护理文件书写规范 ppt课件

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要求归入病历的护理文件
主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录
一般患者护理记录 危重患者护理记录
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一、规范护理文件书写的 意义和重要性
(一)意义
1法律依据
2考核
3评估
4研究
5教学
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（二）重要性
1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。
假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
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(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。
2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理
学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，
保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资
③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已 报告当班医生或护士长、科主任等”。
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(3)、病人拒测体温
在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水 或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主 管医生，并在护理记录单上注明病人拒测 体温的时间，最好让家属签字。
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(三)护理记录的书写规范
护理记录分危重患者护理记录和一般患者 护理记录。
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1、危重患者护理记录
(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对 危重患者住院期间护理过程的客观记录。 记录时间应具体到分钟。
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(2)记录要求：
①记录者：已注册护士 ②记录对象：
护理文件 书写规范
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现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
据实补记，并加以注明。 (8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、
漏项。 (9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。
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三、护理文件的书写规范
(一)医嘱执行单的书写规范
1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真 实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。Biblioteka 2021/2/52
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
“ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红 笔纵写不超过40℃线。
药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称，转页 时要续写。
血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重 者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。
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(1)对请假离院病人（自费）
①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请
理实际、简明扼要、便于操作。
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(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。
2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。
3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后 签全名。
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（三）要求
(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标
点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不
2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单 上签全名，注明执行时间。
3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请用红笔写明DC、 手术、出院和时间并签名，将执行单放回病历保存
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（二）体温单的书写规范
为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、 科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手 术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、住院周数等。
得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护
理人员审阅、修改并签名； (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修
改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内
a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以 及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变 化的患者。
料，为医疗诊治提供证据。
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二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求
(一)依据
1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医 嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举 证的依据。
2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。 3、《四川省护理文件书写规范（试行）》 (1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护