护理查房 病史汇报
护理查房病史汇报
护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。
至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。
此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。
病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。
鼻导管吸氧3升/分。
完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。
①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。
护理查房范文模板
护理查房范文模板时间：2014年7月28日地点：护士办公室题目:高血压病的护理主持人：护士长欧阳连秀参加人数：秦晓燕主任欧阳连秀吴妙艳何秀女姜苗蒋欢伍芳邹灵觉夏丽华一、查房目的护士长：今天组织大家进行教学查房其目的有二：第一.发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理。
第二.加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫。
二病史汇报现病史：黄贵香，女性，68岁，汉族，已婚，退休。
患者自述反复头晕，头痛10余年，一直服用“北京降压0片”降压治疗，血压控制尚可，近一个月由于情绪激动，头晕，头痛加重，测量血压高达168/100mmHg。
为求进一步治疗，门诊以“高血压病”收住入院。
三、床边问诊，查体患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。
体温36.5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。
四、健康指导责任护士姜苗：黄奶奶您好，根据病情为你简单做个健康指导，对你今后健康生活有所帮助。
1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多长两年寿。
饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。
2、膳食限盐：人均限盐量6克/日。
每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。
减盐窍门：①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。
②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸。
③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。
④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。
3、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。
，通常掌握：倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。
4、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。
重症肌无力护理查房
四、知识扩展
六、护理
（2）基础护理
1. 安置患者于清洁、安静的病房，以利充分休息。鼓励 患者适当活动，防废用综合征，活动以省力和不感到 疲劳为原则。
2·生活协助：为避免过劳，护理人员应协助病人做好洗漱 、进食、穿衣、个人卫生等生活护理，保持口腔清洁 。
3·便秘者避免灌肠，灌肠可使重症肌无力患者突然死亡。
血标本： 白细胞49.61×109/L（偏高）, 中性粒细胞47×109/L（偏高）， 血淀粉酶242U/L（偏高）, PCT1.280ng/ml（偏高）, B型利钠肽前体288.70pg/ml（偏高）.
一、病史汇报
患者病情危重，予以心电监护，气管插管接呼吸机辅助 通气，中心静脉导管留置，保持呼吸道通畅,预防和治疗包 括肺部感染在内的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡 等对症处理，因随时有出现呼吸循环衰竭、心脏骤停等危及 生命恶性事件可能，遂入住我科。遵医嘱给予强的松、溴吡 斯的明及抗炎、化痰、降糖等对症治疗，补液、维持电解质 平衡、营养支持。
四、知识扩展
二、病因： 1、近年来根据超微结构的研究发现，本病主要是突触后膜 乙酰胆碱受体（AChR）发生的病变所致。
2、很多临床现象也提示本病和免疫机制紊乱有关。
四、知识扩展
三、分类
1、Osserman分型:被国内外广泛采用，便于临床治 疗分期和预后判断。 I型：眼肌型（15-20%），仅眼肌受累。 IIA型：轻度全身型（30%），进展缓慢，无危象 ，可合并眼肌受累，对药物敏感。 IIB型：中度全身型（25%），骨骼肌和延髓部肌 肉严重受累，但无危象，药物敏感性欠佳。
护理目标：心情舒畅 护理措施：
