卫生部新三甲评审标准核心条款准备与体会
三甲标准学习体会
改进质量，注重安全，严格管理，力保“三甲”李林文针对“三甲”标准细则学习，结合相关培训，总结心得体会如下：一、深刻领会“三甲”评审宗旨“三甲”评审的宗旨是：质量、安全、服务、管理、绩效。
与93年我院创“三甲”时的标准完全不同，新版“三甲”评审理念更注重质量和安全，评审专家现场检查也是本着“质量”和“安全”的原则出发，从细节和环节了解“质量”与“安全”。
所以，我们必须时时处处把“质量”与“安全”作为准则，将二者有机结合起来，相辅相成，体现在实际工作中。
二、真切理解“三甲”评审内涵“三甲”评审最重要的内涵就是“持续改进”。
或许我们以前的工作有做得不到位的地方，或许某些制度和流程还不够完善，但只要我们按照新版标准在整改、在完善、在提高，持续不断地改进服务、提升质量、强化管理、重视安全，那么我们就在保“三甲”的攻坚战中占领了制高点，赢得了通往胜利之门的金钥匙。
值得注意的是：在实际工作中务必认真学习领会“三甲”评审细则，一丝不苟地按照标准执行和落实，切实把“持续改进”落到实处，借“三甲”复审的东风，真正做到评建结合，不断改进医疗质量和安全。
三、精确解读“三甲”评审细则1、“三甲”评审细则中用于医院实地评审的标准是指第一章至第六章共67节342条636款，可谓包罗万象，内容丰富；评分说明的制定则是遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进；48项核心条款是指那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，具有“一票否决”功能。
C级标准主要是健全制度和流程，同时要求医务人员了解、熟悉、知晓、执行相关的制度和流程；B级标准主要强调职能部门有监管、督导、评价、总结、反馈；A级标准最终归结于持续改进见成效。
2、“追踪法”现场检查尤其注重真实性、连续性、一致性。
每一个环节、每一处细节都必须想到并做到，不允许断想臆造、东拼西凑，务必踏踏实实做好任何细枝末节，使之环环相扣，因果相连。
三级综合医院评审标准解读
• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三
卫生部新三甲评审标准核心条款准备与体会通用课件
新三甲评审标准核心条款概述
新三甲评审标准包括医院管理、医疗质量与安全、护理管 理与服务、医院感染控制、病案管理、药事管理、医学影 像管理、检验管理等章节，涵盖了医院运营管理的各个方 面。
临床专科能力建设与提升
总结词
临床专科能力是医院的核心竞争力，专科能力的提升有助于提高医院整体医疗水平，满足患者需求。
详细描述
医院应加强重点专科建设，提高专科技术水平和服务能力。同时，加强人才培养和引进，提高专科医 生的诊疗水平和管理能力。
医院运营管理与持续改进
总结词
运营管理是医院管理的重要环节，通过科学的管理方法和手段，可以提高医院的效率和效益。
信息化和数字化
随着信息化和数字化的发展，新三甲评审标准将更加注重医疗数据 的分析和利用，以更好地评估医疗质量和效率。
医疗服务全面提升
未来的新三甲评审标准将更加注重医疗服务的全面提升，包括医疗技 术、服务态度、环境卫生等方面。
对医疗机构和医务人员的建议和展望
加强学习和培训
医疗机构和医务人员需 要加强学习和培训，掌 握新三甲评审标准的核 心条款和要求，提高自 身素质和能力。
详细描述
医院应建立完善的运营管理机制，包括预算管理、绩效管理、物资采购等。同时，加强成本核算和质量控制，提 高医院运营效益和服务质量。
医院信息化建设与应用
总结词
信息化建设是现代化医院的重要标志， 通过信息化手段可以提高医院管理和服 务效率。
VS
详细描述
医院应建立完善的信息化系统，包括电子 病历、远程医疗、移动医疗等。同时，加 强信息化安全管理，保障患者信息安全和 隐私。
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1 背景 (2)历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (3)涉及对象 (4)卫生主管部门 (4)医疗机构 (4)评审流程 (5)2 解读 (5)《细则》主要内容 (5)与信息化有关的内容解读 (7)坚持医院公益性 (7)医院服务 (7)患者安全 (8)医疗质量安全管理与持续改进 (8)护理管理与质量持续改进 (9)医院管理 (9)评分办法 (10)3 总结 (11)《细则》的主要关注点 (11)《细则》要求医院建设的信息系统 (13)《细则》反映出的信息化几大热点 (14)抗菌药物管理系统 (14)临床路径管理系统 (14)其他系统 (14)附录1：与信息系统直接相关的指标 (15)附录2：与信息系统间接相关的指标 (19)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。
阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
最新等级医院评审心得体会5篇
最新等级医院评审心得体会5篇现将我院在各方面的情况总结如下：一、医疗方面我们按照上级部门的相关文件精神，结合我院实际，认真抓了医疗质量、医疗安全、医疗服务质量及医疗护理质量三方面工作，狠抓医疗安全和医疗核心制度的落实，强化医疗安全的监管职责。
通过加强医疗质量管理、强化医疗安全教育和医疗质量管理，不断提升医疗安全防范意识，加强医疗安全管理，落实医疗安全责任，确保全年的安全医疗工作目标的实现。
