2015年日本消化器内视镜学会__省略_除术和黏膜下剥离术治疗指南_解读_赵恩昊
内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌并发症的处理
㊃专题㊃基金项目:十三五重大慢性非传染性疾病防控研究:消化道恶性肿瘤(食管癌㊁胃癌㊁大肠癌)高危人群识别及高危人群预防研究(2016Y F C 1302801)通信作者:王贵齐,E m a i l :w a n g g u i q@126.co m 内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌并发症的处理刘 勇,王贵齐(国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院,北京100021) 摘 要:内镜黏膜下剥离术(e n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n ,E S D )是在内镜下黏膜切除术(e n d o s c o pi cm u c o s a l r e s e c t i o n ,E M R )基础上发展起来的一项诊治技术㊂目前E S D 已被广泛应用于消化道早癌的治疗㊂E S D 的优势在于存在较高的整块切除率和完整切除率㊂然而,由于这项技术存在较高的技术难度和较长的操作时间,使得E S D 并发症发生率更高㊂E S D 常见的并发症包括出血㊁穿孔㊁狭窄㊂充分了解E S D 相关并发症㊁并能够及时有效地处理这些并发症,对于成功施行E S D 非常重要㊂关键词:消化系统肿瘤;内镜黏膜下剥离术;并发症;出血;穿孔;狭窄中图分类号:R 573 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)11-0921-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.11.001T r e a t m e n t o f c o m p l i c a t i o n s a f t e r e n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n f o r e a r l y d i ge s t i v e t r a c t c a n c e r L i uY o n g ,W a n g G u i qi N a t i o n a lC a n c e rC e n t e r /C a n c e rH o s p i t a l ,C h i n e s eA c a d e m y o f Me d i c a lS c i e n c e s a n d P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e d g e ,B e i j i n g 100021,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g G u i q i ,E m a i l :w a n g g u i q @126.c o m A B S T R A C T :E n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n (E S D )i s a d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t t e c h n i q u e b a s e do n e n d o s c o pi c m u c o s a l r e s e c t i o n (E M R ).A t p r e s e n t ,E S Di s w i d e l y u s e di nt h et r e a t m e n tf o re a r l y d i ge s t i v et r a c tc a n c e r .T h e a d v a n t a g eo fE S Di st h ea b i l i t y o fe x c i s i n g l e s i o n sc o m p l e t e l y .B u t ,t h i st e c h n i q u e p r e s e n t st h eh i g h e rt e c h n o l o g yd i f f i c u l t y a n d ne e d sl o n g e r o p e r a t i n g t i m e ,s o t h ei n c i d e n c e r a t e of c o m p l i c a t i o n s b e c a m e h igh e r .T h e u s u a l c o m p li c a t i o n i n c l u d e sb l e e d i n g ,p e r f o r a t i o na n ds t r i c t u r e .R e a l i z i n g t h e s ec o m p l i c a t i o n sc o m p l e t e l y an dt r e a tt h e m e f f e c t i v e l y i n t i m e i s v e r y i m po r t a n t f o r s u c c e s s f u l E S D.K E Y W O R D S :d i g e s t i v e s y s t e m n e o p l a s m s ;e n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n ;c o m p l i c a t i o n ;b l e e d i n g;pe rf o r a t i o n ;s t r i c t u r e 王贵齐,教授㊂中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任/博士生导师;国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会(农村)主任委员;中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员主任委员;中国医师学会消化内镜学专业委员会副主任委员;中华医学会北京分会消化内镜学专业委员会副主任委员;国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会食管癌/贲门癌专家组组长;中华医学会消化内镜学专业委员会超声学组副组长;国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会胃癌/肺癌专家委员会委员;中华医学会消化内镜学专业委员会委员;中华医学会消化内镜学专业委员会外科学组委员;‘中华消化内镜杂志“编委;‘中国消化内镜“编委;‘肿瘤研究与临床“编委㊂内镜下黏膜切除术(e n d o s c o pi c m u c o s a l r e s e c t i o n ,E M R )是应用内镜将胃肠道表浅肿瘤整块或分块切除的一项诊治技术[1-2]㊂E M R 治疗的一般步骤为注射-抬举-切除㊂E M R 的一般适应证是直径ɤ20mm 并且没有淋巴结转移的病变㊂对于一些较大的病变,E M R 往往不能一次切除,而需采用分片切除法(e n d o s c o p y pi e c e m e a l m u c o s a lr e s e c t i o n ,E P M R )㊂E M R 的优点在于简单㊁快速㊁安全,但是E M R 的缺点于这项技术存在较高的局部复发率[3],文献报道,内镜下黏膜切除术的局部复发率介于6%至23%[3-6]㊂为了克服E M R 的局限性,内镜黏膜下剥离术(e n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n ,E S D )应运而生,目前E S D 已被广泛应用于消化道早期病变的治疗㊂E S D 是通过内镜器械在黏膜下层进行分离,从而达到将病变整块切除的一项诊治技术㊂E S D 治疗的一般步骤为标记-注射-预切开-黏膜下剥离㊂E S D 的优势在于存在较高的整块切除率和完整切除率[5-6]㊂但与E MR 相比,E S D 操作难度大㊁手术时间长,并发症发生率高[7]㊂E S D 常见的并发症包括出㊃129㊃‘临床荟萃“ 2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.