表格式护理文书书写 PPT课件
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《护理文书书写》PPT课件
温符号外画“○”
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲 线之间，用红斜实线填满
精选ppt课件
20
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第 二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
精选ppt课件
15
体温单
日期
住院 日数
手术 后日 数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
精选ppt课件
18
体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
精选ppt课件
3
目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
精选ppt课件
4
护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲 线之间，用红斜实线填满
精选ppt课件
20
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第 二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
精选ppt课件
15
体温单
日期
住院 日数
手术 后日 数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
精选ppt课件
18
体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
精选ppt课件
3
目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
精选ppt课件
4
护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本
表格式护理文书书写规范PPT
（四）科别：转科应标明去向，须在科室上方 填写新的科室名称，用箭头链接。例如：
心内科
↑ 科别：骨外科 (五)床号：转床应标明去向，须在床号上方填 写新的科室名称，用箭头链接。例如
302 ↑ 床号：316 (六)体温、脉博描记栏：包括体温、脉博描记、 呼吸记录区
1.体温
（1）40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之 间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均用24小时制，精确到分钟。 转入时间有转入科室填写，死亡的时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表达
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
二 护理文书的意义
1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人从入院开始，护
士就为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察病情，了解病人的状 况，并及时准确的记录与护理文书上。特别是危重症病人及围手术期病人，更是 需要严密观察，必要时几分钟就要测量生命体征，记录病情观察结果。再者护理 文书中的医嘱单、护理记录单等记录着护士在执行医嘱，完成各项抢救、治疗、 护理措施的详细情况，是临床的第一手资料，为医师诊断、抢救治疗病人提供重 要的决策依据，对顺利完成手术、抢救、治疗及病人早日康复具有重要的意义。
2.护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文 件，是具有价值的科学资料。包括:交班报告、医嘱单、护理记录单、手术清点 单等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格。护理文书是医院病 历的组成部分也是管理工作的重要档案资料
护理文书的意义
3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 2002年颁布实施《医疗事故处理条例》《病历书 写疾病规范》 4.护理文书是护理质量的重要内容。是护士根据医 嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质 量好坏不仅反映护士实际工作能力、责任心，也反 映护理管理的整体水平。
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范带示意图ppt课件
护理文书书写规范
CY
规范护理文书书写的重要性
• 1考核 • 2评价 • 3研讨 • 4教学 • 5法律根据
主要护理文书
体温单 入院评价单 护理记录单 住院安康教育表 住院风险告知单
绘制与底单相符合
图表绘制点圆，线直
-粗细均匀 -颜色符合要求
页面清洁整齐无涂改，眉栏 工程填写完好、内容填写正 确
页面整洁、眉栏、工 1 程齐全、正确，签全
名明晰
护理记 录单1
根据护理级别
2
医嘱的要求， 及时建立理
记录单
3
运用医学术语， 表达准确，照射
风险告 知书
白班由责任护士告知，夜班和节假日由当班护士告知
签字前护士要履行告知制度，向患者或家属详细交待 患者或家属签字 ，摁手印
家庭地址详细到门牌号，村社组
2 各项标志准确，划线处填
写数字准确
3 白班由责任护士填写，夜班
和节假日由当班护士填写
4 C病人入院24小时内完成评
价和表格填写
5 护士长检查和签字在72小
时内完成
根据医嘱及病情察看， 真实记录病人病情变化 和实施护理行为，突出 重点，表达专科特点， 护理设备得当，有效果 评价
5
时间、内容记录真 实，准确，与患者 4 情况相符
签字时间应与遗言一致
联络应随时坚持畅通
丈量次数正确无漏项
1
-腋温大于37.5以上，每日丈量不少于4次
-大于38.6每4小时丈量一次
6
2 -体温正常3天以后改每天丈量一次
体温单
5 4
3 入院当天有血压、体重、身高记录
-以后根据医嘱病情，每周有一次 -体重、血压记录
延续3天无大便病人有护理措 施记录
CY
规范护理文书书写的重要性
• 1考核 • 2评价 • 3研讨 • 4教学 • 5法律根据
主要护理文书
体温单 入院评价单 护理记录单 住院安康教育表 住院风险告知单
绘制与底单相符合
图表绘制点圆，线直
-粗细均匀 -颜色符合要求
页面清洁整齐无涂改，眉栏 工程填写完好、内容填写正 确
页面整洁、眉栏、工 1 程齐全、正确，签全
名明晰
护理记 录单1
根据护理级别
2
医嘱的要求， 及时建立理
记录单
3
运用医学术语， 表达准确，照射
风险告 知书
白班由责任护士告知，夜班和节假日由当班护士告知
签字前护士要履行告知制度，向患者或家属详细交待 患者或家属签字 ，摁手印
