三级医院评审核心条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目
**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
等级医院评审30个档案盒内容细条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三级医院评审核心条款汇总.
• 实行1000分制，900分以上 评为三级甲等，750分－900 分评为三级乙等，600分－ 750分评为三级丙等。
• “三基” 、“三严”培训与管理(45分)
ห้องสมุดไป่ตู้
1 、医院要坚持对卫生技术人员进 行基础理论、基本知识、基本技能 (简称“三基”)训练，培养严格要 求、严格组织、严谨态度(简称 “三严”) 2 、“三基”培训必须全员参与， “三基”考核必须人人达标。 3 、要把“三严”作风贯彻到各项 医疗业务活动和管理工作的始终。 4．医护人员人人掌握手心复苏急救 术。
4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。 （★）
【Ｃ】 对临床医护人员和微生物 实验室或检验部门的人员进 行预防多重耐药菌感染措施 的培训制度、培训计划及落 实措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感 染危险因素、流行病学以及 预防与控制措施等知识培训， 相关资料可查询。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 除达到“Ｂ”要求外，还 应有对培训效果的追踪总结， 多重耐药菌感染预防和控制 有效。
3．根据细菌耐药性监测情况， 加强抗菌药物临床应用管理， 落实抗菌药物的合理使用。 4．有落实耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA）或耐万 古霉素肠球菌（VRE）的控 制措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对多重耐药菌感染患者或 定植高危患者监测，细菌耐药 性监测报告及时反馈到医务人 员，并方便查询。 2．有主管部门对多重耐药菌医 院感染情况的监督检查，根据 监管情况采取相应改进措施。
4．20．5．2 有多部门共同参与的多重 耐药菌管理合作机制。（★）
• 【Ｃ】
1．有临床科室、微生物实验室 或检验部门、医院感染管理部 门等在多重耐药菌管理方面的 协作机制，并有具体落实方案。 2．微生物室定期为临床提供耐 药菌的趋势与抗菌药物敏感性 报告
三级医院评审要素及评审准备材料检查方法等
三级医院评审要素及评审准备材料检查方法等三级医院评审是对医疗机构的质量管理体系和医疗服务水平进行评估和监督的过程。
评审要素包括医疗质量管理、医疗设施与设备、人员配置与技术能力、医疗服务与操作流程等方面。
评审准备材料的检查方法则包括现场检查、文献资料审核和专家访谈等。
下面将详细介绍三级医院评审的要素和评审准备材料检查方法。
一、医疗质量管理医疗质量管理是评审的核心要素之一、评审将会对医院的质量管理体系进行全面、系统的审查。
具体的评审要素包括：1.医疗管理体系：包括质量管理机构、质量管理制度、质控人员的资质等。
2.临床路径管理：了解医院是否建立了科学合理的临床路径管理制度。
3.医院绩效管理：评估医院的绩效目标设定和绩效评价指标等。
4.医疗质量评价：评估医院的医疗质量评价指标体系和方法。
二、医疗设施与设备医疗设施与设备是医院开展医疗服务的基础，评审将对医院的设施和设备进行检查。
具体的评审要素包括：1.医疗设施：评估医院的建筑物、设备房、门诊区、住院区等医疗设施的合理性和规范性。
2.医疗设备：评估医院的医疗设备配置、使用情况和维护保养情况。
三、人员配置与技术能力人员配置与技术能力是医院提供高质量医疗服务的关键要素之一，评审将对医院的人员配置和技术能力进行评估。
具体的评审要素包括：1.医生和护士人员：评估医院的医生和护士的执业资格和专业水平等。
2.专业技术人员：评估医院的检验、药学、医学影像等专业技术人员的配置和技术能力。
3.培训与继续教育：评估医院是否建立了完善的培训和继续教育体系。
四、医疗服务与操作流程医疗服务与操作流程是评审的关键要素之一，评审将对医院的医疗服务和操作流程进行评估。
具体的评审要素包括：1.门诊服务：评估医院的门诊服务流程、服务态度和服务质量等。
2.住院服务：评估医院的住院服务流程、护理质量和病房管理等。
3.操作规范：评估医院的操作规范、操作流程和操作人员的操作能力。
1.现场检查：评审人员通过现场检查，对医院的医疗设备、人员配置和操作流程等进行实地考察和评估。
三级医院评审应知应会(二)十八项核心制度
【标题】三级医院评审应知应会(二)：十八项核心制度【正文】第一章总则1.1 目的与依据本《三级医院评审应知应会(二)：十八项核心制度》（以下简称“本制度”）旨在规范和优化医疗服务，提高医疗服务质量和安全水平，保障患者权益。
本制度的制定依据是国家有关法律法规、规范性文件，以及卫生计生行业的相关规定和标准。
1.2 合用范围本制度合用于所有三级医院，包括治疗、护理和管理等方面的全部工作。
第二章基础设施建设2.1 临床科室标准化建设2.2 医疗设备管理制度2.3 环境卫生管理制度第三章医疗服务质量管理3.1 医疗质量管理体系3.2 医疗事故应急处理预案3.3 医疗纠纷处理制度第四章医师和护士队伍建设4.1 医师资格管理制度4.2 医师执业管理制度4.3 护士资格管理制度4.4 护士执业管理制度4.5 医师和护士岗位培训与考核机制第五章临床路径管理5.1 临床路径制度5.2 临床路径的实施和跟踪评估第六章医疗安全管理6.1 医院感染管理制度6.2 药品管理制度6.3 输血管理制度6.4 医用材料管理制度第七章患者权益保障7.1 患者知情权、自主决策权和允许治疗权保障制度7.2 患者隐私权保障制度7.3 患者投诉处理制度第八章病历管理8.1 病历书写规范和标准8.2 病历管理制度第九章采购管理9.1 采购流程管理制度9.2 质量验收管理制度9.3 存储管理制度第十章医疗合同管理10.1 医疗合同管理制度10.2 医疗服务收费管理制度第十一章应急预案管理11.1 应急预案编制管理制度11.2 应急演练和评估管理制度第十二章护理服务质量管理12.1 护理质量管理制度12.2 护理操作规范制度第十三章临床试验管理13.1 临床试验管理制度13.2 临床试验伦理审批管理制度第十四章教育培训管理14.1 医学教育培训机构管理制度14.2 继续医学教育管理制度14.3 岗位培训管理制度第十五章知识产权管理15.1 知识产权管理制度15.2 科技成果转化管理制度第十六章能力建设16.1 管理制度建设与运行改进16.2 绩效评价体系第十七章信息化建设17.1 医院信息化建设规划17.2 医疗信息安全管理制度17.3 医疗信息化应用管理制度第十八章消防安全管理18.1 医院消防安全管理制度18.2 消防设施维护与管理制度【总结】1、列举本文档所涉及简要注释如下：- 临床科室：指医疗机构中对患者进行医疗诊疗的各个科室。