1、耐心解释病情 2、介绍环境、保持安静 3、及时解决问题 4、保持冷静
护理查房病史汇报
护理查房病史汇报学生：程阿姨您好，我是您的主管护生××，下面由我来汇报病史。
1床，程××，女，53岁，住院号123456退休职员，高中文化程度，因“常规体检时发现胆囊结石1周”于2019年4月9日门诊收入我院，目前诊断“胆囊结石”患者入院前1周腹部B超发现胆囊结石，无腹痛，偶感剑突下疼痛。
遂至我院门诊就诊，门诊以“胆囊结石”收入我科。
既往史：患者平素体健，于10年前行阑尾切除术，否认高血压，糖尿病史个人史：生于重庆、长于重庆，无疫区接触史，无吸烟及饮酒史。
婚育史：已婚、配偶健康状况良好，育有一女一子，均体健无过敏史及家族史入院时查体：神清，T 36.7°C，P 92次/分，R21次/分，BP127/83mmHg，体重61.5KG，身高157cm，皮肤巩膜无黄染，心肺查体无特殊，腹部平坦，腹部可见一长约5厘米的麦氏切口，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，可触及肿大胆囊，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。
检查结果：血常规、凝血、生化检查、心电图均是正常。
B超提示：胆囊充盈，壁欠光滑，腔内多个团体强回声，较大约1.9×1.4cm. 提示胆囊结石治疗经过：积极完善相关术前检查后无明显手术禁忌症，于昨日在全麻下行LC术，术中出血200ML，今为术后第一天，测T37°C，P 94次/分，R19次/分，BP120/78mmHg，今晨复查血常规、生化检查无异常。
患者神清，伤口敷料干燥，有腹引管一根，引流出暗红色液体约15ML，昨日尿量2000ML，今晨已拔出尿管，自解小便一次。
肛门未排气排便，暂禁食，已下床活动。
术后左手背留置24G留置针一颗，给予抗炎补液等营养支持治疗。
经评估，患者一般状况好，无跌倒、压疮风险。
患者在住院期间睡眠较好，有家属陪同，对疾病康复有信心，生活部分自理。
汇报完毕。
颅脑损伤的护理查房模版
主要内容
1 病史汇报 2 颅脑损伤相关知识 3 护理诊断 4 护理措施
一、病史汇报
患者,XXX,男,53岁, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 此页为患者病史摘要 及处理措施
二、颅脑损伤相关知识
概述
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤. 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思 维、感觉、运动障碍；
保证每日热量需求， 3鼻饲时的注意事项,观察有无胃储留.
护士长提问
• 1.预防VAP的措施 • 2.血气分析正常值 • 3.气管插管的护理 • 4.痰液分度,湿化效果判断 • 5.此病人病情观察哪些内容 GCS评分 浅昏迷定
义
• 6.发热程度如何分级 • 7.压疮评分 预防性措施有哪些 • 8.使用镇静剂患者的镇静评分,是否达到满意 • 9.鼻饲注意事项 • 10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应 • 11.使用约束带注意事项
有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营 养失调有关
1.持续使用气垫床,每2小时翻身一次 2.每班检查皮肤状况,注意保护压疮高危部位,易受压处给 予放置水袋. 3.保持床铺干净、整齐
• 4.加强营养
营养失调：低于机体需要量 与长期鼻饲饮 食、禁食水有关
1.禁食水期间给予肠外营养
2.根据病情给予早期肠内营养,每日鼻饲肠内营养液,以
6、VAP的预防措施，
清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有 关
1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物， 2、吸痰前先吸入纯氧,每次吸痰时间<15秒,防止脑缺氧， 3、Байду номын сангаас察痰液分度,痰液粘稠时,遵医嘱气道湿化或雾化吸入每2
护理业务查房范文
护理业务查房范文尊敬的领导：您好！今天我负责护理业务的查房工作，我将认真履行本职工作，全力以赴为患者提供优质的护理服务。
以下是我今天的护理业务查房情况汇报：1. 患者基本情况。
今天我负责查房的患者是李先生，男，65岁，因心脏病住院治疗。
患者有高血压、糖尿病等基础疾病，需要定期测量血压、血糖，并按时服药。
患者情绪稳定，与护理人员关系融洽。
2. 护理情况。
我在查房过程中发现，患者的生活自理能力较弱，需要护理人员的帮助。
我及时为患者做好生活护理，包括协助患者洗漱、更换床单、清洁环境等工作。
同时，我还对患者进行心理护理，与患者进行交流，关心患者的心理状态，帮助他调整情绪。
3. 用药情况。
在查房过程中，我仔细核对了患者的用药情况，确保患者按时按量服药。
我还向患者讲解了药物的作用和注意事项，提醒患者在家中也要按时服药，避免药物的滥用和误用。
4. 饮食情况。
我对患者的饮食情况进行了检查，确保患者的饮食营养均衡。
