江苏省二级综合医院评价标准与细则
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二级医院评价标准及细则
5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1 组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分
标 准
评 审 细 则
项 目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1 组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分
标 准
评 审 细 则
项 目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
《江苏省医院评价标准与细则》解读_图文
（2）对各级各类护士的资质、各岗位的 技术能力有明确要求，同工同酬。
医院管理评价指南（2008 年版）
护理人力资源管理
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原 则与标准，确保护理质量与患者安全，病 房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监 护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护 士总数至少达到卫生技术人员的50％。
医疗卫生机构的职责需强化
医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
一、按照卫生部的要求配备护士
条例规定，医疗卫生机构配备护士 的数量不得低于卫生部规定的护士配备 标准。条例施行前，尚未达到护士配备 标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部 规定的实施步骤，自条例施行之日起３ 年内达到护士配备标准 。
二、保障护士合法权益
护理管理部门结合医院实际情 况，制定护理工作制度，并有 相应的监督与协调机制。
——医院管理评价指南（2008 年版）
树立“以病人为中心”的服务理 念，提高医院临床护理服务质量
全面实施整体护理重在临床护理 实效
护理质量评价指标体系构成
要素质量评价（组织结构、物资实施、
仪器设备、人员素质）
1.护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理 工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责 、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制 ，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况， 制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。
培训率、达标率、覆盖率均达100%
专科培训符合要求
省级重点专科护士长、护士 ICU、急诊科所有护士
定期进行业务技术考核
医院管理评价指南（2008 年版）
护理人力资源管理
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原 则与标准，确保护理质量与患者安全，病 房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监 护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护 士总数至少达到卫生技术人员的50％。
医疗卫生机构的职责需强化
医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
一、按照卫生部的要求配备护士
条例规定，医疗卫生机构配备护士 的数量不得低于卫生部规定的护士配备 标准。条例施行前，尚未达到护士配备 标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部 规定的实施步骤，自条例施行之日起３ 年内达到护士配备标准 。
二、保障护士合法权益
护理管理部门结合医院实际情 况，制定护理工作制度，并有 相应的监督与协调机制。
——医院管理评价指南（2008 年版）
树立“以病人为中心”的服务理 念，提高医院临床护理服务质量
全面实施整体护理重在临床护理 实效
护理质量评价指标体系构成
要素质量评价（组织结构、物资实施、
仪器设备、人员素质）
1.护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理 工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责 、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制 ，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况， 制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。
培训率、达标率、覆盖率均达100%
专科培训符合要求
省级重点专科护士长、护士 ICU、急诊科所有护士
定期进行业务技术考核
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
江苏省二级综合医院评价标准与细则
2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文， 3 年 内每人公开发表或在市级以上会议交流的论 文至少 1 篇。
4 分 查阅资料、原始期刊
2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划 并落实。
4 分 查阅计划及原始资料
2-2-1 医院职工对各职能科室及保障0份
有一项做不到扣 1 分， 做不好扣 0.5 分
有一项做不到扣 1 分， 做不好扣 0.5 分
有一个科室做不到（含 实行诊疗小组负责制） 不得分，科主任责、权、 利不明确扣 3 分
做不到不得分，做不全 扣 1分
未实行公示制度扣 2 分
1-4-1 职 工 对 医 院 领 导 班 子 综 合 满 意 度 ≥ 85%。
3-2-2 建立双向转诊制度，开展社区转诊 3-2-3 实施人事、分配制度改革。
查制度、转诊单，随 2分
机调查 3 个社区 查阅有关制度，现场 2 分 调查
无制度或未开展双向转 诊不得分
有一项做不到不得分分
3-3-1 持有效《医疗机构执 不业许可证》 ，按
核查有关证件及现场
规定诊疗科目执业。
4 分 考核
对院长、副院长管理
100%(80 分合格 ) ；主要精力（ 70%以上）用
4 分 知识考试，查阅有关
于医院管理。 院领导及医务科成员不兼任科主
资料、工作安排表，
任。
现场随访
2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并 落实。 院、科两级管理人员每年坚持管理继续 教育。
查阅计划、继续教育 4分
学分证书
6分
3-1 有医院发展规划、年 度计划及相应措施
6分
主要内容
评 审细则
标准分
评审方法
2-1-2 院长、 副院长有省级以上医院管理培训
江苏地区二级综合医院评价规范标准与详细介绍
4分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2职工对管理队伍评价良好 Nhomakorabea6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
4分
5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。
2分
查阅资料，现场查看
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊
2分
查制度、转诊单，随机调查3个社区
无制度或未开展双向转诊不得分
2分
查阅资料
缺一个扣0.5分
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合要求不得分
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
