胃癌部分
第六章胃癌
一．概述
（1）流行病学：
胃癌是全世界发病率最高的癌症之一，虽然近年来全球范围内胃癌的总体发病率呈下降趋势，但其绝对发病人数仍然很庞大，其死亡率占各类肿瘤死亡原因第二位，其中发展中国家胃癌占2/3。我国是胃癌的高发国家之一，胃癌发病人数占全世界发病总数的42% 。每年新确诊患者人数达30万多，其中三分之二为进展期胃癌，且其发病年龄具有明显的年轻化趋势。过去胃癌发病以40岁～60岁年龄组居多，现在则以35岁～55岁年龄组为多。
（2）定义及诊断要点：
通常早期胃癌是指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层，不论肿瘤大小和有无淋巴结转移。进展期胃癌是指癌组织浸润达肌层或浆膜等称为进展期胃癌，也称中、晚期胃癌。一般把癌组织浸润肌层称为中期胃癌，超过肌层称为晚期胃癌。目前，临床上分期主要采用国际抗癌联盟(UICC)的TNM系统和日本胃癌协会(JGCA)的胃癌日本分期法。早期胃癌常无症状或轻度非特异性消化不良症状。故胃癌的发现主要依赖早期筛查，常规体检时应注意直肠指检及左锁骨上淋巴结触诊。大便隐血在早期胃癌阳性率为20%，中晚期胃癌可达80%，胃钡餐造影X线主要征象有：充盈缺损、龛影、胃轮廓、蠕动异常、粘膜形态改变等。上述方法因技术简便，费用低廉，常用于早期筛查，胃癌的确诊主要依赖病理，胃镜检查及内镜下病理活检可确定胃癌病理类型，病灶大小，临床上作为胃癌诊断的常规检查。胃癌术前的分期尤为重要，增强型的CT可较清楚地显示胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能，为胃癌手术前后评价的常规手段。由于胃癌术前分期的准确性直接关系进一步的治疗，如条件许可，可进一步行超声内镜（EUS）,磁共振（MRI）,PET-CT及腹腔镜在内的影像技术。此外连续监测CEA，CA50,CA19-9，CA125,CA724等癌胚抗原及糖类抗原对胃癌的随访，疗效和预后的监测有一定价值。但目前尚缺乏特异性强的指标。
近年来，胃癌的分子生物学研究进展迅猛，越来越多的证据表明胃癌的发生发展是多基因参与的复杂过程，通过检测如K-ras、c-erbB2、VEGF等对个体化用药有指导意义。
（3）治疗原则：
治疗前须进行多学科综合评估，然后依据胃癌的分期，采用综合治疗。
手术是胃癌最确切的治愈手段。东方人，D2切除作为进展期胃癌标准的手术治疗方式。早期胃癌根治手术后，T1N0的病人只需观察、随访；T2N0的病人如无高危因素亦只需观察、随访，但对分化差、年龄<50，累及脉管等具有高危因素的病人，需接受辅助治疗。
中晚期胃癌能手术者，争取行R0切除，对T3，T4或任何T/N(+)的病人，或能未达到R0切除的病人及不能手术的局部晚期病人，只要身体状况许可，目前推荐采用放化疗综合治疗。
一般情况不佳，已有远处转移的病人则以全身治疗为主，包括挽救化疗及最佳支持治疗。
除日本外，大部分国家未进行胃癌筛查，大多数患者发现时已到进展期甚或晚期，因而内科药物治疗是胃癌综合治疗中必不可少的组成部分。随着大量新型细胞毒药物及靶向药物的问世，药物治疗在胃癌综合治疗中，占有越来越重要的
地位。
二．正确选用药物
1、对胃癌有效的化疗药物有哪些？
有效的联合化疗建立在有效的单药基础之上。对胃癌有效的单药包括:5-FU （有效率21%）、MMC（有效率30%）、DDP（有效率19%）、ADM（有效率21%）、EPI （有效率36%）、FT-207（有效率29%）、UFT（有效率30%）等。
除5-FU、DDP外（可参见第3章食管癌），另一类最常用的药物为蒽环类，包括阿霉素、表阿霉素等。属抗肿瘤抗生素，可抑制RNA 和DNA的合成，对RNA 的抑制作用最强，抗瘤谱较广，对多种肿瘤均有作用，属周期非特异性药物，对各种生长周期的肿瘤细胞都有杀灭作用。
近年来的第三代新药如三代的铂类、5-FU前体药物、紫杉类等被证实有效，其中在临床上最广泛应用的包括1）奥沙利铂（Oxaliplatin，商品名乐沙定，简写 L-OHP）：奥沙利铂属于新的铂类抗癌药，其中铂原子与1，2二氨环己烷（DACH）及一个草酸基结合。奥沙利铂是单一对映结构体。顺式-[草酸（反式-1-1-1，2-DACH）铂]。奥沙利铂在多种肿瘤模型系统，包括在人结直肠癌模型中，都表现出广谱的体外细胞毒性及体内抗肿瘤活性作用。体内、体外试验也证实在顺铂耐药的肿瘤模型中，它仍然有效。在体内和体外研究中，均可观察到奥沙利铂与5-氟尿嘧啶联合应用相加或协同的细胞毒作用。有研究表明，奥沙利铂通过产生水化衍生物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成，产生细胞毒作用和抗肿瘤活性。2）紫杉类：包括紫杉醇及多西紫杉醇：本品是新型抗微管药物,通过促进微管蛋白聚合抑制解聚,保持微管蛋白稳定,抑制细胞有丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的放射增敏作用，可能是使细胞中止于对放疗敏感的G2和M期。3）卡培他滨（Xeloda）：是一种对肿瘤细胞有选择性活性的口服细胞毒性制剂。卡培他滨本身无细胞毒性，但可转化为具有细胞毒性的5氟尿嘧啶，其结构通过肿瘤相关性血管因子胸苷磷酸化酶在肿瘤所在部位转化而成，从而最大程度的降低了5-氟尿嘧啶对正常人体细胞的损害。
目前最受关注的是2009年刚刚在中国上市的新药替吉奥（S-1，TS-1），S-1是含5-FU前药替加氟(Tegafur.FT-207)以及吉美嘧啶(Gimeracil,CDHP)和奥替拉西(Oteracil,Oxo)的口服活性复方药。吉美嘧啶阻断二氢嘧啶脱氢酶(DPD),使FT-207生成的5-FU不被降解,使血与肿瘤内5-FU保持高浓度,奥替拉西阻断5-FU在胃肠道中磷酸化，减少胃肠道毒性。新英格兰杂志报导的ACTS-GC试验结果证实了S1在东亚人群中术后辅助化疗的有效性。
2、对胃癌有效的靶向药物有哪些？
针对胃癌的生物靶向药物治疗目前还处在刚刚起步阶段。目前主要包括1）抗EGFR单抗：代表药物西妥昔单抗 (爱必妥cetuximab，Erbitux)，是人鼠嵌合型IgG,抗EGFR单抗。作为EGFR抑制剂，本品是该系列抗体中最先进入临床应用阶段。2009年ASCO年会报告了多项西妥昔单抗联合化疗治疗胃癌的Ⅱ期临床研究，在新辅助治疗方面，西妥昔单抗联合伊立替康及顺铂方案用于可切除胃癌的术前新辅助治疗，患者显示耐受性良好。在一线治疗方面，有证据表明西妥昔单抗联合化疗一线治疗晚期胃癌，具有一定的有效性及安全性。在二线治疗方面，西妥昔单抗联合伊立替康治疗显示了对铂类耐药的胃食管腺癌或鳞癌的可行性，患者耐受性尚可。2）血管生成抑制剂，代表药物：贝伐单抗(bevacizumab，
阿瓦斯丁，Avastin)为基因工程重组人源化抗VFGF单克隆抗体，主要通过抑制VEGF发挥作用。2009年ASCO年会报道的一项Ⅱ期研究显示，贝伐单抗联合多西他赛及奥沙利铂对于晚期胃癌有效，59%（10/23例）的患者获得部分缓解（PR），41%（7/23例）疾病稳定（SD）。3）表皮生长因子受体酪氨酸激酶受体抑制剂，代表药物：吉非替尼(gefitnib，ZD1839，Iressa)，厄罗替尼(特罗凯，arlotinib,OSI一74)。Park等的研究表明本品能抑制人胃癌细胞生长，一项针对本品用于晚期胃癌和胃食管连接部癌的研究，共纳入75例患者，口服本品250或500mg,结果显示有13例患者的病情得到控制，其中1例患者达到PR。4）抗HER-2单抗，代表药物：赫赛汀 (曲妥珠单抗，trastuzumab,Herccptin)。2009年ASCO年会上报告了ToGA试验研究结果，3807例晚期胃癌患者中，HER2阳性表达率为22.1%，曲妥珠单抗与化疗联合的疗效优于单纯化疗，中位OS期分别是13.8个月和11.1个月（P=0.0046），客观缓解率分别为47.3%和34.5%（P=0.0017），两组的毒性无显著性差异。此外新的靶向药物如mTOR抑制剂、基质金属蛋白抑制剂等亦有见报道。生物靶向药物治疗是胃癌内科治疗发展的方向，但总体上，目前尚不能代替化疗，多与化疗联合应用。
3、胃癌腹腔温热灌注化疗的药物如何选择？
腹腔化疗药物选择指征应满足以下条件：①药物能直接通过组织内代谢转化物杀灭肿瘤细胞；②药物具有较低的腹膜通透性；③药物在血浆内能迅速被清除；
④药物和腹腔肿瘤有剂量——药物效应。常用腹腔注射的抗癌药物有顺铂、卡铂、丝裂霉素、5－氟脲嘧啶、争光霉素、噻替哌、阿糖胞苷、阿霉素、足叶乙甙。
腹腔化疗方案一般以DDP、5-FU基础。顺铂能穿透3mm，相当于50细胞层，而5-Fu为细胞周期特异性药物，主要作用于S期，该药分子量小，对组织间隙和细胞膜穿透力好，易透肿瘤表面组织。由于5-Fu的抗癌疗效与癌细胞接触抗癌药的有效浓度及时间接触呈正相关，故宜长期保留，同时加用增敏剂，以达最大的抗癌效果。有研究表明，采用VM26 IPC，腹腔内药物浓度比静脉用药高15～30倍，治愈了静脉用药所不能治疗的鼠KrebsⅡ型腹水癌。此外卡铂作为第二代金属铂类抗肿瘤药物，其抗癌活性与顺铂类似，而其毒性低。它属细胞周期非特异性抗癌药物，分子量大，水溶性强，不必水化，脏器蓄积少而局部浓度高。腹腔给药后15 min浓度达高峰(721.21μmol/L)，为体循环的139倍，8 h后卡铂浓度降至8.55umol/L以下，可替代顺铂。
