表格式护理文书书写规范共36页文档
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范Revised on November 25, 2020护理文书书写规范1.护理病历书写一般规则体温表长期医嘱单临时医嘱单入院病人评估表首次护理记录护理记录2.6.1一般病人护理记录护理记录（送手术记录）手术护理记录单出院小结与指导病人健康教育评估表住院病历排序1、护理病历书写一般规则记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
书写时间一律用24小时制。
2.书写规范.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。
表格式护理文书书写基本规范
文字表述
文字简练、准确，避免使用模糊性语言 表述清晰、有条理，避免出现歧义 遵循医学术语规范，避免使用非专业术语 书写规范，注意标点符号和格式要求
遵循规范格式，统一字体、字 号、排版等格式要求
保护患者隐私
护理文书书写过程中， 应注意保护患者隐私， 避免泄露患者个人信 息和病情。
对于需要特别保密的 患者信息，应采取加 密措施，确保信息不 被非法获取和利用。
护理文书应妥善保 管，避免随意放置 或传递，以免造成 患者隐私泄露。
在与相关部门或人员 沟通时，应注意保护 患者隐私，避免泄露 患者个人信息和病情 。
表格式护理文书书写基本 规范
目录
单击此处添加文本 书写格式 书写内容 注意事项
表格设计
表格名称：应清晰、简洁，能 够准确反映表格内容
表格结构：应合理、规范，符 合逻辑顺序
表格内容：应准确、完整，避 免出现歧义或错误
表格样式：应美观、大方，符 合视觉审美要求
填写要求
表格应按照规定的格式填写，不得随意更改。 表格中的内容应当准确、完整、清晰，不得遗漏或模糊不清。 表格中的内容应当按照规定的顺序填写，不得颠倒或跳过任何一栏。 表格中的内容应当符合医学规范和标准，不得出现不规范或不科学的表述。
记录及时性
护理文书应及时记录，不得拖延或事后补记。 紧急情况时，可以先口头报告医生，再尽快补记护理文书。 记录应准确、清晰、完整，不得随意涂改或遗漏重要信息。 记录应及时签名，并注明记录时间。
信息准确性
确保信息准确无误，避免错别 字、语法错误等问题Biblioteka 核实数据来源，引用可靠资料
护理文书书写规范
安钢职工总医院护理文书书写规范(2010年2月修订)一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。
2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。
如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。
4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。
此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。
如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／5、2／6、3／7…．．，换页后写成第二次手术的手术日数，如4、5、6… 填至术后l4天为止。
5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。
入院、转入、死亡应标明于几时几分。
转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。
6、T、P、R的原测单要保存一个月。
7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－1 3－1”。
(一)体温单的绘制1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。
如两次体温在同一水平线上，则不用连线。
2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。
3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。
如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○"表示。
如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。
护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
护理文书书写制度
护理文书书写制度一、书写要求依据《云南省表格式护理文书书写要求》结合我院实际，护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。
（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。
（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。
护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。
（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。
（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。
书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。
（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救6小时内据实补记。
（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。
二、管理要求：（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。
（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。
（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历复印按相关要求执行。
（四）各专科可根据专科特点，制定相应的专科护理记录书写格式，上交书写组讨论，由医院护理质量管理委员会审核同意，经病案委员会讨论通过后方可在临床使用。
护理文书书写规范
体温单
• 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸 及其他情况，内容包括患者姓名、科室、 入院日期、住院病历号（或病案号）、 日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、 血压、大便次数、出入液量、体重、住 院周数等。主要由护士填写，住院期间 体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求
