危险化学品经营许可证首次申请表2011.03
危险化学品经营许可证申请书
危险化学品经营许可证申请书经营（加油站、油库）
申请企业
申请类别□首次申请□延期申请□变更申请
填表日期
申请企业盖章
荆州市应急管理局编制
填写说明
.本申请书一式两份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
.本申请书中的“企业名称”、“企业住所”和“地址”等栏目填写全称。
.本申请书中的“品名”、“号”是指危险化学品的化学名和化学物质登录号（以《危险化学品名录》为准）。
.本申请书中的发证机关意见栏目，由县市区应急管理局及发证机关填写。
表：企业基本情况
表：储存设施
表：变更事项
表：申请经营范围
表：企业意见及承诺
表：发证机关意见。
危险化学品经营许可证申请书
仓储经营
储存方式
（仓库、储罐）
所储存危险化学品品危险性类别（品种）
最大储存量（吨）
经营剧毒化学品
品名
是否有储存
最大储存量(吨)
经营易制爆化学品
品名
是否有储存
最大储存量(吨)
分（充）装、混配后销售
品名
最大储存量(吨)
所使用的危险化学品
最大储存量(吨)
加工生产规模(吨/年)
申请经营方式
批发□ 零售□ 仓储□
重大危险源级别
重大危险源备案号
构成重大危险源各子单元名称
主要安全监测监控措施
表五 危险化学品仓库区基本情况登记表
仓库区
名称
在厂区的位置
所处环境功能区
库区面积(m2)
库房数(个)
相邻库房最小间距(m)
库房情况
序号
贮存面积(m2)
火灾危险性类别
贮存物质
最大贮量(t)
物质
状态
投用
时间
危险化学品重大危险源基本情况
经营企业意见
主要负责人签字： （经营单位盖章）
年 月 日
表四 危险化学品贮罐区基本情况登记表
贮罐区
名称
在厂区的位置
所处环境
功能区
贮罐区
面积(m2)
贮罐数(个)
两罐间最小
间距(m)
有无防护堤
防护堤内
面积(m2)
有无消防通道
贮
罐
序号
容积(m3)
贮存物质
最大贮量 (t)
物质
状态
进出料方式
投用
时间
危险化学品重大危险源基本情况
变更事项
原危险化学品经营许可证核准情况申请变Fra bibliotek情况备注
危险化学品安全使用许可证首次申请资料
危险化学品安全使用许可证首次申请资料
尊敬的有关部门：
我单位拟申请危险化学品安全使用许可证，特向贵部门提交以下申请材料：
一、申请表
3.申请单位的组织机构、人员分工、职责设置等详细信息；
4.申请单位的生产流程、设备安装布局图；
5.申请单位近三年来的生产经营状况。
二、危险化学品使用的目录和种类
1.申请单位危险化学品库存清单，包括危险化学品的种类、数量、储存位置等信息；
2.申请单位危险化学品的使用目录，包括危险化学品的种类、用途、使用期限等信息；
3.危险化学品使用过程中伴生产生的废弃物的处理方案。
三、技术文件
1.危险化学品详细的技术文件，包括危险特性、物理化学性质、危险性评价、安全操作规程等；
2.危险化学品储存、运输、使用场所的平面图，包括有关安全设施和应急设备的布置。
四、安全管理制度
1.危险化学品安全管理制度，包括组织管理、安全教育培训、事故预防和应急演练等方面的规定；
2.危险化学品事故报告和处置制度；
3.作业人员个体防护措施和设备维护保养制度。
注：以上资料应提供原件及复印件，复印件需加盖公章。
特此申请。
申请人签字：________。
危险化学品经营许可证申请表
编号：危险化学品经营许可证申请表申请单位：经办人：填表日期：发证机关：四川省安全生产监督管理局二00 年月日申请危险化学品经营许可证的企业应提交下列材料（一式四份和电子版一份）：1．《危险化学品经营许可证申请表》；2．企业法定代表人身份证复印件；3．具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4．经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6．从企业法定代表人、主管人员、业务人员专业培训合格证书原件（经审验后退还）和复印件；7．成品油零售经营批准书复印件；（成品油经营企业需要）8．安全管理制度；9．剧毒化学品安全管理制度；（剧毒品化学品企业需要）10．易制毒品许可证正、副本复印件；11．危险化学品事故应急救援预案；12．经销品名详表。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或奥、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同上划“”。
四、、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经上划“”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
申请经营危险化学品品名市、县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1．经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定2．经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格3．经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定4．企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书5．企业从业人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书6．有健全的安全管理制度7．剧毒化学品安全管理制度8．有危险化学品事故应急救援预9．法律、法规规定的其他材料二、经营单位是否提交下列材料：1．《危险化学品经营许可证申请表》2．企业法定代表人身份证复印件3．安全评价机构出具的安全评价报告4．经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件5．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件6．经营易制毒化学品的批准文件复印件7．经营复印件成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件8．企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件9．剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案10．安全管理制度11．危险化学品事故应急救援预案12．经销品名祥表初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1．零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定2．零售经营的备货库是否符合GB18265的规定3．加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定4．批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）5．企业法定代表人专业培训合格证书编号从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。