Elias D等报道1998/6-2003/12间30位腹膜微转移病人术后行L-OHP腹腔温热灌注化疗。3年、5年生存率分别为53%、48.5%；无病生存率分别为41.5%、34%。
4、胃癌免疫调节的药物选择？
生物反应调节剂（BRM）在胃癌中的作用，已得到肯定。临床上胃癌生物反应调节剂（BRM）治疗药物多为非特异性免疫治疗，包括有香菇多糖、云芝多糖、α干扰素、胸腺肽α1、胸腺五肽等。1）香菇多糖系自担子菌纲伞菌目伞菌科香菇菌属香菇菌提取的有效成分，主要为甘露糖甘肽，其余为多种糖分和各种氨基酸等，为T淋巴细胞的特异性免疫佐剂，能增强对抗原刺激的免疫反应，使受抑制的辅助性T淋巴细胞的功能恢复，促进T、B淋巴细胞增殖，提高NK细胞活性。日本长期研究发现，对胃癌病人，香菇多糖联合化疗可提高疗效，延长生存期，副反应轻。2）云芝多糖包括从云芝的子实体中提取的粗多糖(CVPS)，从云
芝深层培养菌丝体中分离到一种结合蛋白多糖(PSK),从另一个COV1菌株培养而获得的菌丝体糖蛋白混合物(PSP)。PSK对胃癌有明显抑制和治疗作用。此外云芝多糖能增强细胞免疫功能，对迟发型过敏反应和淋巴细胞增殖反应均有促进作用。尚能增加干扰素、白细胞介素1和2以及前列腺素生成。3）α-干扰素：是临床上应用最广的治疗肿瘤的细胞因子。它通过直接抗肿瘤细胞增殖和调节机体免疫功能发挥抗肿瘤作用。有人用胃癌细胞SGC-7901进行实验，经干扰素处理后，浸润淋巴细胞杀伤胃癌的敏感性有所提高。若将坏死因子与干扰素一起处理SGC-7901细胞，则使胃癌浸润淋巴细胞杀伤作用更加显著。4）胸腺五肽：具有诱导T细胞分化，促进T淋巴细胞亚群发育、成熟并活化的功能，并能调节淋巴亚群的比例，使其趋于正常。适用于恶性肿瘤病人因放疗、化疗所致的免疫功能低下。
5、那些生物反应调节剂可用于胃癌恶性腹水的处理？
胃癌常伴有恶性腹水，除给予有效的局部化疗药外，给予适当的生物反应调节剂可以更好地抑制腹水的生长。研究发现腹腔注入卡介苗BCG等对肿瘤大小无影响，但可减少腹水，腹腔注入干扰素可激活NK细胞，对肿瘤有一定的杀伤作用，腹腔内白介素-2与LAK细胞联合注入是一新的免疫疗法，已证实对腹膜转移引起的腹水有效。此外，肿瘤坏死因子可直接杀伤腹腔内肿瘤细胞，介导炎症反应，减少组织液渗出。除上述制剂外，临床上常用的还包括胞必佳，高聚生等。胞必佳是红色诺卡氏菌菌体经破碎，化学提取后而制成的冻干粉针剂，具有抑制肿瘤生长，防止术后肿瘤复发和肿瘤转移的作用，是已知的较强的生物反应调节剂。高聚生系金黄色葡萄球菌滤液制剂，是世界上第一个超抗原抗肿瘤生物制剂，可有效抑制腹水的生长。
6、采用胃癌放化疗综合治疗时的药物选择？
目前，对R0切除后，部分T2、T3，T4或任何T/N(+)的病人，或能未达到R0切除的病人及不能手术的局部晚期病人，只要身体状况许可，都推荐采用放化疗综合治疗。根据NCCN首选以氟尿嘧啶类为基础的药物增敏，如5-FU、卡培他滨等。或序贯使用氟尿嘧啶类药物加甲酰四氢叶酸，部分病人若术前使用过ECF方案化疗(表阿霉素50mg/m2，d1静脉推注，顺铂60mg/m2，d1静脉滴注，5-FU 200mg/m2，d1-d21经中心静脉持续滴注)的，亦可序贯使用ECF方案。
三、合理应用药物
1、胃癌的常用的给药途径有哪些？
胃癌的给药途径很多，包括如下：1）静脉滴注：是目前晚期胃癌化疗的主要途径，绝大部分联合化疗通过静脉输注，抗癌药物随血液分散至全身组织，有利于杀灭全身肿瘤微小转移灶。缺点是肿瘤局部药物浓度有限，全身毒副反应较大。2）口服给药:大多为5-FU的衍生制剂。如优福定（UFT）、替加氟（FT-207）、氟铁龙等。其中新药卡培他滨、替吉奥疗效确切、服用方便，可单药或与其他化疗药物联用，目前广泛应用于临床。3）动脉给药：可提高肿瘤局部药物浓度，较同等剂量静脉用药高数十倍，可直接杀灭肿瘤细胞。降低外周血最大浓度以及浓度—时间曲线下面积(AUC)，减轻全身不良反应。尤其适合于胃癌发生肝转移而无法手术切除的病人。4）腹腔灌注：腹腔化疗药液直接进入腹腔，能在腹腔内维持较高浓度，且主要经门脉系统循环入肝脏，由肝脏微粒体药物代谢酶转化成
无毒或减毒形式后入体循环。可直接作用于腹腔内微转移灶，预防肝转移。适用于胃癌侵破浆膜，有腹膜转移或伴恶性腹水者。
2、为什么5-FU要持续静脉滴注及用亚叶酸钙增敏？
5-FU为嘧啶类的氟化物，属于抗代谢抗肿瘤药，是胃癌化疗最常用的药物之一。5-FU在体内必须转化为相应的核苷酸才能发挥其抑制肿瘤的作用。当5-FU处于低浓度时（10-100umol/L）经磷酸化生成1-磷酸-5-氟脱氧尿嘧啶核苷，与还原型叶酸及胸腺嘧啶核苷酸合成酶形成三联复合物，抑制DNA合成。同时5-FU的半衰期仅为15-20分钟，具有时间依赖性，故低剂量持续静脉滴注有助于保持5-FU恒定的有效浓度，临床上一般输注时间至少大于6小时，可采用泵内持续输注，常可维持22小时，48小时，甚至72小时以上。有条件的单位还可监测5-FU血药浓度。此外，5-FU须用亚叶酸钙增敏，如上述，三联复合物的形成须有还原型叶酸的参与，外源性补充大剂量亚叶酸钙，有助于形成牢固的三联复合物。
3、生物学标记的监测对胃癌靶向药物选择的意义？
生物靶向药物治疗是胃癌内科治疗发展的方向，展示了很好的前景，但目前价格相当的昂贵。多数胃癌的生物靶向药物是以特定受体和特定基因表达蛋白都可能作为单抗药物的靶点。故胃癌病人是否表达相应的靶受体、靶蛋白，表达的程度直接影响靶向药物的疗效。以HER2为例，ToGA试验试验显示胃癌患者的HER2表达率为22.1%，患者的获益程度与患者胃癌HER2水平相关。故选择赫赛汀之前必须检测HER2表达，仅对HER2免疫组化+++或FISH阳性患者，考虑联合赫赛汀治疗。同样检测VFGF、EGFR等对选择贝伐单抗、西妥昔单抗等有指导意义，但有待于大规模RCT进一步证实。
4、内分泌治疗在胃癌中的应用和地位？
上世纪80年代，日本学者受发现胃癌雌激素受体的表达。随后，Tokunaga A等报告了三苯氧胺内分泌治疗联合化疗较单纯化疗提高了5年生存率。尽管之后，很多研究报道了雌激素受体与胃癌的关系及三苯氧胺与化疗药物的协同作用。但总体而言，未能像乳腺癌一样推广使用。在胃癌的治疗中，尚不能作为常规手段。常用药物除三苯氧胺外，还包括新型抗雌激素药法乐通，后者是是一种非类固醇类三苯乙烯衍生物。目前，内分泌治疗主要作为晚期胃癌辅助治疗的一种选择，也是胃癌治疗的一个研究方向。
5、胃癌辅助化疗为何强调足剂量，足疗程？
剂量强度指化疗中单位时间所给药物的剂量，是整个化疗中平均每周期所接受的剂量，以每周期毫克／平方米体表来表示。不论减低每次给药剂量或延长间隔时间，剂量强度均有降低。很多的临床研究资料均证明，化疗的剂量强度与治疗效果密切相关。根据一级动力学原理，肿瘤药物的剂量-疗效曲线呈线性关系。是否足剂量，足疗程直接关系到术后患者的复发及生存。应尽可能使用可耐受的最大剂量强度化疗以获得最好的疗效。故强调足疗程、足剂量的规范治疗很重要。以FOLFOX4方案为例，必须严格按照方案剂量：奥沙利铂 85mg/m2 d1+CF 200mg/mm d1,2 5-FU 400mg/mm d1,2 IV+ 5-FU 600mg/mm Gtt 22h d1,2。每2周一次，做足12周期。
四、有效联合用药
胃癌化疗主要是有效的联合化疗，根据循证医学与个体化相结合的原则，在不同的时期，选择最合理的方案是肿瘤内科治疗工作的核心。
1、新辅助化疗如何选择正确的联合化疗方案？
新辅助化疗可使肿瘤降期，增加手术切除率，清除微转移，对化疗方案的敏感性进行预先评估。自1989年，Wilke等首次报道了成功应用EAP(依托泊甙、阿霉素、顺铂)方案使得部分不能手术的进展期胃癌病人进行了R0切除以来，随后一系列的报道对FADE、FLP、FM、FAM DF、ELF、FAMTX等术前新辅助化疗进行了探索，但疗效报道不一，缺乏可信度。
2006年的MAGIC试验开创了进展期胃癌新辅助化疗新纪元。手术前后各接受3周期ECF方案化疗(表阿霉素50mg/m2，d1静脉推注，顺铂60mg/m2，d1静脉滴注，5-FU 200mg/m2，d1-d21经中心静脉持续滴注)，与单纯手术治疗组相比，新辅助化疗组的R0切除率为79.3%，显著高于单纯手术组的70.3%(P=0.03)，新辅助化疗组的5年总生存率36%，显著高于单纯手术组23% (P=01009)，无病生存期明显延长，5年生存率有明显提高。
2007年法国人Valerie Boige等在ASCO会议上报道了法国FNLCC ACCORD07-FFCD9703试验的5年随访结果。新辅助化疗许先予2～3个周期FP方案 (顺铂100mg/m2，d1；5-FU 800mg/m2，d1-d5)化疗，化疗结束后4～6周内手术。结果显示，新辅助化疗组和手术组的R0切除率分别为84%和73% (P=0.04)，5年总生存率分别为38%和24% (HR=0.69；P=0.021)，5年无病生存率分别为34%、21% (HR=0.65；P=0.0033)。
综上，新辅助化疗首先方案包括ECF（1级推荐）、FP方案（1级推荐）。其他可选择的方案包括：ECF的衍生方案ECX、EOX、EOF（2A推荐），氟尿嘧啶类药物（包括卡培他滨）联合顺铂或奥沙利铂（2A推荐）或联合紫杉烷类（2A推荐）等。
2、辅助化疗如何选择正确的联合化疗方案？
