上呼吸道感染儿科_首次病程记录(140715,1)2

急性上呼吸道感染病历.

出院记录
姓名：性别：年龄：岁住址：新政镇村社
入院日期：2008 / 出院日期：2008 / 住院天数：天
入院病历简述：
患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞，到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，于2008年月日上午来我院内科诊治，经检查收入住院观察治疗。

入院诊断：急性上呼吸道感染
治疗经过：抗炎、对症治疗
出院时情况：基本痊愈出院
出院诊断：急性上呼吸道感染
注意事项：食清淡饮食，注意感冒
入院病历记录
姓名：性别年龄：职业：农已婚
入院日期：2008/ 上午10时病历记录日期：2008/ 上午
住址：新政镇社
病历申诉者：主诉咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天
现病史:患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，体温37.8℃而来我院治疗，经检查收入住院并观察治疗。

既往史:平素体质一般,否认有肝炎、结核病史，无手术史和药物过敏史。

体格检查
T36.5℃ P80次/分 R21次/分 BP145/72营养中等，急性病容，神志清楚，检查合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，喉头充血，双肺呼吸音增粗，肝胆脾未扪及，四肢脊柱无畸形，神经系统未查。

诊断：急性上呼吸道感染
主治医师;。

儿科学第二节急性上呼吸道感染

儿科学第二节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（ acuteupperRespiratoinginfection）为小儿期间常有病、多发病，一年四时均可发病，每人每年可发病数次。

病原体主要入侵鼻、咽、扁桃体及喉部而惹起炎症。

若炎症限制某一局部即按该部炎症命名，如急性鼻炎、急性扁桃体炎等，不然统称为上呼吸道感染。

一、病因（一）病原体1.病毒：占急性上呼吸道感染 90%左右，常有的病毒有：①粘病毒包含流行性感冒病毒（ A 及 B 型）、副流感病毒（ 1、2、3、4 型）、呼吸道合胞病毒等；②腺病毒：当前有 30 余种血清型可致轻重不等的上呼吸道感染；③小核糖核酸病毒；包含柯萨奇病毒 A、B 组、 ECHO病毒以及鼻病毒。

2.细菌：细菌感染多为继发，由于病毒感染伤害了上呼吸道局部防守机能，以致上呼吸道潜藏菌趁机侵入。

少量为原发感染，常有细胞为β型 A 族溶血性链球菌，肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血杆菌等。

亦可为病毒与细菌混淆感染。

（二）引发要素1.解剖、生理特色见第一节，表示防卫能力差。

2.处于长发育价段浑身及局部免疫功能低下。

3.疾病影响（1）先本性疾病：常有的如兔唇、腭裂、先芥蒂及免疫缺点病等。

（2）急性传得病：如麻疹、水痘、猩红热以及流行性腮腺炎等。

别的肺结核变成常有诱因。

（3）营养性疾病：如营养不良、贫血、佝偻病以及小儿腹泻等。

4.环境要素（1）卫生习惯及生活条件不良：如住所拥堵、通风不良、灰暗湿润、阳光不足、家长抽烟、护理不周以及呼儿平常缺少锻烁防守功能更低下。

（2）天气骤变，如严寒易惹起鼻部粘膜舒缩功能杂乱，有益于上呼吸道感染的发生。

二、临床特色上呼吸道感染其基本症状为发热及上呼吸道卡他症状，而其症状表现轻重与年纪及感染程度相关。

（一）不一样年纪小儿上呼吸道感染的临床特色1．三个月以下婴儿：发热稍微或无发热。

因鼻阻及鼻阻所致的症状较突出。

如哭闹不安、张口呼吸、吸吮困难、拒奶、有时伴有呕吐及腹泻。

(完整word版)上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性,35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于2016/01/11 14:28以“1。

上呼吸道感染2。

附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史:患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊,给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解,伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗,查体后遂以“1。

上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛,无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳,饮食欠佳，大小便正常。

