小儿心律失常

快速心律失常的诊断和治疗概述快速心律失常包括频发室性早搏、室上性心动过速、室性心动过速及颤动和扑动。

以前三者多见，为儿科较为常见的危重症。

本文讲述有关诊断的新概念和治疗进展。

（一）心脏传导系统（二）心脏电生理特性自律性(automaticity)；兴奋性(excitability)；传导性（conductibility）室性早搏早搏分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏，儿童以室性早搏为主，并有逐渐增多趋势。

本节主要讲述室性早搏的病因、诊断和治疗。

一、病因儿童室性早搏大多呈良性，见于无器质性心脏病的各阶段健康儿童。

但部分年长儿童可在精神紧张、胃肠道疾病、胆道感染或植物神经功能紊乱等时可发生室性早搏。

另下列各种原因均可致室性早搏：①药物因素：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、锑剂、肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素等过量或中毒，其中以洋地黄常见且明显，②电解质紊乱：如低血钾、钙、镁，可致室性早搏，且易发展为恶性心律失常，③心脏疾病因素：各种原因致心肌炎，心肌病，先天性心脏病及心脏病术中术后，左室条索，风湿性心脏病，二儿尖瓣脱垂及各种心脏有创检查，④全身疾病：如缺氧、中毒、SLE、肾病综合征等。

二、临床表现儿童期室性早搏大多无任何临床症状，少部分年长儿童可诉心前区不适，心跳不规则或感到胸前撞击，心脏突然下沉或停顿。

一般在体检时或因原发疾病就诊时发现早搏。

心脏听诊表现为两次距离很近的心搏之后有较长的间隔，与脉搏间歇一致三、室性早搏分级表1 室性早搏分级级别心电图结果0 无室性早搏Ⅰ室性早搏<6次/min或30次/hⅡ室性早搏≥6次/min或≥30次/hⅢ多源性室性早搏ⅣA成对的室性早搏，反复出现ⅣB 连续3个或3个以上的室性早搏，反复出现ⅤRonT 现象四、诊断室性早搏根据心电图特点可明确，但其病因复杂，预后不一，故尽早明确其病因和性质有重要意义。

发现早搏后需进行常规12导联体表心电图检查，明确早搏性质和其他心电图改变，同时进行心脏超声、心肌酶谱和全身检查，明确有无器质性心脏病或其他原因引起早搏，对无明确病因者或怀疑病例行运动实验或/和24小时心电图，以进一步判断良性室性早搏（单纯性或功能性早搏）和器质性室性早搏（恶性室性早搏）。

近年来，将符合下列条件者诊断良性室性早搏：①无心脏病史或近期病毒感染史，②临床无自觉症状，心脏不大，心功能正常，无器质性杂音，③活动后心率增快，而早搏明显减少或消失，④心电图早搏呈单源性、配对型、无RonT现象，无其他心电图异常。