辅助化疗的目的主要是为了防止术后微小转移灶的复发转移。2008年最新的meta分析显示辅助化疗可提高胃癌术后的生存获益，并降低复发。胃癌辅助化疗的各种联合化疗方案主要包括以蒽环类为主或以铂类为主的方案。近年来的第三代新药如三代的铂类、5-FU前体药物、紫杉类等被证实有效，亦已在临床上广泛应用。胃癌辅助化疗的联合化疗方案首先ECF方案：表阿霉素50mg/m2，d1静脉推注，顺铂60mg/m2，d1静脉滴注，5-FU 200mg/m2，d1-d21经中心静脉持续滴注)；口服卡培他滨、替吉奥（S-1，TS-1）在国内也是推荐的方案。FOLFOX4方案（:奥沙利铂 85mg/m2 d1+CF 200mg/mm d1,2 5-FU 400mg/mm d1,2 IV+ 5-FU 600mg/mm Gtt 22h d1,2 2w重复），FOLFOX6（：L-OHP奥沙利铂100mg/mm d1+CF 400mg/mm d1,2+5-FU 400mg/mm d1, IV+ 5-FU 2400-3000mg/mm Gtt 46h 2w 重复）及ECF的衍生方案ECX、EOX、EOF亦可选用，但尚未达成共识。此外对于在新辅助化疗阶段证实有效的病人，可考虑选择原方案。
3、晚期或复发胃癌的解救治疗如何选择联合化疗方案？
对晚期胃癌，化疗改善患者症状，提高生活质量。且与最佳支持治疗相比，可明显延长患者生存期。如果患者耐受良好，目前临床上仍首选上述的ECF方案（1
类证据）作为标准方案。REAL-2试验的探索了卡培他滨对照5-FU、奥沙利铂对照顺铂（即EOX方案）治疗进展期胃癌的疗效差异，证实EOX方案在生存期方面优于ECF方案，且应用更方便。另一个有1类证据的方案是DCF方案，一项V325大规模多中心RCT评估了公认的CF（5FU＋DDP）联合方案加入泰索帝（DOC 或TXT）构成的TCF方案的有效性和安全性，结果对照组相比，TTP和OS均显著延长。但不良反应较严重，尤其是3到4度中性粒细胞减少发生率高达84％。此外多项试验也证实了FOLFOX方案在晚期胃癌的疗效，最常用为FOLFOX4方案及FOLFOX6方案，其优点是安全性较好，可用于年老体弱者。2008年发表了一项名为SPIRITS大型III期多中心RCT的结果。该研究评价了SP方案（S1 40～60mg/d(剂量根据体表面积决定)，每日两次口服，服3周休2周，顺铂60 mg/m2，d8，每5周一周期）的疗效及安全性。结果证实对晚期胃癌患者，SP方案是唯一使患者生存期超过1年的方案，安全性良好。
五、不良反应防治
1、常用蒽环类药物的毒副作用及防治？
阿霉素主要的毒性反应有，1）心脏毒性，表现为心律失常，ST-T改变，多出现在停药后的1~6个月，严重者可致心肌损伤、心力衰竭。及早应用维生素B6和辅酶Q10可减低其对心脏的毒性；用药前后必须检测心功能及心电图。总的累积剂量应控制在500 mg/m2以内 2）100%的病人有不同程度的毛发脱落，一般无需处理，停药后可以恢复生长，3）白细胞和血小板减少，约60%~80%的病人可发生。给药10到15天降至最低。轻度停药后可自行恢复，II度骨髓抑制以上者，可酌情使用G-CSF,血小板降低着可酌情使用GM-CSF。重度粒细胞减少者应用抗生素预防感染。4）药物溢出血管外可引起组织溃疡及坏死。一般药液稀释至1 mg/ml。化疗前可采用PICC置管。表阿霉素与阿霉素相似，但程度较低。总的累积剂量应控制在935 mg/m2以内。
2、赫赛汀的毒副作用及防治
赫赛汀主要的毒副反应为1）过敏反应：寒战，发热，头痛，瘙痒，皮疹，呼吸困难等。注射前半小时至一小时可给予苯海拉明及乙酰氨基酚。首次滴注不宜过快，应控制在90分钟。2）心脏毒性：临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗的患者中，中至重度心功能不全（NTHA分级III / IV）的发生率为5%。选择使用本药治疗的患者应进行全面的基础心脏评价，治疗通常包括利尿药，强心苷类药和/或血管紧张素转换酶抑制剂类药。
3、替吉奥（S-1，TS-1）的副作用及防治
替吉奥（S-1，TS-1）一般毒副反应较轻。主要的毒副反应为1）消化道反应：如恶心、呕吐、腹泻，口腔粘膜溃疡等，一般为可逆性的。Ⅲ度以上呕吐者少见。可酌情给予止吐药。2）手足综合征：约1/2的患者可发生手足综合征，表现为手足感觉迟钝，感觉异常，皮肤红斑和肿胀,甚至脱屑, 溃疡,水疱。维生素B6片剂，200mg每日，分2-3次口服有助预防。局部可用凡士林，避免阳光照射。3）骨髓抑制：多不严重。停药后可恢复。
六、特别注意事项
1、ECF方案的注意事项：
此方案中含表阿霉素，故对心脏病的患者应慎用。尤其在联合放疗时，应注意心
脏的保护。应含有DDP，对有肾脏疾病及最患有中耳炎及神经性耳聋的病人应禁用。此外该方案III到IV度骨髓抑制发生率为23%，口腔粘膜炎的发生率为25%，腹泻发生率为15%。应注意监测血像、必要时用药后可每周给药1次，予预防性G-CSF，以保护骨髓造血功能。发生口腔粘膜炎，可予呋喃西林漱口液漱口，贝复济局部处理，必要时可用抗生素，预防感染。
2、DCF方案的注意事项：
该方案在年龄大于65岁的患者中，治疗获益/治疗风险比较差，不适合用于老年胃癌患者。对方案中的多西他赛，应正规预处理。给多西他赛前、中、后至少3天口服地塞米松16毫克，分2次服用，以防止过敏反应及液体潴留。多西他赛治疗期间可能发生外周神经毒性反应。如果反应严重，则建议在下一疗程中减低剂量。对肝功能异常，粒细胞减少者慎用，多西他赛严禁静脉推注，一般溶于生理盐水250ml，静脉滴注1小时。
3、SP方案的注意事项：
SP方案是唯一使患者生存期超过1年的方案，S1剂量应根据体表面积而定：1）体表面积〈1.25平方米的患者，每次用40MG，每天两次。2〉体表面积在1.25平方米和1.5平方米之间的患者，每次用50MG，每天两次。3）体表面积〉1.5平方米的患者，每次用60MG，每天两次。早餐和晚餐后服用。如果患者在服药期间肝肾功能正常，血液抽检正常，胃肠无不适，间隔时间可以缩短为7天。每次用量可以依次调高到50MG，60MG，75MG。不能与其他氟尿嘧啶类药物和抗真菌类药物联用。
4、EOX方案的注意事项：
该方案中含奥沙利铂，主要反应为神经毒性，整个治疗期间，患者应注意保暖，避免接触冷物，补液期间注意观察患者有无感觉异常、肢端麻木、疼痛、肌肉乏力，特别是有无呼吸困难，必要时停药。此外应含有卡培他滨，易引起手足综合征。故注意保持皮肤湿润，维生素B6片剂，50mg每日3次口服。卡培他滨应根据WHO手足综合征分级标准，调整剂量，必要时停药。出现4级手足综合征，或第3次出现3级手足综合征者应永久停药。此外，近半数病人可出现腹泻，对腹泻每日4-6次者，应暂时停用，腹泻停止后再使用。对腹泻每日6次以上者，再次用药时应减量。严重脱水者，应严密监测及静脉补液。
5、老年人胃癌的方案选择？
老年人一般体质较弱，化疗耐受性差。故选用化疗时应特别注意。化疗要对病人的情况进行综合评估。EAP方案同时含阿霉素、顺铂，不良反应较大，Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制发生率高达48%-64%，故年老体弱者应尽量避免使用。胃癌最常用的ECF方案中，5-FU、顺铂的毒性都较大，尤其是顺铂有耳毒性、肾毒性。ECF 的衍生方案EOX分别用卡培他滨与奥沙利铂替代5-FU和顺铂，根据REAL2临床研究，毒性更小，故更适合于老年人。目前副反应小，适合老年人的常用方案包括：ELF、LV+UFT、XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)及新药替吉奥等。
（黄伟翼靖大道）
【常见化疗药相关毒副反应及基本处理原则】
作者: 匿名来源: 网络加入日期:2008-12-04 点击率:918
肿瘤药物重点观察制度及程序
1．局部毒性副反应，局部刺激性血管炎
·发泡性化疗药物外渗后可引起局部坏死。如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、去甲长春碱、长春花碱酰胺等。
·观察内容:①注药前，检查静脉是否有回血；②化疗过程密切观察输注部位，发现异常及时处理；③输注后充分快速冲管；④尽可能用深静脉输注。2．心脏毒性
·主要药物：阿霉素、柔红霉素、米托蒽醌、喜树碱、三尖杉生物碱、顺铂、5—FU等。
3．泌尿系统毒性
·肾脏毒性：主要有顺铂、丝裂霉素、光辉霉素、柔红霉素、大剂量甲氨蝶呤。
·出血性膀胱炎：主要喜树碱、环磷酰胺、异环磷酰胺。
4．口腔粘膜溃疡的药物
·主要药物：甲氨蝶吟、阿糖胞苷、阿霉素、卡氮芥、5—FU、放线霉素、博莱霉素、丝裂霉素、羟基脲等。（注：若阿霉素与紫杉醇联合化疗，先用阿霉素，后用紫杉醇，粘膜炎症轻于相反药序）
5．导致腹泻的药物
主要药物：艾力、5—FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、阿霉素、卡氮芥等。6．导致便秘、肠麻痹的药物
·主要药物：、长春花碱、诺维本等。
7．骨髓抑制的药物
·大部分的药物均可引起不同程度的骨髓抑制。
8、肝脏损害
·主要药物：甲氨蝶吟、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶、氮芥、柔红霉素、等。9．神经系统毒性
·主要药物：阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、甲氨蝶吟、顺铂、长春新碱类、环磷酰胺、异环磷酰胺类、泰素,乐沙定等铂类药物.
