病例书写、首页培训试题及答案

重症医学科病历书写培训试题

重症医学科病历书写培训试题一、单选题1. 病历书写应当在多长时间内完成（） [单选题]A. 6 小时(正确答案)B. 12 小时C. 24 小时D. 48 小时2. 首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（） [单选题]A. 6 小时B. 8 小时(正确答案)C. 12 小时D. 24 小时3. 手术记录应当在术后多长时间内完成（） [单选题]A. 6 小时B. 12 小时C. 24 小时(正确答案)D. 48 小时4. 主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（） [单选题]A. 24 小时B. 48 小时(正确答案)C. 72 小时D. 一周5. 抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记（） [单选题]A. 6 小时(正确答案)B. 8 小时C. 12 小时D. 24 小时6. 病历书写过程中出现错字时，应当（） [单选题]A. 刮、粘、涂B. 用刀片刮掉C. 在错字上划双线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名(正确答案)D. 用涂改液修改7. 患者对病历内容有异议时，下列处理方法错误的是（） [单选题]A. 应当在医患双方在场的情况下封存病历B. 封存的病历可以是复印件C. 封存的病历由医疗机构保管D. 病历未封存前可以修改(正确答案)8. 下列哪项不属于病历的基本内容（） [单选题]A. 病程记录B. 护理记录C. 检验报告D. 医保报销凭证(正确答案)9. 病历书写应当使用（） [单选题]A. 蓝黑墨水(正确答案)B. 碳素墨水C. 圆珠笔D. 铅笔10. 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

[单选题]A. 2 小时B. 4 小时C. 6 小时(正确答案)D. 8 小时11. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

（）[单选题]正确(正确答案)错误12. 病历可以使用自编的简化字、缩写和代号。

病历书写基本规范测试题(题库)附答案

（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年月日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指（ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

病历书写规范及病案首页填写试题及答案

病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单选题：（60分，每小题2分）1、下列关于主诉的写作要求哪项不正确( )提示疾病主要属何系统提示疾病的急性或慢性指出发生并发症的可能指出疾病发热发展及预后(正确答案)文字精练、术语准确2、下列关于病程记录书写哪项不正确( )症状及体征的变化体检结果及分析各级医师查房及会诊意见每天均应记录一次(正确答案)临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是( )入院记录需在24小时内完成出院记录应转抄在门诊病历中接收记录有接受科室医师书写转科记录由原住院科室医师书写手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)4、有关病历书写不正确的是( )首次由经管的住院医师书写(正确答案)病程记录一般可2-3天记录一次危重病人需每天或随时记录会诊意见应记录在病历中应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )术前诊断、手术名称上级医师查房记录(正确答案)术中或术后可能出现的并发症、手术风险患者签署意见并签名经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是( )指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救每一次抢救都要有抢救记录无记录者不按抢救计算抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。

(正确答案)7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )让患者尽量使用医学术语(正确答案)不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹应当客观、真实、准确、及时、完整、规范文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为( )术后6小时术后8小时术后10分钟术后即刻(正确答案)术后24小时9、问诊正确的是（ )您心前区痛放射到左肩区吗你右上腹痛反射到右肩痛吗解大便有里急后重吗你觉得主要是哪里不适(正确答案)腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ )7天(正确答案)9天14天3天24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( )科主任(正确答案)经管主治医师副主任医师主任医师住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( ) 主诉现病史(正确答案)既往史个人史家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ )主诉现病史既往史(正确答案)个人史家族史14、患者有长期的烟酒嗜教好应记录于( )主诉现病史既往史个人史(正确答案)家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成8小时24小时(正确答案)48小时72小时6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程3天(正确答案)1天2天4天5天17、患者住院时间较长，应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。

