第八节 小儿心律失常

第八节小儿心律失常

儿童时期如果心脏的心肌细胞兴奋性、传导性和自律性等电生理发生改变，都可构成心律失常（cardiacarrhythmia）。儿科的心律紊乱可以是先天性的，也可以是获得性的：风湿热、心肌炎；毒物、毒素；药物或心脏手术后。心律紊乱的主要危险是由此产生的严重心动过缓或心动过速可导致心搏出量的降低，并可能引起晕厥，或猝死。但大多数心律紊乱并无生命危险，如单纯房性、室性早搏可存在正常儿童中，准确判断心律紊乱是否对生命构成威胁非常重要。

一、过早搏动

过早搏动（prematurebeat）是由心脏异位兴奋灶发放的冲动所引起，为小儿时期最常见的心律失常。异位起搏点可位于心房、房室交界或心室组织。分别引起房性、交界性及室性早搏，其中以室性早搏为多见。

[病因]

常见于无器质性心脏病的小儿。可由疲劳、精神紧张、植物神经功能不稳定等所引起，但也可发生于心肌炎、先天性心脏病或风湿性心脏病。另外，药物如：拟交感胺类、洋地黄、奎尼丁中毒及缺氧、酸碱平衡失常、电解质紊乱（低血钾）、心导管检查、心脏手术等均可引起过早搏动。健康学龄儿童中约1％～2％有过早搏动。

[临床表现]

小儿症状较成人为轻，常缺乏主诉。个别年长儿可述心悸、胸闷、不适。早搏次数因人而异，同一患儿在不同时间亦可有较大出入。某些患儿于运动后心率增快时早搏减少，但也有反而增多者。后者提示可能同时有器质性心脏病存在的可能。为了明确诊断，了解早搏的性质必须作心电图检查。根据心电图有无P’波的存在、P’波的形态、P—R间期长短以及QRS波的形态来判断早搏属于何种类型。

[辅助检查]

1．房性早搏的心电图特征①P’波提前，可与前一心动的T波重叠。②P’—R间期在正常范围。③早搏后代偿间隙不完全。④如伴有变形的QRS波则为心室内差异传导所致（图13—15）。

图13—15 房性早搏的心电图特征

2．交界性早搏的心电图特征①QRS波提前，形态、时限与正常窦性基本相同。②早搏所产生的QRS波前或后有逆行P’波，P’一R<0．10s。有时P’波可与QRS波重叠，而辨认不清。③代偿间歇往往不完全（图13—16）。

图13—16 交界性早搏的心电图特征

3．室性早搏（ventricularprematurebeat）的心电图特征：①QRS波提前，其前无异位P波。②QRS波宽大、畸形，T波与主波方向相反。③早搏后多伴有完全代偿间歇（图13—17）。

图13—17 室性早搏的心电图特征

[治疗]

必须针对基本病因治疗原发病。一般认为若早搏次数不多，无自觉症状，或早搏虽频发呈联律性，但形态一致，活动后减少或消失则不需无特需用药治疗。有些病人早搏可持续多年，但不少病人最终自行消退。对在器质性心脏病基础上出现的早搏或有自觉症状、心电图上呈多源性者，则应予以抗心律紊乱药物治疗。根据早搏的不同类型选用药物。可服用心律平或心得安等β受体阻滞剂。房性早搏若用之无效可改用洋地黄类。室性早搏必要时可选用利多卡因、慢心律和乙吗噻嗪等。

二、阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速（superventriculartachycardia）是小儿最常见的异位快速心律失常。是指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律。本病对药物反应良好的儿科急症之一，若不及时治疗易致心力衰竭。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。

[病因]

可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上。但多数患儿无器质性心脏疾患。感染为常见诱因，但也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时和手术后、心导管检查等诱发。

[临床表现]

小儿常突然烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱常伴有干咳，有时呕吐。年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快在160—300次／min 之间，一次发作可持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等为本病的特征。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。

[辅助检查]

1．X线检查取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。

2．心电图检查P波形态异常，往往较正常时小，常与前一心动的T波重叠，以致无法辨认。QRS波形态同窦性（图13—18）。发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。有时需与窦性心动过速及室性心动过速相鉴别。

图13—18 阵发性室上性心动过速

[治疗]

1．兴奋迷走神经终止发作对无器质性心脏病，无明显心衰者可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐及使患儿深吸气后屏气。如无效时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法。

2．以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。

（1）洋地黄类药物适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。

（2β受体阻滞剂可试用心得安静注。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。

（3）异搏定此药为选择性钙离子拮抗剂。抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。

3．药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用。

4．电学治疗对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流电同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速。

5．射频消融术（radiofrequencyablation），药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型可考虑使用此方法。

三、室性心动过速

室性心动过速（ventriculartachycardia）是指起源于希氏束分叉处以下的3～5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。

[病因]