男性下尿路症状(LUTS)的处理

可选药物：
• 西地那非（Sidenafil） • 他地那非（Tadalafil） • 伐地那非（Vardenafil）
推荐
• PDE5抑制剂减轻中度~重度男性LUTS症状。（推
荐分级A）
• PDE5抑制剂目前限用于勃起功能障碍肺动脉高压 或参与临床试验的LUTS患者。（推荐分级A）
2.8 其它新药
• 推荐
• 前列腺腔内酒精注射治疗BPO引起的LUTS尚在 实验阶段。
• 前列腺腔内酒精注射仅用于临床实验组。（推荐分级
C）
2.前列腺腔内肉毒素注射（BTX-A）
• 常用经会阴途径根据前列腺大小，剂量 100-300u或300-600u。
推荐
• 前列腺腔内注射BTX-A治疗BPO引起LUTS或尿潴 留尚在实验阶段。
• 关于长期并发症仅由HoLEP引起的并发症和 TURP相似。（推荐分级A）
3.6 前列腺支架
• 前列腺支架要求有功能的逼尿肌，病人能 自行排尿。
• 推荐 前列腺支架可替代不宜手术患者的导尿。
在微创治疗后支架有暂时减轻BPO症状的 作用。（推荐分级C）
3.7 急诊手术
1、前列腺内酒精注射
• 常用经尿道途径，根据不同情况注射纯酒精（ 95~98%）2~25ml。
3.2 开放手术
推荐
• 开放前列腺切除是对药物治疗无效、继发 于BPO、前列腺体积>80~100ml的男性 LUTS患者外科治疗的首选。（推荐分级A）
3.3 经尿道微波治疗（TUMT）
推荐
• TUMT改善症状与TURP相似但并发症减少 而尿流改善。（推荐分级A）
• 长期随访支持TURP比TUMT有较低的再治 疗率。（推荐分级A）
注意
由于这些药物可能发生膀胱不完全排 空或尿潴留，禁用于前列腺/膀胱出口
梗阻的男性患者。
推荐
• M受体拮抗剂可用于中度~重度以膀胱储尿期症
状为主的男性LUTS患者。（推荐分级B） • 伴有膀胱出口梗阻的男性患者慎用。（推荐分级C）
2.4 植物制剂
植物疗法能减轻男性 LUTS症状，体外研究 表明植物提取物具有： • 抗炎、抗雄或雌激素样作用。 • 降低性激素结合球蛋白（SHBG）作用。 • 抑制多种酶和受体如刺激前列腺细胞增殖的生长
）
2、1受体阻滞剂+M受体拮抗剂
推荐
• 1受体阻滞剂联合M受体拮抗剂用于这两种药物 中任何一种治疗效果不满意的中度~重度LUTS患 者。（推荐分级B）
• 怀疑有膀胱出口梗阻的患者慎用联合治疗（推荐分级
B）
2.7 急症用药
磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂
（合用或不合用1受体阻滞剂）
• PDE抑制剂增加细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）的 浓度，延长其活化时间从而降低逼尿肌、前列腺 和尿道平滑肌的张力。
3.4经尿道前列腺针刺消融术（TUNATM）
推荐
• TUNATM是对希望推迟或避免TURP并发症 病人的替代来治疗。必须使病人意识到有 相当高的在治疗率。而对症状和生活质量 的改善较差。（推荐分级A）
3.5 前列腺的激光治疗
• 钬激光前列腺剜除（HoLEP）和钬激光前 列腺切除术（ HoLRP ）
• 523nm激光（绿激光）前列腺汽化。
推荐
• HoLEP和绿激光前列腺汽化是继发于BPO的男性 LUTS患者中代替TURP的微创治疗。其直接的、 客观和主观上的改善和TURP相似。（推荐分级A）
• 关于手术中的安全性，绿激光汽化优于TURP， 可考虑用于正在使用抗凝药物和高危心血管病患 者。（推荐分级B）
男性下尿路症状(LUTS)的处理
泌尿外科
1.概念
(LUTS)下尿路症状
包括尿频、尿急、尿失禁等一系列临 床表现。常见于老年男性，对患者的 生活质量有负面影响。
• 尿急 • 尿频 • 夜尿 • 尿失禁
• 尿流变细 • 尿流分叉 • 尿流间断 • 排尿费力
• 排尿后滴沥 • 尿不尽感
2. LUTS病因
三、治疗
保守治疗 药物治疗 手术治疗
1、保守治疗
Watching waiting ---行为治疗
推荐：症状轻微 在治疗前或治疗同时给予生活方式 的建议。
生活方式的建议：
• 在某些特定时间，如晚上或外出时减少液体摄入 推荐每天液体摄入在1500ml以下。
• 不用或少用利尿和刺激作用的咖啡因和酒类。 • 排尿时放松，可分两次排尿。 • 挤压尿道以防排尿后滴沥。 • 分散注意力如挤压尿道、深呼吸、压迫会阴、不
• 5还原酶抑制剂能预防急性尿潴留和需要 外科手术之类的疼痛进展。（推荐分级A）
2.3 毒蕈碱受体拮抗剂（M受体拮抗剂）