我向患者介绍了低盐、低脂、高纤维的饮食原则，帮助患者选择适合自己的饮食方式，提醒患者不要食用高糖、高脂肪的食物，避免加重疾病。
5. 其他工作。
在查房过程中，我还向患者的家属介绍了患者的病情和护理情况，帮助家属了解患者的情况，提供家属需要的帮助和指导。
同时，我还与医生、护士进行了交流，汇报了患者的情况，听取了医生的指导，确保患者得到全面的护理服务。
总结，今天的护理业务查房工作进行得比较顺利，我将继续努力，不断提高自己的护理水平，为患者提供更好的护理服务。
希望领导能对我的工作进行指导和评价，让我不断进步，为患者健康贡献自己的力量。
谢谢！。
护理查房—颅内感染
病史汇报
入院诊断： • 内开放性颅脑损伤：颅底骨折伴脑脊液鼻漏、额 骨骨折 • 颅内感染 • 口唇疱疹
入科时一般情况：
• 浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 • T:38.4 ℃ P:68 BP:125/70 • 格拉斯哥评分8分 • 口唇周边疱疹 • 颈抗明显 • 双肺呼吸音粗 少许痰鸣音
护理措施
做好各管道的护理 监测体温变化，测体温 5次/日
高热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍
合理物理降温
评价
患者在院期间，体温恢复正常
排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有 关
护理目标
患者排便正常
护理措施
加强饮食指导 按时按摩腹部 增加水分摄入 开塞露纳肛 必要时遵医嘱使用缓泻剂
评价
患者在院期间，排便恢复正常
mg 0.82 0.92 0.95 0.89 0.90 0.72 0.89
病史汇报
血常规检查结果
时间 12.3 12.8 12.11 12.16 12.23 12.27 12.31 WBC 8.63 11.4 5.75 6.0 8.62 6.76 7.47
RBC 3.8 4.19 3.54 3.37 3.77 3.1 3.14
精神 异常
包括情感、幻觉、定向、人格、 智能方面的障碍，一般复杂多 变。是最常见临床表现之一
意识 不同程度的意识障碍以意识模 障碍 糊为主
临床特点
癫痫 可出现各种发作类型的 发作 癫痫发作
颅内 压增高
头痛、呕吐等
其他 小脑、脑干、锥体外系、 自主神经等症状
辅助检查
一、脑电图检查 (electroence phalogram，EEG)
护理查房-肺部感染
病史汇报
现病史：患者因突发右侧肢体乏力伴失语1天于10月30号入
住安医一附院，入院后31号因脑疝急诊行前开颅颅内占位切 除术+去骨瓣减压术，术后积极抗炎、止血、补液等对症支 持治疗。11月3号因血氧较差行气管切开术，11月9号因气胸 行胸腔穿刺。术后期间出现过血小板进行性下降、血压下降 明显，予以对症处理后好转。11月23日入住我院脑外科，给 予祛痰、抗感染、补液、维持内环境稳定、康复及高压氧治 疗,支气管镜提示肺部感染，抗感染治疗后肺部感染仍较重， 患者为求进一步诊治入住我科。
坠床： 1.给予安好床档，必要时给予约束。 2.加强巡视病人。 3.挂好标识。 4.做好健康宣教。
脱管： 1.加强巡视。 2.固定好管路，置于合适的位置。
O6，住院期间暂未发生以上并发症
利于痰液吸出； 3.及时吸痰，严格无菌操作。 4.每2h翻身、拍背,防止痰液坠积, 间接使附着
在肺泡壁周围及支气管壁的痰液松动脱落,以利痰 液排出。
O1：吸痰及时，呼吸道通畅
三、护理措施
P2:气体交换受损-与痰液集聚，肺部感染有关
I2： 1.维持病房合适的温湿度, 每日通风； 2.给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或
护理查房
一例肺部感染患者的护理
呼吸科RICU 汪丽
主要内容
1 病史汇报 2 护理诊断 3 护理措施
一、病史汇报
• 监6床，汪宁 男，57岁，住院号02870122 • 系“左额大脑镰旁脑膜瘤术后2月余”2018-1-2入
住我科。 诊断： 1、肺部感染；
2、左额镰旁脑膜瘤术后； 3、气管切开术后状态； 4、气胸胸腔穿刺术后； 5、小肠间质瘤术后； 6、肝脏间质瘤转移。
必要时30min一次； 2.保持床单元平整、清洁、干燥、无碎屑，保持患
个案护理查房 (咳嗽)
个案护理查房时间：2018-05-03 科室：儿科主查人：xx 主查人职务：护士长助理责任护士：xxx 记录者：xxx查房内容：358床xxx 咳嗽参加人员：未参加者阅后签名：一、责任护士汇报病史：xxx：358，xx，女，3月，因“咳嗽一天”于2018-05-03 11：00分由门诊拟“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、P：124次/分、R：29次/分、W：7.5kg，患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫隐于风关，证属：风热犯肺。