血㊁穿孔㊁狭窄,我们要介绍E S D治疗消化道早癌并发症的处理㊂1出血出血根据发生时间的不同分为术中出血和术后出血㊂1.1术中出血 E S D操作过程中很难精确判断出血量,所以出血的严重程度经常须在术后进行评估[8]㊂显著的术中出血是指术后第一天血红蛋白较术前下降大于20g/L㊂有文献报道,以此为标准显著术中出血的发生率约为7%[9]㊂当然,达不到上述标准的术中出血在临床工作中更为常见,对于这类出血同样需要认真对待㊂预防出血较出血后处理更为重要㊂而预防术中出血最为重要的是保持手术视野的清晰,盲目的黏膜下剥离会增加术中出血的概率以及增加内镜止血的难度[7]㊂预防E S D术中出血要求在合适的黏膜下层进行剥离,同样对剥离过程中遇到的血管进行处理㊂对于微小血管可采用内镜切开刀的先端预先电凝,而粗大的血管(如直径超过1mm)可应用热活检钳预先电凝㊂通过上述措施并不能完全避免E S D术中出血的发生,因此需要对出血部位进行快速㊁精准的止血[8]㊂迅速找到出血位点对于E S D术中止血是至关重要的[8]㊂采用带有副送水功能的内镜有助于寻找出血点㊂术中常用的止血措施包括电凝止血和钳夹止血㊂对于少量出血同样可以应用切开刀的先端进行电凝止血,具体方法如下:收回D u a l-K n i f e刀尖,将先端与出血部位进行接触,功率为28W强力电凝(I C C200,E R B E,德国)㊂对于出血量较大的部位可应用热活检钳钳夹止血,功率为80W柔和电凝(I C C200,E R B E,德国)㊂应用热活检钳钳夹止血需避免过度烧灼效应而发生穿孔㊂止血夹钳夹止血通常用于非常严重的出血[10]㊂应用止血夹钳夹止血要比热活检钳电凝止血技术难度高㊂与此同时,止血夹钳夹止血是不可逆的,同时钳夹止血夹后有可能增加后续E S D操作的难度㊁延长手术时间,因此应慎重选择㊂有文献报道,术中出血的发生率与病变位置相关㊂位于贲门㊁胃体上2/3的病变较胃窦病变发生出血概率要高,因为这些部位黏膜下层血管丰富同时有粗大的穿通支从固有肌层发出㊂所以,在上述部位进行E S D操作时更要谨慎小心[11-13]㊂1.2术后出血可表现为脉搏变快㊁血压下降㊁血红蛋白下降大于20g/L,出血较多者会有呕血或黑便㊂文献报道,达到上述要求的术后出血发生率为5.3%~15.6%[12-15]㊂术后常规应用质子泵抑制剂(p r o t o n p u m p i n h i b i t o r,P P I)或H2受体拮抗剂可以预防术后出血㊁加速溃疡愈合[7,16]㊂治疗术后出血要点有三:①保持生命体征平稳;②避免发生误吸及窒息;③及时发现出血及正确处理㊂术后出血的治疗措施包括内科保守治疗㊁内镜治疗和外科治疗㊂内科保守治疗是指在患者生命体征平稳㊁出血量不大的患者中给予禁食禁水㊁静脉营养㊁止血㊁抑酸㊁泵生长抑素㊁口服冰去甲肾上腺素盐水或止血酶等方法㊂内镜治疗是指对于内科保守治疗不佳或出血量较多㊁较急的患者,应进行内镜检查并采取内镜止血的措施㊂内镜检查可在无痛麻醉或气管插管全身麻醉下进行,在无痛麻醉下进行内镜检查及止血需要避免患者发生误吸或窒息风险㊂避免发生误吸的措施为及时吸引食管及胃腔内的血液及血凝块㊂术后出血最常用的内镜治疗措施为应用热活检钳钳夹出血点,以达到止血的目的,其他的治疗措施如应用钛夹夹闭出血点等㊂当内科保守治疗和内镜治疗无效或治疗后仍存在反复出血者,在排除患者是否存在凝血功能障碍㊁血友病等相关疾病后,可以采取外科手术或介入治疗㊂2穿孔穿孔与出血一样,根据发生时间的不同,可以分为术中穿孔和术后穿孔㊂2.1术中穿孔 E S D术中穿孔发生率要比E M R 高,文献报道穿孔的发生率介于0%~ 8.2%[7,10-11,17]㊂文献报道,病变位置㊁病变大小(病变直径>2c m)㊁合并溃疡㊁操作时间过长(手术时间>2小时)是增加术中穿孔的独立危险因素[1,9,12]㊂术中穿孔的诊断主要依靠内镜透过固有肌层观察到壁外组织㊁器官,或者在E S D术后通过影像学检查发现纵隔气肿或膈下游离气体㊂建议E S D术中使用纯二氧化碳气体,术中一旦发生穿孔应尽量减少充气和送水,对于穿孔部位尽快应用钛夹夹闭㊂穿孔后更要严密监测生命体征,包括血压㊁血氧饱和度和心电图等㊂严重的气胸或气腹会使呼吸恶化,甚至危及生命,需要进行胸腔闭式引流或行腹腔穿刺[10]㊂穿孔术后建议留置胃管进行胃肠减压,术后予以半卧位㊁禁食禁水㊁静脉营养㊁抑制胃酸㊁抗感染等对症㊃229㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.治疗㊂治疗穿孔除了引流和抗感染之外,很重要的一点在于加强营养,必要时可以留置鼻饲空肠营养管进行肠内营养㊂2.2术后穿孔术后穿孔也称之为迟发性穿孔,E S D术后穿孔通常发生在术后的1~2天,是一种相对罕见的并发症,有文献报道迟发性穿孔的发生率约为0%~0.45%[8]㊂术后穿孔通常为圆形,周围是颜色发白的坏死肌层,而术中穿孔多呈泪滴状㊂术后穿孔多认为与术中过度的热损伤相关,因此要求术中谨慎操作,避免在切除或止血过程中对创面过度烧灼㊂术后穿孔一旦发生通常需要急诊外科处理,也有文献报道通过保守治疗得以恢复㊂术后穿孔需要密切关注患者情况㊁及时处理,以避免发生感染性休克等严重并发症㊂3狭窄术后狭窄是因为内镜治疗形成的人工溃疡愈合形成瘢痕,瘢痕皱缩引起消化道管腔变窄,从而影响通过,进而出现进食不顺或梗阻症状㊂术后狭窄的诊断标准为常规内镜无法通过[19]㊂术后狭窄的发生一般取决于病变部位和人工溃疡所占管腔的比例㊂术后狭窄在食管病变E S D术后更为常见,超过3/4周切除的术后狭窄的发生率约为70%~90%[20]㊂术后狭窄治疗措施包括内镜下扩张术㊁口服或黏膜下注射糖皮质激素和内镜下支架植入㊂治疗术后狭窄主要是通过内镜下球囊扩张术㊂内镜下扩张术前需要禁食12小时(肠道管腔狭窄需要做肠道准备),治疗过程中,一般建议患者处于清醒状态,以便配合医师操作,扩张多采取循序渐进的原则,扩张时间一般持续5分钟左右,1~2周可以重复进行,当扩张效果较稳定时,可以加大每次扩张的时间间隔㊂扩张治疗后建议患者短时间留院观察,若无胸痛㊁发热等症状方可离院㊂术后当天一般建议饮用流食,术后一般不需要常规服用抗生素等药物,对于扩张造成食管撕裂较明显或术后发生返流性食管炎的患者,可建议服用抑酸类药物㊂口服或黏膜下注射糖皮质激素是预防狭窄的重要措施,通过口服或黏膜下注射激素可以降低狭窄的程度和减少扩张的次数[11]㊂糖皮质激素局部注射方法如下,在E S D术后创面残留的黏膜下层注射曲安奈德(稀释至5m g/m l),注射通常在溃疡边缘开始㊁由远及近㊁线性注射,每个位点注射0.5~1m l,共注射20~40个位点,总量控制在100m g[20]㊂也有文献报道,通过术后多次注射糖皮质激素预防狭窄,即在E S D术后残留的黏膜下层注射倍他米松,共注射8~10个位点,总量控制在4~8m g,每周1~2次直至创面完全上皮化[11]㊂局部注射糖皮质激素切勿碰到肌层,否则存在发生迟发性穿孔的可能㊂口服糖皮质激素预防狭窄可分为长期(高剂量)和短期(低剂量)两种㊂长期(高剂量)口服甲泼尼龙,术后第3天开始,计量依次递减,30 m g/d2周,25m g/d2周,20m g/d1周,15m g/d1周,10m g/d1周,5m g/d1周,共计1120m g/d8周[21]㊂短期(低剂量)口服泼尼松龙,术后第2天开始,计量依次递减,30m g/d1周,20m g/d1周,10 m g/d1周,共计420m g/d3周[22]㊂口服激素的患者需要排除是否有禁忌证,并告知患者可能出现的不良反应㊂内镜下支架植入通常用于难治性食管狭窄,在E S D术后放置全覆膜支架,8周后移除㊂其他用于预防术后狭窄的方法,如植入聚乙醇酸膜(p o l y g l y c o l i c a c i d s h e e t,P G A)㊁新型组织工程细胞层移植等㊂内镜下治疗技术的成熟以及相关内镜治疗器械的发展使得内镜治疗消化道早癌和癌前病变的适应证再次得到扩展㊂越来越多的数据印证了内镜下治疗消化道早癌和癌前病变方面的安全性和有效性㊂E S D优势在于不管病变位置㊁形状㊁大小㊁是否合并溃疡,都有较高的整块切除率和完整切除率㊂与此同时,E S D存在若干发生并发症的风险㊂尽管E S D 并发症的发生率并不是很高,但有时也会造成严重后果㊂因此,内镜医师应该了解与E S D相关并发症发生的原因以及处理办法,以不断提高内镜治疗技术㊁更好地为患者服务㊂参考文献:[1] W a t a r i J,T o m i t aT,T o y o s h i m aF,e t a l.C l i n i c a l o u t c o m e sa n d r i s k f a c t o r s f o r p e r f o r a t i o n i n g a s t r i c e n d o s c o p i cs u b m u c o s a l d i s s e c t i o n:a p r o s p e c t i v e p i l o t s t u d y[J].W o r l dJG a s t r o i n t e s tE n d o s c,2013,5(6):281-287.[2] A s g eT e c h n o l o g y C o mm i t t e e,K a n t s e v o y S V,A d l e rD G,e ta l.E n d o s c o p i c m u c o s a l r e s e c t i o na n de n d o s c o p i cs ub m uc o s a ld i s se c t i o n[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2008,68(1):11-18.