危险化学品经营许可证
安全评价机构电话：
地址：
产权：
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
产权：
主要管理制度名称：
通讯地址：
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
申请经营方式
经营单位法人或负责人签字：
年月日
经营单位盖章：
年月日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
危险化学品经营许可证
申请表
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
统一社会信用代码：
注册地址：
联系电话：
传真：
邮编：
企业类型：
非法人类别：
特别类型：
经济性质：
主管单位：
登记机关：
主要负责人：
身份证号码：
分管负责人：
身份证号码：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产
危化品经营许可证申请表
证书编号：宁银安经（）字[ 20 ] 000危险化学品经营许可证申请表申请企业：经办人：填表日期：宁夏安全生产监督管理局监制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“证书编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
六、本表中的“主管单位”栏目，应填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关；“工商登记日期”应填写工商营业执照登记机关发证日期；“营业执照注册号”应填写工商营业执照上的注册号。
八、本表中的“成品油批准证书号”应填写商务机关颁发成品油证书号。
九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”和“易制毒化学品”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
十、本表中的“安全评价机构名称、资质证书编号、负责人、电话”栏目，按安全评价机构的实际情况填写。
十一、本表中的“市、县、（区、市）安监部门意见”应由各市、县、（区、市）安监局负责人填写意见，并签名。
十二、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容由发证机关填写。
十三、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年发证日期的前1日，如：2007年8月10日至2010年8月9日。
危险化学品经营许可证申请表填写说明
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关按行政审批表上的编号填写。
三、本表第1、2页由企业填写，第3页由发证机关填写。
四、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
五、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
六、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
七、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
八、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。
十二、登记编号规定如下：北京市安全生产监督管理局负责发放经营销售剧毒化学品、成品油的甲种经营许可证和溶解乙炔、中央在京企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号分别为：“京安经（A）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：京—北京市代字，安—北京市安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（A）--经营许可证的识别，YYYY —表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]000005，京安经（乙）字[2002]000005；区、县负责发放本辖区内除经营销售上述产品以外企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号为“京BX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：京—北京市代字，B—区、县代字，X--区、县发证机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京密安经（乙）字[2002]000005；京朝经经（乙）[2002]000005。
危险化学品经营许可证申请表
WORD格式可以任意编辑危险化学品经营
许可证申请表
申请企业
经办人
联系电话
填表日期
贵阳市安全生产监督管理局制
企业名称
注册地址
联系电话传真邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类
别
分公司□办事机构□
特别类型个体工商户□百货商店（场）□
经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位
登记机关
法定代表
人
主管负责人
职工人数技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本固定资产
上年销售
额
地址
经营场所
产权自有□租赁□承包□
地址
储存设施建筑结构储存能力
产权自有□租赁□承包□
主要管理
制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注
申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品
品名用途品名用途品名用途品名用途
申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人代表或负责人签字：
年月日（经营单位盖章）
年月日
处室（科室）审批意见
负责人：年月日
发证机关审批意见：
（公章）负责人：年月日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品
品名用途品名用途品名用途品名用途
批准经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□
发证日期年月日
有效期年月日至年月日
登记编号。
《危险化学品经营许可证》首次申请
受理
意见
初审人: 复审人： 受理人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
审查
意见
审查人：
年 月 日
审批
意见
领导审批：
年 月 日
4
经营场所产权证明文件或者租赁证明文件（复制件）
5
工商行政管理部门颁发的企业性质营业执照或者企业名称预先核准文件（复制件）
6
设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员文件
7
