糖尿病患者饮食调查问卷

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糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)

糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病) 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm 婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/分居或离婚居住地区：省份_______城市文化程度：文盲/___大专及以上吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无/有，发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L，未测/未测/未测/未测早餐后2小时血糖：____ mmol/L午餐后2小时血糖：____ mmol/L晚餐后2小时血糖：____ mmol/L最近三个月HbA1c：____%当前治疗：口服降糖药/双胍类/格列奈类/短效胰岛素，是/否，未测备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）若选是，请选择口服药类型）磺脲类/DPP-IV类/预混胰岛素/α糖苷酶抑制剂类/噻唑烷二酮类，是/否若选是，请选择胰岛素类型）中效胰岛素/速效胰岛素类似物/GLP-1，是/否职业：行政机关/企业/自由职业者/学生/农民/事业单位/劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1）Ⅱ饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（）kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）？是/否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔？知道/不知道5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？是/否如果知道：碳水化合物% 蛋白质%22.请回想昨天的饮食情况，包括三餐的种类和数量，填写下表（使用24小时膳食回顾法）：餐次时间食物名称原料名称重量备注地点全日烹调用油量全日烹调用盐量早餐上午加餐午餐下午加餐晚餐睡前加餐营养补充剂饮品饮酒糖尿病无/有名称剂量食用时间无/有名称重量食用时间无/有名称重量食用时间浓度注：D3 进餐地点选择：1、在家；2、单位/学校；3、饭馆/摊点；4、亲戚/朋友家；5、幼儿园；6、节日/庆典。

糖尿病人食材调查问卷模板

尊敬的糖尿病患者朋友们：您好！为了更好地了解糖尿病患者在日常饮食中的食材选择和需求，我们特此开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们为您提供更加科学、合理的饮食建议。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的糖尿病类型：（）1型糖尿病（）2型糖尿病（）妊娠糖尿病4. 您的病程：（）1年以下（）1-5年（）5-10年（）10年以上二、食材选择与偏好5. 您在饮食中主要关注以下哪些方面的食材？（可多选）（）低糖食材（）低脂食材（）高纤维食材（）高钙食材（）高蛋白食材（）其他（请说明：______）6. 您在以下食材中，哪些是您最常购买的？（可多选）（）主食：大米、小麦、玉米等（）蔬菜：白菜、菠菜、西红柿等（）水果：苹果、香蕉、葡萄等（）肉类：鸡肉、鱼肉、牛肉等（）豆制品：豆腐、豆浆等（）奶制品：牛奶、酸奶等（）坚果：核桃、杏仁等（）其他（请说明：______）7. 您在选择食材时，以下哪些因素是您最看重的？（可多选）（）营养成分（）口感（）价格（）产地（）品牌（）其他（请说明：______）8. 您是否尝试过以下食材？（可多选）（）燕麦（）荞麦（）魔芋（）糙米（）黑米（）其他（请说明：______）9. 您对以下食材的口感和营养价值评价如何？（1）燕麦（2）荞麦（3）魔芋（4）糙米（5）黑米（6）其他（请说明：______）三、饮食习惯与建议10. 您的日常饮食是否遵循医生或营养师的建议？（）是（）否11. 您在以下哪些情况下会调整饮食？（可多选）（）血糖波动（）体重变化（）身体状况变化（）其他（请说明：______）12. 您认为以下哪些饮食习惯对糖尿病患者更有益？（可多选）（）定时定量饮食（）少食多餐（）低盐低脂饮食（）多摄入膳食纤维（）其他（请说明：______）13. 您是否愿意尝试以下饮食方法？（可多选）（）低碳水化合物饮食（）地中海饮食（）生酮饮食（）其他（请说明：______）14. 您对以下饮食方法的了解程度如何？（1）低碳水化合物饮食（2）地中海饮食（3）生酮饮食（4）其他（请说明：______）四、其他建议15. 您对糖尿病饮食方面的知识需求有哪些？（可多选）（）食材选择与搭配（）烹饪方法（）食谱推荐（）营养知识普及（）其他（请说明：______）16. 您对我们本次问卷调查有何建议或意见？（请在此处留言：______）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您身体健康，生活。