[3]I s h i h a r aR,I i s h iH,U e d oN,e t a l.C o m p a r i s o no fE M Ra n de n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o nf o r e nb l o c r e s e c t i o no f e a r l ye s o p h a g e a l c a n c e r s i n J a p a n[J].G a s t r o i n t e s t E n d o s c,2008,68(6):1066-1072.[4] B e h r e n sA,M a y A,G o s s n e rL,e t a l.C u r a t i v e t r e a t m e n t f o rh i g h-g r a d e i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a i nB a r r e t t'se s o p h a g u s[J].E n d o s c o p y,2005,37(10):999-1005.㊃329㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. 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内镜黏膜下剥离术内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023
内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023摘要内镜黏膜下录(I离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)/内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)作为内镜下治疗消化道早期癌的微创手术，其技术日趋发展成熟，多项国际指南和共识均推荐ESD/EMR作为消化道早期癌及其前驱病变的首选治疗方式，ESD/EMR标本的诊断结果影响后续治疗方式的选择，因此ESD/EMR的病理学评估相对于传统外科手术标本应更为严格及精准。
在取材制片的过程中存在诸多因素影响ESD/EMR标本病理诊断的准确性。
本共识规范了ESD/EMR标本处理以及常规制片的方法，旨在提高病理诊断的准确性，为临床进一步诊疗提供可靠、合理的病理依据。
正文内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)和内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)是消化道早期肿瘤治疗的重要方法。
由于ESD/EMR不进行淋巴结清扫且切除深度仅限于黏膜下层，对于一些有淋巴结转移风险的消化道早期肿瘤患者，ESD/EMR病理学评估后可能需进一步治疗，因此ESD/EMR的病理学评估相对于外科手术标本应更为严格和精准。
ESD/EMR病理学评估包括标本水平及垂直切缘状态、组织学类型、浸润深度、是否浸润淋巴管和血管、肿瘤生长方式、溃疡瘢痕的形成、肿瘤芽等信息。
其中切缘的评估是为了判断肿瘤是否完全切除；组织学类型、浸润淋巴管和血管、浸润深度、溃疡瘢痕、肿瘤生长方式、肿瘤芽等评估是为了推测淋巴结转移风险。
而标本处理、制片过程的规范化及标准化影响病理评估结果的准确性。
标本的伸展固定主要由临床医师完成，标本的拍照、取材、脱水、包埋、切片、染色是由病理医师和病理技师共同完成。
一.标本伸展固定由于黏膜存在张力，放入固定液中容易收缩，为了保持ESD/EMR标本的平整性和完整性，真实还原病变离体前的状态和相对位置，避免黏膜肌层回缩、黏膜水平切缘内卷。
第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新
第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新日本《胃癌处理规约》（简称规约）及《胃癌治疗指南》（简称指南）是胃癌诊治的重要参考。
第15版规约及第5版指南在不同分期胃癌的诊治方面均作出了较大程度的调整，对于临床诊疗流程具有重要影响，对其变更的细致解读有助于临床工作者了解其更新内容，并更好地应用于日常工作中。
日本最新的第15版《胃癌处理规约》（简称规约）及第5版《胃癌治疗指南》（简称指南）分别于2017年10月及2018年1月进行了更新，继而在2018年3月第90届日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）年会上进行了专题讨论。
外科领域重要的更新内容包括：内镜下切除的适应证及风险评级的更新、局部进展期治疗策略的细分、单一不可治愈因素晚期胃癌的治疗、与外科治疗关联更密切的淋巴结清扫范围及网膜囊切除范围的变化。
本文将就上述内容逐一进行介绍，并就其对临床工作的影响进行述评。
01内镜下切除的适应证及风险评级的变化内镜下切除的适应证及切除后的治愈性评价均出现了较大程度的变动，对临床实际工作将产生较大影响。
内镜下切除适应证的变化：基于日本临床肿瘤协会（Japanese ClinicalOncology Group，JCOG）0607的结果，原有的扩大适应证更改为绝对适应证，变更之后的绝对适应证为：cT1a（M）、UL（－）、分化型癌、直径≤2 cm为内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）/内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的绝对适应证；原有的ESD扩大适应证更改为ESD绝对适应证的为：cT1a （M）、UL（－）、分化型癌、直径＞2 cm和cT1a（M）、UL（＋）、分化型癌、直径≤3 cm。
扩大适应证为：cT1a（M）、UL（－）、未分化型癌、直径≤2 cm。
内镜下粘膜剥离术护理要点
内镜下粘膜剥离术护理要点【摘要】内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection ESD)对消化道粘膜以及粘膜下病变具有整块切除率高，便于病理学评估、复发率低、患者痛苦少、恢复快等优点，可达到与外科治疗相似的效果，因而对护理配合提出了更高的要求，配合护士不仅要熟练掌握手术全过程，还要会使用相关仪器设备，并与手术者形成默契的配合才是手术成功的关键，本文旨在探讨内镜粘膜剥离术的护理配合，以达到提高治疗效果，促进患者早日康复的目的。
【关键词】内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection ESD) 护理内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection ESD)是在内镜粘膜切除术(EMR)基础上发展起来的新技术，能安全地将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、可靠安全有与外科手术相同的治疗效果它可免除传统手术治疗的风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段，越来越多的早期胃肠道癌被发现并在内镜下治疗。
方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。
通过ESD可完整地切除病变,达到根治消化道肿瘤的效果。
1、适应症ESD主要治疗以下消化道病变:1.1早期癌:根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。
1.2巨大平坦息肉:超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。
1.3黏膜下肿瘤:超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅(来源于黏膜肌层和黏膜下层)，通过ESD可以完整剥离病变;如肿瘤较深(来源于固有肌层)， ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。
2、术前护理患者均收入院进行治疗,予血常规、生化及血型检查,必须确定患者出、凝血时间为正常才能进行ESD。
内镜粘膜下剥离术ESD课件
• 临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况
内镜粘膜下剥离术ESD
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• 1）针状刀 • 2）IT刀 • 3）Hook刀 • 4）Flex刀 • 5）TT刀 • 6）海博刀
相关器械
内镜粘膜下剥离术ESD
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粘膜下注射液
