1健康调查问卷一

健康调查问卷说明：关心顾客健康，弘扬中国优秀养生文化，创造平衡、富足、和谐的健康人生，是我们这次调查的目标。

所以请所有关注自己健康的人，按要求认真填写。

谢谢！一，单项选择题。

1.您的性别？□男□女2.您的年龄介于？□20岁以下□（21—35）岁□（35--45）岁□45岁以上3.您是否已婚？□是□否4.您是否有暴饮暴食习惯？□是□否5.您是否有吸烟？□是□否6.您是否有酗酒？□是□否7.您平时作息时间是否规律？□是□否8.您平时是否经常有以下情绪？□紧张□烦恼□忧伤□悲痛□愤怒□无以上状况9.您平时是否有锻炼的习惯？□是□否10.您最近是否遇到过以下其中情况吗？多选□疲劳多（浑身无力，容易疲倦）□活力减退，（如精力不充分，易紧张。

头脑不清醒，思想涣散，头晕头痛，眼睛疲劳视力下降）□反应能力减退。

（如起立时眼前发黑，睡眠不好，手足发麻）□适应能力减退（如容易晕车，坐立不安，心烦意乱，经常感冒等）□没有以上症状。

11.最近哪些情况发生在您的身上？(免疫系统)多选□食欲不振、失眠多梦、容易疲劳□精神不振，记忆力衰退□容易患上感冒或其他疾病，如各种传染病□患病后病程长，难以治愈，手术后伤口愈合慢□畏寒肢冷,手脚发凉□无以上情况12.您或您家族是否有高血压？□是□否13.您或您家族是否有高血脂？□是□否14.您或您家族是否有高血糖？□是□否15.您或您家族是否有高血粘？□是□否16.您是否有高尿酸？□是□否17.您或您家族是否有以下病史及手术史？□先天性聋哑□左肾结石术后□右肾结石术后□十二指肠溃疡□风湿性关节炎□药物性聋哑□剖腹探查术后□心肌供血不足□高脂血症□高血压病史□冠心病史□心绞痛史□心肌梗死史□心□肌炎史□房室传导阻滞史□心房颤动史□预激综合征史□先天性心血病史□甲肝史□乙肝史□“大三阳”史□“小三阳”史□消化性溃疡史□慢性胃炎史□脂肪肝史□胆囊炎史□胆石病史□肝囊肿史□慢性结肠炎史□慢性支气管炎史□支气管哮喘史□支气管扩张症史□肺结核病史□肾炎史□尿路感染史□肾囊肿史□糖尿病史□甲状腺功能亢进症史□痛风病史□风湿热史□高脂血症史□脑梗塞史□脑出血史□窦性心动过速史□阵发性室性心动过速史□全内脏反应□右位心□先天性心脏病术后□肺癌术后□病毒性心肌炎病史□心肌供血不足□肾结石术后□脑萎缩□前列腺增生□胃癌术后□胆囊切除术后□低血压□结肠癌□结肠癌术后□直肠癌术后□心肌梗塞搭桥术后□装置心脏起搏器□肠梗阻术后□肝破裂术后□脾破裂术后□甲亢术后□胃全切除术后□胆囊息肉□肠套叠术后□胃部分切除术后□脾部分切除术后□胰腺癌术后□甲状腺癌术后□甲状腺肿瘤术后□前列腺癌术后□肝癌术后□脑瘤术后□胆囊炎胆石症手术后□心脏支架手术后□胃穿孔术后□胃穿孔修补术后□气胸术后□加子宫切除术□阑尾手术后□左右侧腹股沟斜疝修补术后□胆囊（胆结石）摘除术后□左右内外踝骨骨折后□痔疮手术后□左右科雷氏骨折后□左右尺骨鹰嘴骨骨折余后□胃全切除术后□胃次全切除术后□乳腺癌根治术后□肝癌根治术后□肠癌根治术后□左右胫骨骨折后□左右锁骨骨折后□甲状腺腺瘤摘除手术后□左右肱骨骨折后□子宫肌瘤术后□卵巢囊肿术后□子宫癌术后卵巢癌术后□脑瘤术后□剖腹产术后□宫外孕术后□输卵管堵塞术后□卵巢畸胎瘤术后□皮肤烫伤□甲亢术后□子宫肌腺瘤术后□手术疤痕□面部烫伤□颈部烫伤□胸部烫伤□先天性心脏病手术后□无特殊18.请您准确填写您的身高体重;身高：体重：10，您是否出现以下状况？A疲乏无力，精神不振，反应迟钝B畏寒肢冷,手脚发凉C腰酸膝软，腿痛，关节僵硬D气短懒言，E口不渴，喜热饮F 脑神经衰退，失眠健忘G尿清便溏，小便不利，尿频尿急H舍质淡白J性功能低下，阳痿早泄K无以上现象11，您是否遇到以下状况？A五心（双手心、双足心、胸口）烦热，出汗B口干咽燥C喜冷饮D神烦气粗E尿黄F便干G舍质红H无以上状况12，您是否有以下症状？A形体消瘦，面色苍白，体质虚弱B头晕眼花C心悸失眠D手足发麻E舍质淡F脉细无力G女性有月经颜色淡且量少的特点，H闭经，乳腺增生，卵巢囊肿，子宫肌瘤，更年期综合症I无以上症状14,以下是常见的早期症状，您最近是否遇到其中的一种或几种？A血糖高B出现三多一少，即多引多食，多尿和体重开始减少C高血压和血脂异常者D肥胖，尤其是腹部肥胖者E无以上症状15，以下是脾胃虚弱的常见现象，您是否遇到？A胃纳不佳，胃痛B腹满肠鸣，C大便溏稀，便秘，便血，尿血D恶心呕吐E胃脘冷痛，腹痛F呃逆暖气，反胃，噎嗝（打嗝）G吞酸嘈杂，反酸H无以上现象16，您是否有以下其中现象？A持续性消化不良B原因不明的大便出血或腹泻、便秘交替，原因不明的尿血C久治不愈的伤口溃疡D疣或痔明显变化，如颜色加深，体积增大，瘙痒，脱毛，渗透，溃烂，出血等E乳腺或全身其他部位有可触及的或长期不消的肿块F胸部闷胀不适，试管内异物感或上腹部疼痛G耳鸣，听力减退，鼻咽分泌物带血，头痛，颈部肿块H月经期出血过多，月经期外或绝经后不规律的阴道出血，接触性出血I持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血J原因不明的体重持续性减轻K无以上症状17，心脏当它出现病变的时候，会有以下症状？A心律不齐B心脏肥大C心力衰竭D心悸E冠心病F高血压心脏病G风湿性心脏病H心内膜炎I心肌梗塞J肺心病K无以上病症18，肺部病变时会有下列病症？A哮喘B支气管扩张C慢性咽喉炎D支气管炎E咳嗽F过敏性鼻炎G鼻出血H无以上病症19，肝胆失调会产生下列症状？A头目胀痛，面红目赤，易怒B两乳，小腹，胸等部位出现肿块C脂肪肝，酒精肝D甲型肝炎，肝病毒携带者E乙型肝炎的大三阳或小三阳F肝硬化，肝商血管瘤G胸腔胀满疼痛，，腹胀，H食欲不振，厌食油腻I便溏，呕吐苦水J，无以上症状20，以下是常见的呼吸道问题，请您确认自己最近是否遇到以下症状或疾病？A慢性支气管炎(经常咳嗽、吐痰，秋冬季节最为剧烈。