入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴贴于神阙穴及膻中穴、补液抗炎抗病毒，完善各项检查等对症处理，入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏口服，27/8查肝肾功能显示：谷丙转氨酶：71.3U/L,谷草转氨酶：57.5U/L，肌酸激酶同工酶36.12U/L，医嘱静脉用药改为头孢呋辛、更昔洛韦、复合辅酶、还原型谷胱甘肽及肌苷片和复方甘草酸苷胶囊口服以保肝和营养心肌，05/05患儿全身出现散在疱疹样皮疹，与儿肤康洗剂外洗以及重组人干扰素α2b软膏外涂。
二、相关护理问题及护理措施：05-03护理问题：（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关1、指导家属帮助患儿拍背的正确方法并嘱其多拍背。
2、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。
3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。
4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。
5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。
6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。
7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。
评价：05—05 咳嗽较前好转（二）清理呼吸道低效—与患儿年幼无力咳嗽有关1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。
护理查房病史汇报
个人史
出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗 酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、 地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放 射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过 下疳、淋病、梅毒等。
家族史
否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史， 父母等直系亲属情况不详。
现病史
患者3月余前饮酒后开始出现口干，有多饮多尿，每日饮水 1-2L，尿量不详，有消瘦，20天内体重下降约7-8kg，于当 地医院就诊，查空腹血糖18-19mmol/L,患者予控制饮食、 加强运动、口服中药治疗，期间反复测尿酮体阳性。自诉 口服中药期间空腹血糖控制在12+ mmol/L左右，餐后2小时 血糖控制在16-17mmol/L。1周前患者予调整中药后出现口 干、多饮多尿症状加重，有泡沫尿，有腹胀反酸，有恶心 感，有口腔溃疡。今患者至当地卫生院查空腹血糖 20.72mmol/L，糖化血红蛋白ALC 11.6%，为求进一步诊治 来我院门诊就诊，拟“2型糖尿病”收住入院。病来，神志 清，精神可，胃纳欠佳，睡眠一般，小便如上述，大便多 日未解，近3月体重下降约30%。
查体
P 66次/分 R19次/分 BP 105/57mmHg T 36.8℃ 神清，精神可，双侧甲状腺未及肿 大，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐， 未及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝 脾肋下未及，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动 正常，四肢末端感觉未见明显异常。
辅助检查
2015-6-11 西湖区灵隐街道社区卫生服务中 心 生化提示：空腹血糖20.72mmol/L，总胆 固醇 6.66mmol/L，尿酸 486umol/L； 2015-6-11 西湖灵隐街道社区卫生服务中心 糖化血红蛋白提示：糖化血红蛋白ALC 11.6%。
心脏康复护理查房个案汇报
02
我们认识到，心脏康复是一项需要多学科合 作、个性化计划和持续关注的工作
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附录：心脏康复护 理查房个案记录表
附录：心脏康复护理查房个案记录表
注：以上记录表仅为示例，具体内容根据实际情况和计划可能会有所不同
10
致谢
致谢
感谢以下人员和团队在本个案中的贡献和支持
患者李先生：及 其家属的积极参 与和配合
经验总结与展望
心理辅导的重要性
个性化的康复计划
对于心脏病患者来说，心理压 力对康复进程的影响不容忽视。 因此，提供专业的心理辅导和
支持是必要的
每位患者的身体状况和需求都 是不同的，因此需要为每位患
者制定个性化的康复计划
持续的健康教育
心脏病患者需要长期管理自己 的健康状况。因此，提供持续 的健康教育是必要的，以帮助 他们更好地理解和掌握相关知
患者反馈与评价
根据患者的反馈和评 价，我们将进一步完 善我们的心脏康复护 理服务，以满足患者
的需求和期望
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总结
总结
01
