护理查房病情汇报ppt课件
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产科护理查房ppt课件
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于15：30转入ICU。16:00宫缩无法抑制，再 次多科会诊，准备剖腹取胎术。于19:30从I CU上手术室，术中失血300ml，术后继续 转入ICU治疗。于2013年12月9日转入骨科 治疗。
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• 三．护理问题： • 1.焦虑 与担心胎儿和自身病情有关
• 2.有皮肤受损的危险 与活动受限和长期卧 床有关
.
避免并发症的发生：
做好孕妇生命体征的监测，胎儿胎心监测，定 时间断吸氧，避免各项刺激，做好相对的应对 措施，联系好相应科室人员做好相关准备，如 若发现胎儿出现不平稳状况，通过手术，及时 终止妊娠。保持静脉通道的通畅。
产科护理查房
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• 一．患者一般资料: • 姓名：xx 性别：xx 年龄：xx 床号：87床 • 出生地：xx 居住地址:xx 住院号：xx • 诊断:1.G4P1+2 31+3周宫内孕活胎先兆早产 • 2.胎儿宫内窘迫 • 3.胎盘早剥 • 4.右上肢,骨盆骨折 • 5.全身多器官挫伤
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二、病史汇报
• 3.与感染的危险 操作不当有关
与身体多处擦伤，无菌• Biblioteka .疼痛与身体多处骨折，擦伤有关
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• 5.药物中毒
与药物剂量使用不当，滴速
调节不当有关
• 6.便秘
与长期卧床有关
• 7.有失用综合征的危险 与长期卧床有关
• 8.潜在并发症：失血性休克，胎儿胎死宫内， DIC，多器官衰竭，
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• 四．护理措施：
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2.使用利托君注射液时，取本品2支共100mg用静滴溶液500ml 稀释为100mg/500ml(0.2mg/ml)的溶液，静滴时应保持左侧 姿势，以减少低血压危险。密切观察滴注速度，使用可控制
于15：30转入ICU。16:00宫缩无法抑制，再 次多科会诊，准备剖腹取胎术。于19:30从I CU上手术室，术中失血300ml，术后继续 转入ICU治疗。于2013年12月9日转入骨科 治疗。
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• 三．护理问题： • 1.焦虑 与担心胎儿和自身病情有关
• 2.有皮肤受损的危险 与活动受限和长期卧 床有关
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避免并发症的发生：
做好孕妇生命体征的监测，胎儿胎心监测，定 时间断吸氧，避免各项刺激，做好相对的应对 措施，联系好相应科室人员做好相关准备，如 若发现胎儿出现不平稳状况，通过手术，及时 终止妊娠。保持静脉通道的通畅。
产科护理查房
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• 一．患者一般资料: • 姓名：xx 性别：xx 年龄：xx 床号：87床 • 出生地：xx 居住地址:xx 住院号：xx • 诊断:1.G4P1+2 31+3周宫内孕活胎先兆早产 • 2.胎儿宫内窘迫 • 3.胎盘早剥 • 4.右上肢,骨盆骨折 • 5.全身多器官挫伤
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二、病史汇报
• 3.与感染的危险 操作不当有关
与身体多处擦伤，无菌• Biblioteka .疼痛与身体多处骨折，擦伤有关
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• 5.药物中毒
与药物剂量使用不当，滴速
调节不当有关
• 6.便秘
与长期卧床有关
• 7.有失用综合征的危险 与长期卧床有关
• 8.潜在并发症：失血性休克，胎儿胎死宫内， DIC，多器官衰竭，
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• 四．护理措施：
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2.使用利托君注射液时，取本品2支共100mg用静滴溶液500ml 稀释为100mg/500ml(0.2mg/ml)的溶液，静滴时应保持左侧 姿势，以减少低血压危险。密切观察滴注速度，使用可控制
护理查房ppt课件
将评估结果及时反馈给医生、患者 及家属等相关人员，以便及时调整 护理措施和治疗方案。
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
三级护理查房PPT课件
查房 对象
三级护理查房
1、新收危重患者 2、口住头院／期书间面发通生知病病情重变. ／化或
病危的患者 3、高危压疮患者
院外带入Ⅱ期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者
查房 对象
三级护理查房
5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（. 如跌倒、
坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者
• 如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意度、知识改善、低压力等
如何下护嘱
将护理技术操作作出专科特色
口腔护理——白血病病人、颌面外科术后病人、气 管插管病人的口腔护理，带有鲜明的专科特色.
