护理查房病情汇报
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1、开场介绍
自我介绍： 组内基本情况： 所管病人基本情况：
床位 40张
东一组 1-8号
东二组 9-15号
西一组 16-23号
西二组 25-36号
陪住总数
5人
病人总数：6人 一级护理：6人
本院护工 无
病人家属 5人 16,17,18,20,23号
无陪住 1人 21号
组内手术情况
手术前 4人 ：18 20 21 23 号 2人 ： 20 21号
3、评估
现病史
患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现 在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。 今晨 T37.2 ℃ P：78次/分 R：19次/分，BP：145/84mmHg， 昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理降温，及消炎痛栓肛入 今晨夜班与我进行床头交班，患者目前 症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症 状，已经遵照医嘱，暂禁食水，身体感虚弱。 患者主诉今晨有排气 今日未排便 皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红 管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。 伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎 。 引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。 活动：今晨感体力有限，未下床活动。
2012-11-14 术后带入
尿管
2012-11-14 术后带入
16号尿管， 是 常规插入 深度 20-22cm 是
引出尿液，预防尿 储留。术后精确监 测尿量。
高举平台法固 定，不易脱出。 留置时间一周， 有感染的危险
锁穿
2012-11-15 术后第一天 置入
深静脉输入高营养， 穿刺点出现发 减少外周静脉炎的 红，皮肤膜固 定好， 发生。同时可以进 行CVP的测量
常 规
护 理
• 每天提前10分钟到岗，入病房，了解患者 前一天晚至今晨的状况，给予及时定护理 计划，完成针对性的护理措施。我已经了 解患者目前的治疗情况，使用药物相关情 况等。与医生随时进行沟通，每日遵照医 嘱给予患者相应的治疗及护理措施。 • 今晨为患者进行清洁床单位，整理床头桌， 更换干净病号服；反馈性完善大夜班的工 作，已经给与患者做到了患者面部、口腔、 头发、手足、皮肤、会阴、床单位，的干 净整洁。 • 今晨9：00给予患者静脉输液，静脉注射 药物。 • 今晨9:30-10:00协助患者进行爱全乐雾化 吸入；雾化后进行床旁排痰治疗，25HZ， 10分钟，协助患者翻身，并给拍背，已经 教会患者二步咳痰法，患者正在练习过程 中。 • 10:00-10:15为患者进行了生命体征的测 量，并给予物理降温。 • 10:20给予患者双下肢驱动治疗半小时， 预防下肢静脉血栓，患者穿着弹力袜，给 予正确穿戴，并向家属和患者本人进行了 宣教，以免弹力袜勒伤，造成皮肤破溃。 • 患者目前处于发热阶段，给予进行保暖
使用药物
药物别名 适应症 不良反应
禁忌症 及注意事项
ivgtt 天地欣1mg 氯化钠0.9%100ml
ivgtt 马来酸桂哌齐特10ml 5%葡萄糖250ml
注射用香菇多糖
恶性肿瘤辅助治疗
马来酸桂哌齐特
改善循环 降低血液粘稠度
头晕 心悸 恶心呕吐
白细胞降低
脑出血患者禁用
妊娠的妇女禁用。
评分依据
管道护理
引流未通畅状态，引流管妥善固，已向 患者及家属宣教，引流管的注意事项， 注意防止引流管发生曲折和受压。今日 查房给予捏挤引流管，避免管腔被凝血 块阻塞。负压吸引装置完好，保证了有 效的负压吸引，管端链接紧密，无松动， 无漏气，负压引流管口端无脱出，固定 好。 现在为止，引流管引出大约10ml引流液
入院患者压疮评估量表 患者跌倒坠床风险评估表
疼痛评估表
日常生活能力评定
伤口处 皮肤 各种 敷料 的选择
完整性 评估
受压 部位 穿刺 部位 皮肤
皮肤
肛周 皮肤
•患者全身受压部位皮肤完整无破损，今晨观察，皮肤有 潮湿，受压部位，无发红，给予协助更换卧位。 •锁穿处皮肤，无黏膜损伤，皮肤膜无过敏现象。 •患者肛周皮肤黏膜潮湿，患者无肛周黏膜掩红。 •伤口美敷，敷料干燥，无渗出，渗雪，腹带无潮湿。
1人： 23号 1人： 16号
2人 ：16、18号 补充说明
组内治疗性管道
尿管 颈内静脉置管 3人：16 18 23 号 1人： 17号 1人： 16号
压疮评分≤12
20 号
锁穿
动静脉瘘 套管针