通过本次心脏康复护理查房个案的实践，我 们不仅帮助了李先生成功地进行心脏康复， 还积累了宝贵的经验
03
在未来的护理工作中，我们将继续努力，为 更多的心脏病患者提供优质的康复护理服务
护理查房过程
护理查房过程
制定康复计划
根据初次评估结果，我们为李先生制定了以下康复计划
心理辅导：针对患者的心理压力，我 们安排了专业的心理医生进行辅导， 帮助他调整心态，增强对康复的信心
运动康复：根据患者的身体状况和医 生建议，我们制定了适度的有氧运动 计划，如散步、游泳等，以逐步提高 心肺功能
营养指导：针对患者的高血压和高血 脂病史，我们提供了营养指导，建议 他合理安排饮食，减少高脂肪、高盐 分的食物摄入
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体格检查
神经系统查体：神志清楚，精神差，言语清晰，对答切题， 记忆力、定向力、理解力、计算力粗查正常，未查及幻觉及 妄想。浅感觉正常，视野粗测未见缺损;双侧额纹、眼裂、鼻 唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧腱反 射 对 称 （ — ） ， 对 侧 Babinski 征 （ — ） 、 Chaddock 征 、 Oppenheim 征 、 Gordon 征 、 Gonda 征 均 （ — ） ， Hoffmann 征 （—），颈软，脑膜刺激征（—）。
体格检查
全身体格检查：甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，
双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音 ，双肺呼吸音清，未闻 及干、湿罗音。心前区无局限性隆起，心界增大，心率86次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，叩 诊呈鼓音，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触 及，墨菲氏征阳性，肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣 音正常，3~5次/分。脊柱生理性弯曲存在，双下无水肿。
体格检查
生命体征:T：36.5℃ P:76次/ 分 R:20次/分 BP:150 /83mmHg 全身体格检查：步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚， 精神差，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，未查及水平眼震。颜面不 红，口唇无发绀，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 睑结膜无苍白。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻畅， 鼻前庭无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。呼吸平稳，无三凹 征，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗。颈静脉略充盈， 颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阳性。
护理查房 病史汇报
患者个人资料
姓名：鲁泽明
性别：女
年龄：65岁
婚况：已婚
职业：其他劳动者
发病节气：白露
出生地：四川泸州
常住地址：泸州市龙马潭区罗汉镇高坝村
入院日期：2014年09月01日12时10分
病史采集时间：2014年09月01日13时04分
病史叙述人：患者本人
健康史
主诉：发现血压升高
现病史：患者2年前无明显诱因出现头晕，伴视物旋晕，恶心呕 吐，住院治疗后症状缓解，后反复发作。患者于一天前起床后 再次出现头晕，伴头枕部胀痛，伴视物旋转，伴恶心欲吐，伴 耳鸣及听力下降，伴行走不稳，自测血压185／95mmHg,自服脑 络通后症状稍减轻。为求进一步治疗，今日由门诊收入我科继 续治疗。入院症状：头晕，伴头枕部胀痛，伴视物旋转，伴恶 心欲吐，伴耳鸣及听力下降，双下肢踝关节以下麻木，行走后 自觉下肢查
门诊肝肾功，血脂：AST 90U/L, TG 1.94mmol/l, CHOL6.3mmol/L,LDLC 3.42mmol/L。
诊断
中医诊断：眩晕 证型诊断：肝阳上亢 西医诊断：高血压病3级 极高危
9/2/2019
谢谢！
健康史
既往史：否认糖尿病，心脏病等慢性病病史，否认肝炎，肺结 核等传染病史；否认重大外伤，手术，输血史。预防接种史不 详。 个人史：生于本地，否认疫区、疫水接触史。否认烟酒等不良 嗜好。 婚育史：适婚年龄，育有一子，子女及配偶均体健。 家族史：否认家族遗传史。
望闻切诊
望诊：目光有神，形体中等，活动灵敏。未见痉病之病态。 望五官：耳轮无淡白、红肿、青黑。未见肌肤甲错等，鼻端 色为常色，未见鼻柱塌陷，鼻翼煽动等。口唇无发绀，喉咙 无红肿或乳蛾症。舌象：舌淡黯，苔黄厚腻。 闻诊：语声清晰无嘶哑、呼吸正常，无呻吟，谵语或独语等 异常。未闻及口臭，未闻及汗臭、身臭等。 切诊:虚里搏动应手。脉象：脉弦滑。