全年医疗安全事故防范与控制工作在上级业务主管部门的领导下，通过我院领导及全院医务人员的共同努力工作，没有发生医疗质量事故和医疗过失、医疗纠纷，没有发生一起医疗差错及人身事故，确保了医疗安全及群众的生命安全，全年医疗纠纷发生率为0，未发生大的医疗事故和重大事故。
二、业务管理为加强医疗质量管理，严格按照国家及省、市、县医疗质量管理要求，严格执行国家基础医疗卫生管理法规制度的各项规定，严格执行省市县卫生局的各项规章制度、工作标准和各项规章制度，认真落实各项医疗质量管理规定，不断提高业务水平，全年无医疗事故和医疗差错、事故发生，基本达到了“医疗质量管理年，医疗安全无事故”的目标。
全面落实各项医疗核心制度的各项规定，加强了医疗质量管理，杜绝了医疗安全事故的发生。
三、医疗安全方面今年我院共接受病人4360余人次，门诊人次11160余人次，住院2150余人次。
其中急诊15550余人次,门诊600余人次，危急重症病人302人次，危重症抢救1550人次，手术25例,危重病人抢救成功率达56%以上。
为患者提供了良好的医疗环境，为患者提供了安全的诊疗条件，为医疗质量的持续改进提供了有力的保障。
四、医疗质量方面我们把严格医疗质量管理，杜绝医疗事故和医疗纠纷发生作为工作的核心，认真落实了医疗质量管理的各项制度和规章制度。
加强医疗安全管理，落实医疗安全责任制。
全年无任何医疗差错、事故、责任事故发生。
对病人实施了三级查房，严格执行医疗安全管理规定，做到医疗质量的事中控制，医疗安全的管理水平得到了明显提高。
核心条款临床、医技科室准备内容
3.访谈患者及亲属对告知的理解情况。
度、关于鼓励患者参与医疗安全管理制度、（患者健康教育制度）等
b医务人员明确告知时间、告知对象、告知
措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
1
2
3 2、医疗安全（不良）事件报告制度的教育
和流程）。
4
理的定期分析、评价及整改记录。
6、主管部门的分析、评价、反馈及整改记
录。
5
科室医护人员无菌技术操作、消毒、隔离、手卫生规范执行情况。
2、医疗废物管理规定及措施。
3、预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行定，对呼吸机相关性肺炎
7、输血科对血液贮存质量监测检查、分析、整改记录。
7
放环境等情况。
馈制度。
析及整改记录。
5、主管部门对科室监测情况的督导整改、
反馈记录。
6、医院感染管理的重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果资料。
8
2、现场查看医护人员对动静脉插重点人群、高危因素的监测计划落实情况。
2、重症医学科导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等千日感高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相（★）
9
切相关的人事、福利、职称、学习深造及其
他职工密切关注的事项。
10
么？你是通过哪种渠道知道消息的？
9.我院近期是否公开公示或通过职代会等形式公开我院大型建设项目、大型设备购置、
3.科室内是否有相关的节能减排措施？如果有，是怎么落实，如，你上班时是否对患者做相关的宣教。
三甲医院评审要点
1958
Qmentum 自愿 3年 N/A 4个领域 56节
1974
EQuIP 自愿 4年 第五版 13条标准 45条准则
1997
自愿 4年 第二版 10章 100条标准 514个客观 指标 10、5、0、 NA
1999
自愿 3年 第三版 6领域 24条标准
评分架构
A、B、C、D、 E、NA、符 合/不符合
目录
第一章
第二章
第三章
第四章
第五章
第六章
以“三个转变”和“三个提高”为指导思想
1.以群众健康需求和医院所规划的功能定位为导向
2. 强调“以病人为中心”的理念，回归病人安全及医疗服务质量的核 心，重视医疗团队的整体合作
3. 新的评审标准设计由过去注重结构质量改变为注重过程与结果质量 并重的评审导向。以“PDC（S）A循环原理”的来重新思考与规划 其管理策略及制度设计。更加关注考量由医院日常工作数据生成的客 观指标。
全国均值92.8 17个省市高于均值
37.5万人/所
全国均值117.9 16个省市高于均值
中华人民共和国卫生部
目录
第一章
第二章
第三章
第四章
第五章
第六章
1
督促医院加强日常管理，持续改进医疗服务质量。
2
引导医院发展及确保适当的医疗与管理功能。
3 4
引入外部评价医院质量及功能机制。 提高医院教学科研水平，提供医学院校见（实）习学生 及住院医师临床学习场所。 作为实施分级医疗与转诊制度的基础。 作为科学合理规划、发展、配置医疗资源的基础依据。 医保给付的依据。 推动医疗及医改各项政策落实的手段之一。
开始时间
评审名称 强制性 评审周期 标准版本 评审标准 架构
学习把握《三级综合医院评审标准实施细则》内涵
质量块状评价
第四章 医疗质量安全管理不持续改进
考核重点
管理体系是否健全——质量、药事、院感等 是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境 方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结 果应用、管理效果及可持续性 是否有效果——局部、整体
考核方法
标准之间有重复，多个角度印证 从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系 统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性