2.查体:T：36.4℃P:80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg 发育正常,营养一般，神志意识清楚,痛苦病容，表情痛苦,扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及.头颅形状正常,无畸形，头发分布均匀,头部活动自如。

五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿,无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐,心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

上呼吸道感染儿科_首次病程记录(140715,1)1

病程记录2012年03月04日11时28分首次病程记录患者陈秀梅，女，8岁，学生，汉族，贵州赫章籍，家住新店村桂花组，住院号022；于2012年03月03日09时28分因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。

病史要点：1.女患，8岁。

既往体健。

2.3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，伴流涕，感头昏、四肢乏力，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，于家中自服“感冒药”治疗，未见好转。

重要体征：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 26kg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。

唇无发绀，咽部充血，双扁桃体I°肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。

生理反射存，病理征未引出。

双下肢不肿。

辅助检查：暂缺；入院诊断：1、上呼吸道感染；2、支气肺炎；诊断依据：女患，8岁，因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。

查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 26kg，神志清楚，精神萎靡，咽部充血，双扁桃体I°肿大，双肺可闻及干湿性啰音。

鉴别诊断：肺结核：婴幼儿活动性肺结核于支气管肺炎有相似之处。

但肺部啰音常不明显。

但患儿无接触史，无盗汗、低热，消瘦等结核中毒症状，暂不考虑。

必要时可行结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片加以鉴别。

诊疗计划：1.抗感染、抗病毒：头孢拉定 2.0 ivgtt qd；2.清热解毒：炎琥宁160mg ivgtt qd；3.止咳化痰：氨溴索50ml ivgtt qd等对症处理，继观。

签名：刘晓华完成于2012年03月03日12时36分2012年03月05日08时30分刘祥勇主治医生查房记录今随刘祥勇主治医生查看病人，患儿家属苏患儿咳嗽、咳痰较前明显减轻，未诉流涕，刘祥勇主治医生详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患儿并使特点如下：女患，8岁，因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。

小儿上感病历 (2)

主诉:咳嗽、流涕1天。

现病史:患儿于1天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，无咳痰，伴流涕，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，自服用感冒药治疗，症状无缓解，于今日来本院就诊，拟“上呼吸道感染”收入住院。

起病以来，患儿睡眠可，胃纳可，大小便正常。

既往史:既往体健，无支气管肺炎史，无气喘病史。

无食物、药物过敏史、无外伤等病史。

按时预防接种。

个人史:患儿系第1胎第1产，足月顺产。

娩出时体重3.1 kg，无畸形，母乳喂养，母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

家族史:父母非近亲结婚，身体健康。

家庭成员中无遗传病史。

体格检查T 37.6℃，P 90 次／分，R 22 次／分，体重 20 kg 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神可。

皮肤弹性正常，无黄染，全身无皮疹，无出血点，无水肿，全身表浅淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，毛发浓密。

双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

外形正常，无鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口唇无发绀、无疮疹，无口角皲裂，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。

颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无明显怒张。

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块。

呼吸平顺，腹式呼吸为主，两肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。

心前区不隆起，无异常搏动，心率90次／分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

腹部柔软，对称，未见胃肠蠕动波，无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及肿块。

肝脾肋下未及，膀胱未及，无移动性浊音，无波动感。

肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间。

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

肛门、外生殖器外观正常，脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。

上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

(完整word版)急性上呼吸道感染病历

XXXX 医院住院病历内科201床号： 22——88科别：病室：门诊：住院号：姓名： [ 姓名 ] 病区： [ 病区 ]性别： [ 性别 ] 出生地：年纪： [ 年纪 ] 地址：民族：住院日期： [ 住院日期 ] 婚姻：记录日期：职业：病史陈说者：主诉：咳嗽、咽痛 3 天，加重伴发热 1 天。

现病史：患者约 4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感浑身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊疗为“上感” ，经治疗无显然好转， 1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达 39.5 oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“ 1、急性上呼吸道感染”收住院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否定有“高血压病” “糖尿病”“高脂血症”病史，否定有“肝炎” “结核”病史，否定有中毒及药物、食品过敏史，否定有重要外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于祖籍， 50 年月初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否定外处久居生活，否定有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特别不良喜好。

