叶天士《临证指南医案》辨治咳嗽经验探析
《临证指南医案》中咳嗽医案的统计分析
捕
肾虚不纳 ：共计 １７案 １７方 ，其 中丸方 １４首 ，共 选药 ４２
味 ，１６２药次 ，补肾方 中用血 肉有情之 品 １０味 １２药次 ，前 １Ｏ 位 药 为 ：熟 地 黄 １７、茯 苓 （茯 神 ）１６、山 药 １３、山 茱 萸 １１、五 味
六经病 是各种 外感病综 合反 应的总体概 括 。所 以 ，六病 中包含 各种病邪 。如太 阳病有六气病 邪 以及痰 饮结胸 、 宿水宿 血等病理 产物 ；在 阳明少 阳及 至三阴病 中 ，仍 有多种病 邪可辨 。治疗 上必须 分析正邪 双方 的形势 ，辨别病 邪 的性质 ，才能作 出正确 的治疗 。因此 ，一病 中有多 种治法和 方药 。如 果病机 相 同，各病 中也 可 以用 同一方 剂 充分显 示了同病 异治和 异病 同治的辨证 论治精神
１８７条 “伤寒 ．脉浮 而缓 ，手 足 自温者 ，是 为系在太 阴 太 阴者 身当发黄 ，若小便 自利 者 ，不能发 黄 ，至七八 日 ，大便 硬 者 ，为 阳明病也 。”
六经虽有 病变范 畴和病 理层次 的意义 ，却决 不是某一 种伤 寒 的传 变规律 ，凡 各种外 感初起 ，一般先 出现太 阳 病 ，却 不能把 握其传 变与否 ，如 ４条谓 ：“伤寒 一 日．太 阳受 之 ，脉若静 者 ，为 不传 ；颇 欲吐 ，若烦躁 ，脉数 急者 ，为传 也 ”所 以 ，必须根据 人体 的表现 ，辩 其证候 ，才能 作 出客 观的诊 断和采取相 应 的治疗措施 。即使 同一个证候 ，如果兼 证不 同，治法亦异 。如 ５６条 ：“伤 寒 ，不大 便六七 日，头痛有热 者 ，与承气 汤 ；其小便 清者 ，知 不在里 ．仍 在表也 ，当须 发 汗 。”３８１条 ：“伤 寒 哕而腹满 ，视 其前后 ，知何 部不利 ，利之则愈 。”均 体现 了整 体观 和辨证论 治 。
《临证指南医案》中咳嗽医案的统计分析
浙江中医学院学报2002年2月第26卷第1期J O U R N A L O F Z H E J I A N G C O L L E G E O F T R A D I T I O N A L C H I N E S E M E D I C I N E 基础研究与方法187条:“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。
太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也。
”六经虽有病变范畴和病理层次的意义,却决不是某一种伤寒的传变规律,凡各种外感初起,一般先出现太阳病,却不能把握其传变与否,如4条谓:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若烦躁,脉数急者,为传也。
”所以,必须根据人体的表现,辨其证候,才能作出客观的诊断和采取相应的治疗措施。
即使同一个证候,如果兼证不同,治法亦异。
如56条:“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。
”381条:“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。
”均体现了整体观和辨证论治。
六经病是各种外感病综合反应的总体概括。
所以,六病中包含各种病邪。
如太阳病有六气病邪以及痰饮结胸、宿水宿血等病理产物;在阳明少阳及至三阴病中,仍有多种病邪可辨。
治疗上必须分析正邪双方的形势,辨别病邪的性质,才能作出正确的治疗。
因此,一病中有多种治法和方药。
如果病机相同,各病中也可以用同一方剂。
充分显示了同病异治和异病同治的辨证论治精神。
综合以上观点,可以看出《伤寒论》的六病,是以人体正气为本,综合反映各种外感病的发展变化过程。
除了具有病变范畴和病理层次的意义外,更重要的是确立了辨证论治的原则,为中医学的发展和临床实践奠定了坚实的基础。
(收稿日期2001-05-18)程文江指导:姚真敏浙江中医学院2000级研究生杭州310053关键词临证指南医案咳嗽统计分析1统计叶天士治疗咳嗽病,虽遵前人之法而分内伤外感,其遣方用药却有许多独具的特点,值得我们学习,本文试从统计学角度予以分析。
叶天士治疗咳嗽经验探微
叶天士治疗咳嗽经验探微咳嗽是肺系疾病是一个常见症状，外感和内伤的多种病因，均可导致肺气失于宣发、肃降失常时，都能导致肺气上逆而引起咳嗽。
经云：肺为咳；说咳的病因时指出：“皮毛先受邪气”，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
指出咳嗽有外感和内伤不同病因。
《医学入门》首先出现外感、内伤咳嗽的分类，对后世治疗咳嗽起到了很好的借鉴作用。
至于咳嗽的治疗，王纶《明医杂著·论咳嗽证治》指出：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁；滋之，润之，敛之则治虚之法也”。
强调治咳须分六淫七情及五脏相连，脾肺虚实。
《医宗必读》申明咳嗽：“总其纲领，不外内伤外感而已”。
进而指出，“大抵治表者，药不宜静，静则留连不藏，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也；治内伤者，药不易动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如《宣明五气论》辛走气，气病无多食辛是也”。
然不可胶执。
叶氏治咳嗽用药经验提要：叶氏治咳宗《内经》之理论，众采诸家所长，承仲景、河间、东垣、丹溪等学术经验，用方不拘一家之说，加上自己的创新，建立了一套十分完整的治疗方法。
对于外感咳嗽，主张祛邪利肺，指出“但以搜逐上焦，勿令邪结”；治内伤咳嗽者，强调调整脏腑功能，从调护卫气入眼，十分注重脾胃状况和肺肾金水相生之理，对于肾胃阴虚者，叶氏创用“摄纳下焦早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上”，早服补肾丸药直大下焦，晚服补脾胃药，为咳嗽的治疗又开新法门。
大凡风寒犯肺，“治以辛温以疏散风寒．宣通肺气”，喜用张仲景之桂枝汤加减。
凡风热犯肺，治宜“开其上焦”，用药“辛凉泄之，以肃其肺卫”，药用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、浙贝母、通草、芦根、桔梗、甘草等味。
凡热邪壅肺，治“宜先清化上气．有取微辛微苦之属”。
常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。
凡风温化燥，治“以辛甘凉理上燥，清络热”，常用桑叶、玉竹、沙参、杏仁、川贝、生甘草为主治疗。
叶天士从脾胃论治咳嗽的学术思想探讨