• 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水 笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 • 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色 笔纵式一字一格填写，入院、分娩、手术、转 入、出院、死亡等项目。 • 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其 余6天不填年、月，只填日。跨年应填写年、 月、日，跨月填写月.日。
• 3.病历书写过程中出现错字时，不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 4.病重（病危）患者护理记录应当根据 相应专科的护理特点书写。 • 5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、 科别、住院病历号（或病案号）、床位 号、页码、记录日期和时间。
• 6.详细记录出入量 • ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实 入量。 • ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液 输入量。 • ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流 量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录 于病情栏内。
• 4、体温单34℃以下各栏目，用蓝黑色 笔填写。
• 5.手术后日数连续填写14天，如在14天 内又做手术，则第二次手术日数作为分 子，第一次手术日数作为分母填写。例： 第一次手术3天又做第二次手术即写3 （2），1/4，2/5，3/6……10/13， 连续写至末次手术的第14天。
• 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测 量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入 体温单相应栏内。患者如特殊情况必须 外出者，其外出时间，护士不测试和绘 制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、 脉搏与外出前不相连。
表格式护理文书书写规范
• 下面空格栏内记录：管路及引出量（统一时间记录24 小时总量）。
长期医嘱单 临时医嘱单
• 长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、 科别、床号、住院病历号（或病案 号）、开始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、护 士签名、执行时间、核对者签名、页 码。其中，由医师填写开始日期和时 间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护理文书书写的基本 原则
有5个方面 十个字
客观
真实
规范 基本原则
及时
ห้องสมุดไป่ตู้准确
体温单
• 体温单主要用于记录患者的生命体 征及有关情况，内容包括患者姓名、 年龄、性别、科别、床号、入院日 期、住院病历号（或病案号）、日 期、住院天数、手术后天数、脉搏、 体温、呼吸、血压、出入量、大便 次数、体重、身高、页码等。
（统一修订为护理记录单） • 病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、
病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患 者。 • 护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括 患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病 历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日 期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项 目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页 码等。 • 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并 书写，以简化、实用为原则。
• 关于42度栏上面多出一个小格，不用管。
体温单修订内容
• 入量、出量怎么记录：
• 出、入量：如果记24小时出入量的病人和病危病人三 班将统计的24小时出、入量总数记录在出、入量栏内。
• 记24小时出入量的病人要记录在护理记录单上，护理 记录中要有出入量明细及各班总结。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写规范及要求
1次。单位：毫升(ml)
3.出量 记录频次：应当将第一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写
1次。
单位：毫升(ml)
记录频次：应当将第一日24小时大便次数记录在相应日期栏 内，每隔24小时填写1次。 （1）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以 “E”表示，分子记录大便次数，例如：1／E表示灌肠后 大便1次；0／E表示灌肠后无排便1 1／E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次；“ ※ ”表示大便失禁，“☆ ”表示 人工肛门。 （2）单位：次／日。 5.体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者 病情及医嘱测量并记录 （1）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体 重内可填上“卧床”。 （2）单位：公斤(kg) 6.身高。 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则
符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则 符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则
符合有利于提高护理质量的原则
符合为医疗、教学、科研提供可靠的客观资料的原则 符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护 理专业特点和学科发展水平的原则
体温单填写说明
四、生命体
征绘制栏：
包括体温、
脉搏、呼吸
记录区。
2.脉博 （1）脉博的符号：以红色“●”表示，每小格为4次／分，相邻 的脉博以红直线相连，心率用红“○”表示，两次心率之间也用
红直线相连。
（2）脉博与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符 号外划“○”。
（3）高热短绌脉以红圈表示心尖波动，红点表示脉博，两者之
阜宁县第一人民医院
2018.3
护理文书书写规范
