第二节神经系统疾病病人的常见症状体征及护理
合集下载
内科护理学教案-神经系统疾病病人常见症状体征的护理
内科护理学教案-神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理教学目标：1、掌握感觉障碍和运动障碍的主要护理诊断和护理措施。
2、理解意识障碍的程度及其概念和相应的护理措施。
3、了解头痛、言语障碍的原因和护理措施。
[头痛](一)概述头痛为临床常见的症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。
颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。
这些敏感结构因挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。
头痛的主要分类如下：1．偏头痛偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起，多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心呕吐，常反复发作。
典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，表现为视物模糊、眼前闪光、暗点，甚至有病人描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆，但多数偏头痛并无先兆。
在暗处休息、睡眠后或服用止痛药物头痛可缓解。
病人多有偏头痛家族史。
2．高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛。
高颅压性头痛常为持续性整个头部的胀痛、呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。
3．颅外局部因素所致头痛此种头痛可以是急性发作，也可为慢性持续性头痛。
常见的局部因素有：(1)眼源性头痛由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。
常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾患治愈，头痛也将得到缓解。
(2)耳源性头痛急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都可SI起头痛。
多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。
(3)鼻源性头痛由鼻窦炎症引起前额头痛、多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。
4．神经性头痛神经性头痛亦称精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。
神经系统疾病病人常见症状体征的护理PPT课件
特点：持续性整个头胀痛 呈阵发性加剧 伴喷射状呕吐 及视力障碍。
一、头痛（headache）
颅外局部因素所致头痛
眼源性：青光眼
耳源性：急性中耳炎 鼻源性：鼻窦炎
一、头痛（headache）
神经性头痛 特点：
无固定部位 持续性闷痛、胀痛 伴失眠、多梦等精神症状
一、头痛（headache）
二、意识障碍（conscious disturbance）
1 以觉醒度改变为主包括： 嗜睡 ：能被唤醒，醒后能配合检查 昏睡：强刺激唤醒，醒后不能配合检查
Hale Waihona Puke 浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳
深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳 2 以意识内容改变为主：意识模糊和谵妄
3特殊类型意识障碍
命名训练：将实物或名词图片逐一放在患者的面前，让患者命名 患者说出5-10
种水果，或蔬菜或其他某类物品的名称
复述训练：让患者随训练者进行复述，根据患者的实际水平可选择语句的长度，
一般按单音节词，双音节词，短句，长句的顺序进行训练
描述训练：让患者描述动作、情景画、漫画、日常事物、并进行日常话题交谈 阅读训练：将3-10张图片放在患者面前，然后将词卡逐一交给患者，让患者将
神经系统疾病病人常见症状体征 的护理
一、头痛（headache）
头痛：各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结 构都可引起头痛。 头痛敏感结构
颅内：血管、神经、脑膜等
颅外：头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜等
牵拉、挤压、移位、炎症、血管扩张、肌肉收缩
头痛
