麻疹疫苗应急接种登记表
疫苗接种登记表
疫苗接种登记表疫苗接种登记表是疫苗接种工作中的一项重要工具，用于登记接种人员的相关信息，确保接种工作的准确性和顺利进行。
以下是一个示范的疫苗接种登记表：--------------------------------------------接种人信息：姓名：_____________________________性别：_____________________________年龄：_____________________________联系电话：__________________________接种疫苗信息：疫苗名称：___________________________接种日期：___________________________接种地点：___________________________接种剂次：___________________________是否有过敏史：_______________________接种工作人员信息：工作人员姓名：_______________________工作人员编号：_______________________--------------------------------------------在填写疫苗接种登记表时，接种人需要提供准确的个人信息。
这些信息包括姓名、性别、年龄和联系电话等，有助于确保接种的准确性和可追溯性。
同时，对于接种人的安全考虑，需要提供是否有过敏史的信息，以便进行针对性的医疗服务。
在接种疫苗信息一栏中，需要填写具体的疫苗名称、接种日期、接种地点以及接种剂次。
疫苗的名称应当准确无误，接种日期和接种地点的记录有助于追溯疫苗接种情况，确保接种计划的连贯性和及时性。
同时，接种剂次的记录可以提醒接种人在规定时间内完成全部的接种流程。
最后，接种工作人员需要填写自己的姓名和编号。
这些信息有助于确保接种工作的责任追究和管理。
工作人员的专业性和责任心都将对接种工作的顺利进行起到重要的保障作用。
麻疹密接登记表
பைடு நூலகம்
_____月_____日 _____月_____日 _____月_____日 _____月_____日 _____月_____日 _____月_____日 _____月_____日 _____月_____日 _____月_____日 _____月_____日 _____月_____日
填表说明： 1、每张表格填写1名麻疹病例的所有密切接触者情况； 每例密切接触者填写一行，按调查顺序填写； 2、与病例关系（1=家庭成员；2=同事；3=同学；4=医护人员；5=其他___）， 3、接触方式（1=共同工作/学习/娱乐；2=同住一屋；3=诊治护理；4=其他 ___）， 4、含麻疹成分疫苗接种剂次（0=0剂次；1=1剂次；2=2剂次；3=≥3剂次；9=不详）
附件2
麻疹病例密切接触者登记表（参考模板）
病例信息：姓名______ 性别___ 住址__________________________ 出疹日期_______ 调查日期 ___月___日 密切接触者调查日期 ____月____日～____月____日
序号 姓名 性别 年龄 地址 与病例关系 在病例传染期与病例接触 是否得过麻 含麻疹成 情况 疹（1=是； 分疫苗接 病例传染期：__月__日～ 2=否；3=不 种剂次数 详） __月__日 接触时间长度 天或 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 天或 天或 天或 天或 天或 天或 天或 天或 天或 天或 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 接触 方式 若进行应急接种 记录接种日期 含麻疹成分疫 苗 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 _____月_____ 日 丙种球蛋白 是 否 发 病 发病日期
五(3)麻腮风疫苗应急接种 摸底及接种登记表
玉坎大 玉香二 玉往坎 岩温章 玉坎
班级： 序号
2014年勐海县 学校麻腮风疫苗应急接种 摸底及接种 接种人员： 登记人员：
姓名 李婷婷 小二处 黄志强 玉坎囡 岩温一 岩 岩 应 罗 女 女 男 女 男 男 男 女 女 女 男 女 性别 年龄 12 12 14 11 13 11 11 15 11 13 13 12 是否实施 是否为风 过查漏补 接种时间 疹病例 种 否 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 备注