护理文书书写内容及规范 根据卫生部要求，护理文书均可采用表 格式，以简化书写内容，缩短书写内容，缩 短书写时间。护理文书主要包括体温单、医 嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清 点单及核查记录、护理记录、患者入/出院、 护理评估单。 一、体温单 体温单用以记录患者生命体征及有关情 况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大 小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单 分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、
三、临时医嘱单
（4）“今晚、明晨禁食”等医嘱有转抄护士负
责通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。 （5）要求立即执行的“医嘱，需要在15分钟内 执行。
（6）临时备用医嘱，仅在12小时内有效，若在12小时 内未执行，则由护士用红色水笔在执行时间栏内写明 “未执行”，并在签名栏内签名。 （7）因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行栏内 用红色水笔标明“未执行”并用蓝黑水笔在签名栏内签 名，其原因应在护理记录单中注明。
下肢血压记录为：130/80（下肢）。 ③单位：毫米汞柱（mmHg） （6）出、入量 ①记录频次：应当将前一日24小时总出、 入量 记录在相应日期栏内，每隔24小时填写 一次。首次记录的出入总量应按实际小时数 记录：如：“1600” ml。并自医嘱开立日开始 记录。 ②单位：毫升（ml）。 （7）药物过敏史： 患者如有药物过敏史，应在体温单首页 相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称，
8 6
Ⅲ /12
2 6 1 0 手 术 1 4 1 8
9 6 1/13
2 6 1 0 1 4 1 8
4.生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算 机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打 印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。 (1) 体温 ①40℃- 42℃之间的内容记录：使用专用 印章或红笔在40℃- 42℃之间纵向填写“入 院 ”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出 院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其 余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精
护理文书书写规范
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记录要求及格式
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体温曲线的绘制： 任何异常的高（≥38.5℃） 或低体温 （≤35℃） ， 应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医 生。 患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦 浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理 记录中记录。
记录要求及格式
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体温曲线的绘制： 用蓝笔绘制，符号：口温“●”，腋温“×”，肛 温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温 之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线 上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者， 相邻两次体温不连线。 如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛 温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口 温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
体温测试要求
• • • 危重病人常规每四小时测体温、脉搏、 呼吸一次，特殊情况随时监测。儿科 （新生儿）病人按护理常规监测。 手术病人术后常规连续三天四次测体温、 脉搏、呼吸，连测三天正常后按分级护 理常规监测，特殊情况随时监测。 产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏、 呼吸一次，特殊情况随时监测。 每日普测体温、脉搏、呼吸一次，在 12AM时进行测量并绘制。
记录要求及格式
• 42—40℃栏：在相应时间栏内，用蓝黑色笔纵行填 写入院/手术/分娩/转入/出院/病重（或解除病重）/ 病危（或解除病危）/死亡，“入院”下写时间， 按24小时制记，具体到分钟。（1）转科由接收科 室填写转入，如：病人下午3时30分由内一科转入 内二科，由内二科在体温单上纵行填写“转入”， 转入时间在护理记录单上转入小结中注明。（2） 根据医嘱病人报病重或病危时，在相应时间栏内用 蓝黑笔纵行填写“病重”或“病危”；如“解除病 重”则在相应时间栏内纵行填写“解除病重” ； 如病危改病重，则在相应时间栏内纵行填写“改病 重” 。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范
护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应医疗事故处理条例及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的病历书写规范2010版并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的护理文书书写规范进行了再次修订;一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰;2.护理文书书写应使用中文和医学术语;避免使用自编略语、俗语、习惯语;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写;4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全;在书写过程中出现错字句时,应用同色笔双线横行划在错字句上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;5.护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效;.