护理文书书写体温单
护理文书书写——体温单
护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。
如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。
手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。
例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。
4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。
在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。
体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。
护理文书书写规范
安钢职工总医院护理文书书写规范(2010年2月修订)一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。
2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。
如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。
4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。
此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。
如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／5、2／6、3／7…．．，换页后写成第二次手术的手术日数，如4、5、6… 填至术后l4天为止。
5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。
入院、转入、死亡应标明于几时几分。
转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。
6、T、P、R的原测单要保存一个月。
7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－1 3－1”。
(一)体温单的绘制1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。
如两次体温在同一水平线上，则不用连线。
2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。
3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。
如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○"表示。
如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范要求一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（用钢笔）、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
（用钢笔）5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔（用钢笔）写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
护理文书书写—体温单.docx
护理文书（一）体温1.楣用黑、碳素墨水笔填写各目。
如有床、科，在原床或原科名称的右上角写清楚床∕科的名称。
2.住院日数患者住院日期，用黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一的第一日填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始填写月或年，写。
3.“手后日数” 手 ( 分娩 ) 后的日数，用色墨水笔填写。
手 ( 分娩 ) 当日日；手 ( 分娩 ) 后的次日手后第一日，填写“ 1”，依次填写至“ 14”日止。
若后日期已填好，而在 14 天内又行二次手，将第 1 次手天数作分母，第 2 次手天数作分子填写，第三次手以此推，每次手填 14 日止。
例如：1、（ 2）／2、 1 ／3 、 2 ／4⋯⋯ 12/14 、13、14。
4.“体温／脉搏”（1）在“ 40℃～ 42℃”之用色墨水笔在相内向格填写入院、入、分娩、出院、死亡。
除手、假不写具体外，其余均按 24 小制，精确到“分”，要与医一致，用中文写，入由入科室填写。
（2）“体温”的将每次得的体温，以笔制。
① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直温度以○表示，相两次温度用相。
②高采取降温措施30 分后体温，得的体温制在降温前体温的同一格内，若降温后体温下降，以“○”表示，并用虚与降温前体温相，下一次体温与降温前的体温相；体温无化在降温前温度外画“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以“○”表示，并用色虚与降温前的体温相，下一次体温与上升的体温相。
如患者高多次采取降温措施后仍持不降，或高病人体温＞ 42℃，或新入患者体温＞ 40℃，受体温空的限制，需将体温化在理中，其前后已制于体温的体温不相。
③体温不升，在 35℃ 画叉“×” ( 或点“●”、圈“○” ) 并与相温度相，在其叉下方画箭“↓”，度不超两个小格。
④体温若突然上升（≥ 1.5 ℃）或下降（≥ 2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ V”(Verified ，核实)。
护理文书、护理交班报告书写内容及要求
护理文书、护理交班报告书写内容及要求护理文书书写内容及要求一、体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
（一）体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格42度下）请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两个小格。
（现在体温单没划）3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只皿。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、体温单34C以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。
5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术3d又做第二次手术即写 3 （2）, 1/4 , 2/5 , 3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检杳或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。
(写明外出原因)。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7、体温在35C(含35C)以下者，可在35C横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温单的记录(1)降温后的体温是以红圈“ O'表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
(2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。
(3)常规体温每日测试两次(8am/4pn)。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
护理文书体 温 单
医院护理文书体温单1．各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
2．在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），请假者不写时间，竖破折号占两个小格。
3．每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。
4．新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。
5．新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。
6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7．常规测体温每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者，每日测4次，必要时加试，体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温，体温正常后连测3次再改常规测试。
8．凡39℃以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。
9．降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
10．体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。
11．体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