息反馈及时找原因，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一个科室不符合要求扣1分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2职工对管理队伍评价良好 Nhomakorabea6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
4分
5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。
2分
查阅资料，现场查看
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊
2分
查制度、转诊单，随机调查3个社区
无制度或未开展双向转诊不得分
2分
查阅资料
缺一个扣0.5分
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合要求不得分
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
息反馈及时找原因，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一个科室不符合要求扣1分
江苏省二级综合医院评价与衡量实用标准化与研究细则
查阅资料
做不到不得分，做不好扣1分
1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分
查阅资料、现场随访
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分
查阅资料
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-2科室实行科主任负责制
6分
1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10分
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
做不到不得分，做不好扣1分
1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分
查阅资料、现场随访
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分
查阅资料
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-2科室实行科主任负责制
6分
1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10分
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
二级综合医院评审细则
二级综合医院评审细则一、综合评审指标（一）医疗水平评价1.专科及疾病治愈率与好转率评估2.医疗仪器设备齐全度评估3.临床医生及护理人员素质评估4.医疗流程规范程度评估5.病房环境清洁度评估6.不良事件发生率评估7.门诊及急诊服务评估（二）医疗安全评价1.医疗事故处理及报告制度评估2.临床用药合理性评估3.医疗过程手卫生评估4.患者信息隐私保护评估5.医疗设备操作人员资质评估6.医疗卫生环境评估（三）科研与教学评价1.科研项目数与成果评估2.学术会议及研讨会举办情况评估3.医院教育培训计划评估4.师资队伍的科研与教学能力评估（四）服务满意度评价1.患者满意度评估2.社会评价与呼声评估3.临床服务流程评估4.医院文化和环境评估5.服务态度与专业性评估二、评审流程1.掌握医院概况：了解医院规模、科室设置、医院性质等基础信息。
2.参观医院环境与设施：评估医院内外环境、临床科室、病房、手术室、急诊科、体检中心、药房等设施。
3.检查医疗工作程序：了解医院临床工作流程，包括门诊流程、住院工作流程、医技科室工作流程等。
4.调查患者满意度：通过问卷调查、访谈等方式了解患者对医院服务的满意度。
5.考核医疗质量与安全：对医疗过程、医疗设备、医疗卫生环境等进行详细检查，评估医疗质量与安全情况。
6.评估科研与教学水平：评价医院科研项目与成果、教学质量与师资队伍素质。
7.综合评估与打分：根据收集的信息和数据，综合评估医院综合实力和服务水平，给予相应的评分。
三、评审标准1.医疗水平评价占比：医疗专科及疾病治愈率与好转率（25%）、医疗仪器设备齐全度（20%）、临床医生及护理人员素质（20%）、医疗流程规范程度（15%）、病房环境清洁度（10%）、不良事件发生率（5%）、门诊及急诊服务（5%）。
2.医疗安全评价占比：医疗事故处理及报告制度（25%）、临床用药合理性（20%）、医疗过程手卫生（20%）、患者信息隐私保护（15%）、医疗设备操作人员资质（10%）、医疗卫生环境（10%）。
医学专题江苏省医院评价标准和细则解读文档资料
检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和 肝脏影 像学检 查。甲 胎蛋白 是目前 常用的 ，也最 简单实 用。我 国60% 以上肝 癌病例 的血清AFP>400 μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV） 感染的 背景，10%有 丙肝病 毒（HC V）感 染背景 ，还有 部分患 者HBV和HCV重叠感 染，因 此如果 在病毒性肝病基础上合并AFP> 400 μg/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像 学相关 检查， 做到早 发现、 早诊断 、早治 疗。
第二十八页，共九十二页。
合同制护士(hù shi)同工不同酬问题应解决
广大护士和护理界反映突出的是医疗机 构对聘用的合同制护士同工不同酬以及其他 不公正待遇的问题。表现在：
身份不平等；工资报酬、津贴等福利待遇 没有保障(bǎozhàng)；有的不享有继续教育、职 称晋升、国家规定的节假日及其他休假；等。
第九页，共九十二页。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况，制 定护理工作制度，并有相应的监督(jiāndū)与 协调机制。
第十页，共九十二页。
加强护理工作目标管理(guǎnlǐ)
提高工作效率
第十一页，共九十二页。
目标 管理: (mùbiāo)
是由组织中的管理者和被管理者共同 参与目标制定(zhìdìng)，在工作中由员工实行 自我控制并努力完成工作目标的管理方法。
护理(hùlǐ)工作重要性 5
护士和护理工作与人民(rénmín)群众的健 康 利益和生命安全密切相关，在构建和谐 医患关系中发挥着重要作用.
第二十一页，共九十二页。
护理(hùlǐ)工作重要性 6
技术水平看医生
(yīshēng)
第二十八页，共九十二页。
合同制护士(hù shi)同工不同酬问题应解决
广大护士和护理界反映突出的是医疗机 构对聘用的合同制护士同工不同酬以及其他 不公正待遇的问题。表现在：
身份不平等；工资报酬、津贴等福利待遇 没有保障(bǎozhàng)；有的不享有继续教育、职 称晋升、国家规定的节假日及其他休假；等。
第九页，共九十二页。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况，制 定护理工作制度，并有相应的监督(jiāndū)与 协调机制。
第十页，共九十二页。
加强护理工作目标管理(guǎnlǐ)
提高工作效率
第十一页，共九十二页。
目标 管理: (mùbiāo)
是由组织中的管理者和被管理者共同 参与目标制定(zhìdìng)，在工作中由员工实行 自我控制并努力完成工作目标的管理方法。
护理(hùlǐ)工作重要性 5
护士和护理工作与人民(rénmín)群众的健 康 利益和生命安全密切相关，在构建和谐 医患关系中发挥着重要作用.
第二十一页，共九十二页。
护理(hùlǐ)工作重要性 6
技术水平看医生
(yīshēng)
二级医院评价标准及细则
4分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
不符合要求不得分
6-3开展成本核算，控制医疗费用
7分
6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。
3分
查阅资料，现场查看
缺一项扣1分
6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
不符合要求不得分
6-3开展成本核算，控制医疗费用
7分
6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。
3分
查阅资料，现场查看
缺一项扣1分