• 根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特 点：
• 内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展 而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是 在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏 膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切 除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。
内镜粘膜下剥离术ESD
内镜粘膜下剥离术ESD
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• 创面处理：
• 对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理 • 较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。 • 对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。 • 术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，
缩短住院时间。
内镜粘膜下剥离术ESD
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• 剥离：
• 用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 • 根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。 • 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形
成等有关。 • 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视
野。 • 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。
位于直肠的类癌一般可以切除。
内镜粘膜下剥离术ESD
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ESD禁忌症
• 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍 • 病变抬举症阴性 • 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主
2015年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读_张荣
2015 V ol.36 No.12814·综 述·随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，结肠直肠癌在西方国家发病率已上升至恶性肿瘤第二位，我国结肠直肠癌的发病率也日渐增高[1]。
研究表明，手术切除结肠直肠容易恶变的息肉如腺瘤，有助于降低结肠直肠癌的发病率和死亡率[2]。
因此，早期有选择性地切除结肠直肠息肉对于预防结肠直肠癌至关重要。
本文结合相关指南及共识简要概述息肉的定义以及临床息肉的手术治疗，并重点从带蒂和无蒂息肉两个方面进行阐述。
1 息肉的定义从结肠直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉。
息肉是起源于上2015 年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读张 荣1,2，林 辉1*(1. 同济大学附属第十人民医院消化科，上海 200072；2. 南京医科大学第一临床医学院，南京 210029)摘要：结肠直肠息肉指肠道表面的隆起型病变，与结肠直肠癌的发生密切相关。
内镜下行息肉切除术有助于降低结肠直肠癌的发生率和死亡率。
本文综述近年来内镜下息肉切除术的主要技术、适应证及结肠镜监测等相关诊治指南和共识。
关键词：内镜；息肉切除；指南；诊断；治疗中图分类号：R657.1 文献标志码：A 文章编号：1672-9188(2015)12-0814-06DOI ：10.13683/j.wph.2015.12.005收稿日期：2015-10-29；修回日期：2015-11-30作者简介：张 荣，硕士研究生，研究方向为消化系疾病临床诊治。
通信作者：林 辉，副主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向为胃肠道肿瘤的早期诊断与内镜治疗。
基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题(编号：201440477)。
Guidelines interpretation for endoscopic resection of colorectal polyp in 2015ZHANG Rong 1,2, LIN Hui 1*(1. Department of Gastroenterology, Tenth People’s Hospital of Tongji University, Shanghai 200072; 2. The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China )Abstract: Colorectal polyp refers to the protruded lesions on intestinal tract surface, which has a closed correlation with colorectal cancer. Endoscopic polypectomy is helpful to reducing colorectal cancer incidence and mortality. This review describes recent related guidelines of endoscopic polypectomy including the major techniques and indications and colonoscopy survilliance.Key words: endoscopy; polypectomy; guideline ; diagnosis; treatment皮组织非黏膜下肿瘤的隆起。
《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》解读PPT课件
针对患者术后胃酸分泌情况，适时调整抑酸药物 用量，减轻胃黏膜刺激。
营养支持治疗
根据患者营养状况，制定个体化营养支持方案， 促进伤口愈合和身体康复。
长期随访计划和效果评价
随访时间安排
制定术后随访计划，明确随访时间、 方式和内容，确保患者得到持续关爱 。
生活质量评估
采用专业量表对患者术后生活质量进 行评估，了解患者康复情况。
健康教育
向患者及家属详细介绍手术原理、过程、预期效果及可能出现的并发症，提高 患者对手术的认知度和依从性。
术中护理配合及注意事项
护士配合
01
熟悉手术步骤，熟练掌握各种器械的使用方法，与医生密切配
合，确保手术顺利进行。
生命体征监测
02
密切观察患者生命体征变化，及时发现异常情况并报告医生处
理。
保暖措施
专科检查
如胃镜、超声内镜、CT等 ，以明确病变性质、大小 和位置，为手术提供指导 。
检查意义
确保手术安全，提高手术 成功率，降低术后并发症 发生率。
风险评估及预测模型应用
风险评估
根据患者病情、手术难度等因素，评 估手术风险，制定相应预案。
预测模型应用
应用相关预测模型，预测患者术后并 发症发生风险，为围术期管理提供参 考依据。
关键环节掌握及难点解析
剥离深度与范围掌握
剥离过深可能导致穿孔或出血，剥离范围不足则可能影响手术效 果。
创面处理
剥离后创面需妥善处理，如止血、缝合等，以预防术后出血和感染 。
器械操作技巧
熟练掌握胃镜和各种手术器械的操作技巧，确保手术顺利进行。
并发症预防措施及应对策略
出血预防与处理
术中严密监测出血情况，采取合 适的止血方法，如电凝、药物等
消化内科升级大牛必读书籍之内镜篇
消化内科升级大牛必读书籍之内镜篇来源：丁香园作者：sikongyinhe上周，我们推荐了消化内科升级大牛必读书籍之临床篇，反响还不错，本周就向大家介绍内镜篇，有志于投身内镜事业的各位一定不能错过哟~第一部分：基础操作篇这一部分主要针对还没开始学习内镜或刚起步的内镜医师进行推荐，用来规范大家的内镜操作，为减轻患者因操作不当而带来的额外痛苦。