糖尿病调查问卷

糖尿病调查问卷糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A男B女4、您的文化程度A小学及以下B初中C高中D大学及以上5、您的居住城市A城市B城乡结合部C农村6、您的医保形式（可以多选）A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保G无H 其他7、您的家庭年收入A>20万元B10万元-20万元C5万元-10万元D2万元-5万元E<2万元8、自己监测血糖的频率A每周B每个月C3个月D半年E一年F一年以上G基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A空腹血糖3.9-6.0mmol/LB空腹血糖6.1-6.9mmol/LC空腹血糖>7.0mmol/LD餐后2小时血糖<7.8mmol/LE餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/LF餐后2小时血糖>11.1mmol/LG都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A是B否C不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A3.9mmol/L-6.0mmol/LB6.1mmol/L-7.0mmol/LC7.0mmol/L以上D不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A6.0mmol/L-7.0mmol/LB7.8mmol/L-11.1mmol/LC11.1mmol/L以上D 不知道4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A80cm-89cmB>90cmC>95cmD不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A70cm-79cmB>80cmC>85cmD不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A静坐的生活方式B规律运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A3kg-4kgB>4kgC>4.5kgD不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A动脉粥样硬化性心脑血管疾病B多囊卵巢综合征者C有一过性类固醇糖尿病病史者D不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A长期接受抗精神病药物者B长期接受抗抑郁症药物治疗者C正在接受调脂治疗D不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A会B不确定C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A能B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗A能B不确定C不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？。

糖尿病食谱调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解糖尿病患者对饮食管理的需求和偏好，以及评估现有糖尿病食谱的实用性和有效性，我们特设计此问卷。

您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病饮食管理5. 您通常多久进行一次血糖检测？A. 每天B. 每周C. 每月D. 不检测6. 您是否遵循糖尿病饮食建议？A. 是B. 否7. 您认为以下哪些因素对糖尿病饮食管理最为重要？（可多选）A. 控制碳水化合物摄入B. 增加膳食纤维摄入C. 控制脂肪摄入D. 增加蛋白质摄入E. 避免高糖食物和饮料F. 分食多次，控制饮食量G. 注重饮食平衡H. 其他（请注明）8. 您通常通过哪些渠道了解糖尿病饮食建议？（可多选）A. 医生B. 糖尿病相关书籍C. 互联网D. 同伴推荐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些糖尿病食谱对您较为实用？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）10. 您是否愿意尝试以下糖尿病食谱？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素会影响您尝试糖尿病食谱的意愿？（可多选）A. 食谱口感B. 食谱制作难度C. 食谱食材可获得性D. 食谱价格E. 其他（请注明）三、其他12. 您对糖尿病饮食管理有何建议或意见？（请在此处详细描述）13. 您是否愿意参加后续的糖尿病饮食管理研究？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。

糖尿病患者调查问卷模板

尊敬的糖尿病患者朋友：您好！为了更好地了解糖尿病患者的日常生活状况、疾病认知、治疗体验以及生活质量，我们特制定此问卷。

您的参与对我们研究糖尿病患者的健康状况具有重要意义。

请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。

所有信息将严格保密，请您放心填写。

一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶5. 职业：____6. 居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、疾病认知1. 您确诊糖尿病的时间是：____年____月。

2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 多饮、多食、多尿、体重减轻□ 头晕、眼花、耳鸣□ 其他：（____）3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 遗传因素□ 糖尿病前期□ 肥胖□ 饮食习惯□ 吸烟□ 其他：（____）4. 您认为糖尿病可以治愈吗？□ 可以□ 不可以□ 不确定三、治疗体验1. 您目前的治疗方案包括：□ 药物治疗□ 饮食控制□ 运动疗法□ 其他：（____）2. 您对目前的治疗方案满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您是否了解药物治疗的相关知识？□ 非常了解□ 比较了解□ 一般□ 不了解□ 非常不了解4. 您是否遵循医生的建议进行饮食控制和运动疗法？□ 遵循□ 部分遵循□ 不遵循四、生活质量1. 您认为糖尿病对您的生活质量有何影响？□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 非常小2. 您是否感到心理压力较大？□ 是□ 否3. 您是否有以下并发症？请选择以下正确的选项：□ 糖尿病足□ 糖尿病视网膜病变□ 糖尿病肾病□ 糖尿病心脏病□ 其他：（____）4. 您对糖尿病的防治措施有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____填写日期：____年____月____日。

