高血压伴代谢综合征患者的合理(定)

(3)降低肾小球囊内压, 减少MAU 等。
常用药物有： 1) 卡托普利（开博通）每日12.5-25mg，2-3次/日 2) 依那普利（悦宁定）10～20mg 3)培哚普利（雅施达）4～8mg
4)福辛普利（蒙诺）10～20mg
5)雷米普利（瑞泰）2.5～5mg
每日一次
6）西拉普利（一平舒） 2.5～5mg
问题

1诊断？ 2治疗原则？ 3药物选择？
1诊断：

1、高血压病2级（中危） 2、高甘油三脂血症 3、高胰岛素血症 4、1度肥胖 5、代谢综合征
治疗原则
1、改变生活方式 2、饮食控制 3、药物治疗
药物治疗

1降压： ACEI：蒙诺10mg Qd 2胰岛素增敏剂 文迪亚4mg Bid

发病机理
高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与
II型DM 高胰岛素血症 心房利钠肽 ？肾动脉狭窄 基因（原发性） 细动脉硬化 -肾病（MAU） 症 1型DM 高血压 血管反应性 钠潴留 AII 钠潴留 儿茶酚胺 肥胖 神经调节 交感神经输出
肾素血管紧张素系统
IR 与高血压病


1: 胰岛素抵抗就是机体对胰岛素的敏感性降低。
2: 主要发生在肝脏、肌肉和脂肪组织，使葡萄糖
在组织中的摄取、降低,最终导致糖尿病。
肥胖

体重指数（MBI）=体重 身高2 体重不足 正常人 超重 I度肥胖 I I度肥胖 10-15 18.5-23 23-25 25-30 >30
(3)普伐他汀（普拉固）每日10～40mg
(4)氟伐他汀（来适可）每日20～40mg
1次/晚
胰岛素增敏剂

可以有效的降低胰岛素抵抗人群的血压。
胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类） 机理:
通过兴奋γ型过氧化体增殖子活化的受体，促 进肌肉葡萄糖代谢及抑制肝糖输出，而增加胰岛
素敏感性,减轻胰岛素抵抗。
药物: 1)曲格列酮因其肝毒，现已不用。 2)avandia（罗格列酮，rosiglitazone）2～4mg， 每日1～2次 3)actose（吡格列酮，pioglitazone）15～30mg，每 日1次 4)二甲双胍也有增加胰岛素敏感性和降低体重的作 用，但剂量需达到每日1500～3000mg。

6 .血管对血管紧张素Ⅱ的反应增高;
糖尿病患者高血压治疗目标血压

糖尿病患者的目标血压 <130/80mmHg 尿蛋白>1g/24h，血压 125/75mmHg

治
3. 1 饮食控制
疗
控制总热量摄入: BMI≥25-30mg/m2者， 1200kcal（5021千焦）/day. 糖、脂肪及蛋白质比例合理。 低盐、低脂、高维生素及高可溶性纤维饮食、 戒烟酒

谢谢！
缓释型400mg日1次；
(3)吉非罗齐300mg日3次或600mg每日2次，
缓释型900mg日1次。
2)他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂） ：降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加HDLC作用。 常用药物有：
(1)洛伐他汀每日10～80mg，每晚1次或每日2次口服；
(2)辛伐他汀（舒降之）每日10～40mg
胰岛素抵抗发生率

资料显示： 一般人群: 胰岛素抵抗的发生率为25%，


糖耐量异常人群为60~75%，
2型糖尿病患者中则为85%。 高血压人群: 胰岛素抵抗的发生率为50%。
胰岛素抵抗与高血压的相互关系

原发性高血压患者中至少50%存在胰岛 素抵抗

糖尿病诊断时30-40%患者有高血压， 50-80%有脂质代谢紊乱
流行病学调查
上海20岁以上2776例流行病调查
60 50 40 30 20 10 0 ¬ Ø ³ Ö Ê Ö ·Å Ç ò ¡ Ì Ä ² IFG/IGT ß ª ¹ ¸ Ñ Ñ ß TC ¸ ß TG ¸ MS Ð ú Ö ¹
2000年美国流行病学调查
(代谢综合征)
43.50%
23.70%
6.70%
Ü ¼ ¡ Ê ×» ² Â
20~29Ë ê
60~70Ë ê
1998年葡萄牙Von-Hafe流行病学调查
70 60 50 100% 40 30 20 10 0 Ê Ö ·Å 8 2Ð DM Í ß ª ¹ ¸ Ñ Ñ ß ¨Ì ¼ ¸ µ ¹ ´ TG 13.95 ¢ ¡ Ê ·²  60 54.3 67
2. 胰岛素抵抗
还包括以下2个及2 个以上表现：
3.高血压（≥140/90mmHg） 4. TG（≥1.7 mmol/L；150mg/dl）和/或