实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名;.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名;.无职业资格护士签名时,格式为“老师／学生”;6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时内据实补记;7.护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14：00;8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责;书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制;二、护理病历书写的主要内容1.体温单电子版2.护理记录单电子版护理记录单内科、外科、妇、产科、儿科用.母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单电子版入院护理评估记录单内、外、儿科、妇科用；产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单评分<18分者建立此单6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单评分≥4分者建立此单7. 住院患者自理能力评估表Barthel8.手术护理记录单手术器械、敷料清点单术中护理记录单手术安全核查表手术风险评估表9.健康教育计划单10.病区交班报告三、护理病历书写的主要要求一体温单电子版1.体温单格式与内容体温单为表格式,按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等;2.体温单填写要求.眉栏：眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断,各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式,个人不得随意修改,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号,不写病室,比如“5病室10床”就书写为“10”;.一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等;①.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”如：2010－03－26；续页体温单的第1日应填写“月－日”,其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度,则应填写“月－日”或“年－月-日”;②.住院天数：自入院当日开始计数,直至出院;③.手术后天数：填写手术分娩后天数,以手术分娩次日为手术后第一天,连续书写14天,第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”,手术后日数填写同上;若在第一次手术后14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写,连续填写至末次手术的第14天;例：第一次手术后3日又做第二次手术即写32、1/4、2/5、3/6……14/17;.生命体征绘制栏1.体温①.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间;按24小时制记录,要求精确到分钟,竖波折号占位依据信息科设置;手术、请假不写具体时间以医嘱时间为准,转入时间由转入科室填写;②.体温符号：口温以“●”表示,腋温以“×”表示,肛温以“○”表示;③.每小格为℃,按实际测量度数,绘制于体温单35℃－41℃之间,相邻温度用直线相连;④.常规体温每日测试2次6:00/14:00；新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次,,次日后体温正常者改常规测试；⑤发热病人每4h测试一次,体温正常后,连测3次,再改常规测试；手术后病人术后测体温4次/日,连测3天,体温正常后无其他情况改常规测试2次/日;⑥.体温不升的病人,为体温低于35℃含35℃者,应在相应时间35℃处顶格纵向书写“不升”二字,不与相邻的体温相连;⑦.物理或药物降温30分钟后,应重测体温,测量的体温以“○”表示,划在物理降温前体温的同一纵格内,以虚线与降温前体温相连,下次测得的体温用与降温前体温相连；如高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温记录单空间的限制,需将体温变化情况记录在护理记录单中;⑧.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时,应重新测量,重测相符者在原体温符号上方写上小写英文字母“v”verified核实;⑨.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因而未测量体温时,则在体温单相应格内顶格纵向填写“拒测”、“外出”、“请假”等,并且前后两次体温不相连;2脉搏①.脉搏符号：以实心圆点“●”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以直线相连,心率用“○”表示,两次心率之间也用直线相连;②.脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用在体温符号外划一“○”; ③.短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏;心率以“○”表示,脉搏以“●”表示,相邻的脉率或心率用直线相连,在心率与脉搏之间画斜线填满;3呼吸①.将实际测量的呼吸次数,用阿拉伯数字表示免写计量单位,填写在相应时间呼吸栏内;②.体温单上呼吸的记录记录格式执行信息科录入的默认格式;③.使用呼吸机患者的呼吸以错误!表示,在体温单相应时间内画错误!;.特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察和记录的内容,记录均要求填写在当日体温单相应栏内,血压、大便、小便、入量、出量、体重的记录统一免写计量单位;1血压①.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压7岁以下患儿可不测,特殊情况除外,其次根据患者病情和医嘱测量并记录,每周至少一次;如为下肢血压应当标注;②.一日内连续测量血压时,则上午血压写在前半格内,下午血压写在后半格内；术前血压写在前面,术后血压写在后面;③.记录方式：收缩压/舒张压130/80;④.单位:毫米汞柱mmHg;2大便①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日24h内的大便次数,用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏内;②.单位：次/日;③.