• 膀胱主要的传递介质是乙酰胆碱，它能刺 激逼尿肌平滑肌细胞表面的M-受体，主要 是M2和M3受体。抗M受体作用可能通过膀 胱尿路上皮和/或中枢神经系统（脊髓侧柱 S2~S4水平）实现。
• TURP的改良---双机TURP、用生理盐水做灌注液 无TURP综合症发生。
推荐
• TURP对前列腺体积30~80ml有继发于BPO的中度~重度 LUTS患者是目前标准的手术方式。TURP无论主观上和 客观上比药物治疗都有改善。（推荐分级A）
• 对于继发于BPO而前列腺<30ml又无中叶增大的LUTS患 者，TURP是外科治疗的一种选择（推荐分级A）
可用药物：
• 达非那新 （Darifenacin） 富马酸 （Fesoterodine） • 奥昔布宁 （Oxybutynin) 索非那新 （Solifenacin） • 丙哌凡林 （Propiverine） 托特罗定 （Tolterodine） • 曲司氯胺 （Trospium chloride）
• 前列腺腔内注射BTX-A仅用于临床实验组。（推荐
分级A）
手术治疗总结
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• 用于夜间多尿。睡前服用0.2mg具减少尿量 增加尿渗透压作用可持续8~12小时。
推荐
• 去氨加压素可用于夜间多尿所致的夜尿症。（推荐
分级A）
2.6 联合用药
1、1受体阻滞剂+5还原酶抑制剂
推荐
• 1受体阻滞剂联合5还原酶抑制剂应用于中度~ 重度LUTS前列腺增大（>40ml）及尿流率明显减 少（可能发生疾病进展）的男性患者。（推荐分级A
把心思放在膀胱和厕所，有助于控制刺激症状。
• 膀胱训练，有尿急感时鼓励“忍”以增加 膀胱容量（约400ml）延长两次排尿间的时 间。
• 检查患者用药，优化给药时间，使用对排 尿影响最小的药物。
• 有感觉、运动或精神损害时提供必要的辅 助治疗。
• 治疗便秘。
2、 药物治疗
2.1 1受体阻滞剂
• 1受体阻滞剂抑制前列腺平滑肌细胞释放去甲肾 上腺素，减轻前列腺张力和膀胱出口梗阻。由于 其快速有效的治疗效果常作为男性中度~重度 LUTS治疗的一线药物。
• 目前有几种新药正在进行临床研究（II~III 试验）这些药物作用靶点为前列腺、膀胱 或神经系统。
3、手术治疗
3.1 TURP
• TURP仍是治疗继发于前列腺梗阻所致LUTS的金 标准。一般前列腺体积为30~80ml较合适，但并 无明确的上限。但近十年来TURP手术率有所下 降。在美国，1999年TURP占前列腺增生手术的 81%，而到2005年则下降至39%。
推荐
• 1受体阻滞剂可用于中度~重度的男性 LUTS。（推荐分级A）
2.2 5还原酶抑制剂
• 5还原酶抑制剂阻断前列腺基质细胞睾酮 转化为双氢睾酮，通过增加前列腺上皮细 胞凋亡在治疗6-12个月后使前列腺体积缩 小18-28%，PSA水平下降50%。
可用药物：
• 度他雄胺 抑制5还原酶I型、II型。 非那雄胺 抑制5还原酶II型。
因子、5还原酶抑制剂、M-胆碱受体。
• 改善逼尿肌 • 中和自由基
由于各种制剂成分不同，无Meta分析 支持，指南未能特别推荐植物疗法用 于男性LUTS。
2.5 去氨加压素类似物--去氨加压素
• 去氨加压素（Dosmopression）通过与肾脏集合 管内V2受体的结合，控制尿的生成它能增 加水的重吸收和尿渗透压，减少水分排出 和总尿量。
逼尿肌不稳定
膀胱过度敏感
膀胱出口梗阻
逼尿肌无力
DetrusorInstability BladderHypersensitivity BladderOutletObstruction DetrusorFailure
储尿症状
n 尿频 n 夜尿 n 尿急 n 急迫性尿失禁 n 膀胱疼痛
排尿症状
n 尿流缓慢 n 尿流中断 n 尿等待 n 压力排尿 n 终末尿滴沥
• 临床上双重抑制的作用尚不清楚。 度他雄胺降低血清双氢睾酮（DHT）浓度的95%， 非那雄胺降低血清DHT浓度的70%，但两者降低 前列腺DHT浓度相同，约为85-90%。
推荐 • 5还原酶抑制剂可用于中度~重度LUTS并
伴有前列腺增大（>40ml）或PSA浓度升高 （>1.4~1.6g/L）的男性患者。（推荐分级A）
• 由于1受体阻滞剂不能缩小前列腺体积，不能预 防急性尿潴留的发生，有些病人最后需手术治疗
可选药物：
• 阿呋唑嗪（Alfuzosin） • 多沙唑嗪（Doxazosin） • 坦索罗辛（Tamsulosin） • 特拉唑嗪（Terazosin）
注意
为了减轻副作用建议多沙唑嗪和特 拉唑嗪首次使用时调整剂量，而阿 呋唑嗪和坦索罗辛无此必要。