痰中粘稠呈黄色) ，支气管哮喘，支气管炎，气管炎，咽炎B肺炎，肺结核，肺心病C支气管扩张，肺气肿（稍一活动就会气短、易头痛、嘴唇指甲发紫、心跳过快、嗜睡、精神恍惚），D肺燥，背部有红色疙瘩，毒素淤积E鼻炎（慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、过敏性鼻炎单纯性慢性鼻炎）F无以上症状或疾病21，以下是常见的消化系统疾病，您最近是否遇到以下情况/A慢性胃炎（上腹部疼痛、反酸、暖气、食欲减退）B胃溃疡、十二指肠溃疡（进食后疼痛减轻、噎气、恶心、吐酸水、呕吐）C慢性胆囊炎（胃口不佳、怕吃油腻性食物、消化不良、便秘、心窝部闷胀不适、上腹区隐隐作痛），急性胆囊炎（上腹阵发性刀割样绞痛，伴胃痛、发热、恶心、呕吐，甚至黄疸），胆结石D慢性胰腺炎，（上腹部不适、饱闷、膨胀、疼痛、便秘、消化不良、胃口不佳、体重减轻、营养缺乏，严重时会产生并发症糖尿病、脂肪肝或肝增大）E溃疡性结肠炎（腹痛、腹泻、泄后腹痛缓解，浓血便。

食欲不振、消瘦），克隆病（腹痛、腹泻、腹肿块、肠梗阻、多数有便秘，少数会有便浓血，部分人有肛瘘肠内瘘）F脂肪肝、慢性病毒性肝炎、肝硬化（低热、腹胀、食欲减退、严重后出现肝病面容，精神不振、乏力、消瘦、腹水、出血倾向、贫血感性脑病等）G痔疮和其他肝部疾病。