危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）
8
危险化学品建设项目设立安全许可意见书
9
危险化学品建设项目设施设计许可意见书
10
危险化学品建设项目安全设施竣工验收许可意见书
《危险化学品经营许可证》首次申请
行政服务大厅受理表
编号 锡安监危化经字（ ）第 号
企业名称：
受 理 人：
序号
受理（审查）内容
受理意见
1
申请经营许可证的文件及申请书
2
安全生产责任制度文件、安全生产规章制度和岗位操作规程的目录清单
3
企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员的相关资格证书（复制件）和其他从业人员培训合格的证明材料
11
危险化学品经营许可现场核表
构成重大危险源的企业
储存设施相关证明文件（复制件）；租赁储存设施的，提交租赁证明文件（复制件）；储存设施新建、改建、扩建的，提交危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见书（复制件）
重大危险源备案证明材料、专职安全生产管理人员的学历证书、技术职称证书或者危险物品安全类注册安全工程师资格证书
危险化学品经营许可证申请表填写说明
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关按行政审批表上的编号填写。
三、本表第1、2页由企业填写，第3页由发证机关填写。
四、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
五、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
六、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
七、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
八、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。
十二、登记编号规定如下：北京市安全生产监督管理局负责发放经营销售剧毒化学品、成品油的甲种经营许可证和溶解乙炔、中央在京企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号分别为：“京安经（A）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：京—北京市代字，安—北京市安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（A）--经营许可证的识别，YYYY —表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]000005，京安经（乙）字[2002]000005；区、县负责发放本辖区内除经营销售上述产品以外企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号为“京BX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：京—北京市代字，B—区、县代字，X--区、县发证机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京密安经（乙）字[2002]000005；京朝经经（乙）[2002]000005。
危险化学品经营许可证申请表填写说明
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关按行政审批表上的编号填写。
三、本表第1、2页由企业填写，第3页由发证机关填写。
四、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
五、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
六、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
七、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
八、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。
十二、登记编号规定如下：北京市安全生产监督管理局负责发放经营销售剧毒化学品、成品油的甲种经营许可证和溶解乙炔、中央在京企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号分别为：“京安经（A）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：京—北京市代字，安—北京市安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（A）--经营许可证的识别，YYYY —表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]000005，京安经（乙）字[2002]000005；区、县负责发放本辖区内除经营销售上述产品以外企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号为“京BX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：京—北京市代字，B—区、县代字，X--区、县发证机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京密安经（乙）字[2002]000005；京朝经经（乙）[2002]000005。
危化品经营许可证申请表
证书编号：宁银安经（）字[ 20 ] 000危险化学品经营许可证申请表申请企业：经办人：填表日期：宁夏安全生产监督管理局监制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“证书编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
六、本表中的“主管单位”栏目，应填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关；“工商登记日期”应填写工商营业执照登记机关发证日期；“营业执照注册号”应填写工商营业执照上的注册号。
八、本表中的“成品油批准证书号”应填写商务机关颁发成品油证书号。
九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”和“易制毒化学品”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
十、本表中的“安全评价机构名称、资质证书编号、负责人、电话”栏目，按安全评价机构的实际情况填写。
十一、本表中的“市、县、（区、市）安监部门意见”应由各市、县、（区、市）安监局负责人填写意见，并签名。
十二、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容由发证机关填写。
十三、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年发证日期的前1日，如：2007年8月10日至2010年8月9日。