(完整版)糖尿病患者知识调查问卷

糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。

糖尿病调查问卷(1)

糖尿病患者日常生活饮食知识调查问卷您好！我们是丽水学院医学院的学生。

由于课程的需要，我们将对糖尿病患者的饮食知识进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。

您只需根据自己的判断，在每个问题下的正确/错误栏打钩。

衷心感谢您的支持和协助！您的基本情况性别：□男□女年龄：________________文化程度：□小学□初中□高中□大学□研究生及以上什么时候发现自己患有糖尿病的？__________年。

以下为判断题1.糖尿病不仅需要药物治疗，还要饮食治疗。

□正确□错误2.高纤维饮食，如蔬菜、麦、豆及谷类可帮助下降血糖。

□正确□错误3.糖尿病患者可多吃红薯、芋头、马铃薯等食物。

□正确□错误4.糖尿病治疗不是饥饿治疗。

□正确□错误5.糖尿病患者不能吃西瓜、苹果、梨等较甜的水果。

□正确□错误6.高血糖患者可多吃煮熟煮烂的食物，如稀饭。

□正确□错误7.对于糖尿病患者可以喝酒。

□正确□错误8.对于血糖居高不下的患者，可用粗粮代替细粮。

□正确□错误我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________祝您早日康复！谢谢！。

糖尿病膳食调查表

糖尿病膳食调查表姓名性别年龄身高体重联系电话病史陈红女47165651369861416310徐传山男7217875158541163083宋振芹女64162801390531653810卢赢富男5817672139690132382程修兰女7816070130827400556许莉女5716466132561412218田传启男69173755167072310赵清华女5916474851288096唐元保男6217560889555155韩式锋男72171708294782117季可朴男67168621308142101611徐鸿女441657313001728468王长玲女701686486997302920顾福东男74170658852055319李有文女6916250131730289751迟德英女7915360826091398赵书祥男62178105824357710赵书珍女60168851876400627527侯桂华男741789282460450史建平女63155641325569008015金梅翠女51158858891002211马玉琴女62158728270282310许永芳女86155601325569008010高春华女3416057187640067661张佩霞女73162708291035316李芳女6116580139691975542宿政男7017574135737824362王桂琴女5416555130117068082孟秀英女68168658296035618孟繁振男681808113853181399王静女71161608260536022李会茶女82160608698164814张均泉女7216060888406958于爱琴女77158818118121922王秀文女76158558张文英女60155588860629110孟庆芹女6516060132567651361江芳婷女72157608317973020李淑梅女591616113589119255女711608282961411包会芹女15860139641845992王春华女55150608861175710许献廷男8017790829477635李民庆男8380820601776刘廷秋女7415660879537603单军荣女6515660831786562徐兰坤女7416260865622206吕丽女561606613583163021范升均女511597813953101753涂凤兰女7615560809811758许胜利男64168741332511489810周淑华女78157628121292720徐伟女78869607609。

糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】

糖尿病健康教育情况调查表【问卷调查模板】1.是否了解2型糖尿病的发生机制了解不是很了解不了解胰岛素使用的时间与方法了解不是很了解不了解2型糖尿病饮食与运动对低血糖的影响了解不是很了解不了解2型糖尿病会引起的并发症种类了解不是很了解不了解低血糖发生的原因了解不是很了解不了解判断低血糖的临床表现了解不是很了解不了解发生低血糖该应该如何解决了解不是很了解不了解低血糖的预防措施了解不是很了解不了解您是否接受过糖尿病的饮食指导？是否您是否知道合理膳食可以改善糖尿病情况？是不清楚如果您是糖尿病患者是否愿意合理控制饮食是否是否有糖尿病相关并发症是否.糖尿病饮食行为从不偶尔有时经常总是您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用重要不重要您不能完全坚持饮食方案的原因自已饮食不控制遗忘饮食方案其他您做运动的频率？从不运动每周少于3次每周3-5次每周5次以上.您最近一次(三个月内)的糖化血红蛋白值是多少？≤7% >7% 三个月内没有测过不知道您是否接受过医院组织的糖尿病教育?详细接受过接受过一些完全没有您被诊断为糖尿病后有没有住过院?有没有您是否觉得偶尔的几次不遵医饮食行为对血糖的控制影响小A.认同B.部分认同C.不认同糖尿病患者只要控制糖的摄入就可以了吗A、对B、不对C、不清楚你认为糖尿病患者的饮食需要定时定量吗？A、需要B、不需要C、不清楚自从诊断为糖尿病以来，你能否长期坚持糖尿病饮食方案？A、完全做不到B、基本能做到C、偶尔能做到D、完全能做到糖尿病健康教育在糖尿病治疗中作用重要一般不重要糖尿病健康教育知识获取途径医院讲解微信公众号电视网络无法获取糖尿病饮食依存性好一般不重视糖尿病运动依存性好一般不重视服药依存性好一般不重视遵医行为的依存性好一般不重视糖尿病知识整体知晓率好一般不知道糖尿病健康教育满意度90-100% 80-90% 70-80% 60-70% 60以下您的年龄段：18岁以下 18~25 26~30 31~40 41~50 51~60 60以上您的性别：男女。

糖尿病患者调查问卷

糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。

请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。

谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。

14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。

谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。

如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。

感谢您的参与与支持！。

糖尿病患者调查问卷

糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。

糖尿病常识调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对糖尿病相关知识的掌握程度，提高糖尿病的防治意识，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据个人实际情况认真作答，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区二、糖尿病知识了解程度4. 您是否了解糖尿病？A. 非常了解B. 了解一些C. 不了解5. 您认为糖尿病的主要原因有哪些？（可多选）A. 遗传因素B. 不良饮食习惯C. 缺乏运动D. 精神压力E. 其他6. 您认为糖尿病有哪些主要症状？（可多选）A. 多饮、多尿、多食B. 体重减轻C. 疲劳乏力D. 视力模糊E. 其他7. 您知道糖尿病有哪些并发症吗？（可多选）A. 糖尿病足B. 糖尿病肾病C. 糖尿病视网膜病变D. 糖尿病心脏病E. 其他三、糖尿病防治措施8. 您认为以下哪些措施有助于预防糖尿病？（可多选）A. 均衡饮食B. 适量运动C. 保持良好心态D. 定期体检E. 其他9. 您是否知道糖尿病患者的饮食原则？A. 是B. 否10. 您认为以下哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？（可多选）A. 高糖、高脂、高盐饮食B. 长期不吃早餐C. 过度饮酒D. 长期熬夜E. 其他11. 您是否了解糖尿病患者的运动建议？A. 是B. 否12. 您认为以下哪些运动方式适合糖尿病患者？（可多选）A. 散步B. 游泳C. 瑜伽D. 太极E. 其他四、糖尿病相关知识获取渠道13. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的相关知识？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他14. 您认为以下哪些渠道提供的糖尿病知识较为可靠？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他感谢您的参与！祝您生活愉快！。