婚育史： 25 岁成婚，育 2 男 2 女，均体健，夫妇关系好。

月经史： 143550,2011 06 11, 经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否定阴道内有异样流血及分泌物。

28 30家族史：家族成员中无近似病史，否定家族中有近似遗传病、免疫病及传得病病人。

体格检查体温： 36.8 ℃；脉搏： 80次/ 分；呼吸： 22次/ 分；血压： 130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常 , 步行住院，营养优秀，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答贴题，语言畅达，主动体位，查体合作。

浑身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；浑身浅表淋奉承无肿大、无压痛。

毛发散布正常。

头颅五官正直无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射敏捷。

上呼吸道感染病历模板

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.查体：T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。

肛门直肠未查，外生殖器未查。

脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

上呼吸道感染患者护理病历

急性上呼吸道感染患儿护理病历一、病情介绍XXX，男，9岁，因“发热3天”于2013年9月22日步行入院。

热峰39.8℃，热退复升，1天内反复发热数次，无寒战抽搐，无咳嗽，无痰鸣，伴少许鼻塞流涕，间诉头晕、头痛，间有呕吐胃内容物，非喷射性呕吐。

查体：咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清，全身未发现其他部位感染灶。

诊断：急性上呼吸道感染。

二、护理评估（见首次护理记录单）三、护理诊断1.舒适度减弱：咽痛，鼻塞与上呼吸道感染有关。

2.体温过高与上呼吸道感染有关。

3.潜在并发症：热性惊厥。

4.焦虑：与患儿反复发热有关。

四、护理目标1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。

2.患儿体温恢复并保持正常。

3.无并发症发生。

4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。

五．护理措施1.一般护理：（1）注意呼吸道隔离，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，保持室温18~22℃，湿度50%~60%。

（2）保持口腔清洁，饭后漱口，及时清除鼻腔及咽喉部分分泌物和干痂。

（3）嘱患儿不要用力擤鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引中耳炎。

2.发热护理：（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，衣被不可过厚，以免影响机体散热。

（2）保持皮肤清洁，避免汗腺堵塞，可用温热水擦浴，及时擦汗，更衣。

（3）每4小时测量体温一次，并准确记录，连续3天至体温正常。

（4）体温超过38.5°，遵医嘱给予冰敷，酒精擦浴及退热药。

降温处置后每0.5~1小时后复测一次，并随时注意有无新症状出现。

3.饮食护理：保持充足的营养和水分（1）给予富含营养、易消化的饮食。

结合患儿喜好，给予清淡饮食，少食多餐，给高蛋白质、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。

（2）常饮水，补充因发热、呼吸增快而消耗的水分。

4.病情观察：（1）密切观察体温、神志、面色变化，避免并发症发生。

（2）观察病情变化，注意有无咳嗽，若有咳嗽注意咳嗽的性质。

（3）观察咽部充血的情况，有无水肿，化脓，皮肤黏膜是否完整，有无皮疹。

小儿上感首程样本

2010年4月25日7PM首次病程录
患儿王俊男，男性，7岁，学生，住肥东县八斗镇花张村杜庄组，系发热3小时来院，门诊收治入院，当日记录,家人供史。

现病史：患儿于今天下午放学回家后喊头痛咽痛，流清鼻涕，无明显咳嗽咳痰，无恶心呕吐，现来我院。

病程中未见胸闷呼吸困难，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无腹痛腹泻。

患儿平素体质一般，按时接种疫苗。

否认肝炎结核等传染病史。

否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史无特殊可记。

家族史无特殊可记。

体格检查：体温38.8℃，脉搏82/min，呼吸23/min，急促、规则，发育正常，营养中等，神清合作，面色潮红，精神差。

皮肤巩膜无黄染，表浅淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，眼结膜无充血、耳、口、无异常，鼻腔粘膜明显充血，鼻流清涕，咽稍红，扁桃体II度肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。

