护理文书书写检查表

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护理文书核查表

6.标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。
分值
15 3 2 理人员审核签字。
2
8.主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录。
2
存在问题整改验证情况
已整改 □ 未整改 □
已整改 □ 已整改 □ 已整改 □ 已整改 □ 已整改 □ 已整改 □ 未整改 □ 未整改 □ 未整改 □ 未整改 □ 未整改 □ 未整改 □
3.护理文书记录及时，内容齐全、表述准确，标点正确，字迹清晰。 4.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5.护理文书书写过程中出现错字时，应用双划线在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。
护理单元自查 □
护理文书核查表（试用）
检查科室/数量
检查内容及标准
检查者/日期责任护士
1.体温单、手术清点记录、病重（病危）患者记录、护理日夜交接班报告、医嘱单等的书写按《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版》规范执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。 2.护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。
验证人/验证时间
备注：1.标准制定依据：《医院护理质量评价标准》。2.现场查看内容符合请打√，不符合请打×，不适用请打○。3.护理文书相关内容不符合要求扣0.5分 /项；4.护理文书中摹仿或替他人签名扣2分；5.护理文书涂改、漏签字或时间扣0.5分/处；6.缺整页护理记录造成病案不完整扣5分；7.护理文书中记录内容相互矛盾扣2分/处；8.护理文书不整洁（严重污迹、页面破损）扣1分/处；9.字迹潦草、不易辨认扣1分/处。

2023年护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)

X X X医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制编制日期年月日文件接收部门 □总经理 □管代 □行政部 □品质部 □物流部 □财务部 □业务部 □文件审核审核日期年月日文件批准批准日期年月日文件编号受控状态接收人员发布日期 2023 年 01 月13日 ☑受控 □非受控发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单) 年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则 1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。

(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。

实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。

(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

(4分)20分现场查阅眉栏 1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。

(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。

(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。

(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。

若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。

(3分) 10分现场查阅。

护理文书书写质量检查表

中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。

如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

护理文书书写检查表

4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）
5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）
医
嘱
单
15分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）
2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5分）
3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分
5.各项监护指标、特殊处置(10分）
6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）
7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）
其它20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，规范。
2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范
责任护士优质护理服务工作
护理文书书写质量督导记录单
科室：督导人：督导时间：年月日
项目
评价标准及督导方法
床号及扣分
存在问题
跟踪记录
体
温
单Hale Waihona Puke 25分无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）
2.页面清洁，修改方法正确（2分）
3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）
护
理
记
录
单
20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.楣栏项目填写齐全（3分）
2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）
3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分）
4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分

护理文书质量检查评价表2016.8.2

丹东市中医院
护理文书质量检查评价表
时间：科室：检查人：修订时间：2016.08
项目
检查内容
体温单
新入院、出院、手术、死亡、转入时间记录在40~42℃。
新入院、手术后、体温＞37.5℃或＜35℃病人每日测量四次温，连测三天，并准确记录在体温单上；物理降温标示与医嘱相符。
血压：记录在相应栏内，新入院、转入、手术前后均应有血压记录。
2.如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
体温单入院满一周及时打印。体温单楣栏、一般项目栏、特殊项目栏打印规范无漏项。
医嘱单
护士执行注明时间，以24小时制表示，并具体到分钟，签全名。
过敏试验由二人判定结果并签全名，标识位置准确。
交班本
交班本字迹工整，交接病人数目准确。
交班本书写顺序符合要求。
使用医学术语，突出中医特色。
记录内容客观、真实、及时、准确、完整。
眉栏项目填写准确无漏项。
一级护理病人每班记录，病情变化随时记录。
二级护理病人病情变化、特殊检查、特殊处置，及时记录。
护理
记录单
病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。
使用医学术语，根据专科特点记录护理措施落实情况、饮食、活动、康复指导等效果评价。
治疗用药记录与医嘱相符，出入量计算准确，满页打印。
输血护理记录及时、准确、规范、完整。
评估
告知单
及时评估，内容真实，准确，无漏项。
入院评估单按要求在当班内及时完成、打印。
护士长及时检查并签字。
出院
病历
病历按顺序排列整齐。
出院病历无漏项。
护士长及时检查并签字。
备注：1.凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