2014年勐海县 学校麻腮风疫苗应急接种 摸底及接种 登记表
班级： 五（3）班 序号 姓名 李跃 鄢健飞 范润美 钟改强 马秋英 四说 大二 美息 图谷 打二 二梭 范红莲 唐太阳 陈小仙 张国庆 黄双福 吴正良 杨青 爬二 小打二 女 男 女 男 男 男 女 男 男 男 女 男 女 女 男 女 女 男 女 性别 年龄 12 12 12 12 12 12 12 12 12 14 14 12 15 14 13 13 14 11 13 13 接种人员： 沙云峰 登记人员： 是否实施 是否为风 过查漏补 接种时间 备注 疹病例 种 否 是 否 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
五(3)班 麻腮风疫苗应急接种 摸底及接种登记表
性别 女 女 女 女 男 女 男 女 女 女 女 男 男 女 女 男 男 男 男 女 男 男 男 男 女 男 男 女 女 男 男 女 男 女 女 男 男 男
年龄 12 12 12 12 12 12 12 11 11 11 11 11 12 11 11 12 11 12 12 12 13 12 11 11 11 12 12 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11
2014年勐海县 学校麻腮风疫苗应急接种 摸底及接种 登记表
班级：五（3）班 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 姓名
李春燕 马西宏
玉光罕
玉旺叫
罗春潮
玉光防 王程林 玉光的 玉坎班 李叶容 玉喃丙 二勇 岩温扁 王玉娟 玉喃叫 岩罕烟 岩洪罕 岩叫应 洪开飞 魏诗莹 陈超 刘雄雄 杨洪源 白红才
张梅
杨鑫 史建华 邱文秀 李琦 周诚志 李光辉 李贵妃 王茂圯 苏雪纯 姚忠丽 朱彬 李广荣 张静
接种人员： 登记人员： 是否实施 是否为风 过查漏补 接种时间 备注 疹病例 种 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
黄洋 杨婷婷 李婉秋 岩罕光 岩温永 代思柳 刘英洪 桂海风 王永云 陈帝尹 艾昂凯 艾昂妮 何海梅 岩香
麻疹疫苗应急接种知情告知书
麻疹疫苗应急接种知情告知书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要表现有高热、皮疹、咳嗽、流鼻涕、眼睛充血流泪等，严重者会合并肺炎、心肌炎、脑炎等。
现在本区域有麻疹病例发生，由于麻疹传染力较强，请做好预防工作。
包括做好家居通风、减少在附近串门；有发热、出疹等症状要及时到当地医院或社区卫生服务中心就诊或咨询，由他们指导如何预防和诊治，以免传染亲属及他人。
预防麻疹最有效的措施是接种麻疹疫苗。
为做好麻疹紧急预防和查漏补种工作，根据市卫计局有关要求，春节前查漏补种对象为6岁以下返乡儿童，春节后查漏补种对象为外来务工人员及其家属、子女且在1年内未接种过麻疹疫苗的儿童及成人，只要没有禁忌症，都建议接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）。
本次接种疫苗不收任何费用。
如果您（或您孩子）有以下情况，暂不能接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括明胶等辅料及抗生素（硫酸庆大霉素和硫酸卡那霉素）过敏者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；（5）3个月内接种过免疫球蛋白；1个月内注射过麻疹疫苗或其他减毒活疫苗者；（6）妊娠期妇女。
接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）的安全性很好，少数人接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2-3天可自行消失； 1-2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天可自行缓解；6-12天内，少数人可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。
接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗）后，妇女应避孕至少三个月。