心界无扩大，心率82/min，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。

生理反射存在，病理反射未引出。

检验暂缺。

初步诊断：上感，扁桃体炎。

处理：抗炎抗病毒退热等对症支持治疗。

儿科呼吸道感染完整病历范文

儿科呼吸道感染完整病历范文一、基本信息。

姓名：小萌（化名）性别：女。

年龄：3岁。

民族：汉。

家长姓名：萌萌爸（化名）联系电话：138xxxxxxxx。

家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。

二、病史。

1. 现病史。

萌萌爸愁眉苦脸地说：“大夫啊，这孩子从前天开始就有点不对劲。

一开始就像小猫似的，老是吭吭哧哧的，感觉喉咙里有东西。

我还寻思是不是吃啥东西卡着了，可又没见她吃啥特别的呀。

然后呢，当天晚上就开始有点发烧，那小脸蛋烧得红扑扑的，就像个小火炉似的，一量体温，好家伙，38.5℃呢。

”“我和她妈就赶紧给她用了退热贴，还喂了点退烧药，温度倒是降下来一点。

可是啊，昨天开始，这小鼻子就不通气了，呼哧呼哧的，像个小风箱。

睡觉的时候更遭罪，翻来覆去的，因为鼻子堵得难受啊，只能张着小嘴呼吸，看着可心疼了。

”“今天呢，感觉咳嗽也厉害了，一阵一阵的，听着那嗓子里呼噜呼噜的，就像有口痰在里面，可她又不会吐出来。

精神也不如以前了，以前那可是个小机灵鬼，到处跑着玩，现在就蔫蔫的，老是想让抱着，饭也没吃多少，这可把我们急坏了。

”2. 既往史。

萌萌爸想了想说道：“这孩子以前身体还不错呢，就去年冬天的时候得过一次感冒，不过吃了几天药就好了。

也没有啥其他的大病，就是打预防针的时候，有一次打完有点低热，不过很快就恢复正常了。

”“她出生的时候也挺顺利的，足月顺产的，没啥特殊情况。

”3. 过敏史。

萌萌爸很肯定地说：“没发现她有啥过敏的东西呢，像牛奶、鸡蛋啥的，平常都吃，也没见有啥不好的反应。

”4. 家族史。

“我们家里人身体都还可以，没什么遗传性的疾病。

她爷爷有点老慢支，不过那是抽烟抽多了的原因，和孩子这个应该没啥关系吧。

”三、体格检查。

1. 一般状况。

小萌被爸爸抱进诊室的时候，看起来有点没精打采的。

小脸蛋因为发烧有点红扑扑的，眼睛也没有平时那么有神。

2. 生命体征。

体温：38.2℃（耳温枪测量），脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：85/50 mmHg（儿童血压计测量）。

上呼吸道感染-住院病历

都格镇卫生院住院病历姓名: x m 工作单位: 无性别: x b 职业: 无年龄: n l岁住址: zz。

出生地: 贵州水城入院日期: r y民族: 汉族记录日期: r y婚姻状况: h y 病史叙述者: 患者可靠程度：可靠主诉：发热、咳嗽、2+天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。

病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。

既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。

无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。

个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。

无特殊不良嗜好。

家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体格检查T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分Bp 125/75mmHg发育正常，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。

