肺栓塞PE新版(北医三院八年制临床医学课件)

常 见

临 床
征
象
疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征(50%)

患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径、homans征、腓肠肌压迫试验

浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
辅 助

检 查

动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer）

体征:

缺乏特异性
呼吸频率>20次/分
呼吸急促（70％）:
心动过速（30%－40％）: 心率>100次/分
血压变化，重者可出现血压下降、休克
发热（43％）: 多为中低热 颈静脉充盈或异常搏动（12%）


哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）
胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进(23%)
除外PTE-正常 低度 不能诊断 正常 V/Q匹配的缺损 不匹配的小的亚段的缺损 不匹配的单一肺段的缺损
中度
确诊PTE -高度
多发匹配和不匹配的缺损
不匹配的多发段和叶的缺损
病例-核素肺通气灌注扫描1
影像学检查-肺动脉造影

金标准 严格掌握适应症 其他检查不能确诊
性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞



D-Dimer升高不能诊断PTE 陈旧血栓，不升高－新旧血栓判断
血浆D-二聚体联合DUTCH临床评分
辅 助

检 查—提 示
动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer）
初步疑诊PTE或排除其他疾病
影

胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%）


晕厥（11%－20%）:
可以是唯一的首发症状
烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％）: 常为少量咯血
咳嗽（20%－37％）
心悸（10%—18％）
呼吸困难、胸痛、咯血三联征
＜30%
常 见 临 床 征 象
(根据Morpurgo临床—病理对照研究统计，PE发生部位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干
12.67%，多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占9.4%。)
病
理
病
理
生
理
DVT-PTE的病理生理学发展与演变
循环功能障碍
机械阻塞 神经体液因素 低氧 右室扩大 右心功能不全 室间隔左移 左室功能受损 右室后负荷 肺动脉 收缩 肺循环阻力 肺动脉高压
传统一线PTE确定诊断方法，面临CTPA的挑战 V/Q检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高 优点：


对周围性PTE诊断有独特价值；
适于CTPA禁忌患者

缺点：

结合临床判断； 不适合作为急诊诊断方法

典型征象——呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配
影像学检查-核素肺通气/灌注显像

肺通气相, 灌注相
血浆D-二聚体（D-dimer) 是这样产生的
辅助检查-血浆D-二聚体

交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产 物,为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓 纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。 敏感性达92%-100% 酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，定量乳胶 凝集法敏感性特异性均差 含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE 检测阴性能避免不必要的影像学检查 特异性低(仅40%-43%)-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染

安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、 老年和儿童患者
不同医师诊断PTE的一致性较好

当排除PTE时可能做出其它的正确诊断
可以发现肺段水平的血管栓塞, 高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是 安全的
(CTPA正常不抗凝3个月内发生PTE的几率0.4%)
影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）


以胸膜为基底的实变影-楔形阴影
患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆
右心室增大
肺不张或膨胀不全 临床提示价值,排除其它疾病
不能明确诊断或排除PTE诊断
辅助检查-胸部X线平片

肺血管纹理变细、稀疏或消失


以胸膜为基底的实变影-楔形阴影
心输出量
体循环低血压 休克
呼吸功能障碍(PO2↓PCO2↓)
肺血流减少， 肺泡死腔量增大 血流重新分布 通气血流比例失调 右房压升高 卵圆孔开放 心内右向左分流 神经体液因素 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 肺泡萎陷 肺水肿 肺出血 肺不张
肺梗死
少见 肺动脉 肺氧供 支气管动脉 肺泡内气体
肺 血 栓 栓 塞
Pulmonary Thromboembolism /PTE
基 本 概 念 (一 )

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发
病原因的一组疾病或临床综合征的总称

肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)为来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和 病理生理特征。 PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数;


近端肺A扩张
三尖瓣反流速度↑ 下腔V扩张、吸气时不萎陷


发现右房、右室中血栓
直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞
影像学检查-超声心动图


敏感性：60%-70%；特异性：90%
直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力 危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查 典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞—鉴别诊断
Virchow’s Triad
易


感
因
素
遗传性（原发性）：遗传变异引起
V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……

获得性（继发性）：继发于某种临床情况

骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性 、经济舱综合症、 产妇、肾病综合征、 系统性红斑狼疮、 抗心磷脂抗体综合征、COPD ……

特发性
—— 没有发现明确的危险因素 隐源性肿瘤？
病
血栓来源

理
下腔静脉径路：最多见(下肢深静脉:腘静脉上段→髂静脉,占50%-90%;盆腔静脉丛) 上腔静脉径路：有增多(颈内静脉;锁骨下静脉:穿刺,留置导管,静脉内化疗) 右心腔
栓塞部位

多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧
意义
病例-超声心动图 1（UCG 1）
右心房内附壁血栓
病例-超声心动图 2（UCG 2）
病例-超声心动图 3（UCG 3）
UCG 右房、右室增 大，三尖瓣关闭不 全（重度），PASP 58mmHg, LVEF70%
影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）

敏感性72%,特异性95% 被广泛应用，操作快捷,可以安排急诊检查 带来了一次在诊断方法上的革命,减少了肺动脉造影的应用，特异性明 显高于V/Q显像，可替代其它影像检查。
必备的基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病
辅助检查-动脉血气分析

肺通气/血流比例失调
肺血管床堵塞15%以上 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大
P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2
正常值为5-15mmHg

动脉血气分析帮助判断疾病严重程度
右心室增大
肺不张或膨胀不全 临床提示价值,排除其它疾病
不能明确诊断或排除PTE诊断
病例-胸部X线平片1 (Chest X-ray 1)
肺动脉段 楔形阴影
膨
隆
肋膈角钝膈ຫໍສະໝຸດ 抬高心界扩大病例-胸部X线平片2 (Chest X-ray 2)
区域性肺血管纹理变细、稀疏或消 失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞 征）
像
学
检
查
超声心动图
核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）
“每一个急救中心应制定一个救治策略 为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”
影像学检查-超声心动图

肺A压↑、右室负荷↑ 右室壁局部运动幅度↓ 右心室和右心房扩大 室间隔左移、运动异常

直接征象： 肺A内：低密度充盈缺损 间接征象：

楔形密度影
中心肺A扩张 远端分支减少、消失
急性右心室扩张
盘状肺不张
病例-CTPA 1
主肺动脉内骑跨血栓
病例-CTPA 2
病例-CTPA 3
影像学检查-核素肺通气/灌注显像
（Ventilation-Perfusion Scanning ）


超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
个体化死亡风险评估指标


临床指标：休克或低血压 右心功能不全指标：

超声心动图：



右室扩大 右室运动减弱 右室压力负荷过重

螺旋CT：右室扩大 右心导管检查：右心压力升高 肌钙蛋白T或I阳性 BNP或NT-proBNP升高
患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆
右心室增大
肺不张或膨胀不全 临床提示价值,排除其它疾病