叶天士从脾胃论治咳嗽的学术思想探讨【摘要】《临证指南医案》共记载“久咳”、“久嗽”医案32例，从脾胃论治者12例，集中体现了叶氏从脾胃治疗“久咳”、“久嗽”的学术思想，叶氏选方用药强调治本，并善于化裁运用古方，是对经义“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的进一步发扬，对后世临床具有非常重要的指导意义。
【关键词】咳嗽；中医药疗法；叶天士清代名医叶天士，学识广博，治病多奇中，后人评价其“有汉唐宋元诸大家之长而无其短，实汉唐宋元后一人也。
”［1］，对于咳嗽的治疗，叶氏指出：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客证。
治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。
”，而在《临证指南医案》［2］中，共记载咳嗽医案145例（不计复诊），从脾胃论治者就有49例，其立法精当，用药独特，于后世临床颇有启发，现总结如下，以读者。
1 肺胃阴虚叶天士在李东垣脾胃学说的基础上，结合临床实际，创造性的提出了胃阴学说［3］，在咳嗽的治疗中，滋养胃阴的方法，得到了充分的体现。
对于肺胃阴伤所致的咳嗽，叶氏常予《金匮要略》麦门冬汤加减。
在《临证指南医案》中用麦门冬汤医案有7例，其临床表现为“喉间燥痒，呛咳”，“萎黄食少”，“体瘦咳嗽，两寸促数”，“久嗽食减，形寒畏风冷”，遵循“用药莫偏治寒热，以甘药调之”的原则，虚则补母，调养胃阴，予麦门冬汤原方治疗；若临床表现为：“入夏咳缓，神倦食减，渴饮，筋骨不束，两足酸痛”，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏也，法以甘缓，益胃中之阴，予麦门冬汤去半夏、粳米，加北沙参、生扁豆熬膏治疗；若兼疲乏，胃脘灼热者予麦门冬汤去半夏、人参，加北沙参、黄芪皮；若“脉右数，咽中干，鼻气热，早暮甚，此右降不及，胃津虚，厥阳来扰”，予麦门冬汤去半夏，加北沙参治疗。
以上数案例中叶氏用《金匮》麦门冬汤多去苦温之半夏，而加北沙参养阴生津，加生扁豆甘淡健脾和胃，加黄芪益气健脾以恢复脾土健运之职。
叶氏治疗肺胃阴虚，除了用麦门冬汤加减外，还善于自组新方，其常用的药物有沙参、麦冬、玉竹、花粉、扁豆、桑叶、甘草、石斛、白芍、粳米、南枣等，其中就包含了我们已经熟知的沙参麦冬汤。
叶天士经方咳嗽案初探
叶天士经方咳嗽案初探温病学家经常被人喷。
叶天士后人称之温病大师，经常喷他，破坏仲景伤寒治法，跳出伤寒六经治法等等。
这种观点皆是坐井观天，平庸之辈可以探得其中奥秘吗？！甚至有人喷吴鞠通拉低现代人中医水平。
我也服了，你尊崇古方研究也没有什么可炫耀，攻击吴鞠通就不对了。
那么叶吴派真的不用经方，不尊仲景吗？非也。
真抡起经方叶吴手笔你还真不如。
看医案就知道，今闲来无事随手选出《临证指南医案》咳嗽篇经方案，大家自己评论吧。
上焦治法某（五三）寒伤卫阳。
咳痰。
（寒）川桂枝（五分）杏仁（三钱）苡仁（三钱）炙草（四分）生姜（一钱）大枣（二枚）某（三九）劳伤阳气。
形寒咳嗽。
桂枝汤加杏仁。
某（四四）寒热咳嗽。
当以辛温治之。
桂枝汤去芍加杏仁。
某（五十）形寒。
咳嗽。
头痛。
口渴。
桂枝汤去芍加杏仁花粉。
王（三一）脉沉细。
形寒咳。
桂枝（一钱）杏仁（三钱）苡仁（三钱）炙草（五分）生姜（一钱）大枣（二枚）以上六案叶氏皆以桂枝汤加减，案一寒伤卫阳，桂枝去芍通卫阳，案六型寒脉沉细桂枝汤去芍药之阴柔有扶阳之意，夹湿加薏米杏仁宣肺止咳祛湿，薏米尚有健脾补土生金之意。
中风夹湿不易法门，临床可以参考叶氏手法。
定为叶氏加减桂枝汤方。
案二桂枝汤原方加杏仁，不用厚朴之燥。
用桂枝汤治疗劳伤阳气，因此不去芍药。
案三去芍不加薏米，可以知不兼湿邪。
案五有除型寒怕冷，另有口渴，桂枝去芍加杏仁解肌祛风止咳，加天花粉清热生津。
吴（四一）咳嗽。
声音渐窒。
诊脉右寸独坚。
此寒热客气。
包裹肺俞。
郁则热。
先以麻杏石甘汤。
（寒包热）又苇茎汤。
按:本案寒包火，先于麻杏甘石原方散寒宣肺清热止咳。
表解再用千金苇茎汤清肺排脓，可谓丝丝入扣。
某寒热。
右胁痛。
咳嗽。
芦根（一两）杏仁（三钱）冬瓜子（三钱）苡仁（三钱）枇杷叶（三钱）白蔻仁（三分）按:本案虽然肋痛疑似少阳，反而用千金苇茎汤去桃仁，加枇杷叶白寇止咳温化之意。
考虑类似现代悬饮咳嗽，因而不用十枣汤等逐饮，只用和平之品宣肺止咳祛痰利湿。
叶天士《临证指南医案》运用经方论治咳嗽探析
1098 环球中医药2020年6月第13卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2020,Vol.13,No.6㊃学术论坛㊃基金项目:国家中医药管理局中医学术流派传承工作室建设项目(LPGZS 2012⁃01),国家自然科学基金(81774122)作者单位:102488 北京中医药大学中医学院[李振汉(硕士研究生)㊁王雪茜㊁连雅君(博士研究生)㊁邓楠(硕士研究生)㊁徐甜(硕士研究生)㊁孙璐(硕士研究生)㊁程发峰]作者简介:李振汉(1992-),2018级在读硕士研究生㊂研究方向:经方治疗常见病㊁疑难病;经方配伍规律及作用机制研究㊂E⁃mail:lizhenhan94@通信作者:程发峰(1982-),博士,副研究员,世界中医药学会联合会经方专业委员会理事㊂研究方向:经方配伍规律与作用机制研究,经方防治常见病㊁疑难病研究㊂E⁃mail:fafengcheng@叶天士‘临证指南医案“运用经方论治咳嗽探析李振汉 王雪茜 连雅君 邓楠 徐甜 孙璐 程发峰【摘要】 叶天士是清代著名医家,创立卫气营血辨证体系㊂‘临证指南医案“不仅反映了叶天士在温病方面建树颇高,而且体现了他精通伤寒㊁擅用经方㊁活用经方的特点㊂本文通过对‘临证指南医案㊃咳嗽“的梳理,总结了叶天士运用经方论治咳嗽的学术特点:理论方面,不拘泥于‘伤寒杂病论“条文且多有发挥;临证方面,擅于运用经方同时兼蓄时方;辨证方面,将六经辨证体系与脏腑辨证体系进行融合,拓展运用经方的范围;用药方面,熟谙药物性味,喜用对药;论治方面,重视天人相应,注重时令节气,善于辨体论治㊂【关键词】 叶天士; ‘临证指南医案“; 张仲景; ‘伤寒杂病论“; 经方; 咳嗽; 理论探讨【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2020.06.044 叶天士是清代杰出医家,创立卫气营血辨证体系㊂虽然被后世尊为温病大家但对经方却有独到见解㊂研究叶天士的经方医案,对挖掘张仲景的学术内涵及拓展经方的临床应用范围,具有指导意义㊂‘临证指南医案“中对于咳嗽的论述与治法颇具特色,咳嗽是指肺失宣降㊁肺气上逆㊁咳吐痰液的一种病症,是肺系疾病的主要症状之一[1]㊂本文在搜集整理资料的过程中采纳了张蕾[2]的选案标准,将符合条件的定为经方医案,选定‘临证指南医案㊃咳嗽“[3]中用经方治疗咳嗽的医案共42则㊂本文归纳所选医案,浅析叶天士运用经方论治咳嗽的特点,期望对理论探讨与临证运用有所裨益㊂1 