跌倒评分≥15
无
20号
1人： 17号 5人： 1Байду номын сангаас 18 20 23号 1人：16号
疼痛评分≥3
盆腔引流
近期准备手术
手术后
2人 ：16
17号
透析治疗
1人 ：17号
特殊检查
弹性变化
补充说明
组内日常基础治疗
静点总数 皮下肌肉注射 小壶 血制品输入、蛋白、贝林 续点人数 弹性变化 5人：16 17 18 20 23 号 5人：16 17 18 20 23
5人：16 17 18 20 23号
2人： 16 23号
生活护理：大夜班已经协助患者
实验室及辅助检查
阳性化验结果
K
WBC HB
NA
CA
RT
PLT
RBC
TP
P2
ALB 尿肌酐
BUN
阳性检查结果
胸片： B超： CT：
4、重点观察
1 2
生命体征
4
症状
安全 评分
5
3
管路
6
药物 疗效
伤口 皮肤
7
其他
体温
意识
生命 体征 心率
脉搏 血压 呼吸
出入量
•患者神清 、合作、主动体位、 •今晨体温： 脉搏：呼吸：血压： •今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量， 尿量，大便次数及量化 ， 引流量，出汗失水量等。
护理诊断
部分生活自 理能力受限 -与卧床静 点，留置治 疗性管道有 关
*
营养失调低于机体需 要量-与患 者禁食，体 质较弱有关，
*
知识缺乏缺乏术后活 动饮食的知 识
*
*
*
1、 PC肠瘘
有受 伤的 危险与患者 年老体
2、PC肺炎
5、PC-
并发症 及预防
泌尿系感染
*
3、PC电解质紊乱
4、PC— 下肢静脉血栓
发热 疼痛 咳嗽 咳痰
症状
伴随 症状 排气 排便
•患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥 •无咳嗽咳痰症状： •今晨腹部伤口疼痛评分 分 •患者排气排便状况 •起床时，头晕症状
种类 盆腔引流
置入时间
置入部位 及深度 腹部右侧
固定 牢固 是
作用 引出术后积血，减 少感染
安全性 安全，高举平 台法固定，不 易脱出。
协助床上排便
协助床上洗头
16
A
2、交 接 班 内 容
诊疗过程
2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探 查直乙交界癌切除术，术后安返回房， 去枕平卧6小时 ，持续心电监护24小时 BP132/68mmHg ，持续低流量吸氧 2L/min ，保留尿管接抗返流尿袋 ， 尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负 压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压 包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇 痛泵自控给药。
• 患者盆腔引流时间为7天， 解答了患者拔管前后的 疑虑。拔管时，戴无菌 手套进行操作，拔管后 向病人解释会有疼痛， 或敷料有少量的渗血是 正常现象，减少病人的 恐惧感。 • 每日理疗科进行床旁伤 口理疗
饮 食 护 理
• 已经向患者的家属初 步介绍了疾病相关知 识，讲解了，术后饮 食，带排气排便，肠 功能回复后，遵医嘱， 才能由饮水-流失-半 流食-软食-普食，阶 段进行。除了做好饮 食调养的计划。
6、评价
由于我在工作中实施了以上的护理措施，目前患者日常生活基本 能够得到满足
患者已经初步了解术后饮食，饮水，活动，和管路保护的相关知 识，我还要逐步潜移默化的进行宣教，家属也能配合我的操作。
从患者入院到出院，我为患者制定一套完整的健康教育计划。包 括出院饮食指导，告知患者保持心情舒畅，劳逸结合；伤口保持 干燥，注意保暖，避免老年性肺炎的发生。
5、护理诊断及 实施护理措施
1心理护理
2常规护理
4排泄
基础护理
3饮食
饮水
5生活护理
心 理
护 理 伤 口 换 药
• 1、患者为病情保密状态， 已向患者及家属交代病情， 或术后出现的并发症。 • 2、在临床治疗过程中，已 给予随时抚慰病人，给予精 神鼓励。每日与患者微笑交 流，患者对疾病治疗有信心。
5人：16 17 18 20 23号 补充说明
组内日常小治疗
雾化吸入 3人 16、18、20号 4人：16 18 20 23号 1人： 17 1人： 17号 4人：16 17 18 23号 补充说明
吸氧
测血糖 诺和灵注射 记出入量 弹性变化
组内日常仪器治疗
心电监护 1人 ： 23号
气垫床
气压式驱动 祛痰清肺仪 弹性变化
弹性变化
补充说明
基础护理内容
需要我给予生活护理： 需要我协助生活护理： 20 号 16、17 18、23 号
需要我督促生活护理：
21 号
口腔护理 会阴冲洗 尿道口擦洗 协助翻身
2人 ：16 20 号 协助床上进餐 1人 ：20号 3人 ：16、18、23号 2人 ：20 23号 3人 ：18 20 23号 3人 ：16 20 23号 4人 ：16 18 20 23号