6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
江苏省二级综合医院评价标准与细则
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣分
2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣分
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分
6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。
2分
查阅招标、采购合同资料等、现场查看
不符合要求不得分
6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。
2分
查阅资料，现场查看
26分
3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施
6分
3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。
3分
查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料
无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分
3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。
4分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣分
2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣分
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分
6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。
2分
查阅招标、采购合同资料等、现场查看
不符合要求不得分
6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。
2分
查阅资料，现场查看
26分
3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施
6分
3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。
3分
查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料
无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分
3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。
4分
《江苏省医院评价标准与细则》解读
医院护士人力配备问题急待解决
护士的配备直接关系到医疗质量和 患者安全。护士的数量和专业技术 水平直接关系到患者安全。医院临 床护士数量不足问题多年来未得到 有效解决
问题导致的结果：
——护士超负荷工作；
——护士为病人实施的护理服 务“缩水”；
——对患者的生命安全和康复 带来隐患。
问题的成因：
不是护士的培养能力不足，而 主要是医院不愿意多聘护士。
41所医院（93.2%）设有监护病 房，监护病房护士与床位的比例最 高为3:1，最低为1:1。监护病房护 士床位比例达2.5:1及以上的医院仅 有5所。
护士队伍的稳定和发展不仅是保证 护理质量和推进护理事业发展的重要 基础，更是保障人民群众生命安全和 健康的必要条件。因此,加强护士队伍 建设的目的在于保障人民群众的健康 权益。
一、完善的医院护理管理体系 是护理工作高效运作的保证
组织的概念:
组织是具有明确目的和系统性机 构的实体，是实现组织目标的工具， 是指责、权、利四位一体的结构。
组织的基本要素
目标与任务 职权与责任 物质与精神 技术与质量 适应与发展
医院护理管理组织系统
实行院长领导下的护理管理体系
《江苏省医院评价标准与细则》解读
— 护理工作部分
张镇静
医院护理工作是医院工作 的重要组成部分，护理管理 水平直接影响医院的护理质 量和护理工作效率。
江苏省《医院评价标准与细则》
总分130分，其中倡导性标准10分（附加 分）由四部分组成：护理管理体系 护理队伍管理 护理质量管理 护理技术水平
二级医院总分120分
三、加强护士和护理管理
应当建立护士岗位责任制并进行监 督检查。
护士因不履行职责或者违反职业道德 受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当 进行调查；经查证属实的，医疗卫生机 构应当对护士作出处理，并将调查处理 情况告知投诉人。
江苏省二级综合医院评价标准与细则之令狐文艳创作
不符合要求不得分
6-3开展成本核算，控制医疗费用
7分
6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。
3分
查阅资料，现场查看
缺一项扣1分
6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分
1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科
主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
6-3开展成本核算，控制医疗费用
7分
6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。
3分
查阅资料，现场查看
缺一项扣1分
6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分
1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科
主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
江苏省二级综合医院评价标准与细则之欧阳地创编
6分
手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。
46分
3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
2分
查阅资料
缺一个扣0.5分
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合要求不得分
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
息反馈及时找原因，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一个科室不符合要求扣1分
3、主要专业术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。
46分
3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
2分
查阅资料
缺一个扣0.5分
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合要求不得分
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
息反馈及时找原因，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一个科室不符合要求扣1分
3、主要专业术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
江苏省二级综合医院评价标准与细则之欧阳与创编
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出1%扣1分
二、医疗质量（总分157分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分
2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出1%扣1分
二、医疗质量（总分157分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分
2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