尊崇经典,师古不泥叶天士熟谙‘伤寒杂病论“,深得仲景学术精髓,不仅在理论上继承了仲景的辨证体系,还能够灵活运用经方而不拘泥于条文之下,同时又无后世伤寒注家强解条文而脱离临床的弊病㊂如陆案 脉右大,瘅热无寒,暑郁在肺”,他认为秋暑燥邪伤肺,导致肺热内郁,治法应当 清气热,佐以宣通营卫”,方用白虎汤清上焦气分热,加桂枝宣通营卫㊁麦冬润肺生津㊂又如范案 久咳涎沫,欲呕㊂长夏反加寒热,不思食㊂病起嗔怒,气塞上冲,不能着枕”,他认为肝失疏泄上逆,故犯胃冲肺,方用小青龙汤加石膏以清解里热,去辛温发散之麻黄㊁细辛,甘壅之甘草,全方体现了叶天士从外有邪束,内有痰饮化热论治,并非简单套用疏肝和胃清肺之剂㊂叶天士认为胃属戊土㊁脾属己土,脾脏宜藏而胃腑宜通,他不仅指出了脾与胃的不同特性,而且弥补了东垣温补脾阳学说之不足㊂他认为如果脾阳不足而胃有寒湿,应当遵从李东垣温燥升运之法,常用四君子汤㊁异功散㊁补中益气汤㊂此外叶天士还创制养胃阴之法,他认为如果 脾阳不亏而胃有燥火者”,宜养胃阴㊂如张案 入夏嗽缓,神倦食减,渴饮 筋骨不束,两足酸痛”,他认为温邪耗津伤液引发咳嗽,胃阴已伤,应用甘缓之剂麦门冬汤以益胃阴生津液,并采用膏方制剂,缓服调养㊂2 活用经方,兼蓄时方对于经方的解读,历代医家都有自己的心得体会,如孙思邈提出 方证同条,比类相对”的研究思路;刘渡舟教授认为 证”的精微之处,古人称之为 机”[4]㊂可见,方证与病机之间有密切联系㊂方证之 证”的鉴别常使用以下两种方法,一是从疾病的临床症状表现上进行辨认识别;二是从病变机制上进行辨认识别[5]㊂胡希恕提出 方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端”[6]㊂贾春华等[7]认为方证既包含疾病表现出的临床证候,也包含方剂及方剂的主治证候㊂方证理论虽然有一定的优势,却难免有其弊端㊂如大半夏汤,后世医家大多遵仲景治呕之宗旨,很少有新的发挥㊂尤怡‘金匮要略心典“论大半夏汤时引用李东垣云 若胃虚谷气不行,胸中闭塞而呕者,惟宜益胃推扬谷气而已”,叶天士则活用大半夏汤治疗咳嗽,不失为创新之法㊂如徐案 色萎脉濡,心悸,呛痰咳逆 务以加谷为安,缕治非宜”,叶环球中医药2020年6月第13卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2020,Vol.13,No.61099天士认为中年体质渐衰,用药不宜损其胃气,应当使其饮食增加为主,方用大半夏汤和胃化饮㊂自从张元素提出 运气不齐,古今异轨,古方今病不相能也”的观点,于是后世医家对经方与时方的优劣争论不休㊂徐大椿十分推崇经方,在‘医贯砭“中谓 仲景‘伤寒论“中诸方字字金科玉律,不可增减一字㊂犹之录六经四子语,岂可擅自删改,将杜撰之语乱入耶”㊂而朱丹溪主张应当灵活化裁古方,在‘格致余论“中云 是时罗(指罗知悌)又言,用古方治今病,正如拆旧屋,揍新屋,其材木非一,不再经匠氏之手,其可用乎”㊂刘渡舟认为医者应当具有兼收并蓄的胸怀,使古今相互补充,互相借鉴,并提出 古今接轨论”[8]㊂王庆国等[9]认为经方是有限的,而时方是无限的,将经方与时方相合,其治疗的范畴会有更进一步的拓展㊂叶天士活用经方,兼蓄时方㊂如吴案 劳力神疲,遇风则咳”,叶天士认为久劳伤神导致的咳嗽,不宜用逐瘀攻伤之药,方用桂枝汤合玉屏风散,加当归通血络以降逆止咳㊂玉屏风散出自‘丹溪心法“,由元代医家危亦林创制,是具有代表性的经典时方㊂叶天士并未划定经方与时方的界限,而是将两者结合,以求达到更好的临床疗效㊂3 融会贯通,辨证典范六经辨证体系为‘伤寒论“的独特辨证模式,它与脏腑辨证体系截然不同㊂‘素问㊃咳论篇“云 五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,叶天士尊崇经典,将历代医家理论进行融会贯通,他在治疗咳嗽方面将经方与脏腑辨证进行结合,运用娴熟,堪为典范㊂3.1 异病同治,妙手化裁异病同治”是中医辨证理论的基本法则,张云鹏教授认为,异病同治要抓住证同治亦同这一关键㊂在两种或多种疾病发展过程中的某一阶段,如果出现类似的证候或相同病机,即可以用相同的治疗方法和手段[10]㊂某案 伏邪久咳,胃虚呕食,殆内经所谓胃咳之状耶”,叶天士认为此为胃咳,方用麻杏石甘汤,加半夏燥湿止呕㊁薏苡仁健脾化痰㊂又某案 嗽已百日,脉右数大”,叶天士认为百日咳为伏邪内郁,方用麻杏石甘汤,去辛温之麻黄,易辛凉之桑叶㊂两案虽同用麻杏石甘汤,然而叶天士能够异病同治,妙手化裁,一则为胃咳,一则为百日咳,前者偏于健脾以杜生痰之源,后者偏于凉肺以复肃降之职㊂3.2 古方新用,创见新知古方新用其中一种思路和方法是临床通过辨证,当病机与原古方相同时,则不拘何病皆可用该方治疗[11]㊂叶天士擅于古方新用,如旋覆花汤原本治疗肝脏气滞血瘀之肝着病或妇人虚寒之半产漏下,曹颖甫认为 此肝乘肺之证”㊂叶天士将此方加以运用来治疗肝咳,扩大了运用范围㊂如姚案 胁痛久嗽”,方用旋覆花汤[2]㊂久病入络,气血不和,血络痹阻而影响气分,使气机失调,肺气不利而发生咳嗽[13]㊂旋覆花汤化瘀通络,具咸降之性,可使肝木上逆之气得以下行,加桃仁活血化瘀㊁柏子仁濡润肝脏阴血㊂3.3 生克承制,治病求本赵进喜等[14]认为就中医治疗学思想而言,首先强调治病求本,重视从整体观念出发㊂许案 久嗽不已,则三焦受之㊂一年来病,咳而气急,脉得虚数”,久咳多虚,病非外感寒邪束肺所致,方用黄芪建中汤,补益脾土以实肺金㊂赤石脂禹余粮汤历来治疗下焦泄利㊂叶天士从脏腑相表里来论治,如某案 脉弦右甚,嗽,午潮热,便溏畏风,以大肠嗽治之”,肺与大肠相表里,咳嗽兼便溏畏风者,叶天士认为此为大肠嗽,方用赤石脂禹余粮汤以涩肠止泻,加生白术㊁茯苓健脾,姜汁㊁大枣顾护中焦㊂若腹中痛者,加芍药甘草汤以缓急止痛㊂上二案虽同为咳嗽,叶天士一则从调理脾胃入手,一则从脏腑表里论治,切入点虽有不同之处,却反映了他治病求本的诊疗思想㊂4 化裁经方,神识默运尤在泾‘静香楼医案“云: 其实古方今病,往往枘凿不相入,执而用之,偾事者多矣㊂”可见临证应当根据实际情况对经方进行化裁㊂王庆国等[9]认为‘伤寒论“蕴涵着十分丰富的经方加减化裁的方法,使经方的应用成为一个完善的系统㊂总结㊁归纳㊁掌握这些化裁规律,对于指导经方的现代应用至关重要㊂叶天士擅于化裁经方,在‘临证指南医案㊃咳嗽“首载的医案中即以桂枝汤为主方,或去酸寒之芍药,或加辛温之杏仁,或口渴加天花粉,或和经脉之气加当归,或固护卫气合方玉屏风散㊂脾胃为中气升降之枢,治咳往往不离脾胃,若中气虚损,久嗽不已,病及三焦,伤损及胃,叶天士主张虚则补其母,方用黄芪建中汤以缓急㊂某案 内损虚症,经年不复,色消夺,畏风怯冷,营卫二气已乏,纳谷不肯充长肌肉”,叶天士认为久病虚损,应培补中气,不宜用苦寒沉降㊁清寒理肺之品㊂郑案 脉来虚弱,久嗽,形瘦食减,汗出吸短”,久虚不复谓之损,叶天士宗‘黄帝内经“ 