12．短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“•”表示，并以红线分别将“○”与“•”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。
13．呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。
ICU护理文书书写规范
I C U护理文书书写规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。
2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。
3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。
4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。
5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。
不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。
病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。
7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。
二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。
2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。
3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。
2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。
3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。
（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。
主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。
（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。
1.9 中医护理文书书写规范
24
4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两 小格）再写时间，按24小时制，精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。
25
21
（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）
22
2.总入量：包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏
5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填 写14天，如在14天内又做手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填 写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”， 却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线 （占两格）下面用红笔填“停”即可。
30
⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒 绝，护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚，并由医师签名。
31
第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
32
护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。（3分）
3.尿量：
⑴记前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始填写，每天记录1次；（2分）
⑵小便符号：导尿以“c”表示；小便失禁以“*”表示。例如：“1500/c”表示导尿患者排尿量。（2分）
4.出入量：记前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（4分）
5.体重：以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重（入院时因病情不能测量体重时，用“卧床”表示），住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（2分）
30分
现场查阅
标准分：100分
得分：
18分
现场查阅
脉搏
心率
绘制
1.脉搏、心率符合：脉率用红点“●”表示，心率以红圈“○”表示。（1分）
2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。（2分）
3.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。（2分）
⑵如果医嘱开具的血压监测＜3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测＞3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。（3分）
8.“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验、管道引流量、基础代谢率等。（3分）
护理文书(体温单)
特殊项目栏
• 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
• 1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此 后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压 （如，130/80）。单位：毫米汞柱 （mmHg）。
• 2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时 总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升 （ml）
• 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小 时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫 升（ml）
• 4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应 日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以 “0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例： 1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自 行排便1次灌肠后又排便1次，“※”表示大便失禁。单位：次/ 日。
• 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录， 以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或 特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公 斤（kg）。 6、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
•HIS系统体温单的输入
1、双击护士站HIS系统，输入工号、密码登录。
• （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为 4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率 用红色“○”表示，两次心率之间也用红 直线相连。
• 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用 红色笔在体温符号外划出“○”。
护理体温单书写要求
护理体温单书写要求1.采用电子体温单，出院时集中打印。
2.手术后日期：手术次日开始记数，连续写10d;如在10d内再次做手术，则第二次手术日数为分母，第一次手术日数为分子填写。
连续写至末次手术的第10d。
3.在42℃横线以下纵行由上而下填写入院、出院、手术、分娩、转科、外出、恢复入院、呼吸心跳停止等，人院、分娩、转科及呼吸心跳停止须注明时间。
4.口温用“◎”表示，肛温用“⊙”表示，腋温用“×”表示。
新患者人院测体温4次/d.测满2d（8次）正常后，改为1次/d;≥37.5℃以上4次/d，正常2d后改为1次/d;体温≥39℃要有降温措施，一般30min后复测体温，以“△”表示，用虚线与降温前的体温相连，并每4h测温一次，降到39℃以下改为4次/d，正常2d后改为1次/d。
体温不升在35℃以下位置写“不升”。
恢复入院后体温与前不连线。
5.呼吸用“○”表示，呼吸机呼吸用“R”表示，脉搏用“·”表示，起搏器脉搏用“H”表示，疼痛用“▲”表示。