2型糖尿病患者饮食控制行为及其影响因素调查

ＷＥＳ－ａ，ＺＮＧＹｕｘａＮｕｊｎＨＯ－ｉ，ＨＵＡＮＧＣｕ－ｏｇｕｈｎｈｎ，ＨＵＡＮＧＴｉｇＡＩｉｎ，ＤＬ
（ａｔａａｅｎｆＳｅｚｅａＡｎＰｏｌｓｉａ，ｈｎｈｎ５８Ｏ）ＨｅｌｈＭｎｇｍｅｔｏｈｎｈｎＢｏｅｐｅＳＨｏｐｔｌＳｅｚｅ１１１
透析不充分不仅可导致尿素症毒素在体内潴留引起患者厌食和食欲下降，可导致体内炎症因也子水平升高和代谢性酸中毒等引起体内高分解代谢状态，进营养不良发生Ｅ促。ＣＤ患者营养状ＡＰ
ｓｂｅｔｅｇｏａａｓｓｍｅｔｏｕｒｉｏｉｌｓｓｐｔｎｓｕｊｃｉｌｂｌｓｅｓｎｆｎｔｔｎｆｒｄａｙｉａｉｔｖｉｏｅ
・
１・Ｏ
临床护理杂志２１０２年２月第１卷第１ｌ期
酶体，造成透析患者蛋白质分解和氨基酸氧化，降低肌肉蛋白的合成，最终导致肌肉重量的丢失［。６］因此，定期对ＣＤ患者进行监测，ＡＰ纠正代谢性酸中毒有助于改善蛋白质、基酸和骨骼代谢，善氨改营养状态。
［］Ｎｅｈｏｉｌａｓｌｔ１９，４７：７２Ｊ．ｐｒｌａｎｐａ，９９１（）１３．ＤＴｒｎ３叶志斌，陈伟军．老年腹膜透析患者营养不良防治中的几个问题Ｅ］中国血液净化，０８７８：４．Ｊ．２０，（）４０４苗里宁，许钟镐．透析患者肌肉萎缩及治疗Ｅ－中国血液净化，ＪＩ．

(完整版)糖尿病患者健康知识调查问卷(终极)

糖尿病患者健康知识调查问卷
各位病友: 您好！
欢迎您参与我们的调查！为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动, 了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力, 我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式, 请您根据本人知晓情况如实回答, 谢谢配合。

一、基本信息
1.性别: （1）男（2）女
2.年龄: ______岁
3、民族: （1）（2）其他________
4.身高: 米；体重:______千克；血压:____/_____mmHg
5、文化程度: （1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业
（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业
（7）研究生毕业及以上
6.目前的婚姻状况: （1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚
7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员
（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员
（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____
二、疾病信息
1.您确诊糖尿病的时间是: __________
2.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型
3.您有糖尿病家属史吗？ 1.有 2.无
4、您还有其他慢性病吗？
(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他: 胆结石
三、知识量表。

糖尿病调查问卷

糖尿病调查问卷Q1：姓名（可不填写） ____________ Q2：性别○ 男○ 女 Q3：生日年月日 Q4：糖尿病类型□ I型□ II型□ 妊娠糖尿病□ 其他 Q5：1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？□ 不知道□ 多饮.多食.多尿.体重减轻□ 头晕.眼花.耳鸣 Q6：您知道判断糖尿病的依据有哪些？□ “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l □ 空腹血糖≥7.0mmol/l □ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l □ 以上三项都可以 Q7：您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？□ 可以□ 不可以□ 不知道 Q8：您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？□ 缺少运动.肥胖□ 不好的饮食习惯□ 吸烟.酗酒□ 以上都是 Q9：您知道哪些人群易患糖尿病吗？□ 有糖尿病家族史□ 超重或肥胖者.45岁以上常年不参加体力活动者□ 高血压患者.有高血脂症者□ 以上都是 Q10：您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□ 控制饮食.增加运动治疗□ 坚持血糖监测□ 规范的药物治疗□ 以上都是 Q11：您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？□ 是，必须坚持用药□ 否，血糖控制不好时再吃药□ 不知道 Q12：您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□ 控制饮食量，每顿八分饱□ 饮食多样化，多吃五谷杂粮□ 多吃蔬菜及含糖量少的食物□ 多吃高脂肪.高热量的食品Q13：您知道糖尿病可导致哪些危害？□ 心脑血管并发症□ 尿毒症□ 下肢坏疽□ 双目失明□ 以上有都可能 Q14：您知道糖尿病有几种类型？□ 不知道□ 只有一种类型□ Ⅰ型.Ⅱ型和妊娠型糖尿病Q7：您对您的健康状况满意吗？（）○ 非常满意○ 还行○ 不满意 Q8：您是通过（）控制您的糖尿病的。

