糖尿病患者饮食调查问卷

糖尿病患者饮食状况调查问卷(草案)

Ⅰ基本信息:

医院名称:__＿___＿__＿_＿__ 就是否到营养科就诊:有/无

门诊/住院病历号:_________＿__________

姓名:__＿__＿__ 出生日期:__＿____ 性别:男／女民族:_＿＿__＿_

身高:＿_____＿cｍ体重:＿＿____ｋｇ腰围:_＿＿___ｃｍ

婚姻状况:未婚已婚丧偶分居或离婚

居住地区:省份_______城市ﻩ乡村ﻩ

文化程度:文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上

吸烟:就是／否/已戒烟

饮酒:不／偶尔/ 经常

家庭人均年收入:___＿__元

糖尿病确诊时间:____年___月_＿＿日

糖尿病家族史:有/无

糖尿病相关并发症: 无／糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变／糖尿病性神经病变/

周围动脉粥样硬化/糖尿病足/ 心血管疾病/脑血管疾病/高血压/ 高血脂

最近半年就是否有低血糖反应:无有若有请记录发作频率____次/(天/周／月)

近期一次血糖水平:空腹血糖____mmoｌ/L 未测

早餐后２小时血糖:＿__＿mmol/L未测

午餐后2小时血糖:____ mmｏl/L 未测

晚餐后2小时血糖:____ mmｏｌ/L未测

最近三个月ＨbA１c:__＿_％未测

(备注:有一次血糖记录得填一次,有多次得填写平均值)

当前治疗:口服降糖药否就是(若选就是,请选择口服药类型)

双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类

格列奈类噻唑烷二酮类ＤPP-IＶ类

胰岛素否就是(若选就是,请选择胰岛素类型)

短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素

速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物

胰岛素使用剂量＿_____U／日

GLP－1否就是

使用剂量____＿＿/日

职业:行政机关事业单位企业

自由职业者农民学生其她＿___＿_

劳动强度:A. 卧床休息 B. 轻体力劳动C. 中体力劳动Ｄ。重体力劳动

注:劳动强度分级详见附件1

Ⅱ饮食知识认知:

1、您认为您得理想体重就是()kg

２。您就是否知道您本人每天应该摄入得总热量( 每天应该摄入得总热量=理想体重*30 千卡)

A、就是Ｂ、否

３、如知道,请填写摄入总热量() kcal

4.您就是否知道平衡膳食宝塔

A. 知道

B.不知道

５、您就是否知道三大营养素(碳水化合物/蛋白质/脂肪)在总热量摄入中得合理比例? Ａ、就是B。否

如果知道:比例应该就是多少？

碳水化合物％

蛋白质％

脂肪％

6、您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物(主食即谷类薯类)较为合理?

A.应占到每天总摄入热量得50-６0%

B。碳水化合物升高血糖,尽量少吃

C。只要血糖达标,碳水化合物摄入多少都可以

7、您认为自己每天应摄入多少碳水化合物(主食)？

A.小于３两

B.3-４两C、4-５两 D. 5—６两 E. ６－８两 F.8两以上

８。您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理?

A.应占到每天总摄入量得１5-20%?

B.蛋白质热量高,尽量少吃

C。蛋白质对身体好,应该尽可能多吃

D、只要血糖达标,不用在意蛋白质摄入多少

9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质(痩肉,豆腐,豆浆,鸡蛋清,鱼虾,牛奶,酸奶)?

A、小于1两Ｂ。1－２两C。3－4 两D。5-６两E、6两以上

说明:1两=５０毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。

10。您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？

A. 应占到每天摄入总量得25-30％？

Ｂ、脂肪升高血脂,尽量少吃

C、只要血糖达标,不用在意脂肪摄入多少

１１、您认为您每天应该摄入多少烹调用油?(此处可出示食物图谱)

A.<1两B。1-2两Ｃ.２－3两 D . 3-４两Ｅ、4-5两

１2。您就是否知道血糖生成指数？

A、知道 B.不知道

１３。您认为下面哪种食品得血糖生成指数最高

Ａ、精米稀饭 B.精米软饭C、杂粮糙饭

14。您知道食物交换份得概念么?

A知道 B 不知道

Ⅲ饮食教育态度:

15、您就是否接受过糖尿病相关饮食教育

A。就是得 B. 没有C、不清楚

16。您从以下哪些渠道接受饮食教育

Ａ.医生护士B。电视/报纸 C.网站/／微博D、糖尿病患者交流 E. 营养师/营养门诊咨询F. 健康讲座Ｇ其她

17、您平时得饮食计划就是由谁来制订得

Ａ。不做计划,随便吃 B.自学之后制订C。医生/护士制订

D。营养师制订E、其她

１8、您目前接受得饮食教育/信息就是否能够满足您得饮食管理需求

A。基本满足B。部分满足C。对我得饮食管理没有价值

１９。您如何瞧待饮食管理在糖尿病管理中得作用？

A.饮食管理就是基础,饮食管理本身即可以显著降低血糖。

B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用

C、一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了

Ⅳ饮食行为:

２0。您就是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您得饮食

Ａ。就是,一直坚持

B、有时候使用

C.基本不使用

21。您能做到一日三餐能量合理分配,定时定量?

A、大部分时候可以

B。有时候能

C、不能