一、头痛（headache）
分类 偏头痛 高颅压性头痛
无动性缄默征 （睁眼昏迷） 损害部位：脑干上部 网状激活系统 特点：
第二章 神经系统疾病的常见症状
【分类】我国学者参照以Bet咖(1979)为代表的近代失语症分类法，即主要依据失语症的临床特点及病灶部位(图2一1)进行分类，并结合我国的实际情况，制定了汉语失语症分类法(表2．2)。
表2—2目前国内常用的失语症分类l外侧裂周围失语综台征：病灶都在外侧裂周区，共同特点是均有复述障碍
(2)昏睡状态(sopor)：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答．旋即熟睡。(3)昏迷(corna)：意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅、中、深昏迷(表2一1)。表2．1 昏迷程度的鉴别
2．伴意识内容改变的意识障碍
(1)意识模糊(o~nfusJl0兀)：或称朦胧状态(twilight咖te)，意识轻度障碍．表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。
f6)完全性失语：又称混合性失语，其点为所有语言功能均有明显障碍。口语表达障碍明显．起初甚至表现为哑，多表现为刻板性语言(只能发出无意义的吗、吧、哒等声音)；听理船、复述、命名、阅读和书写均严重障碍，预后差。患者可逐渐学会通过非语盲形式，如结台语境、表情、手势、姿势、语调变化等进行交流。多见于优势侧大脑半球较大范围的病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。表2．3经皮质运动性失语(TcMA)、经皮质感觉性失语(TcsA)
I
…士岳世吉珈出暗一~tlll击钾膻暮姆}I打直善现高级神经活动障碍如失语症、失用症和失认症等。这些症状可单独出现，但多相伴出现，如Broca失语可伴面一口失用，而临床医师常易忽视．需注意辨认。
一、失语症
失语症(aDb心a)是由于脑损害所致的语言(1artguage)交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍．却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解亦写不出病前会读、会写的字句等。
表2—2目前国内常用的失语症分类l外侧裂周围失语综台征：病灶都在外侧裂周区，共同特点是均有复述障碍
(2)昏睡状态(sopor)：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答．旋即熟睡。(3)昏迷(corna)：意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅、中、深昏迷(表2一1)。表2．1 昏迷程度的鉴别
2．伴意识内容改变的意识障碍
(1)意识模糊(o~nfusJl0兀)：或称朦胧状态(twilight咖te)，意识轻度障碍．表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。
f6)完全性失语：又称混合性失语，其点为所有语言功能均有明显障碍。口语表达障碍明显．起初甚至表现为哑，多表现为刻板性语言(只能发出无意义的吗、吧、哒等声音)；听理船、复述、命名、阅读和书写均严重障碍，预后差。患者可逐渐学会通过非语盲形式，如结台语境、表情、手势、姿势、语调变化等进行交流。多见于优势侧大脑半球较大范围的病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。表2．3经皮质运动性失语(TcMA)、经皮质感觉性失语(TcsA)
I
…士岳世吉珈出暗一~tlll击钾膻暮姆}I打直善现高级神经活动障碍如失语症、失用症和失认症等。这些症状可单独出现，但多相伴出现，如Broca失语可伴面一口失用，而临床医师常易忽视．需注意辨认。
一、失语症
失语症(aDb心a)是由于脑损害所致的语言(1artguage)交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍．却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解亦写不出病前会读、会写的字句等。
神经系统疾病病人常见症状体征的护理资料
定时翻身 刺激全身反应与活动 重要体位：患侧卧位 少用体位：仰卧位
运动障碍护理措施
有废用综合征的危险 3.指导选择性运动
十指交叉握手的自我辅助运动 桥式运动（选择性伸髋） 垫上运动
运动障碍护理措施
有废用综合征的危险 4.综合康复治疗
特殊类型意识障碍
去皮质综合症：双侧大脑皮 质广泛损害导致皮质功能丧 失 特点： 对外界刺激无反应，无自发 言语及有目的动作，可无意 识睁闭眼、吞咽动作，瞳孔 对光、角膜反射及睡眠觉醒 周期存在。 姿势：上肢屈曲下肢伸直