自我介绍： 组内基本情况： 所管病人基本情况：
床位 40张
东一组 1-8号
东二组 9-15号
西一组 16-23号
西二组 25-36号
陪住总数
5人
病人总数：6人 一级护理：6人
本院护工 无
病人家属 5人 16,17,18,20,23号
无陪住 1人 21号
组内手术情况
手术前 4人 ：18 20 21 23 号 2人 ： 20 21号
3、评估
现病史
患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现 在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。 今晨 T37.2 ℃ P：78次/分 R：19次/分，BP：145/84mmHg， 昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理降温，及消炎痛栓肛入 今晨夜班与我进行床头交班，患者目前 症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症 状，已经遵照医嘱，暂禁食水，身体感虚弱。 患者主诉今晨有排气 今日未排便 皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红 管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。 伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎 。 引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。 活动：今晨感体力有限，未下床活动。
2012-11-14 术后带入
尿管
2012-11-14 术后带入
16号尿管， 是 常规插入 深度 20-22cm 是
引出尿液，预防尿 储留。术后精确监 测尿量。
高举平台法固 定，不易脱出。 留置时间一周， 有感染的危险
锁穿
2012-11-15 术后第一天 置入
深静脉输入高营养， 穿刺点出现发 减少外周静脉炎的 红，皮肤膜固 定好， 发生。同时可以进 行CVP的测量
常 规
护 理
• 每天提前10分钟到岗，入病房，了解患者 前一天晚至今晨的状况，给予及时定护理 计划，完成针对性的护理措施。我已经了 解患者目前的治疗情况，使用药物相关情 况等。与医生随时进行沟通，每日遵照医 嘱给予患者相应的治疗及护理措施。 • 今晨为患者进行清洁床单位，整理床头桌， 更换干净病号服；反馈性完善大夜班的工 作，已经给与患者做到了患者面部、口腔、 头发、手足、皮肤、会阴、床单位，的干 净整洁。 • 今晨9：00给予患者静脉输液，静脉注射 药物。 • 今晨9:30-10:00协助患者进行爱全乐雾化 吸入；雾化后进行床旁排痰治疗，25HZ， 10分钟，协助患者翻身，并给拍背，已经 教会患者二步咳痰法，患者正在练习过程 中。 • 10:00-10:15为患者进行了生命体征的测 量，并给予物理降温。 • 10:20给予患者双下肢驱动治疗半小时， 预防下肢静脉血栓，患者穿着弹力袜，给 予正确穿戴，并向家属和患者本人进行了 宣教，以免弹力袜勒伤，造成皮肤破溃。 • 患者目前处于发热阶段，给予进行保暖
使用药物
药物别名 适应症 不良反应
禁忌症 及注意事项
ivgtt 天地欣1mg 氯化钠0.9%100ml
ivgtt 马来酸桂哌齐特10ml 5%葡萄糖250ml
注射用香菇多糖
恶性肿瘤辅助治疗
马来酸桂哌齐特
改善循环 降低血液粘稠度
头晕 心悸 恶心呕吐
白细胞降低
脑出血患者禁用
妊娠的妇女禁用。
评分依据
管道护理
引流未通畅状态，引流管妥善固，已向 患者及家属宣教，引流管的注意事项， 注意防止引流管发生曲折和受压。今日 查房给予捏挤引流管，避免管腔被凝血 块阻塞。负压吸引装置完好，保证了有 效的负压吸引，管端链接紧密，无松动， 无漏气，负压引流管口端无脱出，固定 好。 现在为止，引流管引出大约10ml引流液
入院患者压疮评估量表 患者跌倒坠床风险评估表
疼痛评估表
日常生活能力评定
伤口处 皮肤 各种 敷料 的选择
完整性 评估
受压 部位 穿刺 部位 皮肤
皮肤
肛周 皮肤
•患者全身受压部位皮肤完整无破损，今晨观察，皮肤有 潮湿，受压部位，无发红，给予协助更换卧位。 •锁穿处皮肤，无黏膜损伤，皮肤膜无过敏现象。 •患者肛周皮肤黏膜潮湿，患者无肛周黏膜掩红。 •伤口美敷，敷料干燥，无渗出，渗雪，腹带无潮湿。
1人： 23号 1人： 16号
2人 ：16、18号 补充说明
组内治疗性管道
尿管 颈内静脉置管 3人：16 18 23 号 1人： 17号 1人： 16号
压疮评分≤12
20 号
锁穿
动静脉瘘 套管针
跌倒评分≥15
无
20号