□ 控制饮食□ 体育锻炼□ 口服药物□ 注射胰岛素Q9：您会按医嘱服药吗？（）○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱 Q10：您会按医嘱平衡饮食吗？（）○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱 Q11：您会按医嘱运动吗？○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱Q12：您愿意每天按医嘱对自己的服药.饮食.运动.血糖情况作记录吗？（）○ 非常愿意○ 比较愿意○ 不太愿意○ 不愿意Q13：您曾参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？（）○ 从未参加过○1-2次○3次以上○ 经常 Q14：您了解糖尿病康复管理吗？（）○ 了解○ 较了解○ 不了解 Q15：卫生经济学 Q16：您每月治疗糖尿病的费用为（）○50元○50-150元○150元以上○ 不太清楚 Q17：这些费用占您收入的（）○3%以下○3-10% ○10-20% ○20%以上 Q18：承受这些费用对您来说压力大吗？（）○ 没什么压力○ 有点压力○ 压力比较大○ 压力很大 Q19：您目前对健康的消费方式是（）□ 医疗保险□ 社会保险□ 医疗费用单位可报销□ 自费 Q20：您通常选择去什么类型的医院？（）□ 知名公立医院□ 一般公立医院□ 社区医院□ 私立医院 Q21：您通常选择的哪类门诊？（）□ 名医□ 专家门诊□ 普通门诊□ 无所谓，方便就行Q22：您通常选择什么方式去医院？（）□ 步行□ 自行车□ 公交车□ 私家车 Q23：如果有比较好的糖尿病康复工具，您愿意每月投入的开销是多少？（）○150元以下○150-300元○300元以上○ 只要有效，不在乎开销 Q24：对通信设备及网络的接受程度 Q25：您平时习惯用什么移动设备？（）□ 老人手机□ 智能手机□ 平板电脑（pad）□ 基本不用 Q26：您平时会上网吗？（）□ 会，家里装了宽带□ 会，手机可以上网□ 很少□ 不会 Q27：您有微信吗？（）○ 有，经常用○ 有，但很少用○ 不会用○ 微信是什么 Q28：您是否能接受通过手机与医生沟通病情？（）○ 很能接受○ 一般○ 绝对不能接受 Q29：社交圈情况 Q30：您的家人朋友关注您的病情吗？（）○ 非常关心○ 一般○ 很少关心 Q31：您周围有谁比较关心您的病情？□ 妻子/丈夫□ 儿女□ 亲友□ 糖友 Q32：您愿意接受亲友对您降糖方面的生活提醒和建议吗？（）○ 非常愿意○ 一般○ 不愿意○ 反感 Q33：您对糖友间的互动活动感兴趣吗？（）○ 非常感兴趣○ 一般○ 不感兴趣。

糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷
1、您知道糖尿病的典型症状是什么吗？B
A、不知道
B、多饮、多食、多尿、体重减轻
C、头晕、眼花、耳鸣
2、您知道判断糖尿病的依据有哪些？D
A、有“三多一少”症状
B、空腹血糖≥7.0mmol/L
C、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L
D、以上三项都可以
3、您知道自己现在保持的血糖浓度是多少吗？A
A、知道
B、不知道
4、您经常测量血糖吗？A
A、经常
B、不经常
5、您经常测量血压吗？A
A、经常
B、偶尔
C、不测
6、您知道控制糖尿病的措施有哪些吗？D
A、控制饮食、增加运动治疗
B、坚持血糖监测
C、规范的药物治疗
D、以上都是
7、您认为糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A
A、是，必须坚持服药
B、否，血糖控制不好时再吃药
C、不知道
8、您认为下列哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？D
A、控制饮食量，每顿八分饱
B、饮食多样化，多吃五谷杂粮
C、多吃蔬菜和含糖量少的食物
D、多吃高脂肪、高热量的食物
9、您认为糖尿病患者应在何时进行运动比较合适？A
A、饭后1小时进行运动
B、饭后立即开始运动
C、随时都可以
10、您经常参加运（劳）动吗？
A、经常
B、偶尔
C、不参加
注：回答问题正确题数在70%及以上为知晓，健康行为形成项目数在70%及以上为合格。