两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

心率 80 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。

四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。

生理反射存在。

病理征未引出。

辅助检查：WBC： 6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常初步诊断：1、上呼吸道感染。

医师签名：。

上呼吸道感染病例模板

Xxx城卫死院住院病历之阳早格格创做姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx 民族：汉族住址：xxxxxxx进院时间：2013.11.17 10：20 记录时间：2013.11.11 10：30病史报告着：患者自己稳当程度：稳当主诉：咳嗽、咳痰陪收热3天现病史：患者于3天前果下天搞农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无背胀、背痛及背泻，克日上述症状加沉，今日故日前去尔院便诊，门诊以“上呼吸讲熏染”支住院.患者自抱病此后神志浑、细神短好，饮食及睡眠尚可，大小便仄常，体沉无明隐删减.既往史：承认有“心净病、糖尿病”等病史，承认有肝炎、结核等熏染病史，承认脚术及中伤史，无输血史.部分史：出死于本籍，承认有疫区及牧区少久死计居住史，无牛、羊、犬稀切交触史，无烟酒等特殊没有良嗜好，承认冶游史.月经史：15 3-5/28-30 50婚姻死育史：适龄婚育，爱人及子女均体健.家属史：承认家属中有所有遗传病史.体格检查T：36.5℃P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg收育仄常，营养中等，里容仄常，自动体位，步进病房，神志领会，查看合做；皮肤粘膜色泽仄常，无皮下出血及瘀斑瘀面,无火肿，已睹肝掌及蜘蛛痣；齐身浅表淋凑趣无肿大，头颅无畸形，五官规则，眼睑及结膜仄常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对于光反射敏捷，耳廓无畸形，中耳讲无非常十分分泌物，乳突无压痛，鼻形状仄常，鼻窦旁无压痛，单鼻孔通畅，无脓性分泌物，心唇黑润心唇粘膜无紫绀，齿列齐，心腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽仄常，扁桃体仄常无肿大，吐无充血；颈硬无抵挡，颈动脉动摇仄常，颈静脉无喜弛，气管居中，单侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对于称，胸骨无压痛及叩打痛，单侧乳房对于称，乳房触诊无压痛结节，单侧乳头无非常十分分泌物；呼吸疏通仄常，单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音及胸膜摩揩音，心前区无隆起，心尖动摇无非常十分，叩诊心浊音界无夸大，心律齐68次/分，各瓣膜已闻及病理性纯音；背部仄坦，已睹肠型及爬动波，已睹背壁静脉直弛，肠鸣音3-5次/分，已闻及下调及气过火声，脊柱死理蜿蜒仄常存留，棘突及棘旁压痛阳性，单上肢及单下肢活动自由，已睹明隐非常十分；肛门及中死殖器已查，死理反射仄常存留，病理反射已引出.收端诊疗：1上呼吸讲熏染.主治医师：2013.11.17 11:00尾次病程记录患者xxx女性，xx岁，汉族，以“咳嗽、咳痰3天”为主诉进院，门诊以“上呼吸讲熏染”支住.一、病例特性：1. 患者系一老年女性，汉族.2. 此次收病起病慢、病程短，有明隐受凉史.3. 患者于3天前果下天搞农活受凉后出现咳嗽、咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无背胀、背痛及背泻，收病后正在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（简直剂量没有详）后，症状无明隐慢解；克日上述症状加沉，为供进一步治疗，今日故去尔院便诊，门诊以“上呼吸讲熏染”支住院.4.查体：神志浑，细神好，死命体征稳固，齐身皮肤粘膜色泽仄常，齐身浅表淋凑趣无肿大，鼻窦旁无压痛，单鼻孔通畅，无脓性分泌物，心腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄黑，扁桃体仄常无肿大，吐部可睹少量充血；单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音及胸膜摩揩音，心律齐，70次/分，各瓣膜已闻及病理性纯音；背部仄硬，已睹肠型及爬动波，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肝肾区叩打痛阳性，肠鸣音仄常.两、进院诊疗：1上呼吸讲熏染三、诊疗依据：1. 患者系一老年女性，汉族.2. 此次收病起病慢、病程短，有明隐受凉史.3. 患者于3天前果下天搞农活受凉后出现咳嗽咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无背胀、背痛及背泻，收病后正在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（简直剂量没有详）后，症状无明隐慢解；克日上述症状加沉，为供进一步治疗，今日故去尔院便诊，门诊以“上呼吸讲熏染”支住院.4.