三级综合医院评审重点
1.重点病种急诊服务流程（有流程图）；
2. 重点病种紧急会诊和优先入院抢救规范（可在急会诊制度、优先处置制度中体现）；3.现场提问。
【B】符合“C”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。（医务科、护理部、门诊部）
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.医院总应急预案；2.见1；
3.见1；
4.见1；
5.见1加流程图；
6.见1；
7.考试考核记录。
【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（院办）
1.重点病种急诊抢救登记；
2.自查分析记录。
【A】符合“B”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。（医务科、护理部、门诊部）
评价结果用于持续改进的工作记录
六、患者的合法权益
2.6.1.1
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
医务科负总责
核心条款分布
第一章坚持医院公益性（4条）
1.3.1.1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
医务科负总责
【C】
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。（院办）
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。（医务科）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
三级医院评审规范标准核心条款
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
等级医院评审个档案盒内容细条目
1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励1)科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。
必须包括 2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年}2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4)科室中长期发展规划5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)6)科室制定的奖惩制度1)目录(医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。
注：科室2022 年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班})2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1)目录2)医院下发的相关文件3)科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4)三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录8)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年科室职工外出进修或者短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。
培训、签名、课件科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。
三级医院等级评审标准
三级医院等级评审标准三级医院是国家卫生健康委员会确定的医疗机构等级之一，是医疗卫生服务体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、教学科研和医疗卫生管理等职责。
三级医院等级评审标准是评价医院综合实力和医疗质量的重要依据，对于提高医院服务水平和医疗质量具有重要意义。
一、医院基本情况。
医院基本情况是评审的重要内容之一，包括医院的规模、床位数、科室设置、医疗设备、人员结构等。
医院规模越大，床位数越多，科室设置越齐全，医疗设备越先进，人员结构越合理，说明医院的综合实力越强。
二、医疗质量。
医疗质量是评审的核心内容，包括医疗技术水平、医疗服务质量、医疗安全等。
医疗技术水平是评价医院医疗质量的重要指标，包括医生的专业水平、护士的护理质量、医疗技术设备的先进程度等。
医疗服务质量包括医患沟通、医疗流程、医疗环境等方面。
医疗安全是评价医院医疗质量的重要内容，包括医疗事故的发生率、医疗纠纷的处理等。
三、医院管理。
医院管理是评审的重要内容之一，包括医院的组织架构、管理制度、内部管理流程、人员管理等。
医院的组织架构是否合理，管理制度是否健全，内部管理流程是否规范，人员管理是否科学，都是评价医院管理水平的重要指标。
四、医院科研与教学。
医院科研与教学是评审的重要内容之一，包括医院的科研实力、科研成果、教学水平等。
医院的科研实力和科研成果是评价医院科研水平的重要指标，教学水平是评价医院教学质量的重要内容。
五、医院服务。
医院服务是评审的重要内容之一，包括医院的服务态度、服务质量、服务设施等。
医院的服务态度是否热情周到，服务质量是否高效便捷，服务设施是否舒适便利，都是评价医院服务水平的重要指标。
六、医院文化。
医院文化是评审的重要内容之一，包括医院的价值观念、文化氛围、医德医风等。
医院的价值观念是否正确，文化氛围是否浓厚，医德医风是否良好，都是评价医院文化建设的重要指标。
综上所述，三级医院等级评审标准涉及医院的基本情况、医疗质量、医院管理、科研与教学、医院服务、医院文化等多个方面，评审内容全面，涵盖面广，对医院的综合实力和医疗质量具有重要意义。