2015护理文书书写质量评价表

护理文书书写质量评价表入院评估记录评价表2015年1月31日评价指标分值评价方法评价记录扣分得分一般资料填写齐全、准确。

10漏填、错填一处扣0.2分一般资料填写不齐全、准确（入院日期无-0.2，年龄漏填-0.2，中医诊断空-0.2,辨证分型无填-0.2，体温，脉搏，呼吸，血压，体重未填写-0.2）-1 9四诊内容评估真实、无涂改、粘刮。

30 望、闻、问、切诊内容一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。

形态评估错误-0.5，皮肤黏膜，睡眠评估错误-0.5，舌，苔，脉象漏评估-0..5，-1.5 28.5心里社会评估真实、无涂改、粘刮。

20 一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。

心里社会评估空-0.5 -0.5 19.5护理要点内容评估正确。

20一项未评估扣0.5分护理要点内容评估不正确。

-1 19 入院评估表完成及时。

20 未及时完成扣1分入院评估表完成不及时-1 -1 19 合计得分：100 检查总页数：30 合格页数30 -5 95检查人：王会丽护理文书书写质量评价表入院评估记录评价表2015年28日评价指标分值评价方法评价记录扣分得分一般资料填写齐全、准确。

10 漏填、错填一处扣0.2分一般资料填写不齐全、欠准确（年龄漏填-0.2，中医诊断空-0.4,辨证分型无填-0.4，体温，脉搏，呼吸，血压，体重未填写-1）-2 8四诊内容评估真实、无涂改、粘刮。

30 望、闻、问、切诊内容一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。

形态评估错误-0.5，舌，苔，脉象漏评估-0..5，-1 29心里社会评估真实、无涂改、粘刮。

20 一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。

心里社会评估空-0.5 -0.5 19.5护理要点内容评估正确。

20一项未评估扣0.5分20 入院评估表完成及时。

20 未及时完成扣1分入院评估表完成不及时-1 -1 19 合计得分：100 检查总页数：30 合格页数30 -4.5 96.5检查人：王会丽。

护理文书书写护理质量检查记录表

2.手术护理记录的内容包括：病人姓名、住院病历号/病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料数量等
2
3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成，并由巡回护士和器械护士签全名
1
4.按要求黏贴灭菌指示卡；物品清点按要求执行；签名符合要求
1
风险评估单
各种风险评估表评估及时，准确、真实、完整，频次符合要求，与病情相符，做到及时与患者告知并签名，及时指导患者及家属并采取相应护理措施，挂警示标示，患者出院评估单归于病历。
2
9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日医嘱进行查对并签字）
1
10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况
2
护
理
交
班
报
告
30
分
1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。
4
抽查病历一项不符要求扣1分
5
4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间
2
5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果
2
6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录）
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要

护理文书书写质量检查表

中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。

如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。

护理文书质量评价表

医嘱单
20
护理记录
30
查病历，并到患者床前了解病情
一处不符合要求扣1分；记录频次未按要求，记录少1 次5分；有措施无效果描述 1次扣1分。
பைடு நூலகம்
1.手术护理记录单即时记录，项目填写无缺。 2.填写器械敷料数字后无修改。 3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面。护理查一处不符合要 100 4.清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师记录病历求扣5分。共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。 5.记录术中出现的特殊情况及处理过程。 6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。
护理文书质量评价表
项目标准检查分值方法基本要求评分标准 1.外观整洁、无破损。 2.字迹清晰可辨、无涂改。 3.使用医学术语。查 4.按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑色笔或碳素笔书写。病历 5.眉栏及尾栏填写完整。 6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整。 7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过3处。
书写总要求
20
一处不符合要求扣1分。
体温单
30
1.入院日期、住院天数、手术（分娩）天数按要求填写、书写正确。 2.按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种查一处不符合要表示方法书写正确，线条清晰。病历求扣1分。 3.高热采取降温措施后有体温变化的标志。 4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。 5.药物过敏栏内填写符合要求。 1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分查一处不符合要钟，立即执行的临时医嘱要求在15分钟内执行。病历求扣1分。 2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。 1.用中文、医学术语，通用的外文缩写。 2.按规范书写日期、时间。 3.按时按要求完成记录。 4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行。 5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。 6.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。 7.患者不在病房或外出回院有护理记录。 8.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输液反应、烫伤等）时有记录。 9.出院当天有出院记录。