病历书写规范考试题及答案

病历书写规范考试题及答案病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。

病案首页培训试题答案通州

病案首页培训试题答案通州一、选择题1. 病案首页的重要性主要体现在哪些方面？A. 提供病人基本信息B. 记录病人的诊疗过程C. 医疗费用核算D. 所有以上方面答案：D2. 病案首页的信息录入应该遵循的原则是：A. 准确性B. 完整性C. 及时性D. 所有以上原则答案：D3. 病案首页中的“主要诊断”应该选择：A. 病人最关注的疾病B. 住院期间治疗时间最长的疾病C. 导致住院的疾病或健康问题D. 费用最高的医疗服务答案：C4. 病案首页的编码工作是为了：A. 方便病历归档B. 便于统计和分析C. 医疗费用报销D. 所有以上目的答案：D5. 病案首页的培训目的主要是为了提高：A. 医务人员的病历书写能力B. 病案信息的准确性C. 医疗服务的效率D. 医疗质量的整体水平答案：D二、判断题1. 病案首页的填写必须在病人出院后立即完成。

（错）2. 病案首页中的次要诊断可以不按照治疗的重要性排序。

（错）3. 病案首页的编码对于医院管理和决策具有重要作用。

（对）4. 病案首页的培训只需要针对病历管理人员进行。

（错）5. 病案首页的信息对于医疗研究和公共卫生监测没有价值。

（错）三、简答题1. 请简述病案首页的作用。

病案首页是医疗记录的核心部分，它详细记录了病人的基本信息、诊疗过程、服务项目等。

它不仅为医疗服务提供者、医疗保险公司和公共卫生机构提供必要的信息，还是医疗质量评估、医疗费用核算和医疗研究的重要依据。

2. 说明病案首页信息录入的基本要求。

病案首页的信息录入需要遵循准确性、完整性和及时性的原则。

录入人员应确保所有数据项的准确无误，避免任何遗漏或错误。

此外，信息应在规定的时间内完成录入，以保证数据的时效性。

3. 描述病案首页编码的意义。

病案首页的编码工作是将诊断、手术和治疗等服务转换成标准化的代码。

这些代码有助于医院进行有效的病历管理和数据分析，同时也是医疗保险报销的重要依据。

通过编码，可以提高医疗服务的透明度和效率。

病历书写规范考试题及答案

病历书写规范考试题及答案病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。

病历书写考试题目及答案

一、单选题：1、入院记录应当于入院后小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（）A、5B、6C、7D、85、手术记录应在术后小时内完成。

（）A、6B、24C、48D、366、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、47、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）A、出院前24小时B、出院后24小时C、出院后48小时D、出院后72小时9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由完成。

A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手11、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、经治医师或术者签名13、下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包括块3天B、发热数天，皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化疗14、问诊正确的是（）A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适15-19题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.月经史F婚育史15、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）16、患者既往有粉尘接触史应记录于（）17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）18、患者的计划生育措施记录于（）19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）20、患者有无痛经、白带情况记录于（）二、多选题：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。

病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。

2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。

3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。

在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。

三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。

患者有高血压病史5年，否认过敏史。

入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。

病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名：成绩：一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。

答案：A2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。

答案：A3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。

答案：A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。

答案：C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。

答案：A6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。

答案：A7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。

答案：A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。

答案：A9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。

答案：A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。

答案：C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。

2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。

3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。

4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。

主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。

需要在入院记录上修改病历。

住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。

二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。

疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。

手术记录由手术者书写完成。

2023年病历书写规范岗前培训试题

2023年病历书写规范岗前培训试题您的姓名： [填空题] *_________________________________您的部门： [填空题] *_________________________________1.《病历书写规范》基本要求病历书写应当（） [单选题] *A. 主观、真实、准确、及时、完整、规范B. 客观、真实、正确、准时、完整、规范C. 客观、真实、准确、及时、完整、规范(正确答案)D. 客观、真实、正确、及时、完整、规范E. 客观、真实、明确、及时、完整、规范2. 病历书写一律使用（）书写日期和时间，采用（）小时制记录。

[单选题] *A. 阿拉伯数字，12B. 阿拉伯数字，24(正确答案)C. 中文数字，24D. 罗马数字，24E. 中文数字，123. 抢救完成后( )小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到(分钟)，主持抢救的人员应当() 。

[单选题] *A. 6，分钟,审核B. 6，分钟,审核并签字(正确答案)C. 6，分钟,签字D. 6，小时,审核E. 8，分钟,审核并签字4. 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有（）签名。

[单选题] *A. 12，一助B. 12，手术者C. 24，一助D. 24，手术者(正确答案)E. 24，二助5. 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明（）、（）等情况，并取得其（）同意。

