江苏省二级综合医院评价标准与细则
二级医院评价标准及细则
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1 组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分
标 准
评 审 细 则
项 目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
二级医院评价标准及细则
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并)、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期(每季度)活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分,质量管理组织缺一个扣0．5分；人员结构不合理扣0。５分；有一个管理组织不按时活动扣0。5分
不符合要求不得分
6-３开展成本核算,控制医疗费用
７分
6－３—１有成本核算制度及其实施办法(成本划分、分摊、核算方法符合规定)。有成本控制和监管措施并能有效实施。
３分
查阅资料,现场查看
缺一项扣１分
6—３－2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-３—3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出１%扣１分
二、医疗质量(总分１57分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
１-1院长是医疗质量管理第一责任人,建立健全院、科二级质量管理组织;各级管理组织职能明确,协作机制健全
6分
手术科室和非手术科室各选择５个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3－１—2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ＩCU病房（附件四);监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%;设有隔离病床;人员配置专业化,固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求;严格执行患者入、出重病监护病房标准。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
江苏省二级综合医院评价标准与细则
对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访
有一人不合格扣分，有一人做不到扣1分
2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。
4分
查阅计划、继续教育学分证书
无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣分
2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣分
6、财务管理
19分
6-1 组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
江苏省二级综合医院评价标准与细则
附件：江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二○○八年三月一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。
其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。
2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣分1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
6分查阅资料、现场考核有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全扣1分1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣2分1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有4分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准24分大专以上学历。
2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
(护理部门按“五、护理工作”的有关要求) 4分查阅资料有一人不符合要求扣分2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。
江苏省二级综合医院评价标准与细则之令狐文艳创作
6-3开展成本核算，控制医疗费用
7分
6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。
3分
查阅资料，现场查看
缺一项扣1分
6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分
1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科
主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
江苏省医院评价标准和细则解读文档资料课件
医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6 病区实际开放床位数与病区执业护士书之比达1：0.4 卫生部（1978）卫字（1689）号文《关于县以上综合医院组织编制原则（试行）草案》
护理管理人员
符合要求
护士是医疗卫生战线的一支重要力量
护理工作重要性 1
——护理工作与医疗效率密切相关 有研究资料表明，护理工作质量与病 人住院时间、花费等指标的关系密切。
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护理工作重要性 2
医疗卫生机构的职责需强化 医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
条例规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准。条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部规定的实施步骤，自条例施行之日起３年内达到护士配备标准 。
41所医院（93.2%）设有监护病房，监护病房护士与床位的比例最高为3:1，最低为1:1。监护病房护士床位比例达2.5:1及以上的医院仅有5所。
护士队群众生命安全和健康的必要条件。因此,加强护士队伍建设的目的在于保障人民群众的健康权益。
需要稳定和发展护士队伍
政府层面 《护士条例》从行政法规的层面规定了：“国务院有关 部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展”。国务院有关部门和县级以上人民政府及其有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士给予表彰奖励，对长期从事护理工作的护士颁发荣誉证书。
护理工作目标管理
责任要明确 关键看落实 （计划、安排、重点、总结） 护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确 — 医院管理评价指南（2008 年版）
二级医院评价标准及细则
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
4分
5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。
2分
查阅资料，现场查看
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