脉搏短绌时，以圈表示心率，点表示脉率，两者之间用直线填满。
6.手术日晨须测体温、脉搏、呼吸。
7.外出患者在体温单40℃～42℃之间写“外出”，前后体温不连线，并在一般护理录中有描述，患者返回后及时补测。
如外出超过24h，应有患者自测的T、P、R记录，由护士将患者自测体温描绘到体温单上，患者自测的原始记录单贴在体温单的后面。
8.尿液、液体量、其他排出量的单位用ml体重单位用kg，只需填写具体数字。
体重每周至少称一次，如因病情不能称体重时，应注明“卧床”。
9.青霉素皮试、普鲁卡因皮试等结果输入在相应日期的“过敏药物”栏或“其他”栏内。
医院护理文书书写管理规定
医院护理文书书写管理规定一、体温单：新入院患者均应测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确绘制、记录。
需每日2次，连测3天。
1诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断。
如诊断较多，最多写2个主要诊断。
2.体温单按要求绘制，如患者发热，在临近时间段绘制。
采取降温措施30分钟后及时复测体温并绘制。
如数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。
降温后体温同原体温，记录护理记录单。
降温效果差，仍需积极采取护理措施，详细情况记录护理记录单。
3.脉搏数值过高，在体温单最高处绘制红点。
4.使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在体温34℃横线下顶格用铅笔划®，连续应用时每日14:00记录1次。
5.血压记录：手术患者术前需测量血压并记录，术后每日一次，至少连测3天。
凡实施心电监护者，每日2次记录。
6.底栏：(1)出入水量统计时间：08：00-08:00,初次记录时应注明统计出入水量的时间段及量，用蓝黑笔记录。
(2)膀胱造疹管，体温单记录m1,不再/C。
(3)大小便及尿量统计时间:前日14:00-次日14:00o二、入院评估单：1全面评估患者病情，书写真实、及时、完整，应在患者入院2小时内完成。
如有特殊情况，应在本班内完成。
2.其他症状和体征没有，在横线上划/。
3,意识障碍的患者，其精神、情绪、睡眠、饮食、等不再进行评估。
语言沟通书写无法沟通、语言表达记录失语。
四肢活动：记录其他，查体不配合者注明。
4.皮肤状况：皮肤有陈旧性瘢痕时，在完整处打√,详细描述的横线上注明：瘢痕的部位、大小。
5.携带胃管时，在饮食方式中记录。
6.携带尿管时，在小便一项中记录。
7,携带管路情况：逐项填写各种引流管。
非引流管在“其他”处填写管路名称，如左手背浅静脉留置针。
8,全面评估患者，有针对性的选择护理措施。
如：评估情绪异常时，护理措施需选择心理护理。
三、围手术期护理记录单：9手术日期需具体到时间，应填写预术时间，24小时制。
10膀胱排空：包括术前排尿、留置尿管。
中医护理文书书写要求及格式范文
中医护理文书书写要求及格式第一节体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院请见体温排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。
数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3、日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室写。
死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。
护理文书书写体温单
护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目;如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称;2. 住院日数栏为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字;从入院第一天起依次填写;在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年,换页时续写;3. “手术后日数”栏为手术分娩后的日数,用红色墨水笔填写;手术分娩当日为术日；手术分娩后的次日为手术后第一日,填写“1”,依次填写至“14”日为止;若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写,第三次手术以此类推,每次手术填满14日止;例如： 1 、2／2、1／3 、 2／4……12/14、13、14;4.“体温／脉搏”栏1在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间;除手术、请假不写具体时间外,其余均按24小时制,时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写,转入时间由转入科室填写;2“体温”的记录将每次测得的体温,以蓝笔绘制;①口腔温度以●表示,腋下温度以×表示,直肠温度以○表示, 相邻两次温度用蓝线相连;②高热采取降温措施30分钟后测体温,测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内,若降温后体温下降,以红“○”表示,并用红虚线与降温前体温相连,下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升,以蓝“○”表示,并用蓝色虚线与降温前的体温相连,下一次体温应与上升的体温相连;如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,或高热病人体温＞42℃,或新入患者体温＞40℃,受体温单记录空间的限制,需将体温变化记录在护理记录中,其前后已绘制于体温单的体温不相连;③体温不升时,在35℃线处画蓝叉“×”或蓝点“●”、蓝圈“○”并与相邻温度相连,在其蓝叉下方画箭头“↓”,长度不超过两个小格;④体温若突然上升≥℃或下降≥2℃与病情不符时应予复测,核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”Verified,核实;⑤人工冬眠冬眠降温、亚低温治疗,在35℃线处用蓝笔划一“↓”表示,长度不超过2小格,并与相邻的体温相连;同时,在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”;⑥测体温时若因检查等情况患者不在,回来后要及时补测,并绘于体温单上,患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写请假单;如若患者拒绝测体温、擅自离院,需记录在护理记录单上,在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样;其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连,即曲线在该时间格内间断;⑦新入院病人及手术后3天内连续测量体温3天,测满3次/日并正常后改为1次/日,或按医嘱、专科护理常规处理,如手术、病危病重、感染性疾病等患者;若体温在℃～℃之间者测量体温3次/日,体温＞℃者测量体温4次/日,连续3天体温正常后改为1次/日;体温＞39℃的高热病人测量体温6次/日,直至体温持续正常3d后改为1次/日;手术病人术前日晚8am和术日晨8am要测量体温;5．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相应时间格内;①脉搏符号：以红点“●”表示,心率用红“○”表示,相邻脉搏或心率之间用红线相连;②脉搏短绌时,相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连;③当脉搏与体温重叠时,先画体温符号,再用红笔在外画红圈“○”;与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示;如相邻两次的体温与脉搏均重叠时,中间用红线相连;④使用心脏起博器的病人,心率应以红“H”表示,相邻两次心率用红线相连;6.体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写;7.“呼吸”栏1在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数,用阿拉伯数字表示;相邻两次呼吸次数应上下错开,先上后下;第1次呼吸应当记录在上方;2应用机械通气的患者,记录时用“R”表示,在“呼吸”项的相应时间纵列内上下错开,不写次数;8.“大便次数”栏1新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午4pm测量体温时询问,记录病人24小时内大便次数,以阿拉伯数字表示;2无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示;例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次,灌肠后又排便2次；“4／2E” 表示灌肠2次后大便4次;中药保留灌肠后排便不用“E”表示;9.“血压”栏1填写实际测得的患者血压,以“mmHg”为单位,填写阿拉伯数字;2新入院患者常规测量、记录一次,以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行;手术前后应在相应栏内填写1次;一日内测量血压二次,则上午血压写在前半格,下午血压写在后半格;如医嘱要求血压测量日3次或以上,可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档;3如为下肢血压应当标注于“血压mmHg”栏目外侧方;10.