查体：神志浑，细神好，死命体征稳固，齐身皮肤粘膜色泽仄常，齐身浅表淋凑趣无肿大，鼻窦旁无压痛，单鼻孔通畅，无脓性分泌物，心腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄黑，扁桃体仄常无肿大，吐部可睹少量充血；单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音及胸膜摩揩音，心律齐，68次/分，各瓣膜已闻及病理性纯音；背部仄硬，已睹肠型及爬动波，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肝肾区叩打痛阳性，肠鸣音仄常.四、鉴别诊疗：1.肺炎：呼吸系统症状典型，咳，痰，喘，炎，单肺可闻及搞干罗音.止X线查看可睹肺门阳影夸大，肺纹理删细，支气管周围小片状阳影.2.流感.起病慢以齐身中毒症状为主，出现畏热、下热、头痛、齐身酸痛、累力.呼吸讲症状沉或者没有明隐，病毒分散战血浑教诊疗可供鉴别.五、诊疗计划：1.内科惯例照顾护士.2.赋予抗病毒、对于症、支援治疗.主治医师:2013.11.17 10:30今日为患者进院第1天，今日查房，患者自诉仍感头痛，头晕，咳嗽，累力，无收热、热战及其余特殊没有适，饮食及睡眠尚可，大小便仄常.查体：神志浑，细神短好，死命体征稳固，齐身皮肤粘膜色泽仄常，齐身浅表淋凑趣无肿大，鼻窦旁无压痛，单鼻孔通畅，无脓性分泌物，心腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体仄常无肿大，吐部可睹少量充血；单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音及胸膜摩揩音，心律齐，86次/分，各瓣膜已闻及病理性纯音；背部仄硬，已睹肠型及爬动波，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肝肾区叩打痛阳性，肠鸣音仄常.暂时患者诊疗较细确治疗上继承赋予抗病毒、对于症、支援治疗，病情继瞅.住院医师:2013.11.18 10:11:今日为患者进院第2天，今日查房，患者自诉头痛，头晕等没有适症状较进院前明隐慢解，无收热、热战及其余特殊没有适，饮食及睡眠尚可，大小便仄常.查体：神志浑，细神好，死命体征稳固，齐身皮肤粘膜色泽仄常，齐身浅表淋凑趣无肿大，鼻窦旁无压痛，单鼻孔通畅，无脓性分泌物，心腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体仄常无肿大，吐部可睹少量充血；单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音及胸膜摩揩音，心律齐，67次/分，各瓣膜已闻及病理性纯音；背部仄硬，已睹肠型及爬动波，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肝肾区叩打痛阳性，肠鸣音仄常.主治医师查房后，认为暂时患者诊疗较细确，治疗上继承赋予抗炎、对于症、支援治疗，病情继瞅.住院医师:22013.11.1909.04今日查房，患者头痛，头痛症状慢解，咳嗽减少，无收热、热战及其余特殊没有适，饮食及睡眠尚可，大小便仄常.查体：神志浑，细神可，死命体征稳固，单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音及胸膜摩揩音，心律齐，75次/分，各瓣膜已闻及病理性纯音；背部仄硬，已睹肠型及爬动波，齐背无压痛及反跳痛，现患者病情可，则治疗共前.住院医师2013.11：10:30今日查房，患者已诉特殊没有适，无收热、热战及其余特殊没有适，饮食及睡眠尚可，大小便仄常.查体：神志浑，细神好，死命体征稳固，单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音及胸膜摩揩音，心律齐，81次/分，背部仄硬，已睹肠型及爬动波，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肝肾区叩打痛阳性，肠鸣音仄常.今患者央供出院，请示上级医师后赋予出院.住院医师:出院小结姓名:性别：年龄：岁住院号：住址：共住院天数：天进院日期：2013-11-16 出院日期：2013-11-20进院时情况：患者于4天前果下天搞农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，累力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无背胀、背痛及背泻，收病后正在家自服“安乃近、去痛片”等药物（简直剂量没有详）后，症状无明隐慢解，今日故去尔院便诊，门诊以“上呼吸讲熏染”支住院.治疗通过：患者进院后赋予内科惯例照顾护士，细确诊疗赋予抗病毒、对于症、支援治疗.出院时情况：患者已诉特殊没有适，无收热、热战及其余特殊没有适，饮食及睡眠尚可，大小便仄常.查体：神志浑，细神好，死命体征稳固，单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音及胸膜摩揩音，心律齐，71次/分，各瓣膜已闻及病理性纯音；背部仄硬，已睹肠型及爬动波，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肝肾区叩打痛阳性，肠鸣音仄常.进院诊疗：上呼吸讲熏染.出院诊疗：上呼吸讲熏染.注意事项：1.注意戚息，注意保温.2.随诊.住院医师：。