【Ｂ】符合“C”，幵： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，幵有分 析、反馈和改进措施。
【Ａ】符合“B”，幵 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管 理质量。
持续质量改进管理工具使用
实施PDCA管理的基础——找到问题 判定存在问题优先次序
对质量安全影响大小（大——小） 现有条件能否解决（易——难） 干预后所导致负面影响（小——大）
A级
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
核心条款未达到C，否决！
第四章 医疗质量安全管理不持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理不持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理 不持续改进 五、住院诊疗管理不持续改进 六、手术治疗管理不持续改进 二十六、其他特殊诊疗管理不持 续改进 二十七、病历（案）管理不持续 改进
幵进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法 追踪的重点在亍质量和安全，核心是“以病人为中
心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进
追踪评价方法的类型： 个体追踪（患者追踪）
系统追踪（如药物管理及感染控制）
急诊入 院胸痛 患者
急 诊
三级综合医院等级评审标准几点体会
相关评审标准及实施细则
（三级综合医院评审标准2011年版） （三级综合医院评审标准实施细则2011年版）
（一）主要标准1：第四章第十四节 药事和药物使用管
理与持续改进
1、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合 国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药 事管理组织。 2、经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制 药品质量，随时可供临床使用。 3、正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床 静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环 境中进行。 4、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、 抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。 5、医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》 等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用 管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处 方点评管理规范）。 （8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 （10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度 （包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌 药物分级管理制度， 围术期预防性应用抗菌药物 管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。
医院选择药事和药物临床应用管理系统追踪评价活动的员 工，应熟知医院药品管理与使用的流程，包括从药品的选择、 贮存、处方、审核、配置、发送、给药到给药后的疗效监测。 建议由下列人员参与可能比较适宜，不限于以下人员。 1、负责医院药事和药物临床应用管理的院领导、职能部 门与药剂科领导。 2、直接与药品管理流程相关的临床医护人员，如医生、 护士、治疗师、营养师或其他员工。 3、有药品选择和监测的专业知识，如药剂师或临床药师。 4、负责对员工和病人进行药品安全知识教育的药师。 5、临床医师、护师中对普通与特定患者的药物治疗有独 特观点的人员。
最新三甲评审51条核心条款整理
及部门急管理的机制院办、质管办、保导，成立医院应急工作领导小组，建立医全医院应急管理信息中心、门诊部诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）类应急预案（★）理部、门诊部、总务处、设备科等诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（★）床科室、信息中心行“危急值”报告制度与流程（★）行“危急值”报告制度与流程、临床手术科室、麻醉科、介入科、腔镜诊疗相关科室、信息中心风险技术操作的卫生技术人员授权制度（★）、设备科充分了解手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价、质管办、临床相应的资格许可授权程序及考评标准对资格许可授权实施动态管理、各手术科室、病案室、信标医院与科室能定期评价'有能够显示持续改进效果的记录备科复苏室患者转入、转出标准与流程（★）位（★）恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位院感染控制符医学科建设与管中心设备科人力资源部学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求（★）疗质量，并能信息中心、院感办、检验科、临床各科室监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★）医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制、临床各科室理制度”，并检查落实情况（★）《指导原则》结合本院实际情况处理程序（★）（★）室、新生儿室、血透室、内的监测 