3医保部工作流程图(对外)
社保征缴业务流程介绍
3．专有信息变更分为两部分：一部分为税务部门认定信息，例如缴 款方式，重点费源类型字段，通过单位社保费缴费登记变更模块，对 专有信息中可修改项目进行变更，系统后台自动记录每次变更，将变 更信息写入参保信息变更表中。另一部分则通过社保部门的参保信息 接口进行更新，如按工资总额征缴标记，行业统筹标记等，系统将每 次接收的变更数据也写入到参保信息变更表中。在缴费登记变更模块 则显示最新的专有信息。
在社保开票一致。 同一笔应征只能开一次票。 网上申报的自动开票。 对于已开票，但未入库或是未发送到税库平台扣款的，如有银行帐
户变更或银行帐户错误修改，可以到“税票信息修改”模块进行更 改。 五县区的社保费开票还沿用原有的开票模块。 不按工资总额缴纳的可以直接进行开票，不考虑缴费人状态。
社保费税票作废
社保费减征维护
功能描述 根据规定对某个特定行业的单位的特定
的社保费进行统一减征；或者对特定企业 进行减征。进行相关的减征数据维护，减 征分为按幅度减征和按额度减征。
非正常户认定及恢复
非正常户认定
社保缴费户未申报时间超过3个月或未缴款时间超过3个月，税务机关 发起“非正常户认定”文书，经过文书流转，终审后，即认定该缴费户处 于“非正常户”状态。每天晚上通过接口方式将非正常户信息发送给社保 部门。
4．缴费登记状态变更：通过认定管理功能，如非正常户认定，注销 管理等功能实现状态变更，同时将每次状态变更写入状态变更表。在 缴费登记变更模块则显示最新的状态。
5.银行信息变更：对于办理税务登记的纳税人，可以在“银行登记变 更”模块对银行信息进行变更。对于单独办理缴费登记的纯社保户， 可以在缴费登记变更模块中对银行信息进行变更，系统对每次操作记 录变更信息。
社会保险费应征数核销
医疗保险业务处理流程图
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图
医疗保险常用业务报表流程及操作办法
人员减少
操作流程
上报材料
上报时间
【个人变更登记】→【减员】 【数据交换】→【信息报盘】
《基本医疗保险参保人员减少表 》（表九） 电子版报盘信息
每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）
解释说明
死亡人员减少还须提交死亡证明复印件并交回医疗手册
在职转退休
操作流程
上报材料
医疗保险生效日期
单位参保职工的生效日期为本月办理次月生效
报销业务报表
普通门诊费用
计划生育费用
急诊、急诊留观费用（未入院）
家庭病床
急诊留观并收入院前七天 （含住院当天急诊）费用
异地安置医疗费用
特殊情况费用报销
参保人员全额现金垫付的住院费用
申报工伤生育医疗费需提供材料
“一老一小”全额现金垫付费用报销 所需手续
急诊、急诊留观(未入院)
1
机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同
2
检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同
3
诊断证明或留观证明：限在非本人选择的 定点医疗机构就医时出具
4
急诊处方并盖急诊章或盖有急诊章的白处方、机打药品清单
5
二、急诊、急诊留观费用（未入院）
急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊费用）
提 示
申报工伤生育医疗费需提供材料
生育医药费报销 所需材料
产前检查
1
2
3
4
5
工伤医药费报销 所需材料 剖宫产的 医疗费
计划生育
工伤医药费报销所需材料
诊断证明书的原件
工伤费用报销审批表和手工明细表
工伤证的复印件 盖有工伤核准章的工表一和（支付部盖） 收据、处方、明细
医疗保险办事流程图
医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。