其中无症状性早搏和运动后早搏减少或消失被认为是良性早搏诊断的重要依据。

对于原有器质性心脏病伴有室性早搏者，若运动减少或消失，亦提示早搏预后良好。

但部分以交感神经活性增高所致早搏可于运动后早搏增多，应予注意。

五、治疗（一）治疗对象室性早搏大多数不需要药物治疗已成共识，但哪些病例需要治疗仍有分歧。

综合各家意见及我们的经验，认为下列情况应予治疗：1．电解质紊乱致室性早搏者，因其易致心动过速或室颤，故需要在治疗原发疾病同时，积极治疗室性早搏。

2．药物中毒者，若停药并对症处理后，仍有早搏，需治疗。

3．心肌炎、心肌病等器质性心脏病患者若为偶发室性早搏，可治疗原发病同时观察早搏发展，若增多或为频发，则需要治疗。

4．Lown 3-5级以上早搏者，需要治疗。

5．良性早搏>10/min者，予治疗。

若效果不佳，可停药观察。

（二）药物选择根据原发病、心功能状况及疗效选药；口服给药，单一给药为主，极频发早搏可静脉用药。

1、心律平：IC类，属广谱抗心律失常药，儿科最常用的一线药，口服：5~7mg/(kg.次)，每6-8h一次，有效后用2~3mg/（kg．次）维持。

2、乙胺碘呋酮：Ⅲ类药，延长动作电位时间。

以往因发现副作用大，作为二线药。

但近年大样本研究认为其肺纤维化、甲状腺功能紊乱等副作用在儿科不常见，且因高效，故被推荐为一线药物。

20mg/(kg．d)，分三次，1~2周后渐减至1/3量，每日1次维持。

因其负心肌作用较心律平弱，尤适应于轻度心衰病人。

3、慢心律: ⅠB类药，二线用药，15~20mg/(kg.d)，分3~4次。

4、洋地黄中毒者：静脉点滴0.3%氯化钾，用利多卡因1~2mg/(kg.次)静注，或苯妥因钠15mg/(kg.d)，分4次口服，静滴1~3mg/kg。

5、心力衰竭出现室性早搏，在利尿、扩血管的基础上加用非洋地黄类正性肌力药物如多巴酚丁胺。

6、心动过缓而出现早搏者，宜给予阿托品、普鲁苯辛、654-2。

7、植物神经功能紊乱所致早搏者，宜给予大剂量谷维素，并同时予安定和刺五加等。

8、对于频发性早搏或RonT现象者，首选心律平或利多卡因静注或点滴治疗（同室性心动过速）。

以预防室性心动过速或室颤发生。

9、难治性频发性室性早搏，可给予联合用药。

因儿童难治性室性早搏不常见，联合抗心律失常治疗经验不多。

此根据成人经验，介绍常用联合方法：①慢心律与心律平, ②心律平与乙胺碘呋酮, ③慢心律与双异丙吡胺, ④心律平与黄连素。

（三）疗效评价及用药疗程室性早搏用药后早搏减少或消失，即为有效，早搏无明显变化，即无效，若出现新的心律失常，则高度怀疑为抗心律失常药物所致，应立即停药。

对早搏较快消失者，可停药观察；对早搏减少者，继续用药，将早搏控制在5次/min以下；若无效可换药。

用药疗程一般为1~6个月。

室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT），简称室上速，是一系列起源于房性、房室交界区的过早异位搏动（至少3次以上）所致的快速性心律失常。

因房性和交界性所致心动过速的心电图难以区别，且临床意义和处理方法相同，故常统称为室上性心动过速。

一、病因阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿。

预激综合征病患儿50%~90%易发生室上性心动过速，且易反复发作。

先天性心脏病、心肌炎、三尖瓣下移、心内膜弹力纤维增生症等器质性心脏病亦可引起。

常因某些诱因发作，其中感染为最常见诱因，疲劳、精神紧张、过度劳累亦可诱发。

药物如洋地黄中毒，心脏手术时和手术后，心导管检查等因素可直接引起阵发性室上性心动过速发作。

北京儿童医院报道74例阵发性室上性心动过速患儿，心脏正常，无明显原因占54%，预激综合征占23%，各种心脏病占19%，其他原因占4%，Rodriguez报道50%以上室上速发作是因为预激综合征，20%是因为心脏病，以三尖瓣下移为主。

二、临床表现阵发性室上性心动过速临床特点为阵发性发作，突然发作及突然终止，持续几秒钟至几小时，部分可长达1~2天。

可见于任何年龄。

因不同时期发作，临床特点有差异，一般分为婴儿期和儿童期阵发性室上性心动过速。

婴儿期阵发性室上性心动过速多发生于4个月以下，男性多见，男女之比约为3:2。

临床特点是发作时年龄越小，心室率越快，心率可达200~300次/min，一次发作可持续数秒至数天之久，一般为数小时。

近50%的婴儿就诊时有充血性心力衰竭症状，如面色苍白、烦躁不安、拒食、气促、发绀、肝大、四肢肌张力下降等，有的可出现不明原因低体温，严重者可出现手足冷、出汗、血压下降等休克表现。