1. 标准胃镜检查——细井董三主编日本的内镜技术一直遥遥领先，内镜方面的经典书籍大部分由日本人撰写，这本由细井董三主编的标准胃镜检查，从检查前准备到各个部位的操作手法、摄影手法、注意事项以及活检技巧、检查后注意事项等，详细地介绍了在做胃镜的过程中可能遇到的各种问题，入门必备，强烈推荐！即使是身经百战的内镜医师们也同样推荐阅读，让自己的操作更加规范，做到知其然并知其所以然，充分认识镜下各种表现，避免视而不见，见而不觉！另外，给一直支持消化频道的亲们一个福利，有本简易的胃镜操作心得，特别适合菜鸟们进行初步学习，现在连同标准胃镜操作的电子版一并送上，文章末尾点击即可下载哟~2. 图解大肠镜单人操作法（基础与应用）——岩男泰、寺井毅主编本书着重讲解肠镜的进镜手法以及大肠解剖基础，并按部位、类型对进镜的基本技术及困难的解决方法等分别进行阐述，并有海量图片提供直观的视角，简单易懂，是「粪水中前进」的必备良书。
有人说，要做够500 例胃镜才能开始学习肠镜，此话当真么？然而这就是标准的培训流程，其实就是练习手感和控制镜子的能力。
在扎实的理论基础上，勤加练习才是学好胃肠镜的根本。
第二部分：理论知识篇仅会做内镜操作者只能称之为技师，而只有拥有强大的理论知识结合过硬的操作技术才能称之为内镜医生，内镜医生的最高目标是尽可能多地发现早癌，挽救更多的生命，因此，对内镜下疾病的识别能力至关重要，丝毫马虎不得。
1. 消化内镜学（第2 版）——李益农、陆星华主编这本由李益农和陆星华两位老前辈主编的消化内镜学，分总论、新技术、正在研究的技术及内镜诊断学和内镜治疗学4 篇，系统、全面地阐述了内镜在消化疾病各个领域中的应用和新进展。
消化道早癌的内镜黏膜及黏膜下切除术
三、 ＭＲＥ Ｄ治疗 消 化道 早癌 的适 应证 Ｅ ／Ｓ
不 伴 明显 临床 转 移 的消 化道 早 癌 （ 食 管 、 如 胃
１ ｍ的早癌 ， 巴结转移 的几率很低 ， ｃ 淋 加之超声 内
镜 对 淋 巴结 转移 的准 确率 只 有 ４ ％～０ ］所 以有 ０ ６ ， 人 不 主 张把超 声 探 查作 为 Ｅ ／Ｓ ＭＲＥ Ｄ术 前 的常 规检
对于内 镜发现和诊断的消化道早癌，在 Ｅ ＲＥ Ｄ Ｍ ／Ｓ
前 常 需 要进 一 步评 估 其病 变 范 围、 黏膜 浸 润深度 和 周 围淋 巴是 否 转移 等 ； 对 判 断是 否 需要 Ｅ ／Ｓ 这 ＭＲＥ Ｄ 或 需 外科 手 术 、 否 完整切 除早 癌 组 织和 术 后是 否 能 进 行化 疗 等至关 重 要。
具有更微创 的明显优势 。因此，Ｍ ／Ｓ 已 Ｅ ＲＥ Ｄ 逐渐
成 为消 化道 早期 黏膜肿 瘤 的标 准 治疗模 式 。
二 、 ＭＲ Ｅ Ｄ操 作流 程 Ｅ ｆＳ Ｅ ＭＲ技 术 源 于 ２ 纪 ８ ０世 ０年代 的 内镜 下 大块
疗 型工具 的转 变Ｅ。 消化道 早癌 的治疗 由此 进入 了 ｔ ］
引起肿瘤复发［ ８ ］ 。鉴于此，９６ 出 了可以对较大 １９ 年 现
的早期 肿瘤（ 直径 Ｉ２ｃ 做 完整切 除 的 Ｅ Ｄ技 术 『。 ＞ ｍ） Ｓ ９ ］
（ ｂ ｕｏａ） ， 只有 约 ２ ％的病例 出现淋 巴结 ｓ ｍ ｃｓ 时 也 ｕ １ ０ 转秽 。因此， 只要将早癌病变局部切除理论上就能 治愈早癌 ， 多数情况下无需考虑 因淋 巴结转移而进 行术后化疗等。与内镜下微波治疗、 激光治疗、 热凝
内镜剥离 早期胃癌不再大动干戈
。
心
急 火 燎的 王 先生 当天 想 到 的 是 第二 天
，
前 医 学 界 认 为 对 付 早 期 胃癌 在 内 镜 下
，
，
的 目的
而 且 还 能 显 著 降低 传 统 外 科 手
。
。
让他没
“
连根 带皮 剥离病灶 实现 了与外科 剖
， ，
”
术导致 的损伤
：
他 胃里 的 病 变 仅 局 限 在 黏
，
内
层 病 理 切 片 证 实癌 肿 已 完 全 清 除
3 天
．
疗 方 案 既 保证 肿 瘤 的彻 底 切 除 又 最 大
， ，
镜 黏 膜 下 剥 离 术 是 由 内镜 下 黏 膜 切 除
术 发 展 而 来 是 在 内镜 下 使 用 高 频 电 刀
，
王
先 生就 康复 出院 了
：
。
限 度 地 保 留正 常 组 织 及 其 功 能 ； ② 创 伤
、
上 世 纪 90
。
年代 在 国 内 率 先 开 展 支 架研 制 及 其 在 食 管 贲门
、 ， 、
目前 内镜 黏 膜 下 剥 离 术 在 日 本 韩
，
、
幽 门 胆 道及 结 肠 狭 窄的 临床 应
、
国 香港 已 经 广泛应用 技术成熟
、 ，
、
。
日本
用 先 后 获 国 家 4 项 专利
。
几 乎 5 0 ％ 以 上 的 早 期 胃癌 大 肠 癌 患 者
；
查 这
。
一
查 不 要 紧 太 太 没 有大 问题
， 。
而
王
，
而 无 论 病灶 大小 和 是 否 有 淋
内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展
内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展刘靖正【摘要】Endoscopic submucosal dissection (ESD) plays an important role in the treatment of gastrointestinal tumors. It is possible to completely resect submucosal lesions and provide sufficient pathological information,postoperative follow-up have proved its superiority. Now it has been widely used for the treatment of gastrointestinal tumor. ESD operation consists of marking,injection to elevate the lesion, pre-cutting, dissecting and wound processing. Bleeding and perforation were the most frequent complications. This review describes current advances in the treatment of gastrointestinal tumors by ESD.%内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)在消化道肿瘤的治疗中发挥着重要作用,应用ESD能一次性完整切除较大的病变组织,提供完整的病理诊断资料,术后随访也证明了其优越性.目前国内应用ESD治疗消化道肿瘤的临床报告呈逐年递增趋势.ESD的手术操作分为标记、抬起、切缘、剥离和创面处理等五步,出血和穿孔是治疗中最常见的并发症.本文就ESD应用于消化道肿瘤治疗的适应证和禁忌证、手术步骤和注意事项、并发症及其处理、技术评价等内容作一综述.【期刊名称】《复旦学报（医学版）》【年(卷),期】2012(039)002【总页数】5页(P198-202)【关键词】消化道;肿瘤;内镜黏膜下剥离术(ESD)【作者】刘靖正【作者单位】复旦大学附属中山医院内镜中心上海200032【正文语种】中文【中图分类】R735;R459.9近年来，内镜治疗技术发展迅速，新的内镜下治疗器械不断开发应用；内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备对消化道肿早期瘤进行切割、剥离的一项新技术。
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的效果研究
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的效果研究发表时间：2018-07-26T14:02:59.957Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第15期作者：赵希[导读] 结论：内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的效果显著，复发率较低，并发症较少，值得临床推广和应用。
湖南省浏阳市中医医院脾胃肝病科湖南浏阳 410300摘要：目的：研究内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的效果。
方法：研究时间：2016年5月--2017年10月，研究对象：60例本院收治的早期胃癌及癌前病变患者，按照入院日期单双号将其分为实验组（n=40）、对照组（n=40），给予实验组患者内镜黏膜下剥离术治疗，给予对照组患者常规切除术治疗，观察两组患者的复发率、治疗效果、手术时间、住院时间、术中出血量、并发症发生率。
结果：实验组临床治疗效果高于对照组，复发率、手术时间、住院时间、术中出血量、并发症发生率低于对照组，P<0.05。
结论：内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的效果显著，复发率较低，并发症较少，值得临床推广和应用。
关键词：内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；癌前病变；复发率胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，发病率较高，其患病率存在一定的地区差异，多发于北方，胃癌早期临床症状不太明显，且其病情发展较快，若不及时进行有效的诊断和治疗，极容易错过最佳的治疗时间，导致患者出现死亡[1]。