10．过敏性反应
·主要药物：左旋门冬酰胺酶、甲氨蝶吟、顺铂、紫杉醇类、阿糖胞苷、博莱霉素、VP16等。
·主要表现：支气管痉挛、喘鸣、瘙痒、皮疹、血管水肿、肢体痛、焦急不安、低血压。
·主要处理要点：对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L－门冬酰胺酶，生物靶向药物如赫赛汀，美罗华等，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。
内科学第六章--胃癌
第六章胃癌 胃癌（gastric cancer）系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。2008年全球新诊断出胃癌近100万例，病死人数74万，分别居全部恶性肿瘤诊断病例的第4位和恶性肿瘤病死率的第2位。虽然胃癌全球总发病率有所下降，但2／3胃病例分布在发展中国家。地理分布上，以日本、中国等东亚国家高发。胃癌在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在不同地区之间有很大差异，北方高于南方，农村高于城市。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，55 - 70岁为高发年龄段。全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万），近年死亡率下降并不明显。 【病因和发病机制】 在不良环境、饮食及Hp等多种因素作用下，COX-2及生长因子（表皮生长因子、转化生长因子-a等介导发生持续慢性炎症，按照Correa描述的肠型胃癌的发生顺序，由慢性炎症一萎缩性胃炎一萎缩性胃炎伴肠化一异型增生而逐渐向胃癌演变。在此过程中，胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的正常动态平衡被打破，基因发生突变；与胃癌发生相关的癌基因，如ras基因、c-myc和bcl-2舌化；抑癌基因包括野生型p53、APC、DCC等受抑，胃上皮细胞过度增殖又不能启动稠亡信号，逐渐进展为胃癌。 （一）环境和饮食因素
第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。此外火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染等可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。 流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品以及过多摄人食盐，可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物质产生，长期作用于胃黏膜将导致癌变。 （二）感染因素 Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高；Hp抗体阳性人群发出胃癌的危险性高于阴性人群。1994年世界卫生组织下属的国际癌肿研究机构将Hp感染定为人类I类（即肯定的）致癌原。此外，EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。 （三）遗传因素 胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群2 -3倍。这可
内科三级考试习题及答案第三章-消化内科
第三章消化内科 一、填空题 1、胃酸由__________分泌，与__________ 有关。 2、消化性溃疡主要发生在__________、__________。 3、慢性胃炎的主要病因是__________。 4、上消化道出血是指__________以上的消化道出血。 5、结核性腹膜炎以__________型多见。 6、胃食管反流病的发生机制是由于__________下降和__________的攻击作用。 7、急性胃炎常见的是__________和__________胃炎。 8、食管有三个狭窄部是__________、__________、__________。 9、按细胞分型，肝癌可分为__________，__________，__________。 10、肝硬化最常见的并发症是__________，晚期严重的并发症是__________。 11、晚期肝癌常发生的并发症有__________，__________，__________，__________。 12、目前根治肝癌的最好方法是__________。 13、消化性溃疡的并发症有__________，__________，__________，__________。 14、消化性溃疡临床表现特点是__________，__________，__________。 15、结核性腹膜炎常见的并发症有__________，__________，__________。 16、结核性腹膜炎按病理改变可分为__________ ，__________，__________三型。 17、幽门螺杆菌感染的检测中简便可靠的诊断方法是__________。 18、上消化道出血常见的病因是__________，__________，__________，__________。 19、门脉高压症的临床表现为__________，__________ ，__________。 20、肝硬化出现血性腹水应考虑并发__________，__________。 21、肝炎后肝硬化多数由__________型肝炎引起，__________型肝炎一般不演变成肝硬化。 22、早期胃癌患者症状多为__________，应及早进行__________。 23、急性胰腺炎按病理分型为__________和__________。 24、急性胰腺炎最常见的原因是__________和__________。 25、食管胃底静脉曲张破裂出血时可用__________压迫止血。 26、胃癌癌前疾病指的是__________，__________，__________，__________。 27、结核性腹膜炎抗结核治疗的原则是__________。
进展期胃癌治疗进展及预后影响因素分析
中国美容医学2012年11月第21卷第11期(下)Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Nov.2012.Vol.21.No.11 胃癌是我国常见的恶性肿瘤，我国每年新发病例数居全世界首位。但全世界胃癌的５年生存率并不乐观，我国胃癌术后５年生存率约为４０％。国际癌症研究中心（ＩＡＲＣ）分析统计显示［１］：进展期胃癌（ＡＧＣ）占整个胃癌发病率的６０％－８０％。胃癌超过２／３的患者确诊时已失去手术切除机会，即使可行手术切除其复发率也相当高。因此，综合治疗各种手段就显得格外重要。现就ＡＧＣ的治疗状况总结如下。１新辅助治疗 １．１新辅助化疗：目前国内外一些研究显示新辅助化疗（ＮＡＣ）可以提高手术切除率，改善预后。如果患者对新辅助化疗有反应、能够降低分期，其术后３年生存率也明显提高，尤其是新辅助化疗后，能达到 Ｒ０切除者其生存优势更为明显［２］ 。但作者认为胃癌是否能从新辅助化疗中获益，目前还缺乏一个设计严谨、高质量的临床试验证实ＮＡＣ的效果。 １．２新辅助放疗：Ｆｉｏｒｉｃａ等［３］ 荟萃分析了９个试验，其中４个术前放疗试验共８３２例，对照单纯手术，得出结论认为术前放疗组比单纯手术组其５年生存率明显提高，这一结果显示术前放疗可以取得一定 效果。但作者认为： 胃癌大部分为腺癌对放疗不敏感，而且放疗仅为局部治疗，部分患者在放疗过程中可能已出现转移。 因此新辅助放疗的可行性还有待于进一步研究。１．３新辅助放化疗：Ｒｅｅｄ等［４］回顾性分析了１４９例术前接受放化疗者，结果１０４例接受了Ｒ０手术，其中６５例先接受诱导化疗再行同步放化疗，４０例接受同步放化疗，３年局部区域复发率为１３％（１４例），病理ＣＲ为２３％。我们采用上述学者的研究方法对２３例进展期胃癌患者给予同步放化疗后手术，对比同期单纯手术者，３年无复发生存 率分别为５６％和３２％（Ｐ＜０．００１）。这些研究结果初步显示胃癌患者术前放化疗可以提高疗效，明显降低局部区域复发率。 ２辅助化疗２．１单药化疗：单药５－氟尿嘧啶、顺铂、蒽环类抗生素等都曾广泛用于胃癌的治疗，综合文献资料显示有效率为１５％－３０％。近年来，新药也已广泛应用于进展期胃癌的辅助化疗中。Ａｊａｎｉ等报道以紫杉醇（ＰＴＸ）２１０ｍｇ／ｍ２或多西紫杉醇（ＤＯＣ）１００ｍｇ／ｍ２，ｉｖ，２１ｄ为一周期单药治疗进展期胃癌（ＡＧＣ），连续用药２周期后评价疗效，有效率（ＲＲ）为１７％－２４％，中位生存期（ＭＳＴ）为６．５～７．５个月。Ｋｏｉｚｕｍｉ及他的同事报道：希罗达８２８ｍｇ／ｍ２每天２次，连服３周，停药１周为１周期，共２～３个疗程，总有效率为１９．４％，中位生存期为８．１个月，疾病进展时间（ＴＴＰ）为２．８个月；几组临床ＩＩ期实验研究显示Ｓ－１３５ｍｇ／（ｍ２·天）～８０ｍｇ／（ｍ２·天）治疗进展期胃癌患者有效率为２６％－４９％；Ｌｉｎ在２０００年美国肿瘤学会年会（ＡＳＣＯ）上发表的文献报道ＣＰＴ－１１单药治疗进展期胃癌总有效率为１４％－２３％。以上几组数据显示，包括紫杉醇（ＰＴＸ）在内的新药在治疗进展期胃癌的辅助化疗中均显出特有的疗效，均有一定的生存优势。 ２．２联合化疗：联合化疗在进展期胃癌治疗中的疗效明显优于单药和最佳支持治疗（ＢＳＣ），总有效率为３０％～５０％，但至今胃癌还没有一个规范的化疗方案。