家庭地址详细到门牌号，村社组
2 各项标志准确，划线处填
写数字准确
3 白班由责任护士填写，夜班
和节假日由当班护士填写
4 C病人入院24小时内完成评
价和表格填写
5 护士长检查和签字在72小
时内完成
根据医嘱及病情察看， 真实记录病人病情变化 和实施护理行为，突出 重点，表达专科特点， 护理设备得当，有效果 评价
5
时间、内容记录真 实，准确，与患者 4 情况相符
签字时间应与遗言一致
联络应随时坚持畅通
丈量次数正确无漏项
1
-腋温大于37.5以上，每日丈量不少于4次
-大于38.6每4小时丈量一次
6
2 -体温正常3天以后改每天丈量一次
体温单
5 4
3 入院当天有血压、体重、身高记录
-以后根据医嘱病情，每周有一次 -体重、血压记录
延续3天无大便病人有护理措 施记录
最新护理文书书写规范ppt课件
第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需 填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住 院天数：自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期：手术（分娩）当天“0”， 继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填 写0/2，依次类推。
[一、体温单]
三．体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符 号清晰，点、圆、圈规范。
四．40℃-42℃之间的记录：纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间， 精确到分钟，其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连 续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平 稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○” 表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在 原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
三．用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、 实事求是，不加主观分析判断。
四．记录写明日期、时间具体到分钟，护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语，客观 记录病情、护理措施 及效果，体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录，病情变化随时记 录；手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次， 病情不平稳患者，继续观察记录至平稳 为止，大手术及新开展手术每日记录一 次，连续三天，转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立 评估单。
[一、体温单]
三．体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符 号清晰，点、圆、圈规范。
四．40℃-42℃之间的记录：纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间， 精确到分钟，其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连 续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平 稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○” 表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在 原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
三．用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、 实事求是，不加主观分析判断。
四．记录写明日期、时间具体到分钟，护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语，客观 记录病情、护理措施 及效果，体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录，病情变化随时记 录；手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次， 病情不平稳患者，继续观察记录至平稳 为止，大手术及新开展手术每日记录一 次，连续三天，转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立 评估单。
护理文书书写规范(2023)PPT课件
06
护理文书书写规范的意义与价值
提高护理质量
准确记录
规范的护理文书能够准确记录患 者的病情、护理措施和效果，为 医生提供全面、及时的信息，有 助于提高诊疗的准确性和有效性
。
标准化管理
统一的书写规范有助于实现护理 文书的标准化管理，提高护理工
作的效率和质量。
持续改进
通过对护理文书的定期评估和反 馈，可以发现护理工作中存在的 问题和不足，进而进行持续改进
及时准确
护理文书应及时书写，准确记录患者的病情变化和护理措施，避免漏 记、错记或延误记录。
完整连续
护理文书应完整记录患者的病情和护理措施，保持记录的连续性和完 整性，不得随意涂改或毁损。
规范清晰
护理文书的书写应规范、清晰，字迹工整，易于辨认。使用医学术语 和规范的缩写，避免使用模糊不清或容易产生歧义的词语。
手术护理记录单
书写要求
记录手术患者的术前、术中和术后的 护理情况。包括患者的术前准备、手 术名称、麻醉方式、手术体位、术中 配合、术后处理及护理措施等。
注意事项
确保记录与手术医生的手术记录相互 印证，保持一致。注意记录手术过程 中的特殊情况，如器械清点、用药情 况等。
新生儿护理记录单
书写要求
详细记录新生儿的出生情况、生理指标、喂养情况、睡眠情 况、大小便情况等。对于异常情况，如黄疸、感染等，应及 时记录并采取相应的护理措施。
02
护理文书书写基本要求
书写格式与规范
01
02
03
04
纸张规格
统一使用A4纸张，页面设置 上下边距各2.5cm，左右边距 各2cm，页眉1.5cm，页脚
1.75cm。
字体字号
标题使用二号宋体加粗，正文 使用四号宋体，行间距固定值
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
(2024年)护理文书书写规范ppt课件
其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03