2分
抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况
有一个科室缺质量管理组织或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗质量问题不及时处理扣1分
2、质量管理手段
37分
2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进
江苏省卫生厅关于印发二级以上综合医院重症医学科等专科技术标准的通知-苏卫办医[2011]61号
![江苏省卫生厅关于印发二级以上综合医院重症医学科等专科技术标准的通知-苏卫办医[2011]61号](https://img.taocdn.com/s3/m/491fc92fef06eff9aef8941ea76e58fafab045a0.png)
江苏省卫生厅关于印发二级以上综合医院重症医学科等专科技术标准的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于印发二级以上综合医院重症医学科等专科技术标准的通知（苏卫办医〔2011〕61号）各市卫生局，厅直属有关医院：2006年以来，我厅陆续下发了二、三级综合医院《江苏省医院评价标准与细则》（以下简称《标准与细则》），为完善《标准与细则》的技术标准，进一步提升我省二、三级综合医院的医疗技术水平，我厅组织制定了二、三级综合医院重症医学科和三级综合医院老年医学科技术标准，现印发给你们。
请各医院对照该标准加强技术建设，不断提高医疗技术临床应用能力和水平，更好地为人民健康服务。
执行过程中，如有问题和建议，请及时与我厅医政处联系。
联系人：仇晓明，联系电话：************，传真：************。
附件：1、江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）重症医学科技术标准2、江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）老年医学科技术标准3、江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）重症医学科技术标准二○一一年四月八日附件1：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）重症医学科技术标准注：重点科室应同时达到一般科室的标准。
专科一般科室重点科室重症医学科1、设立包括监测体温、心电、血压、呼吸、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征的独立监护单元。
2、有创血流动力学监测（动静脉置管技术，肺动脉漂浮导管和/或脉搏指示持续心输出量监测）。
3、呼吸功能监测。
4、血气分析、血糖、电解质床旁监测。
5、胃液pH监测和腹内压力监测。
6、尿量、尿比重以及肌酐清除率监测。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院规模。
医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。
二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。
评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。
二、医疗服务水平。
医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。
评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。
三、医疗设备设施。
医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。
评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。
四、医疗质量管理。
医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。
评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。
五、医疗服务流程。
医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。
评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。
六、医疗服务满意度。
医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。
评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。
七、医院管理水平。
医院管理水平是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。
评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。
八、医院发展规划。
医院发展规划是评审医院的重要指标之一。
江苏省二级综合医院评价标准与细则之欧阳引擎创编
1分
查阅资料，现场查看
有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分
决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。
6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出1%扣1分
二、医疗质量（总分157分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
江苏地区二级综合医院评价规范标准与详细介绍
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2职工对管理队伍评价良好 Nhomakorabea6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
4分
5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。
2分
查阅资料，现场查看
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊
2分
查制度、转诊单，随机调查3个社区
无制度或未开展双向转诊不得分
2分
查阅资料
缺一个扣0.5分
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合要求不得分
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
息反馈及时找原因，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一个科室不符合要求扣1分
医学专题江苏省医院评价标准和细则解读文档资料
第二十八页，共九十二页。
合同制护士(hù shi)同工不同酬问题应解决
广大护士和护理界反映突出的是医疗机 构对聘用的合同制护士同工不同酬以及其他 不公正待遇的问题。表现在：
身份不平等；工资报酬、津贴等福利待遇 没有保障(bǎozhàng)；有的不享有继续教育、职 称晋升、国家规定的节假日及其他休假；等。
第九页，共九十二页。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况，制 定护理工作制度，并有相应的监督(jiāndū)与 协调机制。
第十页，共九十二页。
加强护理工作目标管理(guǎnlǐ)
提高工作效率
第十一页，共九十二页。
目标 管理: (mùbiāo)
是由组织中的管理者和被管理者共同 参与目标制定(zhìdìng)，在工作中由员工实行 自我控制并努力完成工作目标的管理方法。
护理(hùlǐ)工作重要性 5
护士和护理工作与人民(rénmín)群众的健 康 利益和生命安全密切相关，在构建和谐 医患关系中发挥着重要作用.