三级中医医院分等标准和评审核心指标版
附件1三级中医医院分等标准和评审核心指标（2012年版）一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。
（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。
核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
核心指标四：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
三级医院评审核心条款(48条)
2.查看病历记录、询问病人。
授权委托人对病 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲 3.查看相关制度落实情况。
情、诊断、医疗措 属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险 4.查看职能部门督导检查记录、改进措施
施和医疗风险等 告知的同时，能提供不同的诊疗方案
及成效。
具有知情选择的 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
理的措施。
4.分析报告对可能造成影响和医院的承受
能力与担风险能力进行系统分析与改进，
【Ａ】符合“Ｂ”，并
加强管理的措施。
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对 5.医院能定期进行分析，动态调整应对重
相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
点并修订相应预案，并开展再培训与教育，
且记录资料完整。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改
进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
六、患者的合法权益
评审标准
评审要点
检查方法
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权
利。
2．6．1．1
【Ｃ】
1.查看相关制度、流程资料。
患者或其近亲属、1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，
有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
2022年三级评审核心条款及检查方法48项
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成与否符合有关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职状况，合格率100%。
2、抽查已收入院旳急诊病历（2份），核对急救登记、入院、转诊、转科记录，符合有关规定，符合率100%；
3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费因素，放弃急救情形。
【Ｂ】料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
[现场核查]医院提供案例阐明，运用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前、急诊与院内各有关科室、急诊与卫生厅行政部门旳信息对接；有关功能能符合原则规定，符合率100%。
[现场核查]
1、抽查2个重点病种旳急诊急救登记，记录内容完整、信息精确；
2、抽查科室1个季度旳重点病种急救分析、总结报告，能体现分析客观、措施可行、整治有效；
3、核对评审前3年旳工作质量与数量旳记录数据，阐明急诊急救工作质量持续改善，急救成功率逐年提高。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊急救登记、总结、分析、反馈及持续改善措施。
[跟踪核算]医院提供案例阐明，医院实行重点病种管理制度，加强急诊科与有关科室旳协调配合，形成急救工作旳合力，重点病种急救能力与水平不断提高，重点病种旳急诊急救成功率明显提高，获得较好旳社会效益。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改善重点病种急诊服务有成效。
2．6．1．1
患者或其近亲属、授权委
托人对病情、诊断、医疗
【Ｃ】
1．有保障患者合法权益旳有关制度并得到贯彻。
2．医务人员尊重患者旳知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行
三级评审核心条款及检查方法(48项)
第一章坚持医院公益性（4项）
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡
镇卫生院（以下简称受援
医院）及支援社区卫生服
务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计
划，有实施方案，专人负
责。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、院长年度目标责任考核方案；
2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；
1．4．2．1
建立健全医院应急管理
组织和应急指挥系统，负
责医院应急管理工作。
（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件；
2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件；
3、医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度；
3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；
4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；
5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
[跟踪核实]医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。
三级综合医院评审标准解读(管理部分)