２０世纪８０年代中期，以５－ＦＵ为基础的ＦＡＭ（５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＭＣ）方案一度是治疗转移性胃癌的标准方案。后在此基础上设计了ＦＡＭＴＸ（５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＴＸ）方案，ＷｉｌｓＪＡ等比较ＦＡＭＴＸ和ＦＡＭ的一个大型临床研究结果显示有效率（４１％ｖｓ．９％），中位生存时间为４２周ｖｓ２９周。故ＦＡＭ逐渐被淘汰。后来Ｓｃｈｉｐｐｅｒ汇总报告了６３７例应用ＦＡＭＴＸ方案，显示有效率仅为２６％；故目前ＦＡＭＴＸ方案在国内外都已经少用。铂类药物的出现，大大改善和提高了进展期胃癌治疗疗效，Ｒｏｕｇｉｅｒ等以ＦＰ（ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案设计的一组临床ＩＩ期试验总有效率为４４％，（其中ＣＲ５％），中位生存期为９个月，不良反应可耐受。近年来，Ｌｏｒｄｉｃｋ等报道应用ＦＵＦＯＸ（ＯＸＡ、ＬＶ、５－ＦＵ），其ＲＲ为５４％（包括２例ＣＲ），ＭＳＴ为１１．４个月，作为一线治疗效果明显，毒性可以耐受，值得临床进一步应用及研究。ＥＡＰ（Ｖｐ－１６、ＡＤＭ、ＤＤＰ）方案的 研发是试图找到比含５－ＦＵ方案更有效的联合化疗来治疗进展期胃 癌。Ｋｅｌｓｅｎ等进行的随机对照研究发现ＥＡＰ方案总有效率幷不高（ＲＲ２０％，ＭＳＴ６．１个月）。目前基本放弃。ＥＬＦ（Ｖｐ－１６、ＣＦ、５－ＦＵ）是针对年龄在６５岁以上的老人或不适合用阿霉素类药物治疗的转移性胃癌病人设计的。Ｓｃｈｕｌｚｅ－Ｂｅｒｇｋａｍｅｎ等报道有效率在３１．７％－５２％，Ⅲ－Ⅳ度血液学毒性发生率﹤１０％。显示该方案比较温和，疗效尚可，不良反应轻，目前仍被广泛应用。２００１年以来有多篇文献报道ＴＣＦ（ＰＴＸ、ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案以及加用ＬＶ方案治疗晚期胃癌有效率高达４６．２％～７０％，Ａｊａｎｉ等在一个大型随机ＩＩＩ期临床试验中比较ＤＣ （ＤＯＣ、 ＤＤＰ）和ＤＣＦ（ＤＯＣ、ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案，报道ＲＲ分别为２６％和４３％，ＴＴＰ为５．０个月和５．９个月，ＭＳＴ为１０．５个月和９．６个月，显示了较好的疗效。形成了临床推广应用和进一步研究发展的基础。最近的研究数据显示ＣＰＴ－１１在进展期胃癌的研究中应用较为广泛，主要的联合方案有ＤＤＰ＋ＣＰＴ－１１，５－ＦＵ＋ＬＶ＋ＣＰＴ－１１，ＯＸＡ＋ＣＰＴ－１１。这些联合方案均显示出较好的临床疗效。且毒副反应可以耐受。是否有更优的方案，需要进一步研究发现。３辅助放化疗 胃癌术后局部区域复发的主要部位为：残胃、吻合口、腹腔或腹膜后淋巴结，因此术后行局部区域放疗也十分必要。２００１年美国ＩＮＴ０１１６对胃癌术后同步放化疗研究（５５６例可切除胃癌病例），结果无远处转移的ＩＩ－ＩＩＩ期胃癌术后同步放化疗组的总的生存率显著优于单纯手术组（５０％ｖｓ４１％，Ｐ＝０．０１），中位生存期分别为３６个月和２７个月，无复发生存率分别为４８％和３０％（Ｐ﹤０．００１），此研究确定了 放疗在胃癌术后的辅助治疗的地位。罗文广等［５］ 进一步研究比较胃癌术后同步放化疗和术后单纯放疗生存率的关系，结果１年生存率分别为９２．８％和８６．７％（Ｐ＞０．０５）。２年生存率分别为８５．７％和６６．７％（Ｐ﹤０．０５）。副反应可以接受。进一步说明同步放化疗比单纯放疗可以提高疗效。４预后影响因素 进展期胃癌目前已探讨出很多治疗方式，但总体５年生存率仍不乐观。李英男等对４４１例进展期胃癌术后患者进行预后多因素分析，经ＣＯＸ模型分析结果：肿瘤分期、组织类型、转移淋巴结个数、淋巴结转移率、肿瘤大小是影响胃癌预后的独立因素，其中肿瘤分期是影响胃癌预后最重要的因素。韩国Ａｈｎ等对９９９８例胃癌患者接受第７版ＴＮＭ分期，统计各期５年累计生存率，结果提示各期之间均存在统计学差异：９５．１％（ＩＡ），８８．４％（ＩＢ），８４．０％（ＩＩＡ），７１．７％（ＩＩＢ），５８．４％（ＩＩＩＡ），４１．３％（ＩＩＩＢ），２６．１％（ＩＩＩＣ）。５结语 胃癌的发生和发展是一个多因素、多阶段的综合结果。随者人们对其认识的不断加深，诊疗手段不断提高，进展期胃癌的生存率较前已有了明显提高。相信随着分子生物学的检测指标日益增多的应用于临床，对进展期胃癌的预后评估必将不断跃上新台阶，进展期胃癌的诊治状况必将得到明显的改观。 ［参考文献］ [1]Park in DM.Intemational variation [J].Oncogene ，2004，23(38)：6329-6340.[2]Persiani R,Picciocchi A ，Biondi A ，et al.T-downstaging after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced gastric carcino-mal.Supppl Tumori,2005，4(3)：S88. [3]Fiorica F ，Cartei F ，Enea M ，et al.The impact of radiotherapy on suivival in resectable gastric carcinoma:a meta-analysis of literature data.Cancer Treat Rev,2007,33(8):729-740. [4]Reed VK,Krishnan S,Mansfield PF,et al.Incidence natual history and patterns of locoregional recurrence in gastric cancer patients treated with preoperative chemoradiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phvs,2008,71(3):741-747. [5]罗文广， 张红雁，赵于飞，等.胃癌术后同步放化疗的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志，2009,16（21）：1704-1706. 进展期胃癌治疗进展及预后影响因素分析 戴立群，赵素娇，冯建军，赵换敏，乔胜军，谷军旗，高立哲 （河北省临城县人民医院 河北邢台 ０５４３００） 通讯作者：赵素娇，女，１９７５年出生，本科，主治医师，临城县人民医院肿瘤内科主任。 56 DOI:10.15909/https://www.360docs.net/doc/0d17740206.html,61-1347/r.2012.16.414
内科学题库胃癌
内科学题库胃癌 单选题 1、胃癌最常见的部位是： A.胃底 B.胃小弯 C.贲门 D.胃窦 E.胃体 （标答：D） 2、不属于胃癌癌前病变的是： A. 慢性萎缩性胃炎伴不典型增生 B. 恶性贫血伴有显著胃腺体萎缩 C. 毕Ⅱ式胃切除术厚并发胆汁反流性残胃炎 D. 胃溃疡直径>2.5cm者 E. 胃结石 （标答：E） 3、胃癌最常见的症状是： A. 食欲不振 B. 恶心、呕吐 C. 上腹部疼痛 D. 消瘦 E. 低热
（标答：C） 4、患者，男，45岁。原有胃溃疡病史15年，近2个月来上腹疼痛的节律性消失，使用制酸剂疗效不佳，目前最有价值的检查是： A. 胃镜 B. X线钡餐 C. 大便潜血 D. 幽门螺杆菌检查 E. Ｂ超 （标答：A） 5、进展期胃癌，癌性病变弥漫浸润者称为： A. 皮革胃 B. 息肉样型 C. 硬癌 D. 溃疡型 E. 菜花样型 （标答：A） 6、胃癌的淋巴转移部位多在： A. 左锁骨下淋巴结 B. 右锁骨上淋巴结 C. 左锁骨上淋巴结 D. 右锁骨下淋巴结
E. 左腋下淋巴结 （标答：C） 7、胃癌导致女性卵巢Krukenberg肿瘤的转移方式是： A. 直接蔓延 B. 淋巴转移 C. 血循转移 D. 种植转移 E. 弥漫转移 （标答：D） 8、胃癌的主要体征是： A. 淋巴结肿大 B. 腹水 C. 伴癌综合征 D. 腹部肿块 E. Krukenberg肿瘤 （标答：D） 9、属于胃癌伴癌综合征的是： A. 持续低热 B. 血栓性静脉炎 C. Horner综合症 D. 出血倾向 E. 肝掌
（标答：B） 填空题 1、_____________是目前唯一有可能根治胃癌的手段，而________________治疗具有直接、有效、不良反应小等特点，对不能耐受手术者，也能取得良好的疗效。 （标答：手术治疗内镜下治疗，） 2、凡年龄在40岁以上，出现不明原因的_______________、食欲不振、_____________，应警惕胃癌的可能性。 （标答：上腹部不适体重明显减轻） 3、胃癌的病理分型包括：_______________、未分化腺癌、_______________、特殊类型。 （标答：腺癌印戒细胞癌） 4、_______________是筛选胃癌的首选方法。 （标答：粪便隐血） 5、_______________检查是诊断早期胃癌的首选方法。 （标答：胃镜） 名词解释 1、进展型胃癌： 标答：是胃癌按照形态学分类中的一种，即中晚期胃癌，癌性病变侵及肌层及全层，常伴转移。
肿瘤专科护理试题