医保业务办理流程图
一、单位参保
用人单位业务科地税局业务科
二、人员信息变更
（一）新增或续费
1、职工医保：
用人单位大厅业务窗口地税局
业务科
2、居民医保：
（1）新参保的
参保者居民窗口领取医保证卡、定额发票（带票号）
（2）续保的
参保者居民续费窗口查询并续交该缴纳的医保费
3、工伤及生育保险：
参保单位业务科填表参保成功
（二）停保
1、职工医保
用人单位业务窗口
2、工伤保险、生育保险ห้องสมุดไป่ตู้
用人单位业务窗口
（三）职工灵活人员参保
参保人员业务窗口地税局
业务窗口
三、住院报销
参保人员医疗证、身份证住院
医保审批手续办理流程
一、职工和居民转诊转院
填写转诊转院审批登记表
医保处稽核科转往外地医院就医
二、职工和居民异地就医办理
参保人员医保稽核科
7医保办公室工作流程图
（3）特药特治申请单必须申请理由充分并有科主任签字。
按规定填写投诉接待记录
（1）立即与相关科室或医保中心沟通落实。
（2）对已经落实的问题，要尽力协调解决，不能推诿病人。
如当事人不在或其他原因暂不能解决的问题，应向来访者交待下次来院的详细时间、地点及联系电话。
文件名称
作业指导书
医保部办公室工作流程图
文件编号
1
医保部办公室工作流程图
责任者
流程
管理要求
记录表单
办公室审核员
科主任
办公室审核员
礼貌、热情的接待来访者。
认真听取来访者诉说事由，按公费、医保、生育、工伤等不同类别予以办理各种接诊、转诊、特治、特药审批、门诊处方审批等业务手续并做好登记。
认真审核接诊、转诊单及各类申请单书写是否符合规定，并向患者交待下一步办理手续的去向。
对来访的投诉者所反映的问题，要耐心听取，并做好详细记录。
及时调查核实投诉的问题，并予以及时解决。属政策调整或政策了解不够所造成的投诉应做耐心的解释，详细交待有关政策规定，予以满意的答复。
对暂不能解决的问题，及时向科主任汇报，经耐心解释后，做好待办记录。重大问题及时向主管院长汇报。
将所投诉的问题集中做出综合分析，拟定纠正预防措施，协助临床科室查找问题根源，提出合理化建议，杜绝类似事情发生。
以病人为中心，有较强的服务意识。
（1）熟练掌握公费、医保、生育、工伤各项政策规定。
（2）坚持原则，认真审核、审批。
（3）登记时字迹工整，不漏项。
（1）医保、公费患者转诊要按规定进行网上操作。
（1）按质控制度规定，定期将问题汇总分析上报院质管办。
新型合作医疗保险操作流程图
新型合作医疗保险操作流程图合作医疗保险是一种旨在帮助人们支付医疗费用的医疗保险制度。
在这个制度下，政府、个人和企业共同承担医疗费用，从而减轻个人负担。
为了更好地理解新型合作医疗保险的操作流程，我们可以通过以下流程图进行详细描述。
一、申请入保1. 定义：申请入保是指符合一定条件的个人或家庭向合作医疗保险机构提出申请，以享受医疗保险的保障。
2. 流程：a. 准备材料：申请人需提供身份证明、户籍证明、收入证明等相关材料。
b. 提交申请：将所需材料提交给当地的合作医疗保险机构，并填写申请表格。
c. 审核与批准：合作医疗保险机构对申请材料进行审核，验证申请人的资格，并决定是否批准申请。
d. 缴纳保费：批准入保后，申请人需按照相关规定缴纳合作医疗保险的年度保费。
二、享受医疗保障1. 就诊前准备：a. 就医选择：申请人可根据自身需求和医疗条件，在合作医疗保险机构指定的医疗机构中选择就诊。
b. 验证身份：就诊时需要提供相关的身份证明文件，以验证个人的合作医疗保险身份。
c. 缴纳个人负担：根据规定，申请人需在就诊前向医疗机构缴纳个人负担的费用。
2. 就诊过程：a. 就医登记：就诊时需在医疗机构的接待台登记，并向医生或护士提供合作医疗保险相关的证明文件。
b. 医疗诊断：医生根据病情进行诊断，并开具相应的医疗处方或治疗方案。
c. 医保结算：医生或医疗机构将就诊费用提交给合作医疗保险机构进行结算。
d. 个人负担支付：根据合作医疗保险规定，申请人需支付个人负担的部分费用。