HDL 男性＜0.9mmol/L，35mg/dl； 女性 ＜1.0mmol/L，39 mg/dl
. 5. 中心性肥胖
Biblioteka --腰/臀比，男性＞0.90；女性＞0.85
2)血管紧张素受体拮抗剂:
适应征与ACE I 基本相同： 科素亚（氯沙坦）50-100mg QD 代文 （缬沙坦） 80mg QD 安波维（依贝沙坦）150mgQD 美卡素（替米沙坦） 80mg QD

3)钙离子拮抗剂：
宜选用长效者。常用药物有：
1)氨氯地平（络活喜）每日5～10mg,一日1次； 2)非洛地平（波依定）每日5～ 10mg，1～2次； 3)硝苯定控释片（拜新同）30mg，一日1次。
尿酸
微血管病变 心绞痛
冠状动脉疾病
高胰岛素血症致高血压的机制
周围组织葡萄糖提供减少 胰岛素依赖性 血管扩张障碍 胰岛素抵抗 胰岛素分泌增加
血管壁张力 增加 周围阻力 增加 血管壁脂质 沉积增加 血管顺应性降低 内皮功能异常 内皮素 增加 血管收缩 增强 血管平滑肌 平滑肌[Ca2+] 腹型 钠潴留 增生 内流增加 肥胖 增加 血管内膜 中膜增厚 血管壁 张力增加 血容量 增加
4)α受体阻滞剂

可以抑制交感神经递质, 增加外周肌肉组织的 血流量, 促进葡萄糖的摄取和利用, 提高肝脏对
胰岛素的敏感性, 改善糖代谢和IR。

高特灵（特拉唑嗪）1-2 mg 睡前一次 乌拉地尔（压宁定）静脉或口服
1)β-受体阻滞剂
2)噻嗪类利尿剂
剂量 偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素 抵抗，升高TC和TG。
3个月后







治疗前 治疗后 体重73kg （BMI25.26） 68kg （BMI） BP150/100mmHg BP120/80mmHg 腰围95cm 腰围88cm TG11.6mmol/l TG3.6mmol/l 尿酸580umol/L 尿酸320umol/L， 血糖：空腹6.1 5.4mmol/l， 餐后2小时血糖7.4mmol/l 7.6mmol 胰岛素13miu/L 餐后2小时胰岛素≥ 160miu/L 34 miu/L。
1. :促进肾小管对钠的重吸收使血容量增加; 2 . 使交感神经系统兴奋性增加, 去甲肾上腺素 分泌增加

3. 胰岛素刺激血管平滑肌细胞分裂增殖作用， 促进动脉粥样硬化(A S) ;

4.抑制体内前列腺素的合成, 使血管对加压素的
反应增强， 使血管平滑肌细胞内的游离钙增加,
血管收缩

5.激活内皮细胞中的蛋白激酶C, 增加内皮细胞 合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质， 内皮细胞依赖的血管扩张功能减退。
降糖药
改善胰岛素敏感性 1） 双胍类：二甲双瓜，格华止 2）α-糖苷酶抑制剂：拜糖平 增加体重不良反应 3）磺酰脲类 糖适平
4）胰岛素
改善血脂紊乱
1)贝特类：降低TG，同时轻至中度降低TC及
LDL-C，升高HDL-C。 常用量： (1)非诺贝特100mg，日3次
微粒200mg 日1次
(2)苯扎贝特200mg日3次或
异常病理生理现象。
代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系 代谢综合征
遗传与环境因素 胰岛素抵抗 肥胖 高胰岛素血症 高血压 脂代谢紊乱 高血糖 2型糖尿病
动脉粥样硬化
高凝状态
冠状动脉粥样硬化性心脏病
代谢综合征定义
一：WHO1999年提出
1. 糖耐量或空腹血糖异常（IGT或IFG）或糖尿病

异常,而且伴有多种物质代谢障碍,
1988 年美国学者Reaven “X 综合征”
1. 肥胖症
2.
3.
2 型糖尿病
脂质代谢异常
4.
5.
高血压
高胰岛素血症
6.
冠心病
1995 年Stern 提出“共同土壤学说”, 认 为IR 是上述疾病滋生的共同的危险因素。 近年来又逐步发现


1：高尿酸血症
2：高纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)
女
>88 cm （国内≥80cm） 同左
< 50 mg/dL (1.29 mmol/L) 同左 同左
代谢综合征定义
中国糖尿病学会建议采用WHO1999年定 义，但有两点修正 中国人超重/肥胖指标 BMI 超重24.0-27.9 肥胖≥28 腰围 男>85cm 女>80cm

胰岛素抵抗(IR)
胰岛素依赖性 葡萄糖摄取减少
高血压
病例1

男性，45岁，主诉：间断头晕、乏力5年，加 重3月。倍他乐克12.5mgBid。 查体：BP：150/100mmHg，身高1.70cm，体重 73kg （BMI25.26） ，腰围95cm 实验室检查： TG11.6mmol/l， 尿酸580umol/L， 血糖：空腹 6.1mmol/l， 餐后2小时 7.4mmol/l 胰岛素空腹 13miu/L， 餐后2小时≥ 160miu/L