特殊情况：患者无大便,以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示,分子记录灌肠后大便次数,例：1/E 表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次,4/2E表示灌肠2次后排便4次；3日内无大便者,结合临床酌情处理,处理后大便次数记录于体温单内,如处理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因;3小便①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日24h内的小便次数,填写在当日体温单相应栏内;②.单位：次/日;③.特殊情况：患者无尿,以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示,分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml;4入量①.入量记录包括：每餐食物、鼻饲量计算出食物的含水量,饮水、输液、输血、腔内注入等;以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内;②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次;③.单位：毫升ml;5出量①.出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等;以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内,还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内;②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次;③.单位：毫升ml;6体重①.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录,应根据医嘱和患者病情测量并记录,每周至少一次;②.单位：公斤kg;③.特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时,在体重栏内分别用“车入”首页和“卧床”续页表示;7空格栏：体温单空格栏可作为备用,根据医嘱及病情需要观察增加记录内容和项目,如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等;二护理记录单电子版1.危重患者的记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录;记录内容危重患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等;患者跌倒/坠床危险因素评估≥4分,压疮危险因素评估≤18分,患者生活自理能力评估＜100分者,需在护理记录单中有相关描述;记录方法1首次记录首次记录应为：患者,男女,XX岁,以“XXXXXXXX”之主诉代诉,收入住院;2出入量记录①.护士应准确记录出入液量,入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其它排出液如胃肠减压抽出液、胸腹腔抽出液、各种引出量等;出量记录,除记录量,还需将其颜色、性质记录于相应栏内;②.出入液量、用药等应注明计量单位单位为ml者免注计量单位、浓度、剂量、方法；用药方法若为静脉滴注则无需特殊说明,除此以外将用药方法在对应的“病情观察及措施”栏内注明;③.入量的记录格式：“名称”栏内记录一组液体里每种药物的名称、剂量, “量ml”栏每组液体第一行内记录这一组液体的总量,如5%葡萄糖500ml加氯化钾10ml,则在“名称”栏里记录“5%葡萄糖500ml,氯化钾10ml”,“量ml”栏内记录510ml;④.下班前需做出入液量小结或总结：每次小结前画一横线,总结前用划双横线；小结、总结前必须书写记录时间；小结、总结两个字要求书写在对应“入量”的“名称栏”内；小结、总结时不再书写“入量”或“出量”两个字,直接在出、入量对应的“量ml”栏内填写总的数值即可免写计量单位；并将24h总出入量计入体温单前一天相应栏内,免写计量单位;3病情记录病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果;每次记录首行空两个字,第二行起顶格书写;①.主诉：主要是指患者或家属的主诉或代诉;②.观察：护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象;如：皮肤潮红、大汗淋漓、面色苍白等;③.内容：根据患者病情变化,给予的治疗,护理措施及效果;如：患者痰液粘稠,不易咳出,遵医嘱给予雾化吸入,同时扣背,患者咳出痰液30毫升,较稀薄;④.突发事件：如失踪、坠床、企图伤人等;⑤.手术病人病情记录应包括：手术时间、手术名称、麻醉方法、病人返回病室时间及状况,手术伤口情况、引流情况等;4抢救病人要详细叙述病情变化经过,抢救过程中按时间顺序记录采取的具体措施,对发生的情况记录具体时间;5记录频次要求每班至少记录一次,护士应根据遗嘱要求进行记录,病情变化随时记录;抢救病人应随时记录病情变化,未能及时记录的,应在6小时内据实补记;6专科情况：根据专科护理特点记录;7出院病人应书写出院小结;8每次记录后需签全名;2.一般患者的记录：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录;.记录内容一般患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等;患者跌倒/坠床危险因素评估≥4分,压疮危险因素评估≤18分,患者生活自理能力评估＜100分者,需在护理记录单中有相关描述;.记录方法1新入院病人首次护理记录应在6小时内完成,主要记录病人入科时间、主诉、主要症状及体征、心理状态、给予主要治疗和护理措施及效果;2病人体温℃以上,应认真交接班,病情变化随时记录;3特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应根据病人病情变化及时记录; 4病人病情变化,应记录具体变化时间、观察处理情况、护理措施及效果,每次记录首行空两个字,第二行起顶格书写;5记录频次：根据患者情况决定记录频次,一般情况下每周至少记录1次,手术当天要有术后护理情况记录,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录;6患者出院要记录出院小结;7每次记录完,护士签全名;.手术患者的记录：1术前护理记录应记录手术名称,术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；2术后护理记录应记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况；3局麻术后患者,当班护士根据病情做好相关记录,病情发生变化时随时记录；4硬腰联合、静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化,并做好相关记录白班、夜班,病情发生变化时随时记录；5全麻术后患者需按以下要求书写；①.