形不足者,补之以气”,方用黄芪建中汤,去辛散耗气之生姜,加人参㊁五味子益气补阴㊂又如李案 久嗽经年,背寒足跗常冷,汗多,色白,嗽甚不得卧”,内有痰饮伏肺,卫外之阳失于温煦,外邪易袭,则致浊阴上犯,方用黄芪建中汤去滋腻之饴糖以和营卫,加附子温阳通经㊁茯苓健脾化饮㊂上三案主方虽同为黄芪建中汤,然而一则专培补中气,一则兼益气养阴,一则兼通阳化饮,都体现了叶天士化裁经方的特色㊂5 熟谙药性,喜用对药叶天士熟谙药性,用药精炼,药方精简㊂如论当归, 柔而通者,如苁蓉柏子当归之剂”,‘神农本草经“谓当归 主咳逆上气”,因而叶天士认为当归和经脉之气以降逆止咳㊂叶天士喜用对药干姜㊁五味子,‘神农本草经“谓干姜 主胸满咳逆上气”,五味子 益气,咳嗽上气”,干姜能温脾肺之寒,使脾能散精上归于肺,通调水道,下输膀胱,则水液能在体内正常运行,不致停蓄为患;五味子酸温收敛,止咳平喘,以防干姜耗散肺气,二者相配,一散一收,一开一阖,收中有散,散中有收,收散相伍,相反相成,邪去而正不伤,最为合拍[15]㊂1100 环球中医药2020年6月第13卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2020,Vol.13,No.6久热伤阴液致咳,叶天士亦喜用咸补对药阿胶㊁鸡子黄㊂肾水亏虚,温邪潜伏,处方应当顾及阴液,叶天士喜用甘寒之品青蔗浆以滋润胃阴㊂生姜味辛,辛则易泄肺气,故叶天士治咳处方多弃之不用,且戒人不宜食姜㊂6 法参时令,不离体质‘黄帝内经“强调 春夏养阳,秋冬养阴”,意为取法自然的阴阳变化规律来调节自身,治病用药,其理则同㊂叶天士用思精巧,能够结合节气时令的不同来遣方用药㊂如张案 入夏嗽缓,神倦食减,渴饮 筋骨不束,两足酸痛”,暑邪易泄气伤津,叶天士忌用苦寒之品,提倡用甘缓之品以益胃阴㊂麻黄辛温泄表,夏季用之不妥,叶天士多选用桑叶辛凉解表㊂又如陈案 秋燥,痰嗽气促”,秋燥之邪犯肺,治法宜辛凉清润,切不可解表发汗,免伤津液,叶天士用桑叶辛凉润肺,沙参㊁玉竹滋养胃阴㊂冬不藏精,肾水亏虚,阳不潜藏致温邪潜伏,肝阳泄越,此时尤忌发散,亦不可用清寒消痰降气之品,叶天士多用甘寒之品青蔗浆,以滋胃阴㊂国医大师王琦[16]认为体质是指人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构㊁生理功能和心理状态方面综合的㊁相对稳定的固有特质㊂老年体质渐衰,若有咳喘宿疾,遇冬季感风寒则易犯,如某案六十二岁 冬季咳嗽吐痰,渐至卧则气冲,喘急起坐,今三载矣”,肺主出气,肾主纳气,证属肾不纳气,叶天士加沉香于肾气丸中,以增强纳肾气之功㊂又如某案 色白肌柔,气分不足”,体质柔弱,不宜过用辛温苦寒,以免药过病所,故用小建中汤培补中土,因此肺金得生㊂7 结语‘临证指南医案㊃凡例“中说: 然此案虽非完璧,实具种种良法,已足启发愚蒙,嘉惠来兹 其于医学有功不小㊂”叶天士虽然是温病大家,其实他对张仲景伤寒之学颇具造诣㊂咳嗽医案翔实,治法颇多,或详或略,有其独到之处㊂本文从理论源流㊁辨证论治㊁方药特色等几个方面进行了总结,对叶天士运用经方治疗咳嗽做了概述,以期拓展经方的临证应用范围㊂参考文献[1] 张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2012:9.[2] 张蕾.经方医案研究 经方医案的沿革[D].济南:山东中医药大学,2004:1⁃2.[3] 叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:43⁃61,25.[4] 王庆国.刘渡舟医话医论100则[M].北京:人民卫生出版社,2013:1.[5] 付桥桥,王希胜,谷浩荣.关于‘伤寒杂病论“ 方证论治”内涵的认识[J].中医杂志,2019,60(10):894.[6] 柴剑波,李冀,李胜志,等. 方证相应”理论在 病证结合”研究中的运用[J].世界中西医结合杂志,2011,6(8):711⁃713.[7] 贾春华,王永炎. 方证论治系统”理论框架[N].中国中医药报,2006⁃09⁃04(5).[8] 刘渡舟.古今接轨论[J].北京中医药大学学报,1995,18(3):8⁃10.[9] 王庆国,王雪茜,刘敏.经方现代拓展应用的原则与方法[J].中医杂志,2017,58(5):382.[10] 余恒先.异病同治在内科疾病的运用[J].江西中医药,2014,45(6):16.[11] 周训伦,罗学琴.论古方新用的思路与方法[J].成都中医药大学学报,1997,20(3):6.[12] 曹家达.金匮发微[M].福州:福建科学技术出版社,2008:122.[13] 黄飞霞,陆怡衡,劳力行,等.翁庚民辨治慢性咳嗽经验[J].环球中医药,2018,11(10):1558.[14] 赵进喜,贾海忠,庞博,等.辨病辨证,唯象为据,司外揣内,治病求本[J].环球中医药,2019,12(1):46.[15] 李新.干姜㊁细辛㊁五味子治咳小议[J].江西中医药,1999,30(1):40.[16] 王琦.中医体质学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2.(收稿日期:2019⁃07⁃12)(本文编辑:王馨瑶)。
《临证指南医案》读书笔记一
《临证指南医案》读书笔记一
叶天士，清代江苏吴县人，师从17人，取诸家之长，融会古今，变通成法，自出机杼。
1.咳嗽：湿聚气阻选用三仁汤加减。
脾肾两虚咳：异功散合熟地、五味子、枸杞、都气丸等，久病虚人慎用清降消痰。
久嗽忌生姜。
再次提醒，肾虚咳嗽切忌消痰清燥。
2.痰饮者，当以温药和之。
外饮治脾（桂苓甘味汤），内饮治肾（都气丸）
3.胃热易灼肺，治肺贵乎理燥，理燥在乎气轻。
（枇杷叶、苏子、薏苡仁、桑叶、茯苓、降香）
4.男，24岁，脉左搏尺动，肝肾阴伤。
------脉理深微。
5.劳嗽大忌香燥，诸香泄气，沉香入少阴肾，为劳怯忌用。
6.凡治劳伤，须先查有无外邪。
7.两寸脉大，木火犯肺，连翘、栀子、薄荷、苦丁茶、杏仁、瓜蒌皮、菊花。
8.气顺则治，气逆则病，无论内伤外感皆适用。
9.咽喉不适引起的咳嗽：马勃、射干、蝉蜕、葶苈子、麻黄。
燥咳：桑叶、玉竹、沙参、杏仁、薏苡仁、甘草。
10.诸药皮皆凉，子皆降。
叶天士《临证指南医案》辨治咳嗽经验探析
叶天士《临证指南医案》辨治咳嗽经验探析
叶天士《临证指南医案》辨治咳嗽经验探析
张建华
【期刊名称】《山西中医》
【年(卷),期】2010(026)003
【摘要】叶天士<临证指南医案·咳嗽>中汇集了有关诊治咳嗽的医案142例,归纳为风寒袭肺、风热犯肺、肺燥津伤、肝火灼肺、脾虚肺弱和肺肾虚衰6型.通过分析,可以看出叶天士治疗咳嗽,并非见咳治咳,而是善于掌握病因病机.邪在表者予轻荆宣解,邪在里者或不治肺而治脾肾,注重顾护胃气和津液.充分体现了叶天士辨治咳嗽精深的学术见解与博通丰富的临证经验.