接种地点：____________________________________接种时间：__________________ 咨询电话：__________________ 如果您不同意接种麻疹疫苗（或含麻疹成分疫苗），请说明原因并签字。
麻疹、风疹二联疫苗接种告知单
麻疹、风疹二联疫苗接种告知单姓名学校、系、班级宿舍________出生年月日麻疹、风疹都是呼吸道传染病。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身出疹性呼吸道传染病，传染性强，麻疹易感者与麻疹患者密切接触，其发病率可达95%以上。
麻疹好发年龄为1-5岁（近年成人也有发病增多趋势），典型麻疹以发热、结合膜炎、上呼吸道炎症、口颊粘膜斑及全身斑丘疹、疹退留色素斑为特征。
婴幼儿患病后死亡原因多由于并发症，如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等。
在未应用麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位，每隔几年流行一次，流行的关键是易感儿童的积累。
风疹是由感染风疹病毒引起的出疹性传染病，传染性与麻疹一样强。
风疹发病常见于幼儿，也可见于成人，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。
麻疹风疹二联疫苗能有效预防上述两种传染病，是我国免疫规划用苗之一，是除禁忌症外必须接种的疫苗。
请到接种点接种麻风疫苗。
注意事项：1.禁忌症：患严重疾病、急性或慢性感染、发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。
2.注射过免疫球蛋白者，应该间隔1个月以上接种该疫苗。
3.接种本疫苗后一般无局部反应。
在6—10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
4.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清楚的，请及时与接种医生联系，以便正确处理。
5.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。
6.其它事项详见说明书。
接种时间为年月日，接种地址：。
接种单位：（盖章）我已了解以上事项，我身体健康，符合接种条件，自愿接种。
签名：时间：。
麻疹疫苗接种知情告知书存根
麻疹风疹联合疫苗接种知情告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹风疹联合疫苗接种知情告知书【疾病知识】麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
该疫苗可同时预防麻疹和风疹。
【疫苗知识】麻疹风疹联合疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗接种对象为8个月以上的麻疹和风疹易感者，接种一剂次。
根据现行的国家免疫程序，儿童应于满8月龄时接种该疫苗（基础免疫）。
【注意事项】1、严重的急性、慢性感染疾病（如发热、活动性结核、血液病、恶性肿瘤等）者；已知对疫苗成分（如新霉素）过敏者；孕妇（特别是怀孕3月内）、免疫缺陷者或正在接受免疫抑制剂治疗者禁止接种该疫苗。
2、接种该疫苗前、后与接种其他减毒活疫苗或免疫球蛋白应间隔大于28天以上；如育龄妇女接种了该疫苗，接种后3个月内应避免妊娠。
3、接种后一般无不良反应，在6-11天内，少数儿童可能出现一过性发热反应或轻微皮疹，一般不超过2天可自行缓解。
症状严重者请及时入院对症治疗。
麻疹疫苗应急接种实施方案
麻疹疫苗应急接种实施方案麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性传染病，可导致严重的并发症甚至死亡。
麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段，但在某些情况下，如疫情暴发或特定人群暴露于麻疹病毒后，需要进行紧急接种以控制疫情蔓延。
因此，制定麻疹疫苗应急接种实施方案对于及时有效地应对麻疹疫情具有重要意义。
一、应急接种对象确定。
1.1 疫情暴发地区的居民，尤其是易感人群，如儿童、孕妇等；1.2 与麻疹患者有密切接触的人员，包括家庭成员、同事、同学等；1.3 疫情暴发地区的医护人员和疾控人员等防控人员。
二、接种时间和地点确定。