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相重耐药菌医院感、临床各科室卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码（★）室党办、院办、人力资源、各科室医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动管理体制，符合规范要求★医疗卫生法律、法 规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动（★）相关标准，有定期演练；灭全管理（★）火器材、压力容器、电梯等谈；现场追踪访视谈；现场追踪访视急诊入院患者情况家属到，不得。
三级综合医院评审核心条款
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部 门和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，不断完善应急预案。
2．3．2．1 加强急诊检诊、分 诊，落实首诊负责 制，及时救治急危 重症患者（★）
【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症 患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费 ”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收 住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患 者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅 通。
展灾害脆 序，明确应对的重点。
弱性分析， 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 明确医院 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进 需要应对 行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 的主要突
发事件及 【Ａ】符合“Ｂ”，并
应对策略。 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲（家）属、授权委托人对医务人员 的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
2．7． 1．1贯彻落实 《医院投诉管 理办法（试 行）》，实行 “首诉负责 制”，设立或 指定专门部门 统一接受、处 理患者和医务 人员投诉，及 时处理并答复 投诉人。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续 改进有成效。
三级综合医院评审标准24条核心标准
《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。
单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(2)建立医院的应急指挥系统。
(3)编制各类应急预案。
单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准引言概述：专科医院三甲评审标准是评估医院综合实力和医疗质量的重要指标。
三甲评审标准的准确性和科学性对于提升医院的整体水平和服务质量至关重要。
本文将从五个大点出发，详细阐述专科医院三甲评审标准的内容和要求。
正文内容：1. 医院管理体系1.1 组织结构和职能分工：医院应建立合理的组织结构和明确的职能分工，确保各部门之间的协调与合作。
1.2 内部管理制度：医院应建立健全的内部管理制度，包括人事管理、财务管理、设备管理、药品管理等，以确保医院的正常运行和规范管理。
1.3 质量管理体系：医院应建立完善的质量管理体系，包括临床路径管理、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等，以提高医疗质量和安全水平。
2. 医疗技术水平2.1 专科医疗技术：医院应具备一定的专科医疗技术水平，包括专科医师的数量和质量、专科医疗设备的配置等。
2.2 临床诊疗规范：医院应严格按照国家和行业的临床诊疗规范进行诊疗，包括诊断标准、治疗方案、手术操作等。
2.3 医疗质量评估：医院应建立科学的医疗质量评估体系，包括术后病人满意度调查、不良事件的报告和分析等，以提高医疗质量和服务水平。
3. 医疗设施和环境3.1 医疗设备：医院应配置先进的医疗设备，包括影像设备、手术设备、监护设备等，以提高医疗技术水平和服务质量。
3.2 医疗环境：医院应提供良好的医疗环境，包括整洁的病房、舒适的就诊环境、便利的交通等，以提高病人的就医体验和满意度。
3.3 安全管理：医院应建立健全的安全管理制度，包括消防安全、医疗废物处理、医疗器械的灭菌和消毒等，以确保医院的安全运营和病人的安全就医。