【总页数】3页(1-3)
【关键词】叶天士;临证指南医案;咳嗽;治法
【作者】张建华
【作者单位】陕西省大荔县医院,大荔 715100
【正文语种】中文
【中图分类】R249.2;R256.11
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叶天士《临证指南医案·咳嗽》辨治咳嗽探析
汤加减 。应以郁热在里为重点 ， 治以开郁清热 。 １ １ ３ 劳伤 阳气复 感寒 叶 氏治疗 此 证 以桂枝 汤 ．． 加杏仁 。《 伤寒论》 “ 阳病 ， 日： 太 下之微 喘者 ， 表未
解 故也 ， 枝 加 厚 朴 杏 子 汤 主 之 。 桂 ”由此 当知 ， 伤 劳 阳气之 后 ， 当气 逆 而 喘感 寒 者 即 表未 解 也 。 因其证 尚轻 ， 故去 厚朴 以防 引邪入 里 。表 邪解 除之 后 ， 要 又 看劳 伤轻 重 ， 否损伤 正气 而调理 善后 ， 氏虽未 明 是 叶 确指 出此 理 ， 为 医者 不可 不知 。 但 １ １４ 感 寒 伤 阴 寒 虽 为 阴 邪 ， “ 则 涩 而 不 ．． 但 寒
品。
１２ 风 邪 ．
旺生金” 。叶氏常选《 金匮要略》 麦门冬汤治之。喻 嘉 言 日 ：此 胃中津 液 干枯 ， 火 上 炎 之 证 ， 寒 凉 “ 虚 用 药 而火 反开 ， 徒知 与火 相争 ， 知母 、 贝母屡 施不 应 ， 不 知胃者肺之母气也 。但是 ， ” 叶氏又提醒我们 ，诸 呕 “ 喘满 ， 皆属 于肺 ” 要 明确 “口鼻 受 侵 阻 气 之理 ” 不 ， ，
可见 到呕 咳脘 痞 就治 以 “ 中疏 导 ” 这 样 就 会 “ 清 ， 过
１２ １ 风袭肺 卫 ．．
风初伤 于人 ， 当辨 在卫 在肺 之不
同， 在卫 者辛 凉解散 ， 以杏仁 、 白皮 、 梗 、 治 桑 桔 苏叶 ；
在肺者 当开肺气 以解郁 闭。《 五脏用药 法要》 日： “ 肺苦气上逆， 急食辛以散之 ， 开腠理以通气也 。 ” １２ ２ 风痰阻窍 烦劳卫疏 ， ．． 风邪上受 ， 痰气交阻，
中图分类号 ：２ ９ ２ １ ４ ． １
文献标识码 ： Ａ
『名医经验』叶天士治咳经验管窥
『名医经验』叶天士治咳经验管窥叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生。
天士“贯彻古今医术”，后人称其为“仲景、元化一流人也”。
其对整个中国的医学史，贡献巨大。
笔者就叶天士治疗咳嗽一病，略作管窥。
治则治法咳嗽一症，古代认为有所区别，近代则合为一症。
《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
陈修园更明确地指出：“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。
”《活法机要》日：“咳谓无痰而有声，肺气不清也。
嗽谓无声而有痰，脾湿动而生痰也。
咳嗽是有声有痰，因伤肺气，复动脾湿也。
”咳嗽是肺病之证，然而他脏之病皆能涉肺而致咳嗽。
但是，咳嗽一症总的说来不出外感与内伤二大类。
外感之邪多有余，内伤之病多不足；外感易治，内伤难愈；外感仅祛邪之数法而已，内伤分五脏六腑之异，治法众而复杂。
1治疗外感咳嗽风寒咳嗽，法宜和之，治以辛温。
叶氏常用桂枝汤加减来治疗外感寒邪所致的咳嗽。
如《临证指南医案》中“寒伤卫阳，咳痰。
桂枝、杏仁、薏苡仁、炙草、生姜、大枣”；“寒热咳嗽，当以辛温治之，桂枝汤去芍，加杏仁”。
二者兼是由于外感寒邪所致的咳嗽，治疗时用桂枝汤辛温解表散寒，加用杏仁肃肺降气止咳；所以去芍药，可能是嫌其阴柔恋邪之故，加用薏苡仁，当是兼夹湿邪之因。
其次，对于“寒包火”之证，则用麻杏石甘汤治之，麻黄、杏仁宣肃肺气，石膏辛寒清散肺热，共奏奇效。
风温咳嗽，开其上焦，肃其肺卫。
叶氏认为：“风温肺病，治在上焦。
”风温之邪上侵，最常见的症状是咳嗽，痰黄，或兼头胀，发热，咽喉不利，甚者失音，咽痛，舌红，脉数。
皆因“温邪上侵肺气不清故耳”。
叶氏清上焦用“辛甘凉润剂”，选用杏仁、川贝母、马兜铃、鲜枇杷叶、沙参、薄荷、连翘、桑叶等。
叶氏治上焦常用所谓“微苦微辛”之法。
盖大苦则伤肺而走下，故取微苦，以其味轻上行而不伤肺气；大辛则过于香散耗气，不利于“扶体”祛邪，故取微辛为宜。
总结叶氏治疗特点是：若以下焦为出路者，则用药宜重；以上焦为出路者，则用药宜轻；三焦均理者，则用分消法。
中医高手临床证治咳、喘、泻经验
中医高手临床证治咳、喘、泻经验证治经验一咳嗽黄氏治疗咳嗽，用药主张轻灵为贵，不主张药量过大，妄投辛散、酸敛或重浊之剂。
因肺在上焦，上焦如羽，非轻不举，轻清灵动之品可以开达上焦。
黄氏还强调祛邪的重要性，认为治疗咳嗽不能留有一分邪气，若邪气未清，即投以大剂养阴润肺或止咳之品，则邪气必然恋肺，滋生他变。
黄氏治疗咳嗽的常用方法有：1、宣肺宣通肺中痰滞，发散外邪。
黄氏认为，不管咳嗽新久，有邪即要“宣”，使肺络宣通，外邪得去，咳嗽始能平息。
如但见咳嗽，不辨有邪无邪，只用止咳化痰之品，则风邪恋肺，咳嗽亦不能止。
宣肺的代表方为三拗汤。
黄氏常用的宣通药有桔梗、甘草等（偏热者还可用射干）。
咳嗽音哑者，可加胖大海、玉蝴蝶、凤凰衣等，以宣肺开音，发散药轻者有荆芥、防风、前胡等（偏热者还可用蝉衣、牛蒡子）；重者有麻黄、桂枝。
同样是发散药，又有表实、表虚之不同。
表实无汗者用麻黄；表虚汗出者用桂枝，两者当有所区别。
2、温肺治疗风寒咳嗽，温肺药每与宣肺同用，使风寒之邪外达，则咳嗽可止。
温肺的代表方为杏苏散。
常用药有金沸草（旋覆梗）、紫菀、款冬花等。
如咳嗽气急不平者，用麻黄、桂枝，以温肺平喘；如痰多白沫，舌苔白腻者，用细辛、生姜或干姜，以温肺化饮。
3、清肺寒包火、风热及燥热咳嗽均要用清肺药。
黄氏认为寒包火之咳嗽，一是风寒束肺，肺热内蕴所引起；一是风寒化热，寒热夹杂所致。
其主症为阵咳，咳而不爽，咯痰不畅，口干，舌边尖红，苔薄白或微黄。
