、手术方案、风险等进行讨论的制度。
1.术前讨论应在手术前进行全面评估，确保手术安全。
2.讨论内容应包括患者病情、手术方案、风险评估、应急预案等。
3.讨论结果应记录在患者病历中，并由相关人员签字确认。
五、手术分级制度手术分级制度是指根据手术风险、复杂程度、患者状况等因素，将手术分为不同等级，并制定相应管理措施的制度。
1.医疗机构应制定手术分级标准，明确各级手术的定义和范围。
医院医疗质量安全十八项核心制度相关流程
医院医疗质量安全十八项核心制度相关流程医疗质量安全是医院工作的重中之重，医院需要建立一系列的核心制度来保障医疗质量安全。
以下是医院医疗质量安全的十八项核心制度及其相关流程：1.卫生与医疗质量安全管理制度：流程：包括建立医疗质量委员会，定期召开医疗质量评审会议，制定医院医疗质量目标，提出改进措施等。
2.医务人员管理制度：流程：明确医务人员的任职条件和资质要求，建立健全医务人员的考核、评价和培训机制，落实日常监督和管理。
3.医疗项目规范管理制度：流程：建立医疗项目审核制度，严格控制医疗项目的上线，加强对医疗项目的监管和审查，确保医疗项目的质量和合法性。
4.医疗器械管理制度：流程：建立医疗器械的采购、验收、储存和使用制度，定期组织器械的检查与维护，并建立相关的报废和更新制度。
5.临床操作规范制度：流程：制定临床操作规范，包括各类手术、检查和治疗操作的具体步骤和要求，确保医务人员的操作标准化和规范化。
6.护理工作规范管理制度：流程：制定护理工作规范，明确护理人员的职责和工作要求，加强医护协作，确保医疗过程中的护理工作的安全和有效性。
7.药品管理制度：流程：建立药品采购、验收、存储和使用的各个环节的标准和流程，加强对药品的管理和监测，确保患者用药的安全和合理性。
8.患者隐私保护制度：流程：建立患者信息的保护制度，包括患者信息的收集、使用和存储等方面的规定，保护患者个人隐私不受侵犯。
9.医疗纠纷处理制度：流程：建立医疗纠纷处理机制，包括接收投诉、调查核实、协商解决、处理结果反馈等环节，保障患者的合法权益。
10.不良事件报告处理制度：流程：建立不良事件的报告和处理制度，包括不良事件的发现、报告、调查、处理和防范等环节，及时处理和纠正不良事件，防止类似事件再次发生。
11.感染控制制度：流程：建立感染控制小组，制定感染控制计划和操作规范，监测和分析感染情况，对感染病例进行控制和隔离，提高医院的感染控制水平。
12.医疗设备管理制度：流程：建立医疗设备的采购、验收、维修和报废制度，定期对医疗设备进行维护和保养，确保医疗设备的安全和可靠性。
医疗质量安全核心制度工作流程
医疗质量安全核心制度工作流程一、首诊负责制度1. 患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
2. 首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
3. 诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。
若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。
4. 首诊医师请其他科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。
5. 被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。
6. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。
二、三级查房制度1. 初级查房：由初级医师进行，了解患者病情，执行医嘱，向上级医师报告患者情况。
2. 中级查房：由中级医师进行，评估患者病情，制定治疗方案，指导初级医师工作。
3. 高级查房：由高级医师进行，对疑难病例进行会诊，调整治疗方案，指导中级医师工作。
4. 查房记录：各级医师查房时，需在病历中记录查房时间、内容、诊断、治疗方案及更改情况。
三、会诊制度1. 首诊医师认为需要会诊时，应向本科上级医师报告，并填写会诊申请。
2. 本科上级医师同意会诊后，首诊医师向被邀科室发出会诊邀请。
3. 被邀科室收到会诊邀请后，应派主治医师及以上职称人员参加会诊。
4. 会诊时，首诊医师应向会诊医师详细介绍患者病情，双方共同商讨治疗方案。
5. 会诊医师根据会诊情况，提出会诊意见，填写会诊记录，交给首诊医师。
6. 首诊医师根据会诊意见，调整治疗方案，并告知患者及家属。
四、术前讨论制度1. 手术前，由主刀医师组织术前讨论，参与人员包括麻醉师、手术室护士、相关科室医师等。
2. 讨论内容包括患者病情、手术方案、术中注意事项、术后管理等。
3. 术前讨论结束后，主刀医师向患者及家属解释手术风险、可能的并发症及预防措施。
服务流程及核心制度
留观制度
一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊 值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时 间原则上不超过72小时。 二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别 （医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应 流程。 三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时 详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班 医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划， 按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处 理经过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡 视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案 的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。 五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。
入院流程
办理入院 （持医生开具的住院病志首页，在门诊楼一楼办理住院手续） ↓ 持手续到指定病房护士站 ↓ 护士安排床位，并整理床单位 ↓ 建立病志 （测量生命体征，进行入院宣教） ↓ 医生接诊 ↓ 完善检查 ↓ 治疗与护理
患者出院、随访及复诊预约制度