重症医学科护理文书检查标准

4.“护士交班表” 眉栏项目填写齐全，表中内容根据患者情况填写齐全，签字清晰易辩。
一项不符合要求
1.0分/项
符。
4.正确录
2分
入脉博、呼吸次数及血压等
一项不符合要求
1.0分/项
。
5.正确录
入大便次
数；三天
无大便者
结合临床
情况处
2分
理，处理后大便次
数记录于
体温单
内，并于
护理记录
中作相应
记录。
6.按时测
2分
量并录入血压、体
重。
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项目分值质量标准
2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。
一项不符合要求
2.0分/项
其他20分
一项不符合要求
1.0分/项
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项目分值质量标准
扣分细则
检查记录
其他20分 5分
5分
3.转科交接记录单、输血过程观察记录单等眉栏项目及内容填写齐全，签字清晰易辩。
扣分细则
检查记录
医嘱单15 分
7.出入量
记录按医
2分
嘱及病情需要如实
填写24小
时总量。
1.医嘱审核后及时签全名、字迹清晰 5分易于辨认、签名不得涂改、不得有漏项。
2.护士分
清医嘱性
质，按要
求执行医
嘱并签全一项不符
名，执行时间与事
合要求
2.0分/项
6分实相符。

监护室护理文书质量检查明细评分表

监护室护理文书质量检查明细评分表
规则
分值
1、体温单无入院、死亡时间
0.5分
2、体温单满页未打印
0.5分
3、T、P、R、BP、疼痛评分错绘、漏绘
0.5分
4、降温后体温体温单未绘制
0.5分
5、入院当天无体重、血压
0.5分
6、灌肠、出入量、引流量、大便漏记录
0.5分
7、皮试.5分
36、DVT高风险未建单
1分
37、DVT未动态评估少一次
0.5分
38、腿围高风险未建单
1分
39、腿围未动态评估少一次
0.5分
40、跌倒/坠床高风险未建单
1分
41、跌倒/坠床未动态评估，少一次
0.5分
42、压力性损伤高风险未建单
1分
43、压力性损伤未动态评估少一次
0.5分
44、管道滑脱高风险未建单
0.5分
22、护理记录无转科记录
0.5分
23、护理记录单引流管无颜色、量、性质记录
0.5分
24、入院评估单项目填写不完整，不正确
0.5分
25、联系人及电话未填写或填写不准确
0.5分
26、风险评估一项未做到
0.5分
27、护理计划不合理内容不全，未体现专科特征
1分
28、护理措施落实未记录
0.5分
29、镇痛、镇静未及时评分记录
8、皮试阳性或者药物过敏史体温单翻页未转录
0.5分
9、皮试结果未记录
1分
10、输血、皮试后临时医嘱未及时双签名
1分
11、医嘱未及时执行或执行时间不合理
1分
12、抢救及特殊用药需在15分钟内执行，无执行时间及执行者签名

6、护理文书检查表(六)

15、交接报告体温、脉搏、呼吸、血压填写与医生首次病程相符，交班内容书写符合专科要求
16、各种出量（排泄物、引流物、呕吐物等）除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏
危重内护理 17、每班按时总结出入量，每日汇总后记入体温单记录 18、病情栏客观记录患者病情观察、护理措施和效果，签名及时
19、体温若无特殊变化，至少每日测6次（q4h），并与体温单记录一致。
8、出入液量的记录符合要求，不漏项 9、大便记录不漏项，格式正确，并有原始记录 10、术后天数填写规范、无漏项
随机抽取3
10
份，每处不符合要
求扣0.5分
医嘱 11、长期医嘱同一时间两头签名，中间用点相续，医嘱单主管护士签全名单 12、所有临时医嘱执行后均应签全名，签属时间正确
13、交班报告门栏项目填写齐全，病情变化及请假应详细交班。交班报告 14、有特殊情况及异常情况要严格交接班，如情绪、行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等
10
份，每处不符合要
求扣0.5分
5、体温单入院、分娩、手术、转入、死亡、出院等时间书写正确
6、常规、手术、发烧患者体温测试符合要求，体温骤然上升（≥1.5℃）或骤然下降（≥2℃）体温者要进行复试，并有复试标记单 7、脉搏、呼吸绘制正确，如使用呼吸机患者的呼吸以R表示，不写次数；如短绌脉，绘制规范
围手术期
20、围手术期评估记录单，项目齐全，无漏项 21、手术患者记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况，签名栏内
签全名。手术 22、手术前由两名护士清点、核对手术包中各种器械、敷料的名称，做好记录，签全名
记录 23、手术中追加的器械、敷料应及时记录
24、手术患者交接、急诊、ICU、病房患者交接单（眉栏、内容、签名、时间齐全）填写及时、项目齐全 25、压疮评估单、（眉栏、内容、预防措施、效果填写及时、签名完整）