特殊类型意识障碍
无动性缄默征 （睁眼昏迷） 损害部位：脑干上部和 丘脑的网状激活系统 特点：
运动障碍护理措施
有废用综合征的危险 1.重视患侧刺激和保护 1）患侧刺激：视听刺激 在患侧与病人交谈、握手 生活护理、测血压、脉搏 2）患侧保护：避免患侧的损伤 不在患侧输液 慎用热水袋
运动障碍护理措施
有废用综合征的危险 2、正确变换体位
床上卧位 定时翻身 避免不舒适的体位 鼓励病人尽早坐起
五、运动障碍
上运动神经元瘫痪 整个肢体为主 肌张力 腱反射 病理反射（+） 肌萎缩（-） 肌束颤动（-） 下运动神经元瘫痪 以肌群为主 肌张力 腱反射 病理反射（-） 肌萎缩（+） 肌束颤动（+）
五、运动障碍
不随意运动 痉 挛
震 颤 舞蹈样运动 手足徐动
僵硬
僵 直 强 直
扭转痉挛
投掷运动
两点辨别觉
四、感觉障碍
感觉障碍表现 1、抑制性症状
完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。 分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍， 而其他感觉保存者。
2、刺激性症状
神经系统疾病病人常见症状体征护理1~3
意识障碍
沟通障碍
意外伤害
护理目标
1. 病人意识障碍程度减轻或意识清楚 2. 不发生意识障碍所导致的各种并发症
护理措施
日常生活护理
• 气垫床、床栏、体位、二便卫生、口腔清洁、安全 饮食护理
• 高维生素、高热量，必要时鼻饲 保持呼吸道通畅
• 平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物 病情观察
• 意识、瞳孔、生命体征、出入液量、并发症等
观
护理诊断/问题
疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性 病变等因素关系
护理目标
1. 病人能叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免 2. 能正确运用缓解头痛的方法，头痛减轻或发作次数减少
护理措施
避免诱因 • 告知可能诱发或加重头痛的因素，保持环境安静
止痛方法 • 指导缓慢深呼吸、听轻音乐、按摩等
语出反 错无应
反的 反
令能能 体体
常话乱法
应反 应
动确躲 屈过
混
理
应
作立避 曲伸
目自
动 睁 眼
呼 之 睁 眼
疼不
痛 睁 眼
睁 眼
部反 反反 位应 应应
淆
解
不
的
请
声
音
分4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
数
护理诊断/问题
急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关
误吸 感染
压疮
营养缺乏
特征：以双侧枕部或额部多见；与体位有明显关系， 立位时出现或加重，卧位时减轻或消失
伴随症状：可伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光 或畏声、耳鸣、眩晕等
颅外因素所致头痛
类型 眼源性头痛
耳源性头痛
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
几种失语症的比较
会话 命名
听理解 复述 阅读理解 书写
合并症状
Broca 失语
非流畅 障碍 电报式 语言
存在
Wernic 流畅杂 障碍
ke 失 乱 错 错语
语
语
严重 障碍
传导性 流畅 失语 错语
不确定有 保留 个体差异
障碍 障碍 障碍 障碍
障碍 障碍
右半身麻痹感 觉
障碍右上肢失 用
视觉异常 其他看不出
言语障碍
失语症---是指语言中枢病变使患者的 听、读、说、写能力残缺或丧失。
构音障碍---是中枢疾病引起神经肌肉 器质病变，发音器官肌肉无力或张力 不协调而出现发声、发音、吐字不清。
言语障碍的表现
听理解障碍 书写障碍 口语表达障碍 阅读障碍 复述障碍
失语症的分类
Broca失语 wernicke失语 传导性失语 命名性失语 完全性失语 失写 失读
生命体征如血 压呼吸
无变化
中昏迷 重刺激 可有反 应
很少
深昏迷 无反应 无
减弱或消 迟钝 失
轻度变化
消失
消失 明显变化
意识内容判断
意识模糊（confusion）又称朦胧状态，属 轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向 力障碍，如突出表现有错觉。
谵妄状态（delirium state）比模糊重，定 向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与 外界不能正常接触。
僵硬是指肌张力增高所引起的 肌肉僵硬、活动受限或不能的一组 综合征。
临床上包括痉挛、僵直、强直 等几种不同表现。