亦有约20%患婴无临床表现，而在体检时发现室上性心动过速。

儿童期阵发性室上性心动过速，男女发病比例大致相等，发病机理以房室结折返为多。

临床表现为：心率约160~200次/min，可自觉心跳快，心前区不适，心绞痛及头昏等，部分表现为恶心、呕吐、腹痛等症状，部分患儿可无任何自觉症状。

持续时间短者较婴儿型室上性心动过速者不易发生心力衰竭，若持续时间长，达24小时以上，则可出现心力衰竭，表现为发绀、气促、心悸、肝大、水肿等症状，甚至休克。

不论婴儿型或儿童型室上性心动过速，若无心力衰竭和原发性心脏病，心脏可不扩大，若伴心力衰竭，则心脏可不同程度增大，但治疗终止后可恢复正常。

室上性心动过速时，听诊心率快，心律绝对整齐，心音强弱一致，一般无杂音。

无心衰时脉搏有力，脉搏同心率一致，X线检查心影可轻度扩大及肺瘀血。

三、分型表2 阵发性室上性心动过速的分类房室折返性心动过速（A VRT）正向型A VRT持久性交界性心动过速（PJRT）逆向型A VRT房室结折返性心动过速（A VNRT）典型：慢—快型（slow-fast）非典型：快—慢型（fast-slow）房内折返性心动过速（IART）窦房折返性心动过速（SART）自律性房性心动过速（AA T）自律性交界性心动过速（AJT）四、诊断与鉴别诊断心电图为决定诊断的条件，心率约在130-300次/分，节律整齐，90%的QRS波不宽，P波半数可以分辨，部分隐藏T波之中。

鉴别诊断主要是室性心动过速。

对于诊断困难者或治疗效果差者，可做食道心电图鉴别。

五、治疗（一）兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。

兴奋迷走神经有致血压下降，心搏骤停的可能，应监测心电图及血压。

心动过速停止，立即停用。

适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者。

（1）按压颈动脉窦，（2）冰袋法（潜水法）：对小婴儿和新生儿效果较好，对已用洋地黄者有效。

用装4-5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。

每次10~15s，1次无效，隔3~5min可再用，一般不超过3次。

应注意温度过低，或时间过长可致室性心动过速，并应警惕发生窒息等事故。

（3）屏气法：亦称V alsalva maneuver：适应于4岁以上较大儿童。

患儿平卧，吸气后屏住作“大肚皮”状，操作者按压患儿腹部但不损伤脏器，约20~30min。

（5）静脉注射升压药：适应于PSVT并低血压患儿，不宜用于高血压及有器质性心脏病者。

动脉升高能直接剌激主动脉弓及颈动脉的压力感受器，反射性地增强迷走神经张力，终止PSVT的发作。

常用新福林（苯肾上腺素）0.01~0.1mg/kg 或甲氧胺0.05~0.1mg/kg，加入10%葡萄糖液中静脉缓注，密切监测血压和心率，若血压较用药前升高1倍或终止，应立即停药，但血压不宜超过20kPa（150mmHg），其次可用多巴胺、阿拉明等。

此外，亦可用剌激咽部法，肛门检查法等剌激迷走神经，可达转律效果。

（二）药物治疗法：1、心律平：为儿科第一线用药。

静脉注射每次1-2mg/kg，加入10%葡萄糖10~20ml 中缓慢注入（5~10min），无效者可于20min后重复1~2次，一般不超过3次。

有明显心功能不全和传导阻滞者禁忌，新生儿和小婴儿慎用。

对房室结折返有效率为54%~100%，对房室折返（顺传或逆传均有效）有效率为81%~94%, 对自律性增高的室上速亦有效。

若反复发作，可用4~10ug/(kg.min)维持。

2、异搏定：对房房结有显著的抑制作用，但对房室旁道无效。

对房室结折返和顺传型房室折返PSVT有显效，但不宜用于逆向型房室折返PSVT（心电图宽QRS波）, 因易诱发室颤。