护理文书书写检查表

护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。

分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。

护理文书质量检查记录

2
3.体温、脉搏、呼吸测量频次符合要求，绘制规范，降温复试标识以及短绌脉绘制正确。
5
4.大便次数填写正确，便秘及发烧病人按要求处理，标示清楚。
2
5.出入量填写正确、及时、工整。
2
6.住院日期、手术日期按要求填写准确无误。按要求测量病人体重、血压，记录及时、正确。
2
医
嘱
单
20
1.医嘱处理、执行及时，执行后签名及时、规范无代签字；药物过敏实验结果有记录。
8
2.临床死亡的时间与体温单、病历、护理记录单一致，病人出院或死亡后医嘱下划横线。
4
3.严格执行医嘱查对记录，每天查对医嘱右记录。
5
4.正确执行医嘱，执行口头医嘱符合流程，及时0
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
4
2.根据病情及医嘱要求及时测量并记录BP R P SPO2，有病情变化时随时记录
10
3.各种护理记录客观、真实，记录及时，能体现病情的变化动态。
6
危重护理
记录单
20
1.危重患者按医嘱要求检测并详细记录生命体征。
5
2.根据专业特点书写危重患者记录，病情变化随时记录，病情稳定后每班有一次记录。病情描述确切，能动态反应病情变化。
10
3.准确、及时、详细记录出入量。每班总结出入量，每日（7:00）总结出入量，用双红线标识。出入量、引流量与体温单相符。
5
护理交接
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
5
班报告15
2.按照出院、入科、危重、术前、当日手术记录于相应护理表单。
10
质控人员：检查日期：月日
护理文书质量检查记录
科室：检查分数：得分

医院护理文件书写督查表(体温单)

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院护理文件书写督查表（体温单）编制科室：知丁日期：年月日护理文件书写督查表（体温单）编号：患者护理·基础护理·护理文件·（8.1）组稿者：审核者：批准者：院护理质量管理委员会执行时间：20xx .5.13 2E32E 1E项目督查标准分值频次（以口腔温度为标准）3．体温≥39℃，每4小时测量1次3* 4．体温在38.0～38.9℃，每天测量4次（06∶00—10∶00—14∶00—18∶00）3* 5．体温在37.5～37.9℃，每天测量3次（06∶00—14∶00—18∶00）2* 6．病危患者测量体温每天4次，若体温≥39℃，每4小时测量1次2* 7．下一次体温测量的次数和时间点，以最后1次体温为准3* 8．发热患者体温测量至正常，此处正常是指每日3次，连续3天正常2* 9．手术后患者如发热，按发热患者规定频次测量；如体温正常，则每日测量3次（06∶00～14∶00～18∶00），连续3天2 10．手术前晚、手术当日晨各测量体温、脉搏1次2表格内各项目填写1．日期填写正确：每页第一天写年、月、日，其余6天只写日；如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日2 2．住院日数填写正确2 3．手术（分娩）后日数填写正确：手术当日为“0”，手术次日为“1”，依次填写至14日；在14日内行第2次手术，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写；同一日两次手术者当日标记为“0/0”，次日为“1/1”，依次填写至“14/14”3*4．入院、转入、手术、分娩、回室、出院、死亡时间填写正确：在40~42℃间纵行填写，使用24小时时间制，整时加“零分”，用中文书写；患者急诊入院，直接进手术室，按入院、手术、回室的顺序填写，入院时间为住院通知单上时间，体温在回室时测量；手术时间第一台手术原则上以医生开立时间为准，接台手术以离开病房时间为准35．出入量记录日期以终点日期为准，如10月15日07∶00~10月16日07∶00，24小时出入量记录在10月16日一栏2 6．入量记录正确3 7．排便次数原则上每天记录1次，记录前一天14∶00至当天14∶00时的排便次数；新患者入院时间超过14∶00当日不记录，如有异常，在首次护理记录中体现；外出或请假患者当日不记录排便次数；拒测体温的患者需记录排便次数；患者短时外出、检查、治疗、手术回室后需补记排便次数28．无排便者，以“0”表示。