4. 医疗服务质量4.1 医患沟通：医院应加强医患沟通，提高医生的沟通技巧和服务态度，以满足病人的需求和期望。
4.2 病人权益保护：医院应保护病人的合法权益，包括隐私保护、知情同意、病历保密等，以维护病人的合法权益。
4.3 医疗服务流程：医院应优化医疗服务流程，包括预约挂号、就诊流程、住院手续等，以提高病人的就医便利性和满意度。
卫生部三级医院评审标准解读
2012-05-16 13:53 作者：唐兴平来源：中联专家网《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
标签：三级医院评审医院信息系统内容导航：第 1 页：综合医院评审背景第 2 页：三级综合医院评审标准与信息化第 3 页：医疗质量安全与医院管理第 4 页：《细则》对医院信息系统的要求1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》;1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%;二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%; 一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：l 评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设;l 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性; l 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管;l 未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
三甲评审准备_2022年学习资料
医院评审特点-医院评审标准学习体会
新一轮医院评审的特全-常态化 理-结-过程-结果-反馈-“以病人为中心”的理念，通过病人就医流程来评价服务质量，以确定病人-受到的照护是 达到了标准要求，医院的管理是否规范化、精细化、科学化-3
二运用PDCA循环原理-PDCA小结-8个步骤-ACTION-7.标准化（巩固）和进一步推广-8.在下一个 进机会中重新使用PDCA-CHECK-6.检查、评估结果（分析数据）-DO-5.实施行动计划-PLAN列问 、找原因、定目标、定计划-1.分析现状，找出存在的质量问题-2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素-3. 出影响质量的主要因素-4.制定措施，提出行动计划
二-需要重点落实的指标-1、十大患者安全目标-1.确立查对制度，识别患者身份-2.确立在特殊情况下医务人员 间有效沟通的程序、步骤-3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发-生错误-4.执行手卫生规 ，落实医院感染控制的基本要求-5.特殊药物的管理，提高用药安全（全院统一目录、标识）-6.临床“危急值”报 制度-7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生-8.防范与减少压疮发生-9.妥善处理医疗安全（不良）事件 10.患者参与医疗安全
新一轮医院评审的特点-二新标准-《三级综合医院评审标准》构架-章-节-条-款-核心条款（★）-第一章坚持医 公益性-6-31-33-4-第二章医院服务-8-38-5-第三章患者安全-10-25-26-第四章医疗质量 全管理与持续改进-27-163-381-29-第五章护理管理与质量持续改进-30-52-第六章医院管理-1 -60-107-合计-67-342-636-48-第7章共6节36条监测指标。
三需要重点落实的指标-2、48款核心条款-序号-项目代码-内容-18-4.6.8.2-医院对手术科室有明确 质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显-示持续改进效果的记录。★-19-4.6.8.3-有“非计划 次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。★-20-4.7.5.1-麻醉后复苏室合理配置，管理措施到 。★-21-4.7.5.2-有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。★-22-4.8.4.3-有保证相关人员 时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会-诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。★-23-4 9.1.1-重症医学科布局、设备设施，人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南-试行》的基础要求。★-2 -4.9.2.1-有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、-出科符合指征，实 “危重程度评分”★-25-4.15.5.1-抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不 理使-用有检查、干预和改进措施。★
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资料的准备(仅供参考)