一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基 础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人 有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。 二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去 向等。 三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信 息服务。 四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。 五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情建议其选择合适 的交通工具，让患者安全地出院。 六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的 不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书 后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在 场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。 七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务处、保卫处和患者所在单 位或有关部门，共同协助做好出院工作。 八、随访及复诊预约制度 （一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。 （二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊等。 （三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。 （四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复 诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。 （五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。随访由主管医师负责，并根据随访情况 决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。 （六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊 预约，保证治疗的连续性。 （七）科室质量与安全管理小组应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人 员进行督促。医务处、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约 管理工作持续改进。
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确立科室核心制度的依据:
病区收治病人的特点
操作流程、护理常规、应急指引、管理规范
护士人力资源情况
岗位设置、岗位职责、任职条件、培训要求
病区工作环境及条件
工作流程、病人安全设施、环境状况、职业防护
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各项制度的制定自下而上
让护士参与制度形成的过程，是最好的 培训方式。 科室把护理部的制度分解细化，使之满足
例：骨科病人术后评估指引
伤 口 评 估 术后评估
活 动 评 估
骨 科 病 人 术 后 评 估 指 引
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2、核心制度及工作流程要体现专科特点
例：老年病人跌倒评估指引
例：新生儿喂养制度
例：急诊科核心制度
例：不同病人的吸痰流程
呼吸机辅助通气病人吸痰流程：
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目前医院在护理制度的管理方面遇到的问题：
护理管理制度的建立及落实的现 状?
我们设计了一整套的制度及流程， 为什么落实到一线护士上有困难？ 医院做了很多制度方面的培训及 检查，为什么落实制度的效果不 是很明显？
问题在哪?
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压疮情况报告
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6、不同情境下的查对制度落实
临床科室：
进行治疗、护理前：
特殊病人的查对：新生儿、昏迷病人、 老年痴呆病人 抢救过程的查对： 无菌物品有效灭菌的查对
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无 菌 物 品 灭 菌 标 识 的 查 对
病人需要并适应护士岗位要求。
例：护理部制定的《交接班制度》：
病区制定的《交接班制度》：
护理部重点做好指引、把关工作
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把握关键过程
危重病人的管理
关 键 过 程
围手术期管理 输血与药物不良反应
有创诊疗操作 病人转床、转科、离开病区检查、治疗
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建立和完善核心制度、流程的方法
各层级分工制定护理工作制度和流程
护理部——总纲目及原则
科部——共性的工作标准
专科——特定的工作流程和指引
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建立制度的管理层次
相关行政部门
医院、护理部 科部、病区
建立制度的部门层级越基础，制度应更具体、细化
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制度的第一含义：指要求成员共同遵守的、按一 定程序办事的规程。—— 《辞海》 汉语： “制”有节制、限制的意思，“度”有尺 度、标准的意思。这两个字结合起来，表明制度 是节制人们行为的尺度。 社会科学家：所谓的制度是指人们在行为中所共 同遵守的办事规程或行为准则。
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护理核心制度、流程的作用
是护士进行各项工作的标准，以保证基本的工作质量 给护士清晰、明确的指引，有利于护士工作安全、有 序和高效。 预防潜在性危机的发生，保障病人的安全 保证病人得到安全的治疗、检查、护理 评估护理工作质量的依据 保护医务人员依法行医的权益
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制度与流程的建立要有据可依
国家的相关法律、法规 卫生及相关行政部门制度的管理办法及管理条
例、部门规章、诊疗护理规范及常规
国家药典、药物使用说明书
权威的教科书
护理专业行业规范
Hale Waihona Puke 2008-4-12广州市第一人民医院
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制定护理核心制度及流程的关注重点
1. 2.