危险化学品经营许可证申请书(无仓储经营)
主要负责人：
（公章）
年 月 日
当地
安监
部门
审查
意见
县（市）区安监部门意见：
科室负责人： 负责人： （盖章）
年 月 日
实施
机关
意见
审查人员
意见
审查人员：
年 月 日
承办处（室）意见
处（室）负责人：
年 月 日
实施机关
颁发决定
注册资本
（万元）
安全生产规章制度和岗位操作规Fra bibliotek的目录清单主要消防安全设施、工器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请许可范围
剧毒化学品
易制爆化学品
其他危险化学品
品名
序号
CAS号
年销量
品名
序号
CAS号
年销量
品名
序号
CAS号
年销量
经营企业法定代表人或主要负责人意见：
签名：
（公章）
年 月 日
经营企业承诺:
负责人：
（盖章）
年 月 日
危险化学品经营许可证
申请书
□首次申请 □延期申请
申请企业名称：
经办人（联系电话）：
申 请 日 期：
郑州市安全生产监督管理局制
企业名称
注册地址
（经营场所）
地址
产权
□自有□租赁
面积
公司类型
经营方式
不带有储存设施经营危险化学品
法定代表人
（主要负责人）
联系电话
分管安全生产的
负责人
联系电话
从业人员人数
安全管理人数
危化经营许可证申请表格式本
危险化学品经营许可证（乙）申请表申请企业经办人填表日期泸州市安全生产监督管理局二O一年月日申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表。
9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
申请经营危险化学品品名县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品安全管理制度□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料：1、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件□9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□10、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156—2002的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。
危险化学品经营许可证申请书 (2)
编号：
危险化学品经营
许可证申请表
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印、同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企
业登记注册类
型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构、请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
”
1日，
[YYYY]QQQQQQ号”，其中A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ —表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（乙）字[2002]000009。
市级发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为“ABX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，B—地级市（自治区、地区、盟、
州）代字，X—市级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：川榕安经。
危化品经营许可证申请表
证书编号：宁银安经（）字[ 20 ] 000危险化学品经营许可证申请表申请企业：经办人：填表日期：宁夏安全生产监督管理局监制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“证书编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
六、本表中的“主管单位”栏目，应填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关；“工商登记日期”应填写工商营业执照登记机关发证日期；“营业执照注册号”应填写工商营业执照上的注册号。
八、本表中的“成品油批准证书号”应填写商务机关颁发成品油证书号。
九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”和“易制毒化学品”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
十、本表中的“安全评价机构名称、资质证书编号、负责人、电话”栏目，按安全评价机构的实际情况填写。
十一、本表中的“市、县、（区、市）安监部门意见”应由各市、县、（区、市）安监局负责人填写意见，并签名。
十二、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容由发证机关填写。
十三、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年发证日期的前1日，如：2007年8月10日至2010年8月9日。
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首次申请表
（行政许可委托实施事项审批使用）
申请单位名称：
申请日期：
安全评价机构名称：
安全评价报告编号：
评价完成日期：
河南省安全生产监督管理局制
所属省辖市：所属县（市、区）：
单位名称
注册地址
登记机关
法人代表
主管负责人
企业类型
经济性质
主管单位
职工人数
安全管理人数
注册资本（万元）
固定资产（万元）
主要管理制度名称
经营方式
主要消防安全设施、工器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
推车式干粉灭火器
手提式干粉灭火器
二氧化碳灭火器
石棉被
消防沙
申请经营危险化学品范围
成品油（液化气）
剧毒化学品
其他危险化学品
品名
年销量
用途
品名
年销量
用途
品名
年销量
用途
经营单位法人
或负责人签字：
（经营单位盖章）：
年月日
颁发
管理
机关
承办
处室
意见
（根据《河南省安全生产条例》和《河南省安全生产行政许可委托实施办法（试行）》等有关规定，本栏由省辖市安全监管局承办科室填写意见）
审核人：负责人（签字）：承办处室（盖章）
年月日
颁
发
管
理
机
关
决
定
（根据《河南省安全生产条例》和《河南省安全生产行政许可委托实施办法（试行）》等有关规定，本栏委托省辖市安全监管局填写意见）
上年销售额（万元）
危险化学品储存设施
地址：
储存能力（吨）
其它
产权
仓储形式
其它情况说明
加油加气站设施
加油站地址
成品油经营批准书许可经营范围
汽油罐数量(个)
汽油储量（立方）
柴油罐数）
气体储量（立方）
加油机台数（台）
加气机台数（台）
加油加气站级别
其它情况说明
经营场所设施产权
负责人（签字）：发证机关（盖章）
年月日