治疗当宣肺与清肺同用，即《内经》所谓“火郁发之”之意。
常用的清肺药有桑叶、桑白皮、地骨皮、炙马兜铃、枇杷叶、茅根、芦根、黄芩、生石膏等。
因肺为清虚之脏，故清肺药亦宜轻清为佳。
石膏质地虽重，但生者有清透之性，既能清胃热，也有清肺热的作用，在肺热较重时也可选用。
如麻杏石甘汤中的石膏主要就是用来清肺热的。
清肺的代表方为泻白散。
4、润肺肺热不清，则进一步为灼伤津液，而见口干咽燥、咳嗽少痰、不易咯出、舌红等症。
叶天士《临证指南医案·咳嗽》辨治外感咳嗽特色分析
叶天士《临证指南医案咳嗽》辨治外感咳嗽特色分析李柏颖【摘要】叶天士《临证指南医案·咳嗽》中汇集了有关诊治咳嗽的医案142例，其中外感咳嗽医案共49例，其对外感咳嗽病因病机、治疗法则及遣方用药的论述，多有创见及独到经验。
分析《临证指南医案·咳嗽》中外感咳嗽医案的辨证遣方用药特色，总结叶氏治疗外感咳嗽经验，有利于指导临床诊疗工作。
【期刊名称】《江苏中医药》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】3页(P7-9)【关键词】临证指南医案;外感咳嗽;辨证论治【作者】李柏颖【作者单位】杭州市红十字会医院，浙江杭州310003【正文语种】中文【中图分类】R256.11叶天士是清代著名的中医临床学家，他提出了温病的卫气营血辨证纲领，对温病的治疗有独特的贡献。
叶氏一生诊务繁忙，几乎从未亲笔撰著，现今，叶天士医案成为研究叶氏医学思想的主要途径。
叶天士《临证指南医案·咳嗽》中汇集了有关诊治咳嗽的医案142例，其中外感咳嗽医案共49例，其对外感咳嗽病因病机、治疗法则及遣方用药的论述，多有创见及独到经验。
徐灵胎评叶氏医案时说：“凡述医案，必择大症及疑症人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之所法，今载百余方，重复者八九，此非医案，乃逐日之总簿耳。
”徐氏的评论有失偏颇，其一医案数量大，证明叶氏治疗咳嗽患者较多，经验丰富；其次，叶氏乃一代名医，善治疑难杂症，正如华岫云在《临证指南医案·凡例》中说：“先生当年名重一时，延请非易，故病家初起，必先请他医诊视，迨至罔效，始再请先生耳”；再者，虽然临证指南医案中有大量病情类似的医案，但这些医案中也有或细微、或明显的差别，这正是我们需要潜心研究叶氏医案的精华部分。
本文试图通过对《临证指南医案·咳嗽》中外感咳嗽医案进行分类归纳分析，探讨叶氏辨证论治、遣方用药的特点。
本组医案共计7则。
外感风寒咳嗽的主要病机为风寒袭于肺卫，故出现畏寒发热、头痛等外感风寒之表证；同时，肺失宣降，出现咳嗽咳痰等症状。
叶天士治疗慢性咳嗽的学术思想探讨
中 图分 类 号
Ｒ２ ６１ ５ ．１
文 献标 识 码
Ａ
文 章编 号 １ ７ — ９ Ｘ（ ０ ０ ０ — ０ ２ ０ ６ ２ ３ ７ ２ １ ）４ ０ １ — ２
临证 指南 医案》 中有 ２案 ： 为“ 一 伏邪 久 咳 ， 叶天士是清代名 医 ． 学识广博 ． 治病 多奇中 ，有汉 清里 热 《 “ 即 内 所 ， 唐宋元诸大家之长而无其短 ． 实汉唐宋元后一人也 ”。 胃 虚 呕 食 ， 《 经 》 谓 胃 咳 之 状 者 ” 予 麻 杏 石 甘 Ⅲ 薏苡 仁治疗 。加 用半 夏意在 燥湿 化痰 ， 和 《 临证指南 医案》 记载 了叶天士治疗 慢性 咳嗽 （ 咳 、 汤加 半夏 、 翻 久
予千金苇茎汤去冬 瓜仁 、 桃仁 ， 加马勃 、 浙茯苓 、 川斛 、 布 ． 留于胸 中” 叶 氏在 医案 中将其 简 要概括 为 “ ． 阴盛 通草 治疗 。对于湿热久 咳，叶氏分析其病 因病 机为 ： 阳衰 ” 而且 指 出“ ． 真元 充足 ， 胃强脾健 ． 则饮食 不失其 运行不停其 机” 就不会发生痰饮 。 ， 寒饮 留于胸 中， “ 乃水 谷气蕴 之湿 ， 此 再加 时序之 湿热 ， 壅阻 气分 ， 咳 度 ． 不能 已 ． 久成 老年痰火之 咳嗽也 ” 首 当祛其湿 ，热 白 。 “ 上凌 于 肺所 致 的久 咳表 现 为 ： 久 咳涎 沫 ” “ 呕” “ ，欲 ， 湿 中而出 ． 以湿 为本 治 ”“ 当 ，徒清热 不应 ”“ ，湿不 去则 “ 长夏反加寒 热 ” “ ．不思 食” ． 等 叶氏师法仲景 “ 痰饮 病 热不除也 ” 《 氏医案存 真 ・ （叶 孤邪 十一 法》 ， ）强调 给邪 者 ． 以温药 和之 ”予小青 龙加石膏 汤治疗 。叶氏应 当 ． 以出路 ． 使湿热 之邪 由里外 达或 由二便 而 出 正 如华 用 小青 龙汤 时多去 麻黄 、 细辛 两味 药 ． 以防其 发散太 岫云在 《 临证 指南 医案 ・ 后所 评论 的 “ 观 先生治 过 ： 一方面 ， 湿》 今 另 小青 龙汤去麻 黄 、 细辛后 的药物组成为 法 ． 湿阻上焦 者 ． 若 用开肺气 ， 作淡渗 ， 膀胱 ． 即启 桂枝 、 通 是 白芍 、 草 、 夏 、 甘 半 干姜 、 五味 子 ， 即桂 枝 汤加干 上 闸 ， 支河 ． 开 导水 热下行 之理也 ” 。案 中薏 苡 仁 、 通 姜 、 味子 、 五 半夏 ， 以看 出叶氏是将小青龙 汤归为桂 可 草、 茯苓 、 芦根等通利 小便而渗 湿于热下 ， 为祛除湿 枝汤 的加 减方 ， 专 对照 《 伤寒论 》 文也 可 以发 现 ， 原 小青 邪 而设 ： 马勃清 热利 咽 。 上焦之 湿热 闭塞 诸 药相 龙汤诸多加减 法 中多为去麻 黄 ． 开 即如叶氏之化裁
《临证指南医案》从肝肺论治咳血探析
咳血是血由肺及气管外溢，经口而咳出的症状，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，亦称为嗽血或咯血[1]365。
现代医学认为，多种疾病都会出现咳血的症状，特别是呼吸系统疾病，如急慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核、肺炎等等。