江苏省二级综合医院评价标准与细则之欧阳引擎创编
6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。
1分
查阅资料，现场查看
有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分
决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。
6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出1%扣1分
二、医疗质量（总分157分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
1分
查阅资料，现场查看
有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分
决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。
6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出1%扣1分
二、医疗质量（总分157分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则引言江苏省拥有一系列高质量的医疗机构，为广大患者提供优质的医疗服务。
为了进一步提高医院的服务质量，江苏省制定了医院评价标准与细则，以确保医院服务的规范化和优质化。
本文将介绍江苏省医院评价标准与细则的相关内容。
1. 医疗质量评估医疗质量评估是评价医院服务质量的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院进行定期的医疗质量评估，并将评估结果向公众进行公示。
评估内容包括但不限于：•医疗事故发生率•不良事件通报及处理情况•住院患者满意度调查•临床路径应用情况•医院感染管理情况等评估结果将作为医院服务质量的重要参考指标，对医院进行综合评价和排名。
2. 服务质量评估服务质量评估是评价医院服务水平的重要内容。
江苏省医院评价标准与细则要求医院提供优质服务，包括但不限于以下几个方面：•医生和护士的服务态度和技术水平•患者预约挂号和就诊流程的便利程度•医院的环境设施和卫生状况•候诊时间和就诊效率等医院将根据服务质量评估的结果，进行服务改进和优化，以满足患者的需求。
3. 设备设施评估医院的设备设施直接影响到医疗服务质量和效率。
江苏省医院评价标准与细则要求医院对设备设施进行定期检修和更新，并确保其正常运转和安全使用。
评估内容包括但不限于：•各科室的医疗设备齐全程度•设备使用的准确性和可靠性•设备维护和保养情况等医院将根据设备设施评估的结果，及时进行设备调整和更新，以提升医疗服务质量。
4. 人员培训与绩效评估医院的人员素质和绩效也是评价医院的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院定期开展人员培训和绩效评估，并根据评估结果进行人员的奖惩和激励。
评估内容包括但不限于：•医生和护士的职业技能培训和考核•医疗团队的协作和沟通能力•医疗人员的工作责任和职业道德等医院将根据人员培训与绩效评估的结果，加强人员的培训和管理，以提升医院整体服务水平。
5. 安全管理与风险控制安全管理与风险控制是医院运行和服务质量的基础。
江苏省二级综合医院评价标准与细则之欧阳物创编
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立Байду номын сангаас财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10分
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
4分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立Байду номын сангаас财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10分
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
4分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分
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4分
对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访
有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分
2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。
4分
查阅计划、继续教育学分证书
无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分
2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。
6分
手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。
2分
抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况
有一个科室缺质量管理组织或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗质量问题不及时处理扣1分
2、质量管理手段
37分
2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进
31分
2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊
2分
查制度、转诊单，随机调查3个社区
无制度或未开展双向转诊不得分
1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分
1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科
主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
2分
查阅资料
缺一个扣0.5分
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合要求不得分
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
息反馈及时找原因，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一个科室不符合要求扣1分
3、主要专业部门质量管理及持续改进
99分
3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率
2分
查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料
未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分
5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。
2分
查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看
有一项做不到扣1分
5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实
5分
现场考查、查阅死亡登记本、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分
2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分
6分
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10分
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
未实行公示制度扣2分
1-4领导班子团-4-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
5分
随机调查职工30～50人
每下降1%扣1分