肿瘤专科试卷 一、单选题(3’) 1、乳腺癌常见而最早转移的淋巴结是( A ) A、同侧腋下淋巴结 B、锁骨下淋巴结 C、锁骨上淋巴结 D、胸骨旁淋巴结 E、对侧腋下淋巴结 2、胃癌的好发部位是（E） A、贲门 B、胃底 C、胃体小弯侧 D、胃体大弯侧 E、胃窦 3、结肠癌最应重视的早期症状是（C ） A、腹痛 B、贫血 C、排便习惯改变 D、粪便带脓血或粘液 E、肿块 4、乳房的正确检查方法是（A ） A、外上、外下、内下、内上 B、外上、外下、内上、内下中央各区 C、中央、内下、内上、外上、外下 D、外上、外下、内上、外上、外下 E、内下、内上、外下、外上、中央各区 5、胃癌最主要的转移途径是（B） A、直接蔓延 B、淋巴转移 C、血行转移 D、腹腔内种植 E、消化道转移
6、下列关于良性肿瘤特征的描述不正确的是（D） A、边界清楚 B、生长缓慢 C、活动度好 D、疼痛明显 E、形状规则 7、下列有关于肿瘤化疗的护理叙述不正确的是（C） A、药物必须新鲜配制 B、药物不可溢出静脉外 C、若出现药物外渗，应立即热敷 D、每周检查白细胞和血小板计数 E、用后的注射器和空药瓶单独处理 二、多选题(3’) 1、乳腺癌最重要的特征是(ABCE) A、无固定肿块 B、肿块边界不清楚 C、肿块生长快 D、乳头溢液 E、逐渐加深的乳头回缩和固定 2、膀胱肿瘤的临床表现（ABCDE） A、无痛性肉眼血尿 B、尿频尿急尿痛 C、排尿困难，尿储留D发热E、全身症状 3、癌症的治疗措施包括（ABCDE） A、手术治疗 B、放射治疗 C、化学治疗 D、生物治疗 E、中药治疗 三、判断改错题(4’) 1、癌症的三级预防：一级预防为病因预防，二级预防为临床前预防，三级预防为临床预防。（√） 2、常用的化疗药物如表柔比星,长春瑞宾，环磷酰胺，顺铂等都属于发疱性药物（×）环磷酰胺，顺铂不属于发疱性药物
病理学填空
传染病 1. 结核病的典型病变为结核肉芽肿形成，并伴有不同程度的干酪样坏死。 2. 结核病主要由呼吸道传染，也可经消化道感染，少数经皮肤伤口感染 3. 结核病的免疫反应和变态反应常同时发生或相伴出现。 4. 结核结节是在细胞免疫的基础上形成的。 5. 骨结核多发生在脊椎、指骨及长骨骺。 6. 伤寒病患者血液中的中性粒细胞和嗜酸粒细胞减少。 7. 伤寒患者的骨骼肌发生凝固性坏死时临床可表现为肌痛和皮肤知觉过敏。 8. 急性菌痢的病理变化初期为急卡他性炎，随后为假膜性炎。 9. 尖锐湿疣好发于潮湿温暖的粘膜和皮肤交界的部位。 呼吸系统疾病 1. 大叶性肺炎的实变期是指红色肝样变期和灰色肝样变期。 2. 大叶性肺炎的并发症有肺肉质变、肺脓肿及脓胸败血症和感染性休克。 3. 小叶性肺炎好发于儿童、老年人及体弱者，常是某些疾病如麻疹、手术后等并发症。 4. 支原体肺炎是由肺炎支原体引起的一种主要累及肺间质的炎症。 5. 支原体肺炎好发于儿童和青少年，病变部位多累及肺的下叶。 6. 硅肺的基本病变是硅结节形成和弥漫性肺纤维化。 7. 鼻咽癌最常发生于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝。 8. SARS以肺和免疫系统的病变最为突出。 寄生虫病 1. 阿米巴肺脓肿绝大多数是肝源性，少数为血源性。 2. 阿米巴的主要传染源是被感染的人和动物。 3. 阿米巴原虫的传染阶段是包囊，致病阶段是滋养体。 4. 肠阿米巴的基本病变是以组织溶解为主的变质性炎炎症。 淋巴造血系统疾病 1. 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤。 2. 霍奇金淋巴瘤主要发生于淋巴结，以颈部淋巴结最为常见。 3. 霍奇金淋巴瘤中最多见的亚型是混合细胞型。 4. 霍奇金淋巴瘤中预后最差的亚型是淋巴细胞减少型。 5. 对诊断霍奇金淋巴瘤具有重要意义的细胞是镜影细胞。 6. 陷窝细胞主要见于霍奇金淋巴瘤的结节硬化型型。 7. 在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤的70%～80%。 8. 白血病是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。 泌尿系统疾病 1．肾病综合征包括大量蛋白尿、全身水肿、低蛋白血症和高脂血症。 2．急性弥慢增生性肾炎肉眼观为大红肾,而快速进行性肾炎肉眼观呈大白肾。 3．膜性肾小球肾炎又称膜性肾病，肉眼观呈大白肾。 4．肾小球肾炎的病变在肾小球，而肾盂肾炎的病变主要在肾间质。 5．肾盂肾炎的主要两种感染途径是血源性和上行性。 6．急性肾盂肾炎的合并症是肾乳头坏死、肾盂积脓和肾周脓肿。
进展期胃癌的化疗新进展
进展期胃癌的化疗新进展 【关键词】胃癌；化疗 胃癌(Gastric carcinoma)是严重危害人类健康的最常见的恶性肿瘤之一,发病率10～150/10万,全球每年新发病例约93.4万人,位居所有恶性肿瘤的第4位;每年死亡约70万人,死亡率位列所有肿瘤的第2位(占10.4%)［1，2］。近年来胃癌的发病率虽有下降的趋势，但疾病的预后并无明显改变，全球范围内的五年生存率仍仅为7%～14%。尤其应引起注意的是进展期的患者占有相当大的比例。即便是早期诊断的患者，虽有超过50%的人数接受了手术治疗，但这些人当中的60%仍然会出现局部复发或远处转移［3］。进展期胃癌患者预后不佳,化疗是晚期胃癌患者的主要治疗手段, 在提高该类人群的生存期和生活质量上起着举足轻重的作用。本文对化疗在进展期胃癌的治疗的新进展进行综述。 1 传统化疗：单药和联合化疗 在进展期胃癌的单药治疗中，有效的制剂包括：5FU，顺铂，蒽环类药物（阿霉素及表柔比星），丝裂霉素C和依托泊苷。这些药物的单药有效率不高，仅在10%～20%之间。然而这些在20世纪60～70年代的临床试验结果仍有可能高估计了它们的疗效.由于单药治疗疗效不理想，为了提高治疗的有效率联合治疗便应运而生。在传统的联合化疗方案中，常用的治疗方案有FAM,FAMTX,ECF,ELF和FUP。在一系列二期临床研究中，它们的总有效率在20%～60%之间。然而报告的有效率却存在着早期较高而随着时间的推移和样本大小和范围的增加
而逐渐下降的趋势［4］。同时，这些方案的三期实验结果同样是无法令人满意的。这些令人难以信服的结果使得一些学者开始质疑晚期胃癌患者能否从姑息性化疗中受益。随后的三个三期临床试验打消了这种疑虑，同时也为系统性化疗在晚期胃癌患者治疗中的重要作用提供了强有力的证据。在这三个用FAM,FEMTX,ELF与最佳支持治疗相对比的独立试验中，试验组的总体生存时间（8～12m）均明显高于支持治疗组（3～5m）。后来，研究人员试图寻找出一种最佳的标准方案。然而近年的若干个对比联合化疗方案的三期试验中，并未找到一个明显优于其它的方案［4］。2000年，由Vanhoefer报告的比较FAMTX,ELF,FUP 的三期临床试验指出三种方案的总体有效率在9%～20%，同时并无任何一个方案优于其它［5］。而被给予厚望的ECF方案在随后的两个随机试验中，并无明显证据证明其优于其它。值得指出的是，这些试验为晚期胃癌的临床治疗方向起到了重要的指导作用。由于这些传统方案总体上的低有效率及相互之间并无显著差别，使得人们开始寻找新的治疗药物和方案。 2 新一代化疗药物及联合化疗方案在进展期胃癌中的应用 尽管5Fu和DDP的联合化疗方案仍被公认为晚期胃癌治疗的基本方案，初治患者其有效率为40%左右，总体生存期8个月，中位生存期10个月。而对于耐药和复发患者，该方案疗效差。因此，有待新的化疗药物和联合方案进一步提高晚期胃癌患者的疗效。目前，涌现出的新药主要包括多烯紫杉醇、紫杉醇、依立替康、卡培他滨、S1及三代铂类如奥沙利铂等。
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 一、具体形态分型 胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。胃癌多为单发，少数也可多发。 胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。病期早期对疗效和预后的影响很大。 按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。 (1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。 ①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。 A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。 B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。 表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。 表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。表面无隆起或凹陷。 表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。 C、凹陷型(Ⅲ)：癌灶明显凹陷，不超过黏膜下层。 根据上述各型特点，还可分出各种混合型如Ⅱa+Ⅱb、Ⅱc+Ⅱa、Ⅱb+Ⅱc、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc 等。 ②我国分型：我国也分3型，即隆起型，癌肿呈息肉样隆起，高出胃黏膜5mm以上，有蒂或无蒂，原发或继发于息肉者。将日本分型的Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱa型为主的复合型皆归在此型。浅表型又称胃炎型或平坦型，只相当Ⅱb型，根据病灶范围大小又分2个亚型，即局限型(直径<4cm)和广泛型(直径>4cm)，并将其划在特殊类型中。凹陷型则包括了Ⅱc型、Ⅲ型和以其为主的复合