《临证指南医案》是清代著名医家叶天士的门人弟子依据其平时诊疗经验编写而成的，此书较为详细和准确地反映了叶氏医学的辨证诊疗精髓。
叶氏认为，咳血的病因不外乎外感和内伤两大类，外感病因多侵袭于肺脏，引起咳血的病因病机大多为寒邪袭肺、温邪克肺、热邪伤肺等；而内伤病因大多责于肝脏，引发咳血的病机大多为肝气上逆、肝络瘀痹、肝气郁逆等。
本文收集整理《临证指南医案》中诊治咳血的医案，发现叶氏多从肝肺论治咳血，现介绍如下。
1 从肺论治1.1 寒邪袭肺朱某，形寒暮热，咳嗽震动，头中，脘中，胁骨皆痛。
先经嗽红，体气先虚。
此时序冷热不匀，夹带寒邪致病。
脉得寸口独大。
当清解上焦，大忌温散之剂。
予桑叶、苏梗、杏仁、象贝、玉竹、大沙参。
[2]72此病案为《临证指南医案》中治疗咳血的第一案。
叶氏认为本案患者咳血的病因为寒邪侵袭，颠覆了以往对于血证大多为火热熏蒸、迫血妄行或气虚不摄、血溢脉外[1]359的认知。
患者先有咳嗽、咳血鲜红、经期先行的热象症状，此时又有寒邪侵袭，寒邪凝滞致患者头中、脘中、胁骨皆痛，最终导致患者寒热错杂为病。
叶氏认为此时虽有寒邪袭肺，但热象也比较明显，不宜大用温散之品，以免耗气伤阴，更助热行，当用清凉解表之法，徐徐散邪。
方中桑叶、苏梗清热解表宣肺，杏仁、象贝肃肺降逆止咳，玉竹、大沙参滋阴生津润肺。
3组药物合用，共奏肃肺止咳、降逆止血之效。
1.2 温邪克肺顾（四十），寸口脉搏指而劲，痰血能食。
初因风温咳嗽，震动络血。
以清心营肺卫之热。
予小生地、黑山栀、地骨皮、天花粉、丹参、连翘、竹叶心。
[2]73此案患者因感受风温之邪而发病。
风邪为六淫之首，《素问·骨空论》云“风为百病之始”，温邪燥烈伤肺，致使肺失宣降，肺气上逆，咳而嗽血，但脉象浮而有力，饮食无常，说明病位尚浅，未伤及脾胃。
论熟地止咳的效用
感悟
我使用熟地止咳以来，每遇顽固
性、重证咳喘，颇觉得心应手。案1治
疗燥咳之法是效仿叶天士，叶师治疗燥
咳每每使用熟地，确实为止咳良药。当
然，叶师治疗肾虚咳喘也常用熟地，这
在《临证指南医案》中有大量的案例。
至于茯神，叶师对于亢奋性的症状每多
用之，当为取其镇静之效，故亦效仿
之。案2使用的贞元饮是明朝名医张景岳
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论熟地止咳的效用
中医 药
文/ 刘鹏轩（郑州市金水区同心堂门诊部）
我初读先贤叶天士先生《临证指南 医案》时，见其常使用熟地止咳，后效仿 之果然获得良效，本以为此乃叶师独得之 妙，后见傅青主也用重剂熟地治咳喘，又 见《景岳全书》有贞元饮一方治虚证咳 嗽，由熟地、当归、甘草组成，方知叶师 学有所源。再后来读朱丹溪的《格致余 论》，见其常用四物汤止咳，更思仲景治 疗咳喘有肾气丸一方，其主药便是熟地，自 此脉络始明，对熟地止咳更是深信不疑。
其实，《神农本草经》上未有熟地一 药，只有生地，其性味功效为：“味甘， 寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨 髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹， 生者尤良。久服，轻身不老。”但未言及 止咳一说。
熟地为生地九蒸九晒而成，功效上与 生地有所不同，清代吴仪洛在《本草从新》 上说其：“ 滋肾水，封填骨髓，利血脉， 补益真阴，聪耳明目，黑发乌须。又能补脾 阴，止久泻。治劳伤风痹，阴亏发热，干咳 痰嗽，气短喘促，胃中空虚觉馁，痘证血虚 无脓，病后胫股酸痛，产后脐腹急疼，感证 阴亏，无汗便闭，诸种动血，一切肝肾阴 亏，虚损百病，为壮水之主药。”其中，明 确提出熟地有止咳定喘的功效。
中医治病主要针对病机，并不以症状 为主，故熟地止咳，无论痰多、痰少者均 可使用。很多医生甚至名医大家均怕熟地 有腻胃之嫌，我曾读清太医院一书中却云 “熟地开胃”，腻胃与开胃仅差一字却有 天壤之别，但其实两者并不矛盾。若患者 属阴虚，必然开胃；若属湿浊蕴脾而用熟 地，必然腻胃。痰多、痰少的道理也是一 样，只要对证，不用拘于痰量多少，故傅 青主用于肾阴虚痰液壅盛者，而叶天士多
叶天士在《临证指南医案》中治疗咳嗽的临床应用分析
叶天士在《临证指南医案》中治疗咳嗽的临床应用分析摘要：“诸病易治，咳嗽难医。
”咳嗽是临床上常见的肺系疾患, 成因复杂，治法繁杂。
历代医家治疗咳嗽积累了丰富的经验，创立了许多方剂。
清代医家叶天士在治疗外感、内伤多种咳嗽方面尤其有独到之处, 颇值效法，今析《临证指南医案·咳嗽》其奥，以供临证借鉴。
关键词：咳嗽叶天士临证指南医案叶天士（1666年—1745年），清代著名医学家，“温病四大家”之一。
最擅长治疗时疫和痧痘等症，是中国最早发现猩红热的人，是温病学的奠基人之一。
首创温病“卫、气、营、血”辨证大纲，主要著作有《临症指南医案》、《温热论》、《未刻本叶氏医案》等。
在《临证指南医案·咳嗽》一章中，记载百余治咳良方，外感者多，内因繁杂，临证权衡，以启心思，为后学之所法[1]。
1外感咳嗽1.1外感寒邪叶氏对于外感寒邪所致的咳嗽，常用桂枝汤加减来治疗。
常用药为：桂枝、生姜、甘草、大枣、杏仁。
对于“寒热客气”，徐灵胎评“寒包热”之证，叶氏则以仲景之法，用麻杏石甘汤以治之，用麻黄辛温宣肺，杏仁苦辛肃肺，石膏辛寒清散肺热，共奏宣肺泄热,止咳平喘之功。
1.2外感风热对于外感风热所致的咳嗽，常用杏苏散或桑杏汤。
多用杏仁、紫苏、桑叶、桔梗、贝母。
取“辛以散邪，佐微苦以降气”之意。
风阻肺卫，当辛散之，沉降清散，以辛甘凉理上燥，清络热。
紫苏辛温不燥，发表散邪，宣发肺气，使凉燥之邪从外而散；杏仁苦温而润，降利肺气，润燥止咳，桑叶清宣燥热，透风温之邪外出。
肺失清肃，宣降失常，在辛散祛邪外，加入肃降肺气之品，宣肃并用。
叶氏常以开宜肺气之桔梗与肃降肺气之杏仁一升一降共用。