e. 报销或结算：合作医疗保险机构根据实际情况，审核后进行费用报销或结算。
三、理赔与续保1. 理赔申请：a. 理赔申请：在发生医疗费用支付后，申请人可以向合作医疗保险机构提出理赔申请。
b. 提供材料：申请人需提供医疗费用发票、处方单、诊断证明等相关材料，并填写相关的理赔申请表格。
2. 理赔审核：a. 材料审核：合作医疗保险机构对申请人提供的相关材料进行审核，确定是否符合理赔条件。
医保办工作制度总则表
医保办工作制度总则表一、目的和原则1.1 目的：为确保我国医疗保险制度的顺利运行，提高医疗服务质量，维护广大参保人员的合法权益，制定本工作制度。
1.2 原则：遵循国家法律法规，坚持公平、公正、公开、透明的原则，实行科学管理、规范操作，确保医保基金的安全有效使用。
二、组织架构与职责2.1 医保办的组织架构医保办设在医疗机构内，负责医疗保险政策的宣传、解释、培训、申报、审核、结算等工作。
医保办应设立专门的办公场所，配备必要的办公设备和工作人员。
2.2 医保办的职责（1）宣传、解释国家和地方医疗保险政策，制定医保政策培训计划，组织全院职工进行培训。
（2）根据医保政策，制定医保管理规章制度，并负责监督实施。
（3）负责医疗保险的申报、审核、结算工作，确保医保基金的安全、合理、有效使用。
（4）建立医疗保险基金管理台账，定期对医保基金使用情况进行统计、分析、报告。
（5）协调医疗保险管理部门与医疗机构之间的关系，处理医疗保险相关的投诉、举报等问题。
（6）定期对医保工作进行自查、评估，不断提高医保管理服务水平。
三、医疗保险基金的申报与审核3.1 医疗保险基金的申报医疗机构应按照国家和地方医疗保险政策规定，为参保患者提供医疗服务，并按照规定的程序和标准申报医疗保险基金。
3.2 医疗保险基金的审核医保办应认真审核医疗机构申报的医疗保险基金，确保基金使用的合规性、合理性。
审核内容包括：（1）医疗服务的合规性：医疗机构提供的医疗服务应符合国家和地方医疗保险政策规定。
（2）医疗费用的合理性：医疗机构申报的医疗费用应符合医学规范和医保政策规定。
（3）医疗保险基金的支付条件：医疗机构申报的医疗保险基金支付条件应符合国家和地方医疗保险政策规定。
四、医疗保险费用的结算4.1 医疗保险费用的结算医保办应按照国家和地方医疗保险政策规定，及时、准确地结算医疗保险费用。
医疗保险费用的结算方式包括：（1）按医疗服务项目结算：根据医疗机构提供的医疗服务项目，按照规定的标准和比例进行结算。
医保流程PPT课件
• 3医保费别修改
• 医保费别修改是用于修改病人消费费别，如原来是自费可以修改成市医保， 或者居民医保。也可由医保改成自费。输入住院号，修改费别，确认。
7
• 4医保病人费用传输
• 医保病人费用传输一般要求把病人当天的消费信息当天传输到医保中心 如果传输错误，需再次传输，就必须先进行费用处理。如果忘记点费用处理， 则不能传输费用。
16
• 门诊签退
• 门诊签退通住院签退。不再附图说明。
• 医保结算
• 结算撤销只能撤销最后一笔，并且不能撤销上个月的结算。医保中心一般要求年底12 月30-31所有病人中途结算（与医院清算、对账）；签到签退的时候注意用户编号， 同一个用户编号只能签到签退一次，多系统登陆的时候要注意，另外断网要注意先签 退再签到。
• 3费用传输
• 费用传输是把医保病人当天的消费信息传输到医保中心，费用传输时要确保 传输费用信息的正确性，如果在费用传输过程中出现错误，需要再次费用传 输，就要先进行费用处理，把之前传输的撤销，然后再次进行费用传输。
2
• 4撤销
• 撤销包括登记撤销，费用撤销，结算撤销。撤销一般用于修改费别时使用 • 登记撤销是撤销病人之前的登记信息，登记撤消前要保证该病人无费用传输
信息。 • 费用撤销是把之前传输的费用撤销（即前面提到过的费用处理）。 • 结算撤销是撤销结算信息，重新进行结算。
• 5医保签退