[单选题] *A. 医疗意外，替代医疗方案，明确B. 医疗意外，替代诊疗方案，明确C. 医疗风险，替代医疗方案，书面D. 医疗风险，替代医疗方案，书面E. 医疗风险，替代医疗方案，明确(正确答案)6. 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，( )必须参加。

病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。

A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由（）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。

病历书写考试题目及答案.doc

一、单选题：1、入院记录应当于入院后小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（）A、5B、6C、7D、85、手术记录应在术后小时内完成。

（）A、6B、24C、48D、366、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、47、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）A、出院前24小时B、出院后24小时C、出院后48小时D、出院后72小时9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由完成。

A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手11、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、经治医师或术者签名13、下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包括块3天B、发热数天，皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化疗14、问诊正确的是（）A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适15-19题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.月经史F婚育史15、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）16、患者既往有粉尘接触史应记录于（）17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）18、患者的计划生育措施记录于（）19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）20、患者有无痛经、白带情况记录于（）二、多选题：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。

病例书写、首页培训试题

病例书写、首页培训试题1、病历书写原则 _______、_______、_______、_______、_______、_______。

2、入院记录或24小时内出入院病人记录要在____小时内完成；首次病程记录在____小时内完成；主治医师查房应在患者入院后____小时内完成；出院记录或死亡记录应在出院或死亡后____小时内完成；手术记录在术后____个小时内必须完成。

3、初步诊断应名称规范、全面，尽可能包括：____________ 、_______________ _____________、_______________并发症和伴发疾病诊断。

4、医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反_________、___________、和______________，____造成患者__________的事故。

5、书写过程中出现错字时，应当用_____划在错别字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明___________ 和______________，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6首页项目设计原则是____、 ______ 、__________、______________。

7、首页签名部分可由相应____、 ______ 、__________手写签名或使用可靠的电子签名。

8、入院途径是指患者收治入院治疗的来源，经由本院__________诊疗后入院，或经由__________诊治后转诊入院，或__________入院。

9、入院病情指对患者入院时病情评估情况，将出院诊断与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：____、 ______ 、__________、______________。

10、手术及操作名称：指______及__________的名称。

表格中第一行应当填写本次住院的____________________。

1、何为乙级病历？2、简述手术分级制度。

住院病案首页填写要求及格式培训试题

住院病案首页填写要求及格式培训试题一、单项选择题1•下列哪些不是病案首页必填项目（）。

［单选题］A.入院途径B血型C.组织机构代码（正确答案）D.主要诊断确诊日期2•日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录，由（）医师书写。

［单选题］A.经治医师B.实现医师C试用医师D.以上均可（正确答案）3.一般住院患者入院后（）必须至少有一次医患沟通记录。

［单选题］A.8小时B.24小时C.48小时（正确答案）D.72小时4.病案首页应在出院后（）内完成。

［单选题］A.6小时B.8小时C12小时D.24小时（正确答案）5•转入记录应由转入科室医师在患者转入（）内完成。

［单选题］A.24小时（正确答案）B.6小时C48小时D.8小时6.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转院治疗，首页离院方式应填写（）。

［单选题］A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院（正确答案）D其他7.人院时间是指（）。

［单选题1A.门诊医生为患者开具住院手续的时间B.患者实际入病房的时间（正确答案）C.患者办理入院时间D.患者来院时间8∙住院病历首页不包括（）。

［单选题］A.患者的基本信息B.病历书写信息（正确答案）C.住院过程信息D.费用信息9•病案首页中“新生儿出生体重"填写"」'的病案是（）。

［单选题］A.新生儿病历B.产妇病历C.2岁患儿病历（正确答案）D.1周患儿病历10.DRG人组影响因素（）。

［单选题］A.主诊断B.主手术操作C.其它诊断D.患者年龄、体重等E.以上均是（正确答案）二、判断题1•主要诊断一般是患者住院的理由，原则上要选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。

