孕产妇健康管理登记表
孕产妇-中医药健康管理服务记录表
孕产妇中医药健康管理服务记录表
姓名：秦梦男性别：女年龄：25岁联系电话：
日 期
处 理 及 指 导 记 录
下次指 导日期
指 导 医 生
2019.3.10
A:妊娠恶阻（妊娠呕吐）
2019.7.10
杜莉莉
B：辨证论治以调气和中，降逆止呕为主
2019.7.15
A:孕中期健康管理
2019.10.26
杜莉莉
B：此期中医保健主要针对胎位不正患者，可在严密监护下用艾条灸至阴穴矫正胞胎
2019.10.27
A:产后中医保健
杜莉莉
B：一般调养：寒温适宜，劳逸适度；调节饮食，调和情志;正确哺乳，防止怀孕
A:
B：
A:
B：
A:
B：
A:
பைடு நூலகம்B：
备注： A:孕产妇健康状态评估 B:保健指导要点及措施
孕产妇健康管理档案
第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。
11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。
14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．孕周：此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他辅助检查：若有，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表姓名：XXX 编号1 - 1 1
第2~5次产前随访服务记录表姓名：XXX 编号1 -1 1
产后访视记录表
姓名：XXX 编号1-1 1 |
填表说明
1. 本表为产妇出院后3〜7天内由医务人员
到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表, 新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3 •血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4 •乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5•分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6 •指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
&随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：XXX 编号1- 1I 1 |
填表说明
1.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2 •血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3 •乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4•分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5 •指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6•处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7.随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
姓名：XXX 编号1 —1 1
第2~5次产前随访服务记录表姓名：XXX 编号1 —1 ］卩
产后访视记录表
姓名：XXX 编号1-1 1 |
填表说明
1. 本表为产妇出院后3〜7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表,
新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3 •血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4 •乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5•分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6 •指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
&随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表XXX 1| 1|
填表说明
1.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2 •血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3 •乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4•分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5 •指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6•处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7.随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
姓名：XXX 编号［1
第2〜5次产前随访服务记录表XXX I IE
产后访视记录表
姓名：XXX 编号H-n f
填表说明
1.本表为产妇岀院后3〜7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家•庭访视表S
2.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3.血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4.乳房、恶露.子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5.分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为英他异常，具体写明情况。
6.指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检査记录表
姓名：XXX 编号□
填表说明
1.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2.血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4.分类：根拯此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5.指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6.处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7.随访医生签名：检査完毕，核查无误后检查医生签夕2。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
精品文库第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇系统保健管理登记表
《孕产妇系统保健管理登记表》填写说明沙湾县三道河子镇卫生院吴云初检记录（妊娠12周内）：1.详细询问既往史、孕产史、家族史：了解有无与妊娠相关的危险因素，以便及早采取措施，对死胎、死产、早产、畸形或有残疾儿病史者，必要时进行遗传咨询。
若无特殊，记“无”。
2.全身体格检查，测量身高、体重、血压等，了解孕妇健康情况及是否可以承受妊娠，对有合并症的孕妇应请专科医生会诊并给予指导。
3.进行盆腔检查，了解内外生殖器有无影响妊娠、分娩的疾病并给于适当处理，如阴道横纵膈、宫颈、宫体有无畸形、肌瘤、旧裂、盆腔有无包块等。
注意子宫大小与妊娠月份是否相符，确定孕周，可为以后判断宫内发育迟缓或胎儿过大提供预测。
4.化验室检查，常规化验包括血常规、出凝血时间、血小板计数、血型、尿常规、尿糖、肝功能、乙肝表面抗原、白带滴虫及霉菌。
应进行性病（艾滋病）及梅毒（病毒）筛查。
5.进行初次高危筛查，按高危评分条件评分，属高危的建立《高危孕产妇保健管理登记表》转入高危管理，积极做好将高危向低危的转化工作；无条件治疗的医疗机构应及早转送上一级医疗单位诊治，不宜继续妊娠者，应及早终止妊娠。
6.了解怀孕早期接触有毒有害物质情况：指导孕妇孕期合理用药、避免病毒感染和接触各种致畸物质，戒除饮酒、吸烟等不良嗜好，防止胎儿畸形的发生。
7.服用叶酸情况，了解出生缺陷的影响因素。
8.HIV咨询与检测：是指人们在经过咨询后能够对艾滋病检测做出明智选择过程，由医护人员应主动推荐求询者自己选择，过程完全是保密的。
自愿咨询检测并不是所有人都要检测，有些人仅仅是咨询。
此项服务是针对所有人而非病人。
9. 进行卫生指导及健康教育，使孕妇保持良好的心理状态，创造舒适的生活和工作环境：衣着宽松，不宜束胸紧腰，不穿高跟鞋，避免过重体力活动，以免诱发流产，孕早期应避免过度性生活，以免诱发宫缩引起流产。
有流产、早产史者，则宜停止性生活。
向孕妇及其家人宣讲孕期母体生理变化及烟酒、射线、农药、药物、感染病毒对胎儿的危害，宣讲母乳喂养和定期产前检查的好处。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
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1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。