上呼吸道感染病历模板

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

儿科-上呼吸道感染个案追踪

出院护理
指导家长掌握上呼吸道感染的预防知识，懂得相应的应
护理结局
主动询问患者感受，细致观察患儿发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等基本生理改变
落实疾病相关知识指导：用药安全管理；管道安全管理做好患儿安全管理：规范使用床栏，家属掌握防坠床的知识健康留置针标使用规范，家属掌握留置针的注意事项宣家属知晓输液的目的、输注药物的名称及药物相关注意事项教掌握物理降温追踪物品准备符合患儿需要，抽搐患儿得到及时救治身份识别：病情观察与评估：按照首次护理记录评估项目
病情腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；腹痛持续存在，多为观并发急性肠系膜淋巴结炎。察关注患儿心率及体温变化，防止高热抽搐发生关注患儿有无扁桃体部水肿观察患儿有无中耳炎表现：耳鸣、耳闷及听力减退正确采集标本，安全、及时运送预约脑电图检查跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生；检查熟练掌握危急值报告项目及处理；检外周血常规和CRP、ASO、ESR、心肌酶谱测定验胸部X光检查心电图：排除心肌炎脑电图检查住院过程正确执行双人查对根据病情及药物性质掌握注入药物的速度注射部位无肿胀、外渗安全做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点用正确安排药物配置与使用时间药过敏试验：安全核查、正确判断试验结果及规范记录咳嗽者可用止咳祛痰剂气喘者可用解痉平喘药特氧气吸入：正确调节氧流量，确保吸氧过程安全殊雾化吸入：治疗物理降温：观察局部血液循环

儿科急性上呼吸道感染诊疗常规

儿科急性上呼吸道感染诊疗常规
急性上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病,主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎”（感冒）、“急性咽炎”“急性扁桃体炎”等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染、简称“上感”。

急性上呼吸道感染，全年都可发生，冬春季较多。

每人每年常有数次，一般通过飞沫传播及直接接触，偶可通过肠道。

常见病原体以病毒为主占原发上呼吸道感染的90%以上，细菌约占10%，另外还有肺炎支原体。

诊断
（一）普通型感冒以呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒感染居多，临床最多见。

早期主要症状为咽部不适、咽痛、鼻塞、喷嚏、咳嗽。

可有球结膜充血等症状，同时可伴有不同程度的发热、乏力、头痛、食欲不振、腹泻、呕吐等。

如
兵变侵犯到咽喉部可有声音嘶哑。

病程3-7天，但也可更长或甚至持续数周。

（二）咽炎型除有流涕、鼻塞、咳嗽和全身不适外，咽部症状更为突出，局部红肿，扁桃体淋巴增生，有时有粘液或脓性分泌物，颌下淋巴结可肿大、触痛。

病程3-5天。

（三）流感综合征为突然发热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、咽喉痛、咳嗽等。

多数病人可于3-5天缓解，但咳嗽、乏力可持续较长时间，两周或更长。

另外，约10%病人可有合并症出现：气管炎、支气管炎、心肌炎、蛋白尿、脑炎等。

治疗
（一）一般治疗卧床休息，多饮水，食易消化食物，增加维生素，保持室内通风，适宜的温湿度。

（二）对症治疗如解热镇痛剂，鼻堵严重给滴鼻剂等。

（三）病因治疗因上感多为病毒所致，目前尚无较
特效的抗病毒药物，现常用有病毒唑口服液或静点；双黄连对病毒也有效。

早期有条件时可先用干扰素。