2、管理队伍
30分
2-1积极推进医院管理职业化进程
24分
2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。
2分
查阅资料
做不到不得分，做不好扣1分
1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分
查阅资料、现场随访
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分
查阅资料
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-2科室实行科主任负责制
6分
1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
10分
4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。
4分
查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）
无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣0.5分
4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。
2分
查阅有关资料、现场随访
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分
6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。
2分
查阅招标、采购合同资料等、现场查看
不符合要求不得分
6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。
2分
查阅资料，现场查看
46分
3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
3-2-3实施人事、分配制度改革。
2分
查阅有关制度，现场调查
有一项做不到不得分分
3-3严格依法执业
14分
3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业。
对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访
有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分
2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。
4分
查阅计划、继续教育学分证书
无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分
2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。
6分
手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。
2分
抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况
有一个科室缺质量管理组织或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗质量问题不及时处理扣1分
2、质量管理手段
37分
2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进
31分
2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊
2分
查制度、转诊单，随机调查3个社区
无制度或未开展双向转诊不得分
1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分
1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科
主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
2分
查阅资料
缺一个扣0.5分
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合要求不得分
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
息反馈及时找原因，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一个科室不符合要求扣1分
3、主要专业部门质量管理及持续改进
99分
3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率
2分
查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料
未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分
5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。
2分
查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看
有一项做不到扣1分
5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实
5分
现场考查、查阅死亡登记本、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分
2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分
6分
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10分
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
未实行公示制度扣2分
1-4领导班子团-4-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
5分
随机调查职工30～50人
每下降1%扣1分
2、管理队伍
30分
2-1积极推进医院管理职业化进程
24分
2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。
2分
查阅资料
做不到不得分，做不好扣1分
1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分
查阅资料、现场随访
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分
查阅资料
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-2科室实行科主任负责制
6分
1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
10分
4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。
4分
查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）
无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣0.5分
4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。
2分
查阅有关资料、现场随访
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分
6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。
2分
查阅招标、采购合同资料等、现场查看
不符合要求不得分
6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。
2分
查阅资料，现场查看
46分
3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
3-2-3实施人事、分配制度改革。
2分
查阅有关制度，现场调查
有一项做不到不得分分
3-3严格依法执业
14分
3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业。