肺栓塞课件-PPT(精美)

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2. 血液动力学改变：肺栓塞后肺血管床减少， 肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流 阻力增加，引起急性右心衰竭，心输出量骤然 降低，血压下降等。 70% 病人平均肺动脉压 > 20 mm Hg, 一般为 25～30 mm Hg， (1) 血管阻塞范围：肺血管床丧失越多，肺动 脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。 (2)栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺疾病， 对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大损 伤，右心功能差，肺内气体交换已受影响。发 生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺疾患的 肺栓塞者为显著。
V/Q比例


正常范围：通气/血流=4/5（0.8）。 检查介绍：全肺肺泡通气量与流经全肺血量的比例称通气、 血流比例。 临床意义：通气/血流（V/Q）异常，无论升高或降低无疑 均是导致机体缺氧、动脉血氧分压下降的主要原因。V/Q 小于0.8表明通气量显著减少，见于慢性气管炎、阻塞性肺 气肿，肺水肿等病。V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少， 见于肺动脉梗塞，右心衰竭。
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血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血
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肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生 血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。
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肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死； 但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。 10 ～ 15 ％的肺栓塞患者产生肺梗死。通常无 心肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生 肺梗死。 原因： 肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支 气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管 动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死，但有 慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤 时，即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与 肺血管栓塞的程度及速度也有关。 19


六、临床表现 （一）症状
1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较 大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时， 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓 塞，可多次发生突发的呼吸困难。
*呼吸困难特征是浅而速，R 40～50次/分。


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二、基础疾病 1. 高龄：50～65岁发病率最高，90％致命肺 栓塞在 50 岁以上。 2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合 并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发 生肺栓塞。 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓 塞性疾病的发生率较高。 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰 腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。 与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。

2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。 冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有 关的胸膜性疼痛 20




3. 晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均 可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。 4. 咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯 血，均为小量咯血，每次数口到20－30 ml。 5. 休克： 10 ％可发生休克，均为巨大栓塞， 伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血 压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝 死。 6. 其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭 突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化， 过渡通气等。
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（二）病理生理




1. 呼吸生理的改变 (1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血 流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注的肺泡不 能进行有效的气体交换。 (2) 通气受限：栓子释放 5 －羟色胺、组织胺、缓激 肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。 (3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡 的稳定性。当肺血流终止 2 ～ 3 小时后，表现活性物 质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张， 患者有咯血。 (4) 低氧血症：原因： V/Q 比例失调，心衰时，混合 静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气 12 -
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下肢深静脉血栓形 成的临床表现：
下肢局部有疼痛，站 立或行走时明显加 重，患肢肿涨，腓 肠肌、膕部及腹股 沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性（即 伸直患肢，将踝关 节急速背曲，可引 起腓肠肌疼痛）。 腓肠肌部位肿胀比对 侧超过 3 cm（测定 部位于胫骨粗隆下 10 cm）
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下肢静脉造影(CV) 是测定下肢 DVT 的最精确方法， CV可显示静脉阻塞 的部位，范围及 侧枝循环等， 患者如不能作无创 性检查(多普勒超 声，DUS 等)，或 检查后仍难以诊 断，则应作 CV。 CV 对 DVT 诊断的 灵敏度和特异性 最高。 首选为无创性检查
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栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其 中来自下肢静脉占 79％，盆腔静脉占 11.5％ 右心占 8％，下腔静脉占 5％ 心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心 病栓子可来自静脉系统。 血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂 浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血 流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后 突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅 速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。 栓子以血栓栓塞最多见( 82％），瘤栓（13 ％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。
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(2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉 受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。 (4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓 塞。 当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张， 右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心 衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻 塞，仍可恢复正常。 如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺 血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞 性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。
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肺部多发性小血 栓的临床表现 1.突然发生的呼 吸困难 2.肺部听诊可正 常和有少数湿 啰音 3.肺动脉造影： 小血栓 4.通气扫描正常； 灌注扫描示右肺 缺损 5.胸片常正常， 右膈明显升高 (因肺不张)
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巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完 全阻塞左右肺动 脉

2.胸片示右下肺 动脉增宽，肺动 脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3
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肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死： 肺梗死部位有滲出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角 契形阴影 4. 胸膜疼痛，患者 不能呼吸，可伴有 咯血。
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肺栓塞的慢性效应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造 成肺动脉内斑块、 索条、网状变化 ECG 示：右心室 肥厚，心电轴右 偏
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5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同 龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。 6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起 血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。 7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小 板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变， 因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。 8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于 下肢深部静脉血栓。 9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一 种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一 4 种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。



1. 血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉 曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的 腹腔和盆腔手术。 2. 静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、 烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细 胞损伤，促使凝血和血栓形成。 3. 高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱 胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。 胰腺癌有最高的深静脉血栓， DVT 可为恶性肿瘤的 预兆。 9

肺栓塞的先 兆因素：
1. 静脉血瘀 滞 2. 高凝状态 3. 术后或分 娩后
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三、栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静 脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫 静脉、盆腔静脉丛、 大隐静脉等； (2)右心房或右心室血栓； (3)感染性病灶； (4)肿瘤：瘤栓； (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见； (6)羊水栓； (7)空气栓。
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巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发 生： *患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫 绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或 心脏骤停，可突然死亡。 *原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥 及高血压。 *并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及 胸腔积液。 *如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引 起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出 现右心衰竭。


五、病理和病理生理学
（一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性 的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达 85 ％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子 的大小和阻塞部位可分为： (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程 为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞 达 50% ，相当于两个或两个以上的肺叶动脉 被阻塞。 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称 骑跨型栓塞。

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肺栓塞血栓的常 见来源：髂外静 脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉、 后胫静脉、腓腸 肌静脉丛； 肺栓塞栓子的少 见来源：右心、 生殖腺静脉(卵巢 或睾丸静脉)、子 宫静脉、盆腔静 脉丛、股外旋静 脉(来自髋部)、 大隐静脉、小隐 静脉。
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四、发病机理
1856 年Virchow（菲尔绍）指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状 态是发生静脉血栓的重要因素。