中晚期胃癌患者预后效果较差，因此在疾病早期就给予针对性的治疗，对患者的预后有极其重要的作用。
本次旨在研究内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的效果，现做如下汇报。
1.资料与方法1.1一般资料我院2016年5月--2017年10月收治的60例早期胃癌及癌前病变患者，按照入院日期单双号分为实验组和对照组，每组患者30例。
纳入标准：符合早期胃癌及癌前病变诊断标准的患者。
排除标准：凝血障碍患者，造血系统障碍患者，肝脏疾病患者，心脏疾病患者，肾脏疾病患者。
消化内镜诊疗技术目录-治疗方法分级
消化内镜诊疗技术目录-治疗方法分级一级治疗方法在消化内镜诊疗技术中，一级治疗方法是指最为基本和常见的技术。
以下是一些常见的一级治疗方法：1. 镜下黏膜切除术：通过消化内镜引导下，切除消化道黏膜上的异常组织，常用于早期消化道癌和良性病变的治疗。
2. 镜下黏膜剥离术：通过消化内镜引导下，将黏膜与粘膜下层进行剥离，适用于早期消化道癌的治疗。
3. 消化内镜下止血术：用于消化道出血的治疗，常见的止血方法包括电凝止血、溶栓剂止血和弹力圈止血。
二级治疗方法二级治疗方法是在一级治疗方法的基础上，发展出来的进一步治疗技术。
以下是一些常见的二级治疗方法：1. 内镜下异物取出术：通过消化内镜引导下，将消化道中的异物取出，避免其对消化道带来损伤。
2. 放疗联合内镜治疗：放射治疗与消化内镜联合应用，常用于消化道癌的综合治疗。
3. 内镜下支架植入术：适用于消化道狭窄的患者，通过消化内镜引导下，将支架植入消化道，以扩张狭窄部位。
三级治疗方法三级治疗方法是在一、二级治疗方法的基础上，进一步发展而来的高级治疗方法。
以下是一些常见的三级治疗方法：1. 内镜下封闭胃体检术：通过消化内镜引导下，封闭胃体检术改变食物的通过路线，用于治疗过度肥胖症。
2. 内镜下吻合术：通过消化内镜引导下，进行胃肠道的吻合，常用于胃肠手术后的修复。
3. 内镜下药物注射治疗：通过消化内镜引导下，将药物注射到消化道的病灶中，以实现治疗的效果。
四级治疗方法四级治疗方法是针对一些复杂和难治性疾病而发展的高级治疗方法。
以下是一些常见的四级治疗方法：1. 内镜下微创手术：通过消化内镜引导下，进行微创手术，常用于消化道癌和其他疾病的治疗。
2. 内镜下聚焦超声刀治疗：通过消化内镜引导下，使用聚焦超声刀对消化道病变进行切割和消融。
3. 内镜下钻孔引导治疗：通过消化内镜引导下，进行钻孔手术，用于消化道病变的切除和修复。
以上是消化内镜诊疗技术目录中的一些常见治疗方法及其分级。
随着科技的不断进步，消化内镜诊疗技术也在不断发展，相信会有更多的高级治疗方法涌现出来。
内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠病变研究进展
内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠病变研究进展一般认为十二指肠病变发病率较低。
然而，随着内镜技术的发展及临床医生对十二指肠病变认识的提高，十二指肠病变的检出率正在增加,为0.3%~4.6%[1-3]。
对于十二指肠病变患者，临床上多数采用外科手术治疗,如十二指肠局部切除术和胰十二指肠切除术，但是其创伤大、风险高、术后并发症多[4-5]，与消化道其他部位相比，其较高的死亡风险及不佳的预后严重影响着患者的生活质量。
Backes等[6]分析认为，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)能一次性完整切除病灶，减少复发，与外科手术疗效相当，且创伤小，费用低，住院时间短。
近年来，国内外一些内镜中心将其应用到十二指肠病变，但由于解剖位置特殊，内镜治疗病例数少且内镜手术相关并发症的发生率高，是否使用内镜治疗十二指肠病变引起了很大争议[7- 8]。
十二指肠ESD在技术上具有一定的挑战性[9]。
本文就十二指肠ESD研究进展作一综述。
一、十二指肠ESD危险因素十二指肠因其独特的解剖结构，应用ESD 治疗十二指肠病变在技术上具有挑战性，这些结构特征主要包括：（1）十二指肠管腔狭窄且各部分垂直成角，内镜不易操作[6]；（2）固有肌层柔软且非常薄，极易穿孔；（3）手术创面极易受到十二指肠内容物（主要是胆汁和胰液）的刺激[5],导致迟发性穿孔；（4）黏膜下组织疏松，并存在致密的Brunner腺体，黏膜下注射后液体迅速分散，难以保证良好的抬举征[8]；（5）黏膜下层血管丰富，剥离时很容易导致出血；（6）与胃、结直肠等不同，在黏膜切开后，十二指肠黏膜不会发生收缩，难以充分显露黏膜下层；（7）在十二指肠乳头部位，意外损伤容易诱发胰腺炎和胆管炎。
日本学者Kato等[10]揭示了十二指肠ESD的危险因素，当病变部位在屈曲部、病灶大小>40 mm、占位周长>50%，十二指肠ESD是危险的。
消化内科内镜下黏膜切除术诊疗精要
消化内科内镜下黏膜切除术诊疗精要1984年日本多田正弘、竹本忠良等首先报道了所谓黏膜剥脱活检术，它是一种对常规活检难以确诊的病变或对胃癌浸润深度难以估计的病例进行较大块活检的方法，后来又将此法应用于早期黏膜层胃癌的切除，又称内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)o一、适应证胃黏膜切除术的适应证如下。
(1)常规内镜活检不足以做出诊断的某些病变，如早期胃癌到达深度、反应性淋巴组织增生症、黏膜下肿瘤等。
(2)癌前病变的切除，如重度异型增生病灶、扁平隆起型腺瘤等。
(3)治疗早期黏膜层胃癌：对小于2cm的高分化型腺癌或小于ICnl的低分化型腺癌，多可一次性完全切除；如果病变范围较大，患者因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术，亦可行内镜下多次分割局部切除治疗。
(4)内镜下黏膜切除术法不仅适合于隆起型病变，也适合于平坦型及凹陷型病变。
二、禁忌证如果病变表面有明显溃疡或溃疡瘢痕，提示癌肿已累及黏膜下层，内镜无法安全切除，属禁忌证。
三、操作方法操作方法可依据病变的形态及在胃内部位的不同而不同，若病变呈有蒂或亚蒂状息肉样隆起，单纯用息肉切除法切除即可，但对于扁平隆起型、平坦型、IIc样凹陷型者，则需用黏膜切除法进行，它是一种内镜黏膜下注射法与息肉切除法结合起来的方法。
（一）抓提圈套切除法经超声内镜或染色确定病灶的范围，为了防止遗漏，保证完整切除，切除前可进行病灶周围标记，常用方法为病灶的四周黏膜下注射美蓝或墨汁。
治疗时首先将内镜注射针经胃镜活检孔插入病变边缘的黏膜下层，可一点或多点注入0.05%肾上腺素生理盐水2~4mL,使病变组织连同周围黏膜呈黏膜下肿瘤样隆起，然后用夹持钳穿过圈套器将该病变提起，同时用圈套器套住隆起之病变并缩紧，然后放开夹持钳再接通高频电凝波或凝切混合波，先弱后强切下局部病变组织，并取出体外。
操作时可用双腔治疗型胃镜或两根细径胃镜替代双腔内镜。
一般2.8mπι的通道插入鼠齿钳，3.7mπι的通道插入圈套器，对不同部位的病变可选用不同型号的胃镜：如病变在胃体、胃角或胃后侧壁，选用侧视型胃镜进行观察、注射和前视型内镜圈套器切除；病变在胃窦，则可用双钳道前视型治疗内镜或两根前视型内镜。
日本消化器内视镜学会及日本胃癌协会早期胃癌EMR、ESD指南(2015,中文翻译版)
日本消化器内视镜学会及日本胃癌协会早期胃癌EMR/ESD指南（2015，中文翻译版）南方医科大学南方医院消化内科黄思霖龚伟翻译制定指南的必要性内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜下剥离术（ESD）已经被广泛接受并应用于治疗不伴淋巴结转移的早期胃癌。
在日本，得益于在全国范围开展内的筛查项目和内镜知识、技术的进步，早期胃癌在胃癌中的检出比例越来越大。
如果肿瘤具备等同的治疗效果，内镜治疗被认为更优于开腹及腹腔镜手术。
为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。
随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。
尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。
在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。
制定JGES指南的基本原则自1992年起，JGES先后发布了三个版本的早期胃癌EMR和ESD指南。
但是至今为止，这些指南是由数名专家共议，主要关注于技术现状，而并没有严格的遵循循证医学。
因此，2010年1月，JGES 为了按照循证医学的原则设计治疗指南而设立了指南委员会。
委员会决定首先处理相对紧迫的话题，包括胃ESD和EMR，食道ESD和EMR，抗血栓治疗患者的内镜操作，以及内镜操作的麻醉与镇静。
抗血栓治疗患者的消化内镜指南的英文版已经于2014年出版，随后启动了早期胃癌EMR和ESD指南的制定。
