病例书写、首页培训试题及答案

病例书写、首页培训试题

1、病历书写原则 _______、_______、_______、_______、_______、_______。

2、入院记录或24小时内出入院病人记录要在____小时内完成；首次病程记录在____小时内完成；主治医师查房应在患者入院后____小时内完成；出院记录或死亡记录应在出院或死亡后____小时内完成；手术记录在术后____个小时内必须完成。

3、初步诊断应名称规范、全面，尽可能包括：____________ 、_______________ _____________、_______________并发症和伴发疾病诊断。

4、医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反_________、___________、和______________，____造成患者__________的事故。

5、书写过程中出现错字时，应当用_____划在错别字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明___________ 和______________，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6首页项目设计原则是____、 ______ 、__________、______________。

7、首页签名部分可由相应____、 ______ 、__________手写签名或使用可靠的电子签名。

8、入院途径是指患者收治入院治疗的来源，经由本院__________诊疗后入院，或经由__________诊治后转诊入院，或__________入院。

9、入院病情指对患者入院时病情评估情况，将出院诊断与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：____、 ______ 、__________、______________。

10、手术及操作名称：指______及__________的名称。表格中第一行应当填写本次住院的____________________。

1、何为乙级病历？

2、简述手术分级制度。

病例书写、首页培训试题答案

1、可及性，科学性，客观准确性，减少临床医师工作量。

2、医师、护士、编码员

3、急诊、门诊，其他医疗机构,其他途径

4、有，临床未确定，情况不明，无。

5、病区负责医师代手术、非手术操作,主要手术和操作名称

1、客观、真实、准确、及时、完整、规范

2、24，8,48,24,6.

3、双线，修改时间，修改人签名

4、病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期

5、医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,过失,人身损害

大题答案

1 1、涂改、伪造病历内容或严重的拷贝错误；

2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；

3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；

4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；

5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；

6、手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；

7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；

8、无麻醉记录；

9、缺手术安全核查记录；

10、缺手术清点记录；

11、缺病重（病危）患者护理记录；

12、缺患方签名的知情同意书；

13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成；

14、首页主要信息未填写

二：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。