“体重”栏“体重”记录患者实测体重,以“kg”为单位,填写阿拉伯数字;新入院时测量一次,如患者为轮椅或平车推入病房,则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录;病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样,肢体缺如患者可写“免测”字样;11. 皮试结果栏记录患者在院进行过敏试验药物的名称,皮试结果阴性则在药物名称后用“-”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“+”填写,并于体温单背面填写,“+”用红墨水笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面;12.“特殊治疗”栏记录患者的特殊治疗,如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等;13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录1记录患者前一日24小时的总入量／出量/引流量/尿量,以“ml”为单位,填写阿拉伯数字在相应栏内;如不足24小时按实际时间记录：量/时间小时数,如1500/13；如满24小时则不需写时间;2总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量稀便、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量;引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量;3导尿以“C”表示,长期留置尿管以“C+”表示;长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间小时数,如：2800/ C+/20;14. 空格栏为机动栏,如记录痰量、引流量、腰围值等;15．页码按顺序逐页填写阿拉伯数字;16．体温单绘制要整洁,字迹清晰,无涂改;17. 护理记录与体温单数字必须相符;。
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护理文书
（一）体温单
1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。
如有转床、转科，
在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。
手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。
例如：
1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。
4.“体温／脉搏”栏
（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，
相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚
线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温
应与上升的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
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≥≥2℃）与病情不符时1.5④体温若突然上升（℃）或下降（应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”(Verified，核实)。
⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。
同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于
体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。
如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。
⑦新入院病人及手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。
若体温在37.2℃～38.5℃之间者测量体温3次/日，体温＞38.5℃者测量体温4次/日，连续3天体温正常后改为1次/日。
体温＞39℃的高热病人测量体温6次/日，直至体温持续正常3d后改为1次/日。
手术病人术前日晚8am和术日晨8am要测量体温。
5．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。
①脉搏符号：以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。
与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
④使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用
红线相连。
6.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
7.“呼吸”栏
（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿第1次拉伯数字表示。
相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
呼吸应当记录在上方。
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（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，在“呼吸”项的相应时间纵列内上下错开，不写次数。
8.“大便次数”栏
（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午4pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。
（2）无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。
例如：“3／E”表示灌肠后大便32／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“1次；“4／2E”表示灌肠2次后大便4次。
中药保留灌肠后排便不用“E”表示。
9.“血压”栏
（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。
（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。
手术前后应在相应栏内填写1次。
一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。
如医嘱要
求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。
（3）如为下肢血压应当标注于“血压（mmHg）”栏目外侧方。
10.“体重”栏
“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。
新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。
病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。
11. 皮试结果栏
记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“（-）”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“（+）”填写，并于体温单背面填写，“+”用红墨水笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。
12.“特殊治疗”栏
记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等。
13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录
（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。
如不足24小时按实际.
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时间记录：量/时间（小时数），如1500/13；如满24小时则不需写时间。
（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总
出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
（3）导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。
长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20。
14. 空格栏为机动栏,如记录痰量、引流量、腰围值等。
15．页码按顺序逐页填写阿拉伯数字。
16．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
17. 护理记录与体温单数字必须相符。
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