制定JGES指南所遵循的基本原则如下所述：（此段省略）早期胃癌EMR和ESD指南的制定程序委员会成员共有5名专家包括4名消化内镜专家以及消化道病理专家受邀作为指南工作委员会。
另外8名专家包括1名消化内镜专家，3名胃肠病专家，1名临床肿瘤专家，1名消化道外科专家，1名放射科专家和1名消化道病理专家，受邀作为评价和鉴定委员会。
2015年日本消化器内视镜学会《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥
2015年日本消化器内视镜学会《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥2015年日本消化器内视镜学会《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》解读赵恩昊;李晓波;曹晖【期刊名称】《中国实用外科杂志》【年(卷),期】2016(036)001【摘要】随着早期胃癌检出率的逐年提高,内镜治疗已成为胃癌诊治中的重要组成部分.最近,日本消化器内视镜学会联合日本胃癌学会共同发布了最新版《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》,包含了内镜治疗的适应证、术前诊断、操作技术、治愈性评估、并发症、术后长期监测和组织病理学检测共7个方面的内容,为规范内镜治疗在早期胃癌中的应用提供了指导意见.%With the increasing incidence of early gastric cancer, endoscopic therapy has taken an important role in the diagnosis and treatment of gastric cancer. Recently, Japanese Gastroenterological Endoscopy Society, in collaboration with the Japanese Gastric Cancer Association, has produced new edition of Guidelines for ESD and EMR for Early Gastric Cancer, which are divided into 7 categories: Indications, Preoperative diagnosis, Techniques, Evaluation of curability, Complications, Long-term postoperative surveillance, and Histology. These guidelines provide instructions for the application of endoscopic therapy in early gastric cancer.【总页数】5页(79-83)【关键词】早期胃癌;内镜黏膜切除术;内镜黏膜下剥离术。
临床护理路径在内镜下黏膜剥离术治疗胃良性肿瘤护理效果分析赵引红
临床护理路径在内镜下黏膜剥离术治疗胃良性肿瘤护理效果分析赵引红发布时间：2023-05-16T07:15:39.638Z 来源：《护理前沿》2023年06期作者：赵引红[导读] 摘要：目的：就临床护理路径对内镜下黏膜剥离术治疗胃良性肿瘤患者的临床效果予以观察分析，提升临床疗效。
方法：将2020年1月至2021年6月收入本院的90例胃良性肿瘤患者为研究对象，均采用内镜下黏膜剥离术，按随机数表法分为45例/组。
对照组为常规护理，观察组为临床护理路径，对比病情改善成果。
结果：从数据可见，观察组并发症率低于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。
同时，在对比患者治疗期间舒适度评分，以观察组高于对照组，差异显著（P＜0.05）。
结论：针对内镜下黏膜剥离术治疗胃良性肿瘤患者，为其实施临床护理路径指导的有效性良好，有助于保守手术安全，提升患者舒适度，具备一定推广价值。
西宁市第二人民医院青海西宁 810003摘要：目的：就临床护理路径对内镜下黏膜剥离术治疗胃良性肿瘤患者的临床效果予以观察分析，提升临床疗效。
方法：将2020年1月至2021年6月收入本院的90例胃良性肿瘤患者为研究对象，均采用内镜下黏膜剥离术，按随机数表法分为45例/组。
对照组为常规护理，观察组为临床护理路径，对比病情改善成果。
结果：从数据可见，观察组并发症率低于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。
同时，在对比患者治疗期间舒适度评分，以观察组高于对照组，差异显著（P＜0.05）。
结论：针对内镜下黏膜剥离术治疗胃良性肿瘤患者，为其实施临床护理路径指导的有效性良好，有助于保守手术安全，提升患者舒适度，具备一定推广价值。
关键词：临床护理路径；内镜下黏膜剥离术；胃良性肿瘤；护理效果胃良性肿瘤主要包括炎性息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤等，较为多新建的则为息肉，以中老年群体人数更多，常见部位则是胃窦和胃体[1]。
在治疗上以手术方案为主，随着内镜技术的发展，可结合内镜下黏膜剥离术，其优势在于手术创伤小，且有助于患者的术后恢复。
县区级中医院医学伦理审查报告(内镜下黏膜切除术)
XX市XX中医院医学伦理审查报告（内镜下黏膜切除术）内镜下黏膜切除术最早是由1973年Dyhle等首先报道的黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法发展而来，1984年多田正弘等首次将该技术用于诊治早期胃癌，并将之命名为“剥脱活检术”，又称“内镜黏膜切除术”。
1994年Takekoshi等发明了尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀(IT 刀)，它使黏膜切开更安全，也使得对较大的胃肠道黏膜病变行一次性完整切除成为可能。
1999年，日本专家Gotoda T 等首先报道了使用IT刀进行病变的整体黏膜下切除，即内镜黏膜下整片切除术(ESD)。
我们于90年代开始内镜下黏膜切除术技术，当时主要用于息肉切除，逐渐演变为切除癌前病变与早癌。
到2008年内镜黏膜下层剥离术作为成熟项目，在中华消化内镜会议、早癌专题治疗会议上进行大会演示与推广，到目前为止我国许多医院已经成功开展此项技术。
内镜下黏膜切除术临床适应症：内镜下黏膜切除术的适应证各国并不统一，同一个国家的不同医院、医生掌握的适应证也不完全一样。
首先要获得组织标本用于常规活检未能明确诊断的黏膜下病变的病理学诊断；其次切除消化道早癌及癌前病变，无淋巴结转移、浸润深度较浅、可以完全切除的消化道早癌均为内镜下黏膜切除术的适应证。
但临床实际应用过程中，判断准确、可操作性强的绝对适应证标准还有争议。
日本食管协会制定内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌绝对适应证为：病灶局限于ml、m2层，范围<2/3食管周长、<30 mm，病灶数目少于3-4个；相对适应证为：病灶浸润至m3，sm1，直径30—50 mm，范围3/4食管周长或环周浸润、病灶数目5-8个。
根据日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南(2004年4月版)》规定，内镜下黏膜切除术手术适应证为：(1)病理类型为分化型腺癌；(2)内镜下判断癌细胞的浸润深度限于黏膜膜层(m)；(3)病灶直径<2 cm；(4)病变局部不合并溃疡，以上4个条件需同时具备。
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指南（共识）解读文章编号：1005-2208（2016）01-0079-05DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.01.232015年日本消化器内视镜学会《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》解读赵恩昊a，李晓波b，曹晖a【摘要】随着早期胃癌检出率的逐年提高，内镜治疗已成为胃癌诊治中的重要组成部分。
最近，日本消化器内视镜学会联合日本胃癌学会共同发布了最新版《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》，包含了内镜治疗的适应证、术前诊断、操作技术、治愈性评估、并发症、术后长期监测和组织病理学检测共7个方面的内容，为规范内镜治疗在早期胃癌中的应用提供了指导意见。
