发热门诊病人登记本
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发热患者信息登记表
发热患者信息登记卡
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
发热病人及流感样病例登记本
记表
医疗机构名称 编号 姓名 年龄 现居住地及联系电话 发病 日期 体 头 咳 咳 流 咽 胸 腹 气 其 白细胞 淋巴细 流行病 病人 诊断 胸片 初步诊断 医生签名 温 痛 嗽 痰 涕 痛 痛 泻 促 他 *10^9/L 胞 学史 去向 日期 ℃ *10^9/L
填表说明：①、发热呼吸道病例：具备发热（≥37.5°），并伴有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。 ②、“症状”栏有则打“√”，“胸片"栏填写有无炎症改变，其他项目填写相应内容。 ③、流行病学史填写：（0）无；⑴接触者是否有肺炎患者；⑵有禽类动物接触史；⑶有猪只（病猪）接触史 ⑷有当前甲型H1N1流行区旅行史；⑸有甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例密切接触史。
医疗机构名称 编号 姓名 年龄 现居住地及联系电话 发病 日期 体 头 咳 咳 流 咽 胸 腹 气 其 白细胞 淋巴细 流行病 病人 诊断 胸片 初步诊断 医生签名 温 痛 嗽 痰 涕 痛 痛 泻 促 他 *10^9/L 胞 学史 去向 日期 ℃ *10^9/L
填表说明：①、发热呼吸道病例：具备发热（≥37.5°），并伴有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。 ②、“症状”栏有则打“√”，“胸片"栏填写有无炎症改变，其他项目填写相应内容。 ③、流行病学史填写：（0）无；⑴接触者是否有肺炎患者；⑵有禽类动物接触史；⑶有猪只（病猪）接触史 ⑷有当前甲型H1N1流行区旅行史；⑸有甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例密切接触史。