• 医保签退是把之前的医保签到信息去掉，简单的说就像是上下班打卡一样， 上班时打卡，下班同样打卡，医保签到就是上班打卡，签退就是下班打卡。 医保中心要求医保签到后，十天之内必须签退，如果没有签退，就会很麻烦。 所以一般要求，当天就签退。
医保住院门诊流程
1
医保主要业务：
医保业务流程图xls
沁水县城镇职工基本医疗保险业务流程图
(2)对符合规定的患病职工费用报销为：本县二级及其以下的定点医院住院费用，住院起付金以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；5001至10000元部分，
(5)对外出治疗的参保职工，需持本县定点医院开具的转院证明，到医保经办机构备案，方可外出治疗，治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外 就医审批手续、医疗证等到 医保经办机构进行审核报销。
统筹基金支付90%，个人负担10%；10001至封顶线以下部分，统筹基金支付95%，个人负担5%；在三级及其以上定点医院治疗的费用，个人负担比例相应 提高两个百分点。
退休职工在各段报销比例的基础相应提高两个百分点。
(3)重病、慢性病人门诊医疗费用按不同病种以70%比例报销至该病种封顶线。
需住院治病的按住院规定办理
(4)参保职工在本县定点医院住院治疗时，需持IC 卡及专用处方，交足起付金进行住院，出院时交纳个人负担部分，即可办理出院手续。
注：(1)单位按工资总额的6%交纳，个人按本人工资的2%交纳。
外出治疗，治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外。
患者医疗保险管理工作流程图
患者医疗保险管理工作流程图
医疗保险患者门诊就医
需住院治疗需转院治疗医生填写入院通知单，注明保险类别
科主任填写转院审批表主管院长双签字住院处办理住院手续，加盖专用章
合保科审批、盖章、登记患者家属携带相关证件及医保审
批表到合保科办理登记
县合管中心或医保所审批合保科核对患者样关证件
审批表留存一份发现问题修正无误
合保科办理登记、录入。
保存相关证件
患者住院期间，合保科审核人证明相符和临床诊断
患者出院患者里面转院治疗
办理出院手续
合保科审核
无误发现问题修正
交还相关证件合保科日清月结、报表
合保科办理结算手续
住院处办理领款
上报归档。
医保科工作程序
医保科工作程序1. 引言本文档旨在介绍医保科的工作程序，以帮助医保科的工作人员能够顺利开展工作。
通过遵循本程序，我们能够有效地处理医保相关的事务，确保医保事务的准确性和及时性。
2. 工作程序2.1 医保信息收集在开始处理医保事务之前，医保科的工作人员需要积极收集医保相关的信息。
这包括但不限于以下内容：- 患者身份证明文件（如身份证、户口簿等）- 就诊医院提供的诊断证明和医疗费用明细- 医保申请表等相关的文件和表格2.2 审核医保申请根据收集到的医保信息，医保科的工作人员需要进行审核。
审核的主要步骤包括：1. 检查患者的身份证明文件和相关医疗记录，确保其符合医保规定的条件。
2. 核对医疗费用明细和医保申请表，确保信息的准确性和完整性。
3. 检查医保规定的诊疗项目和费用范围，确保申请符合规定。
2.3 处理医保事务当医保申请经过审核通过后，医保科的工作人员需要进行后续的处理工作，包括但不限于：- 向医疗机构支付医保费用。
- 统计和报告医保相关的数据和信息。
- 协助患者解答医保相关的问题和疑虑。
2.4 监督和评估为确保医保工作的质量和效率，医保科需要进行监督和评估。
具体措施包括但不限于：- 定期检查医保申请的处理情况，确保流程的规范性和及时性。
- 与医疗机构沟通，并收集医保工作的反馈意见和建议。
- 分析和评估医保工作的数据和指标，为工作改进提供参考。
3. 结论本文档概述了医保科的工作程序。
通过遵循这一程序，医保科的工作人员能够有效地开展医保事务，为患者提供优质的医保服务。
医保科应该密切关注医保政策和规定的更新，及时调整工作程序，以适应不断变化的医保环境。