胃癌试题(单选、多选)
单选题 21、某患者因胃癌行胃大部切除术，术后第一天出生命体征外，护理应注意观察护理重点是（） A 神志 B伤口敷料 C肠鸣音 D腹胀 E胃管引流液 22、胃癌的主要并发症除外（） A大出血 B感染 C幽门梗阻 D贲门梗阻 E胃穿孔 23、患者男性48岁，胃癌根治术一个月，今日复诊时自诉进食半小时内出现心悸、出汗、面色苍白和头痛，上腹部饱涨和不适等。对其进行健康教育，不恰当的内容是（） A饮食方面少食多餐 B用餐时间限制饮水喝汤 C用餐后宜活动20分钟后休息 D易进低碳水化合物高蛋白饮食 E避免过甜过浓的流质饮食 24、患者男45岁。因胃癌行胃大部分切除术后13天，痊愈出院，正确的出院指导是（） A进流质饮食 B绝对卧床休息 C经常消毒伤口 D定期回院复查 E定期针灸治疗 25、诊断早期胃癌的有效方法是（） A纤维胃镜检查 B X线钡餐检查 C腹部超声 D螺旋CT E实验室检查 26、胃癌肿瘤破溃血管后可有（） A呕血和黑便 B上腹隐痛 C胸骨后疼痛 D进食后哽咽感 E食欲减退 27、有助于胃癌的诊断和术前临床分期是（） A纤维胃镜检查 B X线钡餐检查 C螺旋CT D腹部超声 E实验室检查 28、患者女性48岁，吞咽困难3个月，现尚能进食半流食饮食。查体：锁骨上
未触及肿大淋巴结患者行部分胃切除术。术后第8天，患者出现呼吸困难、胸腔积液、高热、血白细胞计数升高。护士应首先考虑出现的并发症是（）A吻合口瘘 B肺不张 C吻合口狭窄 D胃排空障碍 E感染 29、胃癌的好发部位是（） A胃窦、胃小弯及前后壁 B贲门 C胃体 D胃大弯 E幽门 30、幽门附近的胃癌可有（）的表现。 A呕吐宿食 B嗳气 C反酸 E呃逆 E进行性哽咽感 答案： 21-30 EBBAAACAAA 多选题 6、提高胃癌早期诊断率的关键性联合检查的手段为（） A．钡餐检查 B．纤维胃镜 C．胃镜细胞学检查 D．胃液分析 E．B超检查 7、常见的胃窦癌根治术切除范围是（） A．小弯侧切除线距癌肿上缘6~8cm B．大弯侧切除点位于脾门下 C．下缘达幽门下2~3cm D．上缘达食道 E．下缘达幽门管 8、溃疡型胃癌X线钡透的特点是：（） A．龛影>2.5cm B．龛影边缘不整齐 C．龛影突出胃腔之外
消化内科胃肠镜室考试题(2答案
消化内科内镜室试题 医院：姓名： 一、选择题（每题2分，共32分） 1、溃疡性结肠炎最严重的并发症是：（D） A 结肠假息肉形成 B 结肠狭窄 C 慢性活动性肝炎 D 中毒性巨结肠 E 肛门直肠周围脓肿 2、下列哪种病人可以做胃镜检查（E） A 精神失常者 B 严重的血凝障碍者 C 腐蚀性食管炎 D 严重心肺，肝肺功能不全者 E 上消化道出血 3、大肠癌术后首次结肠镜检查应在（D） A 6~12个月 B 2~3个月 C 12个月以上 D 3~6个月 E 3~4个月 4、胃十二指肠溃疡穿孔最常发生于（B） A 胃底 B 十二指肠前壁 C 十二指肠后壁 D 胃大弯 E 胃小弯 5、目前内镜消毒最常用的消毒剂是（A） A 2%戊二醛溶液 B 氯巴定 C 食具净333 D 扎溴铵 E 氧氯灵 6、提高胃癌早期发现的几项关键检查是（B） A 四环素荧光试验、OB试验、胃液细胞学 B 纤维光束胃镜、X线钡餐、胃液细胞学 C 游离胃酸测定、胃液细胞学、OB试验 D X线钡餐、OB试验、纤维光束胃镜 E 纤维光束胃镜、胃液细胞学、四环素灾光试验 7、胃镜检查病人的护理下列哪一项是错的（B ） A 检查前禁食12H B 检查完后即可进食，进水 C 腹涨者可进行按摩，促进排气 D 检查前可皮下注射阿托品
E 检查后当日以流食或易消化半流质为主 8、服毒后最好在几小时内洗胃（C） A 12小时 B 10小时 C 6小时 D 8小时 E 8-10小时 9、对消化性溃疡病病人作健康教育，下列哪项是错误的（C） A 生活要有规律、注意休息 B 避免刺激性食物及饮料 C 胃黏膜保护剂宜在饭后服 D 抑酸药宜在空腹时服用 E 季节变换注意保暖 10、胃癌的好发部位依次为（A） A 胃窦，胃小弯、贲门 B 贲门，胃窦，胃大弯 C 胃小弯，贲门，胃窦 D 胃小弯，胃窦，胃大弯 11、胃糜烂是指病变（D） A 最大直径＜0.2cm B 最大直径＜0.5cm C 深度不超过肌层 D 深度不超过粘膜肌层 E 深度不超过粘膜层 12、正常成人的胃基础酸分泌量是（B） A 0~2mmol/h B 2.1~8mmol/h C 81~10mmol/h D 10.1~12mmol/h E ＞12mmol/h 13.关于结肠癌 下列描述那项是错误的（A） A 好发于降结肠 B 绝大多数结肠癌是腺癌 C 增生型表现为腔内充盈缺损 D 混合型多是晚期表现 E 以上均不是 14.克罗恩病最常见的病变部位是（C） A 乙状结肠 B 空肠 C 回肠未段 D 十二指肠空肠交界处 E 十二指肠 15.肠结肠的好发部位（C） A 十二指肠 B 升结肠
进展期胃癌综合治疗分析 综述
25 首都医药 2014年3月（下） 摘要：目的 针对胃癌的发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述，查阅国内外相关的文献资料或是研究试验、总结新技术及新型药物情况，综合分析目前对进展期胃癌的综合治疗情况，为临床治疗提供参考依据。方法 笔者结合相关文献、国内外关于进展期胃癌综合治疗的新技术及新型药物的相关资料，对胃癌发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述。结果 胃癌综合治疗仍然是医生追求的治疗策略。尽管迄今有关胃癌新辅助化疗、靶向治疗的前瞻性随机对照临床试验报道有限，但新辅助化疗对患者益处是不容忽视的，因此这种模式已经逐渐被NCCN治疗指南推荐在临床中应用。而新型的化疗及靶向药物的出现、腹腔镜和功能影像新型技术的应用及推广、肿瘤分子生物学的研究进展等均会为胃癌综合治疗研究提供新的契机。以胃癌新辅助化疗为例，继续进行一些高质量的临床研究、准确评估治疗前风险、选择最有可能从新辅助化疗中获益的患者以及在术前有限的时间内，应用现有高效低毒的新型药物来进一步提高新辅助化疗的疗效，将是今后胃癌研究的主要方向。结论 我国在应用新技术、新型药物治疗胃癌领域尚处于起步阶段，因此充分利用病例资源优势，开展规范的前瞻性随机对照研究，借鉴基础研究的成果，积极探索术前分期手段和分子水平预测，是改善胃癌疗效的前提和保证。 关键词：进展期胃癌；综合治疗；分析中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1005-8257（2014）03-0025-03 胃癌是严重威胁我国人民身体健康的 中国人民解放军总医院（100853）李涛Δ 梁美霞 冯道夫 李婷 陈凛 进展期胃癌综合治疗分析 恶性肿瘤性疾病，高发病率和高死亡率是本病的主要特点。根治性、规范化外科手术已经达到前所未有的高度，但仍无法显著提高胃癌患者5年生存率。近年来，新辅助化疗、靶向治疗等新型治疗方法为改善患者预后带来了希望，但依然面临着化疗药物敏感性差、特异性不高的问题。如何实现个体化综合治疗将是胃癌患者未来临床诊治面临的重要课题。本文将就胃癌发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述。1 胃癌的流行病学 胃癌是当今世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居恶性肿瘤第二位[1]。据统计，我国每年新发胃癌患者病例约38万，占世界胃癌新发病例40%；死亡病例16万，居我国癌症死亡第一位。从病变部位观察，我国胃癌仍然主要集中于胃窦癌和胃体癌，胃食管结合部癌呈现逐渐增多的趋势。从发病年龄分析，具有年轻化趋势，年轻人胃癌发病率逐渐上升。从性别进行区别，男性患者多于女性，年轻患者中女性患者居多。我国胃癌患者现状呈现“三高三低”的特点，即发病率、转移率、死亡率高；早诊率、 根治性切除率、5年生存率低。2 我国胃癌患者诊治特点 2.1 早期胃癌诊断率 胃癌由于早期症状不典型，早期诊断比较困难。我国有超过90%的患者在就诊时已处于进展期，早期胃癌患者不足10%。胃癌诊断依赖于胃镜检查，但由于多种原因，胃镜检查并没有作为常规检查项目，以致于许多患者未能及早发现。 2.2 我国进展期胃癌患者的预后差 与日本相比，我国胃癌患者预后较差。主要原 因在于日本胃癌患者就诊时肿瘤分期较 早，II期和IIIa期患者占大多数，而我国胃癌患者就诊时分期较晚，II期到IV期患者占胃癌总数70%～80%。2009年日本资料显示胃癌切除率为91.9%，5年生存率超过50%，而我国胃癌总体生存率约30%，显示出两国胃癌患者预后的差异。 2.3 D 2手术是进展期胃癌标准术式 胃癌根治性切除是指彻底切除原发病灶、所属区域淋巴结及侵犯组织，做到无癌残留。对于部分早期胃癌（Ia）可以进行内镜下黏膜内癌切除。但对于Ib以上的胃癌则需要进行外科手术。2010年Lancet杂志发表了著名的荷兰Dutch实验结果证实进展期胃癌行D 2淋巴结清扫相比较D 1手术后能够降低局部复发率，显著降低由胃癌本身引起的死亡率。长期以来，东西方学者对于D 1、D 2手术更好的争论将结束，并达成统一意见，D 2手术是进展期胃癌的标准术式[2]。D 2手术要求足够的切缘（我国要求切缘至少＞5cm）和标准的淋巴结清扫（日本标准），清扫数目不得少于15个。 2.4 辅助化疗仍然是我国胃癌患者术后的主要治疗方法 自1968年以来，有超过30余项随机对照研究及10个以上Meta分析进展期胃癌患者术后究竟是否需要行辅助化疗，至今未能行形成术后辅助治疗标准方案，且仍存较多争议。随着新型化疗药物的不断出现，许多II期临床研究显示对于肿瘤分期T 2以上的胃癌患者行术后辅助化疗能够提高患者生存时间。最著名的是《新英格兰杂志》报道了日本ACT-GC研究结果显示，胃癌患者术后行S-1辅助化疗显着提高了3年生存率，降低复发率[3]。基于多个RCT研究结果和Meta分析结果，目前正逐步趋向共识的是对于进展期胃癌患者根治切除术后行辅助化疗是有益的，能够提高5年生存率[4]。但是不能否认的是 综 述 Δ 通讯作者：litbj301@https://www.360docs.net/doc/0d17740206.html,