2.1 接种时间，疫情暴发后，应尽快组织应急接种工作，确保及时有效；2.2 接种地点，可以选择医院、社区卫生服务中心、学校等场所进行接种，确保接种点安全、卫生。
三、接种人员和接种流程。
3.1 接种人员，应当由具备相关资质和经验的医务人员进行接种，确保接种操作规范、安全；3.2 接种流程，接种前应对接种对象进行健康评估和疫苗接种禁忌症排查，确保接种安全有效。
四、接种疫苗选择和剂量确定。
4.1 疫情暴发地区可选择使用麻疹减毒活疫苗进行接种；4.2 接种剂量，根据接种对象的年龄、免疫史等情况确定接种剂量，确保接种效果。
五、接种后的监测和管理。
5.1 接种后应对接种对象进行观察，观察期间应注意接种反应和不良反应的监测和处理；5.2 接种后定期进行免疫效果监测，确保接种效果和免疫保护。
六、应急接种宣传和教育。
6.1 加强麻疹疫苗应急接种的宣传和教育，提高公众对应急接种的认识和重视；6.2 提供接种相关知识和信息，引导公众积极参与应急接种工作，共同参与疫情控制。
七、应急接种工作的评估和总结。
7.1 疫情暴发后，应及时对应急接种工作进行评估和总结，发现问题及时纠正，提高应急接种工作的效率和质量；7.2 总结经验，完善应急接种实施方案，为今后类似疫情的应对提供参考和借鉴。
总结，麻疹疫苗应急接种实施方案的制定和实施，对于控制麻疹疫情的蔓延具有重要意义。
麻疹应急接种预案
一、预案背景麻疹是一种高度传染性疾病，严重威胁儿童健康。
为有效预防和控制麻疹疫情，保障人民群众生命安全和身体健康，特制定本预案。
二、预案目标1. 保障人民群众身体健康，降低麻疹发病率；2. 提高疫苗接种率，形成免疫屏障；3. 及时应对麻疹疫情，控制疫情蔓延。
三、预案适用范围本预案适用于我国境内发生麻疹疫情时，对易感人群进行的应急接种工作。
四、组织机构及职责1. 成立麻疹应急接种工作领导小组，负责麻疹应急接种工作的全面领导、组织、协调和监督。
2. 麻疹应急接种工作领导小组下设办公室，负责具体组织实施、协调调度、信息报送等工作。
3. 各级卫生健康部门、疾控机构、医疗机构、社区卫生服务中心等相关部门按照职责分工，共同做好麻疹应急接种工作。
五、应急接种对象及程序1. 应急接种对象：8个月以上未接种过麻疹疫苗或接种过疫苗但未达到免疫保护效果的易感人群。
2. 应急接种程序：（1）排查疫情：发现麻疹疫情后，立即开展病例调查，确定疫情范围、流行病学史等。
（2）发布应急接种通知：通过媒体、社区宣传等方式，广泛宣传麻疹应急接种的重要性，提高群众知晓率。
（3）组织接种：各级疾控机构、医疗机构、社区卫生服务中心等相关部门，按照接种程序，组织开展麻疹应急接种工作。
（4）接种后观察：接种后观察30分钟，确保无异常反应。
六、应急接种保障措施1. 疫苗储备：各级疾控机构、医疗机构、社区卫生服务中心等相关部门，根据麻疹疫情需要，储备足够的麻疹疫苗。
2. 接种人员培训：对接种人员进行麻疹疫苗接种知识、接种技术、应急处置等方面的培训。
3. 信息报送：各级疾控机构、医疗机构、社区卫生服务中心等相关部门，及时报送麻疹应急接种工作进展情况。
4. 应急处置：发生疑似或确诊麻疹病例时，立即启动应急预案，采取隔离、消毒、观察等措施，防止疫情蔓延。
七、预案实施与评估1. 实施过程中，各级疾控机构、医疗机构、社区卫生服务中心等相关部门要密切配合，确保预案有效实施。
浙江2009年麻疹疫苗强化免疫摸底与接种记录表
浙江省2009年麻疹疫苗强化免疫摸底与接种记录表市县(市、区) 学校年级班级登记时间：年月日登记员：接种单位：接种疫苗：1麻疹疫苗 2麻腮风疫苗注：1.除“备注”外其余信息均为必填项。
“编号”至“户籍地”等基本信息内容由学校负责填写，建议使用电子版打印形式；“接种日期”、“未接种原因”由接种门诊实施接种时填写。
2.“户籍地”：1-本县区；2-本市其他县；3-本省其他市；3-外省；4-外籍。
3.“出生日期”、“接种日期”：填写格式为“年-月-日”，如9月22日接种则填写2009-9-22。
4.“未接种原因”：1-禁忌症；2-发热等其他急性疾病；3-既往有相关疫苗接种史或相关疾病患病史； 9-其他（请用文字具体说明）。
浙江省2009年麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种统计报表市县(市、区) 乡(镇、街道)填表人：填表日期：年月日实种数附件3 浙江省2009年麻疹疫苗强化免疫疑似异常反应监测一览表市县(市、区) 乡(镇、街道) 填表人：注：1.本表用于各接种点对本次免疫异常反应对象进行登记，异常反应监测登记工作应持续到本次免疫活动结束后1个月。