H肝炎（恶心、呕吐、食欲不振、腹泻腹胀。

小便发黄，甚至深如浓茶，大便变色，甚至变为灰白色。

手掌面充血发红）I无以上症状。

22，内分泌系统疾病，请确认您没有遇到下列症状？A糖尿病（少年型，包括消瘦型和重型。

烦渴、多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦、四肢酸软、麻木、腰痛、皮肤或外阴瘙痒、月经失调、便秘、视力减退。

成年型，包括肥胖型和轻型、高血糖和尿糖、部分可能会出现性欲减退、阳痿，但一般不明显），并发症有酮症酸中毒、酮症昏迷、尿路感染、肺结核、周围神经炎、膀胱麻痹、植物神经紊乱，视网膜病变及白内障、动脉粥样硬化，高血压、低蛋白血症、肾微血管病变，维生素缺乏等。

B高血脂症（高胆固醇、高甘油三酯，严重后就会产生动脉硬化，高血压，多种心脑血管疾病）C骨质疏松、骨质增生D贫血（供氧不足、面色苍白、倦怠乏力、心慌、头晕及眼花、耳鸣）E白血病F甲状腺功能亢进（女性多于男性，神经精神过敏、情绪易激动、心悸、甲状腺肿大、怕热多汗、食量增加而体重减轻。

严重后会产生：一，甲状腺肿大，即粗脖子病；二，眼突，眼裂增宽，露眼白，流泪胀痛等；三，心血管系统症状；四，神经系统症状）G乳腺增生（乳房胀痛、乳房肿块，病程长发展缓慢，有时有乳头溢液）H更年期综合症（常有心慌、出汗、潮热和夜汗、心悸、焦虑、烦躁、抑郁、易怒、易哭、疲乏、皮肤蚁走感，总觉的皮肤上有蚂蚁似地。

出现腰酸背痛是更年期妇女骨质疏松的早期症状）I无以上现象23，免疫系统是人身体内最后的防线，请确认您没出现以下现象？A爱迪生病（身体对应激反应能力降低）B胰岛素依赖性溶血性贫血（不能产生足够胰岛素，葡萄糖含量增高）C突眼性甲状腺肿（乏力，苍白、头痛、气喘）D多发性硬化症（肌肉无力，感觉和语言障碍）E重症肌无力（肌肉无力和疲劳、脸部肌肉特别明显）F系统性红斑狼疮（肾、肺和关节的进行性功能丧失）G艾滋病H牛皮癣，白癜风，鱼鳞癣，I癌症、恶性肿瘤（如突然消瘦，某部位发现肿块、疼痛）J无以上症状24，循环系统疾病让人很容易联想到与心血管相关的疾病，以下是常见的心脑血管相关的疾病？A高血压病（血压增高，收缩压大于等于160，舒张压大于等于95。

有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、烦闷、乏力、心悸、失眠、记忆力减退、注意力不集中）（继续恶化就会引发冠心病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、脑溢血、左心室肥大、扩张、进而左心室衰竭形成高血压心脏病）B冠心病（胸闷胸痛，乏力气促，运动劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、喝酒后出现心绞痛）（冠心病严重的会导致急性心肌梗塞）C脉管炎（运动后或为运动可发现患肢疼痛，患肢干燥、发亮，呈紫红色或者潮红，汗毛脱落，指甲或趾甲增厚，肌肉萎缩。

晚期，肢端如足趾或足部可出现溃疡或干枯或发黑，坏疽）D低血压（收缩压在90—100，舒张压在50—60，有的人没有不适，但有的人会出现倦怠、眩晕、心悸、食欲不佳、肩凝、便秘、全身衰弱等现象。

）E风湿性心脏瓣膜病（以二尖瓣为多，轻度一般感觉不出来，严重时会有呼吸困难，咳嗽，咯血，少数会出现嘶哑，发生右心衰竭时可出现静脉充血、肝脏肿大及水肿，病人可有端坐呼吸和紫绀。

二尖瓣闭关不全者，轻者无感觉，一旦出现心力衰竭，则恶化较快，易疲劳、心悸、有咳嗽、气急、也可有肝大、腹水、下肢浮肿、颌静脉怒张等。

主动脉瓣关闭不全较重者可有心悸、劳累后气短、头搏动感，可出现左心衰竭和肺水肿征象，少数有心绞痛。

）F无以上症状25，神经系统是人的精髓，因为他与脑和髓相连，主导着人的身体行动和器官，以下是常见的神经类疾病，请您判断是否有以下疾病？A脑出血后遗症（多表现为突然头痛、头晕、恶心呕吐症状，部分患者会有偏瘫，失语、意识障碍、大小便失禁。