［判断题］对（正确答案）错2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

［判断题］对（正确答案）错3.患者一次住院只能有一个主要诊断。

［判断题］对（正确答案）错4.病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征不可以作为主要诊断。

病历书写规范试题及答案

病历书写标准测试题单项选择题：1、主诉的写作要求以下哪项不正确〔〕A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热开展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写以下哪项不正确〔〕A.病症及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗举措3、病历书写不正确的选项是〔〕4入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的选项是〔〕A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、以下哪项不是手术同意书中包含的内容〔〕A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录表达不正确的选项是〔〕A.指具有生病危险〔生命体征不平稳〕病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、以下哪些不属于病历书写根本要求〔〕A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、标准D.文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限为〔〕A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的选项是〔〕从您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成〔A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权利〔〕A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题局部,应记录疾病的开展变化的全过程,是指〔〕A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于〔〕A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于〔〕A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后〔〕小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少〔〕天记录一次病程A.3天B.1天C2天,D.4天E.5天17、患者住院时间较长,应有经治医师〔〕作为病情及诊疗情况总结.A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到〔〕A.小时B.分钟C.秒钟D,不必记录时刻19、有床诊疗操作记录应在造作完成〔〕后书写.A. 1小时B. 2小时C.3小时D.即刻20、科简会诊一般应在〔〕小时内完成.A.24B.48C.72D.10 分钟多项选择题：1、过去病史包括以下哪几项〔〕A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、以下哪些内容应另立专业书写〔〕A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、以下哪些手术应具术前讨论记录〔〕A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义〔〕A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括〔〕A.发病情况主要病症特点及其开展变化情况B.伴随病症C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括〔〕从入院记录B.再次或屡次入院记录C. 24小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时,应记录〔〕A.名称8.型号C.使用数量D. 厂家 E.地址8、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括〔〕A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书,记录的内容包括〔〕A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期10、门诊病历包含〔〕A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗判断题：1、医嘱内容前应空两格.〔〕2、主诉书写字数应不超过18个字.〔〕3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天.〔〕4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加"〞〕以示区别〔〕5、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写, 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核.〔〕6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录.〔〕7、病危〔重〕通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书.〔〕8、临床医生从正式进入临床工作起,2整年以上才循序使用打印病历.〔〕9、长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱.〔〕10、三级医院留住观察时间不应超过48小时,二级医院不超过72小时.〔〕填空题：1、手术记录应在〔〕小时内由〔〕完成,特殊情况下由第一助手书写,经〔〕审阅后签名.2、上级医师查房每周不少于〔〕次,组织医师首次查房记录应于患者入院〔〕小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于〔〕小时内完成.3、交班记录应在交班前由〔〕书写完成,接班记录应由接班医师于接班后〔〕小时内完成.4、病历书写应遵循〔〕、〔〕、〔〕、〔〕、〔〕〔〕的原那么.5、病历书写同一页中,如果修改超过〔〕处或累计超过〔〕个字应重新书写.6、诊断应尽可能包括病因诊断、〔〕、〔〕、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断.7、手术平安核查记录需有〔〕、〔〕、〔〕三方核对,并签字.8、门诊手册封面内容应当包括患者〔〕、〔〕、〔〕、〔〕、〔〕、〔〕等工程,填写时不应缺项.9、修改病历者用〔〕色墨水笔在错字上划双横线,并在错字旁书写修改意见,并保存原记录清楚、可辨.审阅完成后,用〔〕色墨水笔签全名,并注明〔〕及〔〕.10、病程记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够〔〕行签名时,可另起一行右顶格签名.原那么上不能空行.简做题：1、出院病案排列顺序?2、应在24小时内完成的记录有哪些?3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写?4、出院记录内容包括什么？5、系统回忆包含哪些内容?病历书写标准测试答案单项选择：1.D2,D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D10.A 11.A12,B13.C14.D15.B16 .A 17. A 18.B 19.. D 20.B多项选择：1.ABDE2.ABCE3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE填空题1.24手术者2.2 48 723.交班医师244.客观真实准确及时完整标准5.3 106.病性诊断病位诊断7.手术医师麻醉医师巡回护士8.姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9. 红红职称修改时间10.1/3判断题：1. X2. X3. V4. X5. X6. X7. J8. X9. X10 V 简做题：1.河南省病历书写根本实施细那么P75.2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或屡次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录〔转入记录〕、接班记录.3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史.4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名.5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统.。