案例讨论(网络)

病例讨论

说明：以下相关病例，请同学们根据病例一模式，先判断病理过程，然后指出相关机制，接着就是防治原则。

病例一:

女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：Hb152g/L, RBC 5.13×1012/L, pH 7.312, [HCO3-]15.1mmol/L, PaCO27.33 kPa(55mmHg), [K+]4.2mmol/L, [Na+]135mmol/L, [Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml, 5%，葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml/24h，Hb 119g/L, pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。入院第28天发生创面感梁（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8 mmol/L, PaCO24.45 kPa(33.4mmHg), [K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，甚至死亡。（摘自“病生实习指导”）

一、病理过程：

病理过程依据

1.呼吸功能不全呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2↑。

2.休克（低血容量性休克→败血症休克）入院时BP 75/55 mmHg，死亡前BP 70/50

mmHg

3.急性肾功能不全休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿、高钾

4.水电解质平衡紊乱高钾

5.酸碱失衡紊乱pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑

二、发病机理：（学生自己分析）

三、防治原则：

1.改善通气：气管切开，人工通气。

2.抢救休克：补充血容量，提高血压。

3.抗感染

4.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

病例二：

病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性音，两肩胛下区可闻及细湿音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心界叩不出，心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音，P2>A2。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。实验室检查：红细胞4.8×1012/L，血红蛋白156g/L，白细胞11×109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaCO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：肺性P波，电轴右偏，右心室肥大。（摘自戚晓红主编《病理生理学》）一、病理过程：

三、防治原则：

病例三

女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%，白细胞12000/mm3。

血气分析治疗前血生化：治疗前治疗后

PH 7.29 血钠(mmol/L) 131 142

AB(mmol/L) 9.8 血氯(mmol/L) 94 98

SB(mmlo/L) 11.7 血钾(mmol/L) 2.26 4.0

BE(mmlo/L) -16.5

PaCO2(mmHg) 23.4

一、病理过程：

二、发病机理：

三、防治原则：

病例四:

女，38岁。发作性喘息26年，下肢浮肿10天入院。查：呼吸24次/min，唇甲紫绀，杵状指，双肺满布哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。BE10.9mmol/L，HCO3-37.7mmol/L. （摘自“临床血气分析”）

一、病理过程：

二、发病机理：

三、防治原则：

病例五：

患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h 才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完成无尿持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常100×109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常 1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8 mmol/L(50mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%),血K+6.5mmol/L，PH7.18，PaCO23.9kPa (30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。