3.6.2 严格执行“危急值”报告制度与 流程 3.6.2.1细则具体分工： 医务科牵头负责，医技部门、临床科室、 信息科、质控科等科室配合参与。
3.6.2.1迎评资料达成措施
资料盒标签(仅供参考)
资料盒目录 (仅供参考)
内容的体现(仅供参考)
迎评资料目录(仅供参考)
• 11. 临床科室接报后处理流程 • 12. 检验科通知临床科室检验“危急值”登记 表 • 13. 危急值报告登记表 • 14. 接获危急值报告登记表 • 15. 医务科危急值制度执行情况检查表 • 16. 危急值报告制度有效性评估 • 17. 危急值管理流程持续改进工作汇报 • 18. 危急值持续改进成效小结 • 19. 危急值报告制度年度总结 • 20.··· ···
检查Check： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行Do： 成立组织 明确分工 运行程序 详细记录
评审的最大不同点
资料准备的观念要改
• 真正体现“以病人为中心”：站在病人视角上看待整个 医疗护理的全过程，具体落实到医院管理、医疗、护理 等评审细则中。 • 体现了持续改进的理念：新的评审放弃了原来扣分的方 式，而改用国际通用的ABCD四项打分法。 • 体现医院自评在评审中的作用：医院、科室要经过为期6 个月的自评期，自评过程中要对照国家相关标准，自己 查找问题，进行持续改进。 • 患者满意度调查为评审的硬指标：医院、科室开展自我 实施满意度调查，或开展独立第三方实施监测，监测工 作要常态化，不能以运动式方式开展，为行政监管者、 医院管理者、业内评价、社会评价提供参考指标。
核心条款资料的准备
(仅供参考)
双向资料的两手准备(仅供参考)
上交材料的三项要求
1、真实、准确地反映医院、科室工作 的全貌和原貌。 2、内容详实丰富，门类完整齐全。 3、保证资料规范化、标准化，严把资 料质量关。
关键性要求
1、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规 格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、 科各存一份）。 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰， 并标明原件出处。 3、提供照片和光盘等存储介质的，一律 要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
新国标
名 称
第一章 坚持医院公 益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安 全管理与持续改进 第五章 护理管理与 质量持续改进 第六章 医院管理 合 计
的章节分布
章
1
1 1 1 1 1 6
节
6
8 10 27 5 11 67
条
31
33 25 163 30 60 342/378
款
33
第四章
第五章 第六章
优质护理服务、“以病人为中心”的整体护理 合法医院运行、执业资质准入、重大事项集体决策、后勤 保障、消防安全、医学装备
的评审结果
其中，48条核心条款 （标注★号）
自评标准 ≈100%
≥80%
≥40%
100%
≥80%
≥40%
评审的性质结果
的PDCA循环实施
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进 计划Plan： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
• • • • • • •
2005.3《医院管理评价指南（试行）》 2005-2009《医院管理年活动》 2008-2009《医疗安全百日专项检查》 2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 2009.《医疗质量万里行活动》 各省市先后试行医院评审评价 部分医院试行通过JCI认证
• 2011-04-18：卫生部关于印发《三级综 合医院评审标准（2011年版）》的通知 • 2011-12-13：卫生部关于印发《三级综 合医院评审标准实施细则(2011年版)》 的通知 • 2012-03-12：卫生部办公厅关于做好医 院评审工作的通知 • 2012-08-08：广东省卫生厅印发《广东 省医院评审标准与评价细则》
1. 临床科室台账目录
2. 临床科室要准备的台帐资料 3. 临床台账书写要求 4. 医疗质量持续改进记录本 (仅供参考)
资料的准备(仅供参考)
广东省医院等级评审一票否决条款
5年内帮扶县级医 院(含中心卫生院) 不能少于2家。
资料盒标签(仅供参考)
资料盒目录 (仅供参考)
具体条款内容的体现(仅供参考)
等级评审“新国标”的几点变 化
新国标实施细则的分类
的概念
• 为保持医院的医疗质量与患者安全，对 那些最基本、最常用、最易做到、必须 做好的标准条款，且若未达到合格标准 以上的要求，势必影响医疗安全与患者 权益的标准，列为核心条款，以“★” 号标志的条款。 • 大部分为院级、职能部门、科室三级交 叉，需要三级进行资料的准备。
发现资料准备中存在如下问题
• 1、同一条款涉及多个部门资料怎么准备？ • 2、部颁标准、上级医院规章、制度、流程 怎么转化为罗湖医院的规章、制度、流程？ • 3、根据医院、科室具体实际修改的规章、 制度、流程是否合适，由谁评判、谁审核？
将部颁标准转变为 罗湖医院的各级规范性文件
评审资料的PDCA循环过程
1、关于印发广东省二级以上医院对口支援乡镇卫 生院建设方案的通知 2、关于下达2012－2014年城市公立医院对口支援 社区卫生服务机构目标任务的通知 3、2012—2014年对口支援基层医院工作方案 4、2012年到基层医院对口支援人员名单（5年） 5、深圳市×××人民医院对口支援协议书(至少2 份)