第二十一页，共九十二页。
护理(hùlǐ)工作重要性 6
技术水平看医生
(yīshēng)
江苏省二级综合医院评价与衡量实用标准化与研究细则
做不到不得分，做不好扣1分
1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分
查阅资料、现场随访
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分
查阅资料
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-2科室实行科主任负责制
6分
1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10分
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则引言江苏省拥有一系列高质量的医疗机构，为广大患者提供优质的医疗服务。
为了进一步提高医院的服务质量，江苏省制定了医院评价标准与细则，以确保医院服务的规范化和优质化。
本文将介绍江苏省医院评价标准与细则的相关内容。
1. 医疗质量评估医疗质量评估是评价医院服务质量的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院进行定期的医疗质量评估，并将评估结果向公众进行公示。
评估内容包括但不限于：•医疗事故发生率•不良事件通报及处理情况•住院患者满意度调查•临床路径应用情况•医院感染管理情况等评估结果将作为医院服务质量的重要参考指标，对医院进行综合评价和排名。
2. 服务质量评估服务质量评估是评价医院服务水平的重要内容。
江苏省医院评价标准与细则要求医院提供优质服务，包括但不限于以下几个方面：•医生和护士的服务态度和技术水平•患者预约挂号和就诊流程的便利程度•医院的环境设施和卫生状况•候诊时间和就诊效率等医院将根据服务质量评估的结果，进行服务改进和优化，以满足患者的需求。
3. 设备设施评估医院的设备设施直接影响到医疗服务质量和效率。
江苏省医院评价标准与细则要求医院对设备设施进行定期检修和更新，并确保其正常运转和安全使用。
评估内容包括但不限于：•各科室的医疗设备齐全程度•设备使用的准确性和可靠性•设备维护和保养情况等医院将根据设备设施评估的结果，及时进行设备调整和更新，以提升医疗服务质量。
4. 人员培训与绩效评估医院的人员素质和绩效也是评价医院的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院定期开展人员培训和绩效评估，并根据评估结果进行人员的奖惩和激励。
评估内容包括但不限于：•医生和护士的职业技能培训和考核•医疗团队的协作和沟通能力•医疗人员的工作责任和职业道德等医院将根据人员培训与绩效评估的结果，加强人员的培训和管理，以提升医院整体服务水平。
5. 安全管理与风险控制安全管理与风险控制是医院运行和服务质量的基础。
江苏省二级综合医院评价标准与细则之欧阳数创编
3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
附件：
时间：2021.03.02
创作：欧阳数
江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则
（二级综合医院）
江 苏 省 卫 生 厅
二○○八年三月
一、行政管理（总分118分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、管理体制
21分
1-1实行院长负责制
6分
1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。
3-2-3实施人事、分配制度改革。
2分
查阅有关制度，现场调查
有一项做不到不得分分
3-3严格依法执业
14分
3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业。
4分
核查有关证件及现场考核
有一项不符合要求不得分
3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。
4分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
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2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文， 3 年 内每人公开发表或在市级以上会议交流的论 文至少 1 篇。
4 分 查阅资料、原始期刊
2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划 并落实。
4 分 查阅计划及原始资料
2-2-1 医院职工对各职能科室及保障0份
有一项做不到扣 1 分， 做不好扣 0.5 分
有一项做不到扣 1 分， 做不好扣 0.5 分
有一个科室做不到（含 实行诊疗小组负责制） 不得分，科主任责、权、 利不明确扣 3 分
做不到不得分，做不全 扣 1分
未实行公示制度扣 2 分
1-4-1 职 工 对 医 院 领 导 班 子 综 合 满 意 度 ≥ 85%。
3-2-2 建立双向转诊制度，开展社区转诊 3-2-3 实施人事、分配制度改革。
查制度、转诊单，随 2分
机调查 3 个社区 查阅有关制度，现场 2 分 调查
无制度或未开展双向转 诊不得分
有一项做不到不得分分
3-3-1 持有效《医疗机构执 不业许可证》 ，按
核查有关证件及现场
规定诊疗科目执业。
4 分 考核
对院长、副院长管理
100%(80 分合格 ) ；主要精力（ 70%以上）用
4 分 知识考试，查阅有关
于医院管理。 院领导及医务科成员不兼任科主
资料、工作安排表，
任。
现场随访