关注工作的细节 体现专科特点
综合考虑制订出切实可行的制度、指引。
制定培训计划并组织落实。
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5、发挥护理专业小组在制度建设方面的作 用，使制度的专业性、指引性更强
病人压疮危险评估单
压疮评估表补充释义
压疮描述记录指引 压疮的预防原则
压疮管理制度
压疮防护工作流程 压疮处理指引
压疮的护理会诊制度
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4. 宣教措施全面具体。
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5. 做好交接班以及书写护理记录。
胰岛素使用质量评价标准
口服降糖药物的质量评价 皮下注射胰岛素的质量评价
静脉滴注胰岛素的质量评价
胰岛素静滴改皮下注射的质量评价 胰岛素泵应用的质量评价 胰岛素笔的使用的质量评价 快速血糖检测的质量评价
评估：病人：胃纳可，体温无发热，床边血糖＞5.0mmol/L，血酮＜0.5mmol/L， 注射部位皮肤情况，备餐。 操作者：洗手、戴口包 物品准备： 短效胰岛素，75%酒精，一次性弯盆，棉枝。 操作步骤： 1. 如患者进行 OGTT，消化系统 B 超和胃镜等需要禁食早餐的检查，取消早餐前 胰岛素的皮下注射。 2. 患者在 9am 前完成消化系统 B 超检查返回病房并已备餐，则遵长期医嘱予注 射早餐前短效或预混胰岛素。 如患者在 9am 后返回病房， 则在 10:30am 予注射 午餐前短效胰岛素，剂量遵医嘱。预混胰岛素不予注射。 3. 如患者当天行 OGTT 检查，则取消早餐前短效或预混胰岛素注射，10:30am 予 皮下注射午餐前短效胰岛素。预混胰岛素不予注射。 4. 如患者当天行胃镜检查，则取消早餐前短效或预混胰岛素。若患者在 10:30am 后返回病房，则根据床边血糖情况遵医嘱皮下注射胰岛素。 5. 向患者解释胰岛素皮下注射的重要性，嘱患者备餐。 6. 进餐前 30min 以 75%酒精常规消毒皮下注射部位， 遵医嘱皮下注射短效胰岛素 并用干棉枝轻压止血。 7. 嘱患者及时进食并宣教低血糖反应处理方法。 评价要点： 1. 准确评估患者胃纳及备餐情况。 2. 胰岛素注射的剂量剂型准确无误。 3. 患者无发生低血糖反应。
婴儿生理特征
新生儿哺乳后易反流
奶具管理制度不完善
对现行的哺乳常规不熟悉
哺乳的体位不合适 哺乳方法不正确
奶具陈旧
新 生 儿 呛 奶 窒 息
环境
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物品
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脑系内科鼻饲情况观察记录表
床号： 姓名： 判断方法 日 期 时 间
PH (＜7)
留置管道名称： 鼻饲时体 位 通 畅 平 卧 位 斜 坡 位 前 堵 塞 通 畅 堵 塞 管道情况 后 鼻饲溶液、量 （ml） 鼻 饲 膳 鼻饲中、后 病人情况 平 静 呛 咳 其 他 签 名
新生儿吸痰流程 普通病人吸痰流程
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3、病人安全管理环节指引:
病人身份识别 使用约束带的指引 防止意外的指引 病人的安全教育
环境安全的管理
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医院的安全制度
=病区安全制度？
防压疮
防窒息
防跌倒
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从一例发生窒息的案例中引发的讨论
新生儿 儿科 老年人 鼻咽癌术后 大咯血 呼吸衰竭 颈部手术
…….
质护 量理 标指 准引
专科知识 专业技能
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新生儿喂奶常规
机制
人力排序不合理 现行的哺乳常规滞后
人物
责任心不强、不按章执行 新生儿吞咽慢、胃纳少
3.
4. 5. 6.
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影响病人安全的关键环节
新开展的业务技术项目 发挥专业小组的作用 完善不同情形下的查对制度
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1、关注工作的细节
细化相关制度及制定具体的指引
例：胰岛素使用质量评价标准
从单一的制度到系列的标准
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皮下注射胰岛素的质量评价标准
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制度从粗到细，从细到知识的内化，内容 与形式需要不断地改变，以贴近护士工作 岗位的需要
例：使用胰素查对指引 例：骨科病人术后评估指引
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查对剂型
1. 2. 3.
常规优泌林（短效胰岛素）—Humulin R 混 合 优 泌 林 （ 30% 短 效 胰 岛 素 +70% 中 效 胰 岛 素 ） — Humulin70/30 中效优泌林（中效胰岛素）—Humulin NPH 未开启胰岛素有效期为 24 个月； 胰岛素第一次开启后应以“×月×日—×月×日”的形式 在瓶身标示开启时间与有效时间。 普通胰岛素和优泌林一经开启使用后，在不高于 25℃的条 件下可保存 28 天。 具体药物有效保存时间与方法以说明书为准。 瓶装： 400 IU/10mL， 40 IU/mL， 即 仅限用 1ml 注射器或胰 岛素专用注射器抽吸； 笔芯：300 IU/3mL，即 100 IU/mL，仅限用胰岛素笔抽吸； 普通胰岛素或常规优泌林药液只有在呈澄清透明、 无可见固 体颗粒状态时方可使用； 混合优泌林和中效优泌林药液在翻转 180 度 10 次后呈均匀 的混浊或乳状状态方可使用，若瓶内有凝块物出现、底部有 白色固体颗粒沉积以及在瓶壁上出现结霜时，不能使用。 一次性 1ml 注射器用于抽吸 400 IU/10mL 的瓶装胰岛素时， 每格刻度表示吸取胰岛素 4u，不可用于抽吸 300 IU/3mL 的 笔芯装胰岛素； 一次性 BD 胰岛素专用注射器用于抽吸 400 IU/10mL 的瓶装 胰岛素，每格刻度则表示吸取胰岛素 1u，不可用于抽吸 300 IU/3mL 的笔芯装胰岛素。 7:00am 为皮下注射早餐前胰岛素执行时间； 10:30am 为皮下注射午餐前胰岛素执行时间； 4:30pm 为皮下注射晚餐前胰岛素执行时间。