最新糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2-(1)

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）

医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无

门诊/住院病历号：________________________

姓名：________ 出生日期： ___________ 性别：男/女民族：________

身高：_______ cm 体重：______ k g 腰围：______ cm

婚姻状况：未婚匚已婚匚丧偶匚分居或离婚匚居住地区：省份城市口乡村匚|

文化程度：文盲/半文盲小学匚初中匚中专/技校/高中匚大专及以上匚

吸烟：是/否/已戒烟

饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：元

糖尿病确诊时间： _____ 年—月—日

糖尿病家族史：有/无

糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无匚| 有匚|若有请记录发作频率 _______________________________ 次/ （天/周/月）

近期一次血糖水平：空腹血糖 _____ mmol/L □未测

早餐后2小时血糖：______mmol/L □未测

午餐后2小时血糖：______mmol/L □未测

晚餐后2小时血糖：______mmol/L □未测

最近三个月HbAlc：% □未测

（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗：口服降糖药否是匚（若选是，请选择口服药类型）

双胍类匚a糖苷酶抑制剂类匚磺脲类匚格列奈类匚噻唑烷二酮类匚| DPP-IV类匚胰岛

素否匚是匚（若选是，请选择胰岛素类型）

短效胰岛素匚中效胰岛素匚|预混胰岛素匚速效胰岛素类似物匚长效胰岛素类似物匚胰

岛素使用剂量________ U/日

GLP-1 否匚是匚使用剂量/日

职业：行政机关匚事业单位口企业匚自由职业者匚|农民匚|学生匚|其他

劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动 C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1

1•您认为您的理想体重是（）kg

2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量 =理想体重 *30 千

卡） A. 是 B.否

3.

如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal

4. 您是否知道平衡膳食宝塔 A. 知道

B. 不知道 5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物 /蛋白质 / 脂肪）在总热量摄入中的合理比例 ？

A. 是

B.否

如果知道 ：比例应该是多少？

碳水化合物 % 蛋白质 % 脂肪

%

6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食 即谷类薯类 ）较为合理？ A. 应占到每天总摄入热量的 50-60% B. 碳水化合物升高血糖，尽量少吃

C 只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以 7. 您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？ A.小于 3 两 B.3-4 两 C.4-5 两 D. 5-6 两

E. 6-8 两

8. 您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？ A. 应占到每天总摄入量的 15-20%？ B. 蛋白质热量高，尽量少吃 C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃 D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少 （痩肉， 豆腐 ，豆浆 ，鸡蛋清， 鱼虾， 牛奶， 酸奶 C. 3-4 两 D . 5-6 两 E. 6两以上

说明：1两=50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。 10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？ A. 应占到每天摄入总量的 25-30%？

B. 脂肪升高血脂，尽量少吃

C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少

11. 您认为您每天应该摄入多少 烹调用油 ？（此处可出示食物图谱） A. <1两 B. 1-2两 C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两

F.8两以上

9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质 A.小于1两

B.1-2两

12. 您是否知道血糖生成指数？

A. 知道

B.不知道

13•您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高A.精米稀饭B.精米软饭 C.杂粮糙饭

14•您知道食物交换份的概念么？

A知道B不知道

A.是的

B.没有

C.不清楚16•您从以下哪些渠道接受饮食教育

A.医生护士

B.电视/报纸

C.网站/微信/微博

D.糖尿病患者交流 /营养门诊咨询F.健康讲

E.营养师座G其他

17. 您平时的饮食计划是由谁来制订的

A. 不做计划，随便吃

B.自学之后制订

C.医生/护士制订

D. 营养师制订

E.其他

18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求

A.基本满足

B.部分满足

C.对我的饮食管理没有价值

19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？

A. 饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。

B. 饮食管理对于药物治疗起到辅助作用

C. 一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了

20. 您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食

A. 是，一直坚持

B. 有时候使用

C基本不使用

21. 您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量?

A. 大部分时候可以

B. 有时候能

C不能