糖尿病情况调查表

糖尿病情况调查表调查目的本调查表旨在了解受访者的糖尿病情况，以便更好地提供适当的帮助和支持。

请按照实际情况如实填写以下问题。

个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：糖尿病类型1. 您是否被诊断患有糖尿病？是/否2. 如果是，您的糖尿病类型是什么？（1型、2型、妊娠期糖尿病等）3. 您被诊断患有糖尿病的年份是？糖尿病管理1. 您是否接受医生的治疗和管理糖尿病？是/否2. 您每天是否监测血糖水平？是/否3. 您目前是否正在使用以下治疗方法？（多选）- 药物治疗- 胰岛素注射- 饮食控制- 运动疗法饮食惯1. 您的日常饮食是否遵循以下原则？（多选）- 控制碳水化合物摄入量- 控制糖分摄入量- 控制脂肪摄入量- 增加蔬果摄入量2. 您是否咨询过营养师或医生来指导您的饮食？是/否3. 您是否有其他特殊的饮食限制？是/否运动状况1. 您每周进行多少次有氧运动？（如步行、慢跑、游泳等）2. 一个运动持续多长时间？3. 您是否还进行其他类型的运动？是/否自我健康管理1. 您是否定期测量并记录自己的血糖水平？是/否2. 您是否定期去医院进行糖尿病管理的检查？是/否3. 您是否积极参与糖尿病相关的教育和培训活动？是/否心理及社会支持1. 在面对糖尿病时，您是否经常感到焦虑或抑郁？是/否2. 您是否有家人或朋友提供支持和帮助您管理糖尿病？是/否3. 您是否曾参加过糖尿病相关的支持小组或社区活动？是/否其他注意事项请在此处提供任何其他您认为与我们了解您的糖尿病情况有关的信息。

---感谢您抽出时间填写本调查表！您的回答将对我们提供更好的服务和支持非常有帮助。

如有需要，我们将与您联系以进一步讨论和解决任何问题。

如有变动，请随时告知我们。

糖尿病的随访调查问卷模板

糖尿病的随访调查问卷模板尊敬的糖尿病患者：您好！感谢您参与本次糖尿病的随访调查。

为了了解您的疾病情况及随访效果，帮助医生更好地为您提供个性化的治疗和管理建议，请您认真填写以下问题。

您的回答将被严格保密，仅用于医生诊断和随访分析。

1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁以上3. 您被诊断为糖尿病的时间是多久？4. 您的症状主要包括（可多选）：多饮多尿/ 多食多饥/ 体重明显下降 / 乏力 / 视力模糊 / 其他（请注明）_________5. 您每天的饮食结构主要包括（可多选）：主食（米饭、面食等） / 蔬菜 / 水果 / 肉类 / 鱼类 / 豆类 / 奶制品 / 其他（请注明）_________6. 您每天的运动情况：每天坚持运动 / 偶尔运动 / 很少运动 / 不运动7. 您是否坚持定期测量血糖：是 / 否8. 您最近一次测量的空腹血糖水平是多少？9. 您平时服用的药物包括（可多选）：口服降糖药/ 胰岛素注射 / 中药 / 其他（请注明）_________10. 您是否定期复诊：是 / 否11. 您的家族中是否有其他成员患有糖尿病：是 / 否12. 您对糖尿病的认知程度：了解较多 / 了解一些 / 了解很少/ 不了解13. 您对目前的糖尿病治疗和管理方式是否满意：满意 / 一般/ 不满意14. 您希望从医生那里获得的帮助包括（可多选）：饮食指导/ 运动指导 / 药物调整 / 血糖监测技巧 / 心理支持 / 其他（请注明）_________感谢您耐心填写以上问题，您的配合是我们开展糖尿病管理工作的重要支持。