1.3暑热入肺对于伤暑之咳，叶氏认为：“当以辛凉清润之品清气热，不可表汗，恐伤津液”。
多于辛凉、甘凉药中伍以淡渗利湿，引邪从下行，常用清暑汤，主要用药为：竹叶、天花粉、杏仁、滑石等。
暑湿过盛，阴津必伤，治以竹叶之甘寒直清邪热兼顾其阴，用滑石者，盖取其滑利通泄之性，给热邪以出路，为阴津导通路，邪得出路而不再伤肺，津得通路而敷布脏腑，则病自向愈。
基于数据挖掘的《临证指南医案》治疗咳嗽用药规律研究
基于数据挖掘的《临证指南医案》治疗咳嗽用药规律研究思想。
肺虚及母，一在阳气，一在阴津，阳气不足责之于脾，阴津不足责之于胃，脾虚者甘温益气为主，胃虚者甘凉养阴为要，总不失“培土生金”之旨[9]。
运用滋养肺胃之品可润肺下气止咳，运用健脾益气之品，恢复脾气散津之功能，则痰液得化，咳嗽自止。
常用角药主要为黄芪建中汤配伍，可治肺虚及脾、中阳不足所致的久咳难愈。
脾阳虚，脾失健运，痰湿内生，上干于肺，肺失宣肃，肺气上逆之咳嗽，日久可造成肺脾两虚，易感外邪，咳嗽迁延难愈。
黄芪补肺脾之气效宏，益卫固表;桂枝、白芍调和营卫;大枣、甘草益补脾和中。
诸药合用共奏益气补中之功，治疗肺脾两虚治咳嗽效如桴鼓，堪称“虚则补其母”与培土生金法则之典范。
苦杏仁、南沙参、桑叶配伍可益气解表、清肺润燥、化痰止咳平喘，与肺喜润恶燥生理特性相适应。
叶氏采用润药治疗咳嗽病因类型可分为肺胃阴伤、劳热伤阴、热伤胃阴、药伤胃阴。
系统聚类结果表明，C1大枣、甘草配伍，补中益气、祛痰止咳，脾运健旺则痰湿得化，主要用于脾胃亏虚所致咳嗽。
C2桑叶、南沙参、玉竹皆入肺经，诸药合用共奏疏散表邪、益气养阴清肺、润燥止咳之功，主要适用于燥邪犯肺证或肺阴亏虚证。
C3石斛、北沙参、白扁豆共奏益胃生津、健脾化湿清热、润肺、补脾、和中之效，合汪机“甘温培土兼益肺金”之学术，诸药配伍适用于胃阴亏耗，津液不足，肺失濡润之久咳难愈。
C4桂枝、饴糖、白芍、黄芪，即黄芪建中汤之意。
肺脾气虚，卫外不固，易感外邪，肺失宣肃，痰湿内蕴，则咳嗽缠绵复作，“苦辛泄肺损胃，进建中得安”，叶氏擅用黄芪建中汤补中益气、调和营卫，治疗久咳。
C5化橘红、桔梗、浙贝母配伍理气化痰止咳，使痰热得清、气机宣畅，适用于风热犯肺挟湿或湿热郁肺之咳嗽。
C6天花粉、栀子具清肺泻火之效，可用于治疗肺热咳嗽，配伍养阴润肺之品可治疗燥邪犯肺之咳嗽。
C7石膏、粳米、桃仁。
叶氏认为治咳“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧。
中医圣手叶天士：总咳嗽，是脾不好！一张方子，健脾、补肺、止咳
中医圣手叶天士：总咳嗽，是脾不好！一张方子，健脾、补肺、止咳今天这篇文章，我想带大家领略的，是中医圣手叶天士的一张治验心法。
叶天士是谁？他生于1666年，卒于1745年，江苏苏州人士。
他是中医历史上响当当的大家，是温病学的代表人物之一。
我下面说的这个故事，就发生在叶天士身上。
这是《临证指南医案》上记录的。
有一次，叶天士遇到一个患者，年27岁。
什么毛病呢？就是咳嗽，久咳不已。
一年来，患者咳嗽不断，用了很多药，找了很多郎中，都无济于事。
渐渐地，患者整个人十分虚弱，倦怠，食欲不振，眼看起不来床了。
家人见此，伤心无比，觉得可能得张罗后事了。
这时候，家人灵机一动，托人找来了叶天士。
叶天士一看，患者躺在床上，体倦神疲，食欲不振，看脉象，偏虚。
这个和一般的外寒束肺的浮紧脉，以及肺内有热的滑数脉完全不同。
后两者，都是常见的咳嗽病因。
再仔细一看，患者舌淡，右关尤弱。
了解到这些后，叶天士果断给了一个配伍，这就是黄芪建中汤。
什么是黄芪建中汤啊？它其实是张仲景在《伤寒论》里头记载的经方之一，是在小建中汤的基础上，加了一味黄芪。
它的基本结构就是：桂枝，炙甘草，大枣，芍药，生姜，饴糖，黄芪。
这个配伍，最初是用来温补中气的，治疗胃中虚寒而痛，兼脾虚气弱的症候。
叶天士在具体用量上的变化，如今已经不可考。
但是毫无疑问，温补中焦，健脾益气的思路，一定是存在于叶天士当时的脑海中。
而应用的结果，也是不出叶天士所料。
患者在服用之后，咳嗽渐渐消失了。
而且，身体逐渐有力，最后恢复如常人。
那么，问题来了——为什么用一个小小的，补脾益气的黄芪建中汤，能够改善咳嗽的症状呢？《临证指南医案》里头，用七个字来概括，就是“皆气机不相接续”。
什么意思呢？你看，我们的肺，行呼吸之事。
一呼一吸之间，是不是相互衔接顺畅啊？即便是单个的吸气的过程，或呼吸的过程，也是绵长顺畅的。
对不对？这样的呼吸质量，之所以能维持，有一个基本前提，这就是肺气充足。
肺，司呼吸，主宣降啊。
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轻 剂宣解， 邪在 里 者 或 不 治肺 而 治脾 肾 ， 重顾 护 胃气 和 津 液 。 充 分体 现 了叶 天 士辨 治 咳嗽 精 深 的 学 术见 解 与 博 通 丰 富的 临 注
证 经验 。
关键词 ： 天士； 叶 Ｉ 指 南 医案 Ｒ ５ ． １ 文 献 标 识 码 ： 文章 编 号 ：０ ０— １６ ２ １ ）３— ０ １— ３ Ｒ ４ ． ２ ６ １ Ａ １０ ７５ （ ００ ０ ００ ０
山 西 中 医
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２１ ０ ０年 ３月 第 ２ ６卷 第 ３ 期
Ｓ Ａ Ｘ ＦＴ Ｍ Ｍａ．２ １ ｏ ２ ｏ３ Ｈ Ｎ Ｉ Ｏ Ｃ Ｊ ｒ ０ ０Ｖ １ ６Ｎ ． ．
・ １・
学 术探 讨 ・
叶天 士 《 临证 指 南 医案 》 治 咳嗽 经验探 析 辨
张 建华
摘要 ： 叶天士《 临证指 南医案 ・ 咳嗽 》 中汇集 了有关诊 治咳嗽的 医案 １２例 ， ４ 归纳为风寒袭肺 、 风热犯肺 、 肺燥 津伤、 火 肝 灼肺 、 脾虚肺弱和肺 肾虚 衰 ６型。通过分析 ， 可以看出叶天士治疗咳嗽 ， 并非见咳治咳 ， 而是善 于掌握病 因病机。邪在表者 予