的主要目的
• 摒弃旧标准，实施新国标：旧的三甲”医院评审有损公 益性，改变过去过分看重医院规模和硬件设施的评价标 准，转向对医院内涵建设的评价，严格落实评审标准 “内容只增不减，标准只升不降”的大原则 。
• 遏制新一轮医院等级评审的数量扩张 ：符合区域卫生规 划，体现不同等级医院的功能定位，综合医院整体管理、 服务和质量，防止众多医院一哄而上争创三级医院 。
开展医院等级评审“
”
的主要原因
• 未经区域规划导致盲目评级：目前我国只有7个省份制定了医疗机 构设置规划，24个省份的医院等级评审在没有任何区域规划的情况 下盲目进行。2011年以来，全国晋升三级的240多家医院中，一半 左右为县级医院，有些10万人口的县就配置了一家“三甲”医院， 甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”。 • 各地标准不一，执行不严，通过率过高：浙江省卫生厅公布的新一 轮“三甲”医院名单，全省26家医院申报，21家通过，通过率高达 80.8%。广东省公布的“三甲医院”名单，东莞厚街医院等多家镇 级医院也赫然在列。 • 盲目上马，观念陈旧：重启等级评审后，有条件的医院纷纷评“三 甲”，没有条件的创造条件挤进三级。不少医院不断圈地扩建、大 手笔引进先进医疗设备，为挤进“三甲”做好各种硬件准备。盲目 上马状态容易破坏整个医疗服务网络，不能真正阻止医疗腐败发生， 造成医疗资源浪费，对控制医疗费用等造成负面影响。
迎评资料内容(仅供参考)
• • • • • • • • • • 1. 深圳市×××人民医院危急值报告制度 2. 危急值管理制度 3. 医院危急值应用评估制度 4. 医院（科室）危急值管理小组及职责 5. 危机值报告流程图 6. 检验科危急值报告及登记制度 7. 心电图室危急值报告及登记制度 8. 病理科危急值报告及登记制度 9. 超声科危急值报告及登记制度 10. 影像科危急值报告及登记制度
迎评资料内容2(仅供参考)
• 6、2012—2014年对口支援实施方案 7、2012—2014年对口支援工作计划 8、2012—2014年对口支援工作总结（5年） 9、对口支援工作个人信息报表（5年） 10、对口支援工作信息报表（半年或1年） 11、··· ··· 12、如对口支援受援工作汇报 （补充资料，或以附件形式附后）
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院 （以下简称受援医院）和支援社区卫生 服务工作纳入院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1细则具体分工： 医务科牵头负责，党办、院办、人事、 科教、财务、后勤等科室配合参与。
迎评资料目录(仅供参考)
迎评资料内容1(仅供参考)
38 26 379 53 107 636
核心（重点★）
4
5 4 27 2 6 48
新国标
名称 第一章 第二章 第三章 条款
1.3.1、1.4.2、 1.4.3 2.3.2、2.6.1、 2.7.1 3.1.2、3.3.3、 3.6.2、3.9.1 4.3.5、4.5.7、 4.6.8、4.7.5、 4.8.4、4.9.1、 4.15.5、4.15.6、 4.19.4、4.19.5、 4.20.3、4.20.5、 4.27.5 5.3.2、5.3.3 6.1.2、6.1.3、 6.2.1、6.8.2、 6.8.7、6.9.2
核心条款学习体会
罗湖医院·三甲办 李巨奇
• 1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会 在浙江宁波召开。 • 提出科学化、标准化、常规化、规范化。
• 1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上， 审议通过了医院评审基本标准。 • 提出积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面。
• 1998年8月卫生部发布了《关于医院评审工作的通 知》，决定暂停第二周期医院评审工作。 • 医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了 巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固 和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同 时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。 • 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题， 切实纠正。 • 在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制 度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评 审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真 进行研究、探索。
评审资料准备流程
资料准备流程
涉及内容
主要内容 对口支援、应急管理、突发事件应对、应急预案 急诊检诊、急危重症救治、重点病种急诊服务流程与规范、 知情权、医院投诉、医疗纠纷 查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值、医疗安全 （不良）事件