不随意运动是指锥体外系统病 变引起的，不随意志控制的无规律、 无目的的面、舌、躯干、体等骨骼 肌的不自主运动。
所有不随意运动的症状随睡眠 而消失。
不随意运动临床上可分为
震颤 头或手不自主的摆动或抖动 舞蹈样运动 面、舌、肢体、躯干等骨
骼肌的不自主活动 手足徐动 肌张力忽高忽低的肢体、手指
缓慢进行的屈曲动作 扭转痉挛 变形性肌张力障碍 投掷运动 一侧肢体猛烈的投掷样不自
主动作
根据病变部位共济失调分为
小脑性共济失调 眼球震颤、肌张力低下、 言语不清等，闭目或黑暗环境中不加重共 济失调的症状
大脑性共济失调 与小脑性共济失调的症 状类似但较轻，同时还伴有额叶、顶叶、 和颞叶损害的症状
第二节 神经系统的常见 症状体征及护理
意识障碍
意识是对外界环境及自身状态的识 别和觉察能力。
意识障碍是对外界环境刺激缺乏反 应的一种精神状态。
意识的内容包括 定向力、注意力、 感知力、记忆力、思维、情感和行为等。
意识水平
意 识 障 意识内容 碍
特殊类型
嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
意识模糊
醒状昏迷
意识水平鉴别表
生 体 中枢性高热 吸收热
命温
感染热
体
征 脉搏 、 呼吸
颅 内 压
瞳 血压 增
孔
高
两 慢 一 高
观 察
瞳 孔
正常大小2-4mm等大等圆 缩小＜2mm散大＞5mm
光反应灵敏
热型 原 因
中高 体温调节 枢 中枢病损 性热
体温特点
抗生素 转归
效果Байду номын сангаас
发病即升高 不明显 病情
体温在39-40℃
危重
感 有细菌或 感染后3-5天 有效 可控
内脏感觉
感觉
特殊感觉（视、听、味觉）
浅感觉（痛、温、触觉）
深感觉（运动觉、位置
一般感觉
觉、振动觉）
复合感觉（实体觉、图形觉、
两点辨别觉）
感觉障碍分为
抑制性症状 完全性感觉缺失 分离性感觉缺失
刺激性症状 1. 感觉过敏 2. 感觉过度 3. 感觉倒错 4. 感觉异常 5. 疼痛
运动障碍
运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随 意运动及共济失调。
染 明显的感 体温＞39 ℃
制
热 染灶
降温 方法
物理降 温为主
抗生素
吸 见于某些 3-10天体温在 不明显 病情好 物理降
收 致热因子 38.5 ℃
转体温 温好
热 作用
下降
发热的区别与处理
血压与颅压的关系
颅内缺血
出血
颅压升高
延髓受压缺血
不能纠正
病情恶化
血管舒缩中枢
调
节
血压下降
代
偿
改善脑缺血缺氧
血压升高
障碍 不确定有 不确定有 有时无症状 个体差异 个体差异 有时双侧失用
命名性 流畅 失语 回避
障碍
保留 保留 障碍
障碍
多数无肢体障 碍 有偏盲
完全性 非流畅 障碍 失语 或沉默
障碍 障碍 障碍
障碍
有偏瘫、感觉 障碍
感觉障碍
感觉是作用于各种感受器的各种形 式的刺激在人脑中的直接反应。
感觉障碍是指机体对各种形式刺激 的无感知、感知减退或异常的综合征。
肢体因肌力下降而出现运 动障碍称为瘫痪。
瘫痪的类型
1. 单瘫 单个肢体的运动不能或运动 无力
2. 偏瘫 一侧面部和肢体瘫痪 3. 交叉性瘫痪 病变侧颅神经麻痹和对
侧肢体的瘫痪 4. 截瘫 双下肢瘫痪称为截瘫 5. 四肢瘫痪 四肢不能运动或肌力减退 6. 局限性瘫痪 某一神经根支配区或某
些肌群的无力
脊髓性共济失调 双下肢位置觉、压觉、 振动觉消失，闭目和黑暗时站立不稳
护理
病情观察---意识、生命体征、瞳孔、 肢体活动、语言、感觉等的观察
生活护理---体位、饮食、皮肤、排泄及 建立早期的康复能力（如床上正确姿 势放置）
用药护理---药物作用、方法、不良反应等 心理护理---如何缓解患者的心理压力
程度 表 现 嗜睡 较浅睡眠
昏睡 较深睡眠
刺激大小
可唤醒
大声或较 轻疼痛可 唤醒
回答问题
正确，刺 激减弱又 入睡 含糊，不 一定正确
查体表 现 合作
欠合作
昏迷 更深睡眠 重刺激也 无反应 不能 不醒
昏迷程度的鉴定表
程度 疼痛刺 激反应
浅昏迷 有反应
无意识自 发动作
可有
腱反射 存在
瞳孔对 光反应
灵敏
光反射的神经通路
光线 视网膜 视神经 视交叉
缩小 散大
视束
瞳孔括约肌 动眼神经 中脑埃魏核
肌力的分级
0级 完全瘫痪，肌肉无收缩 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抗地心引力而抬离地面，但
不能抗阻力 4级 能做抗阻力的运动，但未达正常 5级 正常肌力
患侧卧位
健侧卧位 瘫痪肢体的摆放
平卧位
坐位
患侧卧位
健侧卧位
仰卧位
正确坐姿
错误坐姿
正确坐姿
轮椅上的正确坐姿
正确的自我由坐到站的姿势
床上翻身活动
护理中正确扶持患者
正确上下楼梯
饮食护理
鼻饲---保证营养、能量 进食要求---慢、忌呛口 口腔护理---预防口腔感染