2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并 落实。 院、科两级管理人员每年坚持管理继续 教育。
查阅计划、继续教育 4分
学分证书
6分
3-1 有医院发展规划、年 度计划及相应措施
6分
主要内容
评 审细则
标准分
评审方法
2-1-2 院长、 副院长有省级以上医院管理培训
结业证书； 职能部门负责人有市级以上管理专 业培训证书； 其他管理人员经相应专业管理培
4 分 查阅资料
训。 (护理部门按 “五、护理工作 ”的有关要求 )
2-1-3 院 领 导 管 理 基 础 理 论 考 试 合 格 率
5分
2-1 积极推进医院管理职 业化进程
24 分
评 审细则
主要内容
标准分
评审方法
1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制， 院长是法人代表。 其他性质或管理体制的医院 应明确院长的责、权、利。
2 分 查阅资料
1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清 楚。
2 分 查阅资料、现场随访
1-1-3 院长有工作目标， 医院实行综合目标管 理责任制。
2 分 查阅资料
1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明 确并落实。
6 分 查阅资料、现场考核
1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作 用，医院重大问题经民主讨论、审议。
1-3-2 重大事项实行公示制度。
2 分 查阅资料、现场随访 2 分 查阅资料，现场考察
扣分标准
做不到不得分，做不好 扣 1分
无计划或计划不落实均 不得分，有计划但落实 不好扣 2 分
每下降 1%扣 1 分
无总体 发展规 划不得 分；有总体规划未论证 扣 2 分；未审议扣 2 分
项目
标准 基本要求
3-2 有与医院管理相适应 的规章制度及激励、约束 机制
6分
3-3 严格依法执业 14 分
4、突发事件应急迅 速、有效
4-1 医院应对突发事件和 突发公共卫生事件的对
查阅规划编制方案、
3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、 职 代会审议，并上报主管部门。
3分
专家论证记录、职代
会审议记录及结果等
扣分标准
有一人不符合要求扣 0.5 分
有一人不合格扣 0.5 分， 有一人做不到扣 1 分
无计划或计划不落实均 不得分，有一人继续教 育不符合要求扣 0.5 分
有一人不符合扣 0.5 分
5分
随机调查职工 30～ 50 每下降 1%扣 1 分
人
2-1-1 院领导班子及医务、 科教等职能科室负 责人具有本科学历； 其他职能科室负责人具有 大专以上学历。
查阅资料、学历证书 4分
原件
有一人不符合要求扣 0.5 分
项目
标准 基本要求
3、管理科学、规范 26 分
2-2 职工对管理队伍评价 良好
有一项不符合要求不得 分
3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动； 专
核查有关证件及现场
业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注
4 分 考核
册，无超范围执业。
3-3-3 严格执行医疗卫生管理法律、法规、部 门规章，措施落实。
4 分 查阅有关资料
发现一人不符合规定不 得分
发现违法违规行为不得 分
3-3-4 保障职工合法权益， 落实国家社会保障 制度。
4分
5、教学与科研管理 12 分
5-2 教学条件符合要求； 有比较稳定的教师队伍
4分
5-3 教学和科研工作制度 健全；有监督、检查、评 价，改进措施并落实
评 审细则
主要内容
标准分
评审方法
系统健全， 责任人明确， 通讯畅通， 相关人员 知晓。
职工）
4-1-2 每年组织应急演练，并有总体评价、改 善措施。
2 分 查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的
4 分 查阅资料、现场考核
无预案不得分；预案不
应急预案。 预案全面、详实、操作性强， 指挥
（抽查 10-20 名相关 完整扣 2 分；发现一人
项目 10 分
标准 基本要求
策与救治体系健全、落实 10 分
5-1 教学和科研管理组织 健全；有切实可行的教 学、科研规划、计划
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（二级综合医院）
江苏省 卫生厅 二 ○○八年三月
一、行政管理 （总分 118 分）
标准
项目
基本要求
1-1 实行院长负责制 6分
1、管理体制 21 分
2、管理队伍 30 分
1-2 科室实行科主任负责 制
6分
1-3 发挥职工代表大会民 主管理作用
4分
1-4 领导班子团结，有凝 聚力，职工对领导工作满 意
主要内容
评 审细则
标准分
评审方法
扣分标准
3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和 总结，并实行目标管理。
有关资料 3 分 查看资料
做不到不得分，做不好 扣 2分
3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在岗率 100％。
查阅有关制度，现场 2 分 考核
规章制度不健全或落实 不好或发现一人不在岗 均不得分
查阅有关资料、现场 2 分 随访
4-1-3 能承担紧急医疗救援任务， 应急反应迅 速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4 分 查阅资料、现场考核
5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。