胃肠镜科试题
胃肠镜科试题 科室：姓名： 一、A1型题（单句型最佳选择题）答题说明每道试题下面A、B、C、D、E、五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，选中前面的单选钮以示正确答案。 1、应激性溃疡最突出的临床表现为（） A.突发性上消化道大出血或穿孔 B.剑突下剧痛 C.频繁反酸嗳气 D.心窝部烧灼感 E.对制酸药物治疗无效 2、提高胃癌早期发现的几项关键检查是（） A.四环素荧光试验、OB试验、胃液细胞学 B.纤维光束胃镜、X线钡餐、胃液细胞学 C.游离胃酸测定、胃液细胞学、OB试验 D.X线钡餐、OB试验、纤维光束胃镜 E.纤维光束胃镜、胃液细胞学、四环素灾光试验 3、胃十二指肠溃疡穿孔最常发生于（） A.胃底 B.十二指肠前壁 C.十二指肠后壁 D.胃大弯 E.胃小弯 4、胃癌的好发部位依次为（） A.胃窦，胃小弯、贲门 B.贲门，胃窦，胃大弯 C.胃小弯，贲门，胃窦 D.胃小弯，胃窦，胃大弯 E.胃窦，贲门，胃小弯 5、胃糜烂是指病变（） A.最大直径＜0.2cm B.最大直径＜0.5cm C.深度不超过肌层 D.深度不超过粘膜肌层 E.深度不超过粘膜层 二、A2型题（病例摘要型最佳选择题）每道试题是以一个病例出现的，其下面都有A、B、C、 D、E、五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，选中前面的单选钮以示正确答案。 6、男性，48岁，因顽固性十二指肠溃疡而于18个月前行胃大部切除术，3个月前再次出现中上腹痛，且比术前更剧烈，并偶有黑便，则该病人最可能的诊断是（） A.残胃癌 B.吻合口溃疡 C.碱性反流性胃炎 D.残胃溃疡 E.残留十二指肠溃疡 7、女，30岁，无溃疡病史，因关节酸痛，常服水杨酸制剂，6小时前突然大量呕血，血压10/6kPa，心率120次/分，出血原因最可能是（） A.胃、十二指肠溃疡 B.门静脉高压症，食管曲张静脉破裂出血 C.胃粘膜脱垂症 D.胃癌 E.应激性溃疡 8、女性，39岁，突发上腹剧痛2小时，查体：板状腹，全腹压痛反跳痛，左上腹最明显，怀疑上消化道穿孔，为进一步确诊，应首选（） A.立位腹部X线平片 B.X 线胃肠钡餐检查 C.CT 检查 D.纤维胃镜 E.腹腔诊断性穿刺 9、一年青男性，暴饮暴食后，突然发生上腹剧烈疼痛，经临床检查，诊断为十二指肠溃疡穿孔。在诊断依据中，下列哪项是错误的（） A.应有溃疡病史 B.75%可发现肝浊音界缩小或消失 C.X 线检查80%可见膈下有游离气体 D.有腹肌紧张感“板样腹”表现
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望(全文)
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望（全文） 摘要 在我国，每年新增的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识，该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80%），致使远期疗效难以进一步提高。围手术期治疗，特别是术前新辅助治疗（NAT）能否提高LAGC疗效，已受到越来越多的关注。NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。然而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高度共识。本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状，特别列举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC 患者最重要的手段。 本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合治疗模式转变。其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。既往，在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得普遍共识。多项大
型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）与总体生存率（overall survival，OS）[1,2,3,4]。近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）已愈来愈受到临床关注，但尚缺乏普遍的共识。NAT临床获益之处可能包括：（1）使原发癌灶或转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2）减灭隐匿转移灶，降低术后肿瘤复发率；（3）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有利于完成治疗计划；（4）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为后续治疗提供自体药敏参考。而存在的主要分歧则包括NAT的适应证、治疗方案选择、能否有效改善患者的长期预后等。鉴于各项研究入组病例的临床病理分期不一，手术清扫淋巴结范围不同，治疗方案各异，由此呈现的开展NAT的疗效结果差异较大，从而产生的争议较多。本文就NAT在LAGC综合治疗中的现状进行评述。旨在探索NAT 的合理指征，以求进一步提高LAGC的临床疗效。 一、LAGC围手术期治疗模式 针对LAGC患者的围手术期治疗，呈多元化模式，主要有三类。 1．围手术期化疗： 2006年，英国学者Cunningham等[5]发表的MAGIC随机对照的三期临床研究结果显示，术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）能显著提高R0切除率、肿瘤降期率和5年
进展期胃癌CT影像学特征分析
进展期胃癌CT影像学特征分析 【摘要】目的：分析进展期胃癌ct影像学特征，提高ct对进展期胃癌的认识。方法：回顾性分析36例经手术病理或胃镜活检证实为进展期胃癌患者为观察组，随机抽取早期胃癌及胃溃疡25例作为对照组，均行ct检查。观察肿瘤部位、病灶形态特点，是否存在淋巴结受累及远处转移等讨论其ct表现特征。结果：进展期胃癌ct影像学与早期胃癌及胃溃疡的相比较，其特点主要表现为胃壁增厚、受侵胃壁强化、软组织肿块、癌性溃疡、邻近组织及器官侵犯、腹腔内淋巴结转移及脏器转移等，其中蕈伞型癌4例(11%)、局限溃疡型癌7例(20%)、浸润溃疡型癌15例(33%)、浸润型癌10例(36%)。结论：进展期胃癌的ct表现具有其特点，分辨其影像学特点有助于对本病作出正确的诊断，能清晰显示胃癌向周围组织侵犯及腹腔内转移情况，对临床治疗有指导作用。 【关键词】进展期胃癌；ct；影像学特征 胃癌的诊断，主要依靠内镜及钡餐进行诊断，但因其对肿瘤浸润深度、与周围组织关系以及淋巴结和脏器有无转移等方面的评估受到限制，因此ct检查对于进展期胃癌的诊断以及胃癌的术前分期有极大的优越性。本文收集了手术病理或胃镜活检证实的36例进展期胃癌，针对其ct影像学表现进行回顾性分析，以认识进展期胃癌的ct特征以提高诊断准确率。 1 资料与方法 1.1 般资料：
选取我科2008年12月-2011年5月收治36例经手术病理或胃镜活检证实为进展期胃癌患者，男性18例，女性18例，年龄35-75，平均年龄55岁； 20例作为对照组，所有患者均行颅脑ct平扫及增强检查。 1.2 检查方法： 检查方法受检患者检查前禁食12 h，检查前口服清水500-1000 ml，使胃尽可能达到最大充盈。仰卧位扫描，平扫后做动态三期增强扫描，分别取动脉期（20s）及门脉期（70s）影像学进行观察。 1.3 观察指标： 病灶形态特征；肿瘤增强扫描异常强化；胃周组织侵犯；淋巴结及远处转移情况。 1.4 统计学处理 所得数据均由spss16.0统计软件进行处理，两组计数资料比较采用χ2检验，组间对比采用t检验，以p0. 05)。②观察组有8 例发生远处转移，其中5例胃癌肝转移，2例脾转移，1例邻近十二指肠受累；对照组有2例发生转移，二者不具显著性差异，无统计学意义(p>0.05)。 表1.ct对进展期胃癌的影像学表现 3 讨论 胃癌发病率较高,居消化道恶性肿瘤的首位。目前主要依靠内镜及钡餐进行诊断，但因其对肿瘤浸润深度、与周围组织关系以及淋巴结和脏器有无转移等方面的评估受到限制，因此ct检查对于进