评审标准
评审要点
【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得 批准等级至少正式执业三年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1
病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后， 所取得的效果（病情转归、不良反应、意外 情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨 论和评价
4.对临床合理用药的检查
针对病历中记载的各种药物的使用情况， 病程记录中应当有医生选择使用该类药物 的理由和对药物治疗的效果、病情变化的 分析、讨论和评估 重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用 管理制度落实情况，以麻醉药品和第二类 精神药品合理使用情况的检查力度
（2）医疗信息统计评价 周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药 等监测指标 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效 省卫生厅规定的其他内容和项目
（3）现场评价 医院基本标准符合情况 医院评审标准遵从情况 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 与公立医院改革相关工作开展情况 省卫生厅规定的其他内容和项目
34
（三）承担公立医院与基层医疗机 构对口协作等政府指令性任务
35
评审标准
1.3.1.1将对口 支援县医院和 乡镇医院及支 援社区卫生服 务工作纳入院 长目标责任制 与年度工作计 划，有实施方 案，专人负责 （★）
评审要点
【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和 具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施， 在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导 、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理 、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进 行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等 医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶， 其重点专科建设取得显著成效。
三级综合医院评审标准实施细则第六章医院管理核心条款评审方法
行政管理组
工会、团委等组织的作用，使决策更具科学性、可行性，更 符合职工的利益与医院的发展。 6．8．2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6．8．2．1 水、电、气等后 勤保障满足医院 运行需要。严格 控制与降低能源 消耗，有具体可 行的措施与控制 指标。 （★） 总务科负责 总务后勤组 【查阅资料】 1.医院制订的水、 电、 气等后勤保障的操作规范， 、 岗位职责、 流程、应急预案。 2.抽查后勤人员上岗资质证件、节假日排班表。 3.查看设备日常检查记录、维护保养计划与实施记录、报修 及维修记录。 4.查二次供水管理资料。 5.查医用气体采购与安全管理文件。 6.查看水、电、气等后勤保障应急预案和演练记录（文本、 图片、音像等） 。 7.医院制订的节能降耗计划、节能规划。 8.能量计量器具配备清单资料。 9.能源消耗统计资料。 10.各计划的执行、落实情况的记录。 【现场核查】 1.现场查看重点部门安全警示标识张贴情况，制度、操作规 范、原理图上墙情况，查值班运行记录。 2.查必要的应急保障设备设施或物资准备情况。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 【跟踪核实】 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实 1.从医院制订的节能降耗计划、节能规划中抽取 1 个内容， 到相关科室与班组。 核实执行情况。 2.抽取 1 个能量计量器具，是否配备到相关部位，是否产生 了相应的节能效应。 3.分析 3 个年度的能源消耗统计资料，评估计划执行的效果。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 【跟踪核实】 1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措 1.从职能部门的定期安全检查记录中，抽取 1 个所发现的问 施并落实。 题，跟踪整改的效果，评价是否达到预期目标。 2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 2.医院提供案例说明，医院通过定期检查，查找个环节存在 3．节能降耗工作有成效。 的问题，后勤保障安全、有序、到位，节能降耗工作有成效。 【访谈调查】 1. 向上级主管部门了解评审周期内有无安全事故发生。 2. 通过向节能服务中介机构了解医院节能降耗的执行情况。 6．8．7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6．8．7．1 消防安全管理。 （★） 保卫科负责，各 部门、各科室配 合 总务后勤组 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和 管理人员岗位职责。 3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期 （至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消 防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检 查等，有完整的检查记录。 5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓） 完好，防火区域隔离符合规范要求。 6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管， 有监管记录。