如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。

祝您身体健康！糖尿病管理团队日期：_________。

糖尿病患者饮食治疗的依从性及影响因素调查分析

糖尿病患者饮食治疗的依从性及影响因素调查分析研究题目: 糖尿病患者饮食治疗的依从性及影响因素调查分析摘要:糖尿病是一种全球性的严重慢性疾病，饮食治疗是糖尿病患者管理的重要部分。

然而，患者的饮食治疗依从性低是一个普遍存在的问题，这可能导致血糖控制不佳和并发症的发展。

本研究旨在调查和分析糖尿病患者饮食治疗的依从性以及影响因素，并提出针对实际问题的解决方案。

研究方法和实验设计:1. 研究方法：（1）问卷调查：通过设计的问卷调查糖尿病患者的饮食治疗依从性及影响因素。

问卷内容包括患者的基本信息、饮食知识、饮食习惯、心理因素和社会支持等。

（2）回顾性数据收集：通过调取病历系统和医院数据库等，收集患者的血糖控制情况、并发症发生情况以及相关医疗指标等信息。

2. 实验设计：（1）受试者选择：从某大型医院的内分泌科和糖尿病门诊中随机选取一定数量的糖尿病患者作为研究对象。

（2）研究组和对照组的设定：根据问卷调查的结果，将研究对象分为依从性高和依从性低的两个组。

（3）问卷调查：对所有研究对象进行问卷调查，并记录相关信息。

（4）数据采集：收集研究对象的病历和相关医疗指标等信息，并建立数据库。

（5）数据分析：使用SPSS等统计软件对数据进行描述性统计、相关性分析和多因素回归分析等，探究影响糖尿病患者饮食治疗依从性的因素。

数据采集和分析:1. 数据采集：（1）问卷调查：设计合适的问卷，通过面对面或在线方式向目标研究对象发放并收回问卷。

（2）回顾性数据收集：调取病历系统和医院数据库等，收集相关医疗指标和患者信息。

2. 数据分析：（1）描述性统计：对病例的基本信息、饮食知识、饮食习惯等进行描述性统计，如频数和比例等。

（2）相关性分析：使用相关性分析方法研究饮食知识、心理因素、社会支持和饮食依从性之间的关系。

（3）多因素回归分析：通过多因素回归分析方法研究不同因素对饮食依从性的影响，并探索其中的主要因素。

创新性和发展性:在已有的研究成果基础上，本研究进一步围绕糖尿病患者饮食治疗的依从性进行了调查和分析，并提出了相关解决方案。

糖尿病调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国糖尿病患者的现状、认知程度以及生活方式，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：① 18岁以下② 18-30岁③ 31-45岁④ 46-60岁⑤ 60岁以上3. 您的职业：① 学生② 公司职员③ 事业单位工作人员④ 自由职业者⑤ 农民⑥ 其他4. 您的婚姻状况：① 未婚② 已婚③ 离异④ 丧偶5. 您的教育程度：① 小学及以下② 初中③ 高中/中专④ 大专⑤ 本科及以上二、糖尿病认知情况1. 您是否知道自己患有糖尿病？① 是② 否2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？① 多饮、多食、多尿、体重减轻② 头晕、眼花、耳鸣③ 以上都不是3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？① 遗传因素② 环境因素③ 饮食因素④ 以上都是4. 您认为糖尿病可以通过以下哪些方式预防？① 增加运动量② 改善饮食习惯③ 定期体检④ 以上都是5. 您是否了解糖尿病的并发症？① 是② 否6. 您认为糖尿病对生活质量的影响有多大？① 很大② 较大③ 一般④ 较小⑤ 很小三、生活方式与治疗情况1. 您的体重指数（BMI）是否正常？① 是② 否2. 您的饮食结构是否合理？① 是② 否3. 您的日常运动量是否充足？① 是② 否4. 您是否遵循医嘱，按时服药？① 是② 否5. 您是否定期监测血糖？① 是② 否6. 您是否对糖尿病的治疗方案有信心？① 是② 否7. 您是否愿意参加糖尿病相关的健康教育？① 是② 否请您在填写问卷时，务必认真阅读每个问题，并根据自己的实际情况选择最符合的选项。

我们衷心感谢您的参与，期待您的宝贵意见！。