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次,6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次,直至观察术后24小时后,如患者生命体征平稳,方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；②.如患者有引流管、尿管等,应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等,并做好相关记录；③.观察伤口敷料、阴道出血等,并做好相关记录；④.根据医嘱记录出入量；⑤.病情发生变化时随时记录；注：②.③.如患者病情稳定者,则每班次至少记录一次;产科护理记录：1产前应记录胎位、胎心、宫缩等；2产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时,有记录；病情发生变化时,随时记录;护理记录单其它书写方法说明：1护理记录关于患者意识状态、瞳孔反应、管路情况、皮肤情况的填写根据患者实际病情在对应下拉框里选择相应内容点回车键录入即可;2瞳孔大小的填写根据护士实际观察情况书写；如观察到患者瞳孔大小为5mm,则记录为5即可;3护理记录单眉栏处“入院日期”填写应具体到“x年x月x日.”；表格中“日期”和“时间”的填写方法：每天第一次记录时应书写为“月-日”,时间书写为XX：XX,例：“十三点十分”书写为“13：10”,但如果出现跨年时应记录为“-年-日-月,同日内再次进行护理记录时只需填写时间栏;４皮肤记录频次：一级护理和危重患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录；具有压疮危险因素的二、三级护理患者皮肤情况至少每3天记录1次,压疮患者如有换药应及时记录,记录的内容为皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法;3.母婴同室婴儿护理记录单电子版1无特殊说明的,书写要求和方法同护理记录单;2关于观察到婴儿哭声、皮肤、头部、脐部的情况在对应栏内打“√”;三入院护理评估记录单电子版1我院入院护理记录单共有两种,一种是内科、外科、儿科、妇科共同使用的“入院护理评估记录单”使用的,第二类是类是产科使用的“产科入院护理评估记录单”;2在患者入院24h内尽量由当班护士完成评估患者情况,及时、准确、真实、逐项填写,以免发生漏项;3对患者进行评估后,将符合患者情况相应项目前的“○”或者“□”点击变黑即可;四输血安全记录单1.用蓝黑墨水笔逐项认真准确填写;2.关于输血前患者宣教、输血治疗同意书、输血审批单、输血前评估表这些项目已完成的在相应栏内打“√”即可;3.关于输血途径、申请单及配血单信息核对、交叉配血结果、血袋条形码是否相符这些项目查对核实后在相应栏内打“√”即可;4.有无不良反应处的填写,根据实际情况填写,有不良反应的在相应栏内“有”上打“√”,无不良反应的在相应栏内“无”上打“√”;5.输血记录单上取血日期,记录为“年.月.日.”；取血时间,记录为“XX：XX”,例：“十三点十分”书写为“13：10”;6.“输血开始/结束时间”填写方法：可参考样表如果取血日期与输血开始、结束时间为同一天应记录为XX：XX/XX：XX；如果取血日期与实际输血时间不在同一天,或输血开始、结束时间不在同一天应先写明日期再写具体时间,如：“日/月 XX：XX/XX：XX”,存在跨年时应先记录年及日期后再记录具体时间,如:“年. 日/月 XX：XX/XX：XX;7.执行输血操作时,须经双人核查确认患者及待输注血液均正确无误后,方可输注,核查后,核查者应签全名;五压疮危险因素评估及预防护理措施记录单1、患者入院或转入24小时内尽量由当班护士完成进行压疮危险因素评估,进行压疮危险因素评估时,在对应栏内打分即可；评分<18分：确定患者有发生压疮的危险,建立此单,向患者与家属宣教,评估者与家属/患者签全名;2、凡建立此单的患者需每周至少评估一次,手术前后、病情发生变化时随时评估;3责任护士根据压疮危险因素评估情况采取相应的防护措施,并在采取措施对应栏内打“√”;六住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单1.患者入院或转入24小时内尽量由当班护士完成进行住院患者跌倒/坠床高危因素评估,评分≥4分：确定患者为有坠床/跌倒的危险,建立此单,向患者与家属宣教；给予醒目标识,并采取防范措施并记录；每周重新评估一次,病情意识、肢体活动改变立即评估;2.高危因素评估表的填写在相应危险因子栏内打分即可,若那项危险因子不存在,就在对应栏内填0”；防护措施项目填写时,在相应栏内打“√”并落实;七住院患者自理能力评估表Barthel患者入院或转入24小时内尽量由当班护士完成进行住院患者自理能力评估,评分为100分者,可将分值直接记录于入院护理评估记录单中；评分＜100分的患者,建立此单,每周至少评估1次, 分值变化随时评估;八.手术护理记录单手术护理记录是指巡回护士对手术患者基本情况,术中所用器械、敷料清点核对、术中特殊情况的处理,对手术风险评估的记录,应当在手术结束后即时完成;1.用蓝黑墨水笔完成,字迹清楚、整齐、项目完整不漏项,无内容签写处划“/”;2.基本情况,手术名称及麻醉方式要与医生核对后准确无误的签写;3.手术器械、敷料清点单1手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识,经检查合格后粘贴在手术用品检测处且要注明“合格”,如标识太多可粘贴在背面;2认真核对清点器械包内器械、敷料名称、数量并及时准确记录;术中追加器械、敷料等物品时要及时准确记录;4.如有特殊情况应在术中特殊情况处理处注明,并由相关人员签全名;5.器械护士、巡回护士、手术医生在手术护理记录相应位置签全名;6.手术安全核查内容应准确无误书写,比如是否有过敏史、抗菌药物皮试结果等必须查阅病历,询问患者确定后正确记录;7.手术风险评估分值计算必须签写不能空项,NNIS分级要在相应“□”内打“√”;8.医生、护士签名必须本人签全名,字迹要清晰可辨;9.术毕,巡回护士将手术护理记录夹放于患者病历内,随患者送至病区或重症监护室;九健康教育计划单1.用蓝黑墨水笔完成,字迹清楚、整齐;2.健康教育计划单“教育日期”的书写格式为“年”日/月 ;3.护士签名要求纵向填写,病人/家属签名也尽量纵向填写;4.对于健康教育内容请护士根据患者病情和实际情况安排健康教育的内容和时间,避免一次安排内容过多,影响健康教育的效果;十病区交班报告1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项,如病区、日期、时间、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等;2.交班的顺序应先写离开病区的患者出院、转出、死亡,在写进入病区的患者入院、转入,最后记录本班重点患者手术、分娩、危重及有异常情况的患者;同一栏内的内容,按床号先后顺序书写交班报告;3.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；书写应字迹清楚,不得随意涂改、粘贴；日间用蓝黑墨水笔书写,夜间用红色签字笔书写;4.书写内容包括患者姓名、床号、诊断、简要记录病情、治疗和护理;5.对新入院、转入、手术、分娩、病重、病危患者,应在诊断下方正中间分别用红色签字笔注明：新入、转入、手术、分娩、病重、病危;XX：XX/XX：XX6.书写完成后,注明页数并签全名;护理部２０１7年3月15日修订。