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演 练。 2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安 全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用 灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病 人。 3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有 火灾时的应急分工。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 2 【查阅资料】 1.医院制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案； 2.医院下发的消防安全管理部门的设置、管理人员岗位职责； 3.新员工培训考核和每年对全院职工进行消防安全教育培训 记录； 4.消防安全年度检查、季节性检查、专项检查等检查记录； 5.消防部门的监管记录。 6.医院每年组织 1 次消防演练资料（文本、图片、音像等） 、 及总结和整改效果评估资料（含特殊部门的） 。 【现场核查】现场查看消防通道是否通畅，防火器材（灭火 器、消防栓）是否完好，防火区域隔离是否符合规范要求， 符合率 100％。 【访谈调查】 询问医院职工 20 名（不分专业、岗位、职位） ，测试其对疏 散预案、消防安全知识、基本消防安全技能、报警、初起火 灾扑救方法等的知晓度，知晓率 100％。 【Ｃ】 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配 备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警 示标识， 张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原 理图，作业人员 24 小时值班制。 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账 清晰。 4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、 节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演 练。
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三级医院评审核心条目第一章坚持医院公益性1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）——1、应有与市局签署文件 2、与受援医院签署的协议【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★）——1、应由省厅统一称谓 2、领导小组与指挥系统“平行”或“隶属”应统一口径 3、对接事宜如何解决【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）——1、“医院需要应对的主要突发事件”，医院外部的，应由政府统一口径 2、医院内部的，由院级组织解决3、对接事宜如何解决【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
1．4．3．2编制各类应急预案。
（★）——1、省、市、属地预案口径、类目应统一 2、医院与谁对接，如何如何对接【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
第二章医院服务2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）——行业应设定分诊基本要求，设立“起跑线”；统一检查口径【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
（★）——急诊科定，报院批准执行；医务备案【Ｃ】1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）——院定制，下发执行【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
★）——院定制，部门执行【Ｃ】1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。
（★）——部门定制，报院备案【Ｃ】1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
第三章患者安全3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）——院授权部门定制执行【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）——医院授权部门牵头，会同麻醉科、手术室制定。
报备。
【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）——院授权部门牵头，会同各医技科室制定执行。
报备【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）——院定下发执行。
指定对接部门【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15 件。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
第四章医疗质量安全管理与持续改进4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★）——院定授权制度，科室按章执行。
报部门备案【Ｃ】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★）——院定“资格许可授权程序及考评标准”；授权部门或部门组合、临床共同实施；指定牵头、对接部门。
【Ｃ】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）——院定。
指定考核部门或部门组合；指定牵头、对接部门【Ｃ】1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。