【关键词】早期胃癌；内镜黏膜切除术；内镜黏膜下剥离术中图分类号：R6文献标志码：AInterpretation of Japanese Gastroenterological Endosco⁃py Society Guidelines for ESD and EMR for early gastric cancer(Version2015)ZHAO En-hao*,Li Xiao-bo, CAO Hui.*Department of Gastrointestinal Surgery,Ren Ji Hos⁃pital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai200127,ChinaCorresponding author:CAO Hui,E-mail:caohuishcn@hotmail. comAbstract With the increasing incidence of early gastric cancer,endoscopic therapy has taken an important role in the diagnosis and treatment of gastric cancer.Recently,Japanese Gastroenterological Endoscopy Society,in collaboration with the Japanese Gastric Cancer Association,has produced new edition of Guidelines for ESD and EMR for Early Gastric Cancer,which are divided into7categories:Indications, Preoperative diagnosis,Techniques,Evaluation of curability, Complications,Long-term postoperative surveillance,and Histology.These guidelines provide instructions for the application of endoscopic therapy in early gastric cancer. Keywords early gastric cancer;endoscopic mucosal resection（EMR）;endoscopic submucosal dissection（ESD）近20年来，随着日本国内胃癌筛查项目的广泛开展，以及内镜技术和设备的飞速进步，早期胃癌（early gastric cancer，EGC）的检出率已经>60%［1］。
而以内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）为代表的内镜治疗技术也已经广泛地被应用于EGC的治疗中。
自1992年起，日本消化器内视镜学会（Japanese Gastroenterological En-doscopy Society，JGES）共发布过3版《早期胃癌内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗指南》（以下简称《指南》），但前几版的《指南》均以操作技术指导为主，缺乏严格的循证医学依据。
而由日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）在2010年发行的第3版《胃癌治疗指南》中，也对内镜下治疗的适应证、切除评估和随访等做了详尽的规定，并在2014年5月第4版《胃癌治疗指南》中进行了更新［2］。
在欧美国家，由于在内镜治疗上缺乏相关研究和经验的积累。
因此，美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）胃癌临床实践指南也均以日本标准作为指导意见进行推荐。
近年来，高级别循证医学研究成果的不断涌现，推动着EGC内镜治疗的飞速发展，而对《指南》的更新也显得迫在眉睫。
2015年8月，JGES联合JGCA发布了《指南》最新版的英文版［3］，旨在更好地协助临床实践中制定EGC的内镜诊疗策略。
《指南》纳入的参考文献包括1985-2012年Pubmed数据检索库相关的英文文献和日本医中誌（Ichushi）数据库中相关的日文文献。
该《指南》涵盖了包括内镜治疗的适应证、术前诊断、操作技术、治愈性评估、并发症、术后长期监测和组织病理学检测共7个方面的内容，同时基于循证医学依据提出了23条简短的概括性指导意见，每条意见均列出证据级别（表1）和推荐度（表2）。
本文对该《指南》做一解读和介绍。
1内镜治疗适应证一旦确诊为EGC，推荐内镜治疗或手术治疗（证据级别Ⅳa，推荐度B）。
虽然并没有明确的研究结论表明内镜治疗能改善胃癌病人的预后或提高生活质量，以及优于传统开腹手术的效基金项目：教育部留学回国人员科研基金（No.20144908）作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院a.胃肠外科b.消化科消化内镜中心，上海200127通信作者：曹晖，E-mail：caohuishcn@果，但Tsukuma等［4］发表的一项长期回顾性的研究仍然表明，如果EGC诊断后不行手术切除或延迟6个月后再行手术切除，转变为进展期胃癌的5年累积风险率约为63.0%，但即便手术延迟6个月病人仍然能够获益。
尽管内镜治疗在生活质量方面是否优于外科手术尚有待相关研究的结论，但由于能够最大限度保留胃的容积和功能，大多数学者仍然认为内镜治疗较外科手术更加微创，不过仍应该在治愈可能性较高的情况下才予以实施［5］。
《指南》建议内镜治疗通常应用于淋巴结转移可能性非常低的EGC中，而病变的大小和部位也成为影响完整切除的主要因素（证据水平V，推荐度C1）。
除了术前诊断外，操作的风险获益分析和病人一般情况的评估也是选择治疗方法的重要因素。
《指南》根据肿瘤相关因素制定的适应证分级标准包括绝对适应证、扩大适应证和非适应证（图1）。
绝对适应证包括直径≤2cm分化型黏膜内癌（pT1a）不伴有溃疡（UL）或溃疡瘢痕。
扩大适应证则包括：（1）直径>2cm，分化型，pT1a，UL（-）；（2）直径≤2cm，分化型，pT1a，UL（+）；（3）直径≤2cm，未分化型，pT1a，UL（-）。
当包括淋巴管（ly）和血管（v）在内的脉管浸润为阴性，而同时又符合上述3点标准时，淋巴结转移的风险非常低。
因此，有理由扩大治疗的适应证。
而对于首次行EMR或ESD后局部黏膜内复发者，可参照扩大适应证进行处理（证据级别V，推荐度C1）。
值得注意的是，《指南》中明确指出由于ESD预后评估尚缺乏足够的循证医学证据，目前针对扩大适应证病灶的标准治疗方式仍然为外科手术。
而在绝对适应证和扩大适应证以外的EGC均属于非适应证病变，尤其是术前组织病理学检查诊断为pT1b病灶的准确率尚不能令人满意。
因此，有时候适应证的判断往往需要通过准确的组织病理学诊断来决定（证据级别V，推荐度C1）。
2术前诊断对于需要行EMR或ESD者，术前内镜诊断应该确认内镜治疗适应证和病灶的水平切缘。
内镜治疗的适应证应明确：（1）组织病理学类型。
（2）大小。
（3）浸润深度。
（4）有无溃疡存在（证据级别VI级，推荐度C1）。
首先，组织病理学类型通常通过活检标本的组织病理学检测来决定。
虽然新型内镜技术能够直接在镜下评估组织病理学类型，但是缺乏足够的循证医学证据［6］。
仍然需要通过内镜活检钳在病灶处取1~3块组织进而行组织病理学检查来明确分型；其次，传统内镜检测病灶大小容易出现误差。
因此，以切除后测量的标本组织大小作为最终结果；再次，EGC的浸润深度目前仍主要通过传统内镜来判断，推荐通过喷洒靛胭脂红染料来进一步帮助判断［7］。
当传统内镜难以判断浸润深度时，超声内镜可作为辅助诊断方法；当然术前还必须判断病灶是否存在溃疡，以及该溃疡处于活动期或已形成溃疡疤痕。
组织病理学中对于溃疡的定义为至少存在UL-II深度（深度超过黏膜肌层）的黏膜缺损。
镜下活动期的溃疡表现为开放性溃疡，伴有粘附的白色分泌物，但没有浅表糜烂。
在愈合期的溃疡或溃疡瘢痕则表现为黏膜皱襞或褶皱向一点会聚。
病灶的水平切缘通常采用传统内镜检查联合色素染料喷洒来确定（证据级别V，推荐度C1）。
Nagahama等［8］报道，行ESD时采用上述方法约80%的病灶能确定水平切缘的范围。
而与分化型EGC相比，未分化型EGC边缘范围则更加难以描述。
因此，应从病变周边取组织活检以明确组织病理学结果。
当传统内镜难以确定切缘时，可使用带有图像放大功能的放大内镜作为辅助诊断方法［8］。
表1证据级别分类级别内容ⅠⅡⅢⅣa Ⅳb ⅤⅥ基于随机对照研究的系统评价或荟萃分析基于至少1项随机对照研究基于非随机对照研究基于分析流行病学研究（队列研究）基于分析流行病学研究（病例对照研究和横向研究分析）基于病例系列和病例个案报道并非来自病人的资料数据，而是来自单个专家委员会或个别专家的意见表2推荐度分级推荐强度内容A B C1 C2 D 有高水平的科学证据，强烈推荐有科学证据，推荐没有科学证据，但是仍然推荐没有科学证据，不推荐科学证据证明无效或有害，不推荐绝对适应证病变扩大适应证病变非适应证病变注：cT1a（M）：术前诊断为黏膜内癌；cT1b（SM）：术前诊断为黏膜下癌；UL：溃疡形成（瘢痕）图1根据肿瘤相关因素制定的适应证分级浸润深度溃疡分化型未分化型cT1a（M）UL（-）UL（+）cT1b（SM）≤2cm>2cm≤2cm>2cm≤3cm>3cm3操作技术EMR 的具体方法为黏膜下注射后将病变抬举，置于金属线的圈套器中，采用高频电凝切除；而ESD 则使用高频电凝刀切除病灶周围的黏膜，随后再切除病灶下的黏膜下层。