2.“年级”：初三；高二；高三；大一。
3.“可疑疫苗情况”：“疫苗种类”填写麻疹、麻腮风；“生产企业”填写兰州、上海等；如：麻疹上海2008020904 。
4.“接种时间”“异常反应发生时间”：填写格式为年-月-日（空格）时：分，如2009-11-10 15：30 。
5.“接种前健康状况”：无殊或标明具体临床表现，如发热38.5°。
6.“诊断结果”：一般反应；异常反应（按《预防接种工作规范》的10种分类进行标明）；事故；偶合症；心因性反应；不明原因。
表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表
表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表运城市盐湖县（市、区）北城乡（街道）康乐村（居委会）学校（幼儿园）摸底登记员：谢秋兰登记时间：2012 年12 月08 日接种员：谢秋兰编号家长姓名儿童姓名出生日期[1]（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态[2]既往麻疹疫苗免疫史(剂次)[3]本次接种日期本次未种原因[4]备注本地流动≥2 1 0 不详1 马玉英尹浩瑞98.07.12 变电工区√2 王竹节李雨哲98.01.01 向前2巷6号 13 李海强李天元98.05.14 变电工区√4 李国虎李梦鑫98.07.15 祥和巷21号√5 薛小芳邵怡霏98.07.18 永盛巷√6 贺福林贺楠98.09.27 变电工区东√7 贠鹏贠栋98.10.06 变电工区南√8 张秀英吴婷婷98.11.01 工农东街南√9 王承哲王铭涛98.11.23 变电工区√10 李红兵李维展98.02.04 变电工区√11 李秀英吴佳鑫98.11.07 变电工区√12 牛邵军牛欣蕾99.02.23 康乐小区√13 姜国选姜佳薇99.03.05 康乐小区√14 竹晓娥竹浩楠99.03.06 康乐小区√15 马国云马帅民99.04.19 向前巷√16 李建录李明月99.04.24 明晶巷√17 刘明辉刘一帆99.04.24 变电工区√18 宋伍裴宋本善99.09.15 铁三角√19 王映思董可馨99.12.07 果品公司√20 邱昌合邱琰凌99.05.28 工农东街√21 杨玉红张泽宇01.02.07 变电工区西√22 张万军张家玮01.04.16 工农东街南√23 陈晓阳李勇璋01.04.16 变电工区√24 董丽强冯卓飞01.11.07 变电工区√25 樊文俊樊志昊01.09.19 康乐小区√26 杜罗斌杜士豪01.07.15 康乐小区√27 王江春李世豪02.01.16 永盛巷√28 裴贵生裴增赟02.02.04 明晶巷2号√29 杨四妹陈吉祥02.02.10 安乐庄 3[1]出生日期为公历。
2013年医疗机构工作学习人员麻风疫苗接种个案登记表
2013年医疗机构工作/学习人员麻风疫苗接种个案登记表
单位名称________________（单位公章）院长签字_______________
科室负责人________________联系电话_______________________
序号
职工姓名年龄户来自属性（1.本市户籍2.外省户籍）
5年内是否接种过含麻疹成分疫苗
是否有明确的麻疹患病史
接种日期
如未种，填写未种原因，未种人员签字
填表说明：1、户籍请选择“1”为本市户籍、“2”为外省户籍；
2、若属于“禁忌症”或“拒种”者，务必在未种原因中说明原因并签名；
3、请各科室于2013年4月9日上午12点前务必将纸质版报表交至保健科计免室，谢谢配合！
麻疹摸底表
2011/2012年麻疹疫苗查漏补种活动摸底与接种登记表眉县乡镇村（居委会）学校：托幼机构：
摸底登记员：登记时间：年月日接种员：
编号家长姓名儿童姓名性
别
出生日期住址户籍
地
既往麻疹类疫苗接种史本次接种备注
（联系
电话）
0剂次第1剂次
接种时
间
第2剂次
接种时
间
第3剂次
接种时
间
第4剂次
接种时
间
是
否
全
程
接种时
间
未种
原因
2011/2012年麻疹疫苗查漏补种活动摸底与接种登记表眉县乡镇村（居委会）学校：托幼机构：
摸底登记员：登记时间：年月日接种员：
编号家长姓名儿童姓名性
别
出生日期住址户籍
地
既往麻疹类疫苗接种史本次接种备注
（联系
电话）
0剂次第1剂次
接种时
间
第2剂次
接种时
间
第3剂次
接种时
间
第4剂次
接种时
间
是
否
全
程
接种时
间
未种
原因。