1人： 17号 5人： 1Байду номын сангаас 18 20 23号 1人：16号
疼痛评分≥3
盆腔引流
近期准备手术
手术后
2人 ：16
17号
透析治疗
1人 ：17号
特殊检查
弹性变化
补充说明
组内日常基础治疗
静点总数 皮下肌肉注射 小壶 血制品输入、蛋白、贝林 续点人数 弹性变化 5人：16 17 18 20 23 号 5人：16 17 18 20 23
5人：16 17 18 20 23号
2人： 16 23号
生活护理：大夜班已经协助患者
实验室及辅助检查
阳性化验结果
K
WBC HB
NA
CA
RT
PLT
RBC
TP
P2
ALB 尿肌酐
BUN
阳性检查结果
胸片： B超： CT：
4、重点观察
1 2
生命体征
4
症状
安全 评分
5
3
管路
6
药物 疗效
伤口 皮肤
7
其他
体温
意识
生命 体征 心率
脉搏 血压 呼吸
出入量
•患者神清 、合作、主动体位、 •今晨体温： 脉搏：呼吸：血压： •今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量， 尿量，大便次数及量化 ， 引流量，出汗失水量等。
护理诊断
部分生活自 理能力受限 -与卧床静 点，留置治 疗性管道有 关
*
营养失调低于机体需 要量-与患 者禁食，体 质较弱有关，
*
知识缺乏缺乏术后活 动饮食的知 识
*
*
*
1、 PC肠瘘
有受 伤的 危险与患者 年老体
2、PC肺炎
5、PC-
并发症 及预防
泌尿系感染
*
3、PC电解质紊乱
4、PC— 下肢静脉血栓
发热 疼痛 咳嗽 咳痰
症状
伴随 症状 排气 排便
•患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥 •无咳嗽咳痰症状： •今晨腹部伤口疼痛评分 分 •患者排气排便状况 •起床时，头晕症状
种类 盆腔引流
置入时间
置入部位 及深度 腹部右侧
固定 牢固 是
作用 引出术后积血，减 少感染
安全性 安全，高举平 台法固定，不 易脱出。
协助床上排便
协助床上洗头
16
A
2、交 接 班 内 容
诊疗过程
2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探 查直乙交界癌切除术，术后安返回房， 去枕平卧6小时 ，持续心电监护24小时 BP132/68mmHg ，持续低流量吸氧 2L/min ，保留尿管接抗返流尿袋 ， 尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负 压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压 包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇 痛泵自控给药。
• 患者盆腔引流时间为7天， 解答了患者拔管前后的 疑虑。拔管时，戴无菌 手套进行操作，拔管后 向病人解释会有疼痛， 或敷料有少量的渗血是 正常现象，减少病人的 恐惧感。 • 每日理疗科进行床旁伤 口理疗
饮 食 护 理
• 已经向患者的家属初 步介绍了疾病相关知 识，讲解了，术后饮 食，带排气排便，肠 功能回复后，遵医嘱， 才能由饮水-流失-半 流食-软食-普食，阶 段进行。除了做好饮 食调养的计划。
6、评价
由于我在工作中实施了以上的护理措施，目前患者日常生活基本 能够得到满足
患者已经初步了解术后饮食，饮水，活动，和管路保护的相关知 识，我还要逐步潜移默化的进行宣教，家属也能配合我的操作。
从患者入院到出院，我为患者制定一套完整的健康教育计划。包 括出院饮食指导，告知患者保持心情舒畅，劳逸结合；伤口保持 干燥，注意保暖，避免老年性肺炎的发生。
5、护理诊断及 实施护理措施
1心理护理
2常规护理
4排泄
基础护理
3饮食
饮水
5生活护理
心 理
护 理 伤 口 换 药
• 1、患者为病情保密状态， 已向患者及家属交代病情， 或术后出现的并发症。 • 2、在临床治疗过程中，已 给予随时抚慰病人，给予精 神鼓励。每日与患者微笑交 流，患者对疾病治疗有信心。
5人：16 17 18 20 23号 补充说明
组内日常小治疗
雾化吸入 3人 16、18、20号 4人：16 18 20 23号 1人： 17 1人： 17号 4人：16 17 18 23号 补充说明
吸氧
测血糖 诺和灵注射 记出入量 弹性变化
组内日常仪器治疗
心电监护 1人 ： 23号
气垫床
气压式驱动 祛痰清肺仪 弹性变化
弹性变化
补充说明
基础护理内容
需要我给予生活护理： 需要我协助生活护理： 20 号 16、17 18、23 号
需要我督促生活护理：
21 号
口腔护理 会阴冲洗 尿道口擦洗 协助翻身
2人 ：16 20 号 协助床上进餐 1人 ：20号 3人 ：16、18、23号 2人 ：20 23号 3人 ：18 20 23号 3人 ：16 20 23号 4人 ：16 18 20 23号