案案例例
•恶性肿瘤化疗的口腔护理：
护嘱： 在患者晨起、睡前、进食前后助患者 用盐开水漱口后再用苏打水含漱，每次含漱2-3分 钟。
任 护 士 应 每 天 跟 踪 了 解 病 人 进 食 的 情 况 ， 并 指 导 患 者 可 多 进 食 能 促 进 伤 口 愈 合 的存食在物纠，纷如 富
含维生素C、A的蔬菜和水果，做好病人和家属的宣教工作。
风险
案例案例
•护理查房记录
• 高级责任护士XXX查房示：今天挂“防跌倒”标 识牌，并告知病人及家人注意防跌倒等相关事项。
护理会诊的意义
从病人的角度 从护士的角度 管理的角度 从专家(或会诊者)的角度 从医生的角度 从护理会诊发展方向的角度
护理会诊的程序
①科室根据存在问题，提出申请。非紧急情况下采用书 面申请；紧急情况电话邀请会诊。
②护理部获取会诊申请后，评估其内容，根据内容决定 本次会诊的护理人选，通知会诊人员进行护理会诊，紧 急会诊其会诊人员30 min内到达病房，一般情况24 h内 完成会诊
典型病例护理查房ppt课件
典型病例护理查房
责任护士： 管床护士： 查房日期：
精选版
1
查房目的
❖ 典型病例患者的护理
精选版
2
病例资料
❖ 病区： ❖ 床号： ❖ 性别： ❖ 入院日期： ❖ 主诉：因“
姓名： 年龄：
”入院。
精选版
3
病程介绍
（例如以下描述）
患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0℃，伴咳嗽， 少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。 后复测体温39.0℃，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提 示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索” 化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40 次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插 管机械通气，多次痰培养提示非白念珠菌感染，给予“美 平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支 持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显 改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺 病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变 可能。为加强治疗今日转入我院。
停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无 渗血。
精选版
17
❖ 内分泌系统：
血糖监测Q4H，波动在 mmol/L，予甘舒霖 降糖治疗。
9-10风湿三项：
抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋 白:7.42mg/dL，类风湿因子:22.4IU/mL
9-14血管炎两项：
蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗
体:21.80U/mL精选版
18
❖ 皮肤：
骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红， 压之褪色；会阴部潮湿。
精选版
19
责任护士： 管床护士： 查房日期：
精选版
1
查房目的
❖ 典型病例患者的护理
精选版
2
病例资料
❖ 病区： ❖ 床号： ❖ 性别： ❖ 入院日期： ❖ 主诉：因“
姓名： 年龄：
”入院。
精选版
3
病程介绍
（例如以下描述）
患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0℃，伴咳嗽， 少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。 后复测体温39.0℃，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提 示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索” 化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40 次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插 管机械通气，多次痰培养提示非白念珠菌感染，给予“美 平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支 持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显 改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺 病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变 可能。为加强治疗今日转入我院。
停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无 渗血。
精选版
17
❖ 内分泌系统：
血糖监测Q4H，波动在 mmol/L，予甘舒霖 降糖治疗。
9-10风湿三项：
抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋 白:7.42mg/dL，类风湿因子:22.4IU/mL
9-14血管炎两项：
蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗
体:21.80U/mL精选版
18
❖ 皮肤：
骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红， 压之褪色；会阴部潮湿。
精选版
19
PBL护理查房图文PPT
04
PBL护理查房效果评价
患者满意度评价
患者满意度
通过调查问卷、访谈等方式，了解患者对PBL护理查房的满 意度，包括对护理人员的专业水平、查房过程的舒适度等方 面的评价。
患者反馈
收集患者对PBL护理查房的意见和建议，及时调整和改进查 房内容和方式，以满足患者的需求和提高患者满意度。
护理人员能力提升评价
PBL护理查房需要护理人员之间的密切协作和沟通，有助于培养团队协作精神，提高沟通 技巧。
提高护理质量
通过PBL护理查房，护理人员能够更好地了解患者的病情和需求，制定更加科学、个性化 的护理计划，提高护理质量。
PBL护理查房与传统护理查房的区别
传统护理查房以疾病为中心，注重疾病的病理生理学知识，而PBL护理查房则以问 题为基础，注重病例的实际应用和实践。
案例三：冠心病患者的护理
总结词
冠心病患者的护理需要关注饮食、运动、药物治疗和 心理支持等方面，通过PBL护理查房，可以更好地了解 患者情况，制定个性化的护理计划。
详细描述
冠心病患者的护理需要从饮食、运动、药物治疗和心理 支持等方面进行综合考虑。在饮食方面，应控制脂肪和 胆固醇的摄入量，增加膳食纤维的摄入。在运动方面， 应根据患者的身体状况选择适当的运动方式，如散步、 慢跑、太极拳等。在药物治疗方面，应遵循医生的指导 ，按时服药，不随意更改剂量或停药。在心理支持方面 ，应关注患者的情绪变化，提供心理疏导和支持，帮助 患者保持积极乐观的心态。
推广应用与交流
积极推广PBL护理查房模式，鼓励更多的医疗机构和医护人员参与实践。
组织PBL护理查房经验交流会，分享成功案例和实践经验，促进医护人员 之间的合作与共同进步。
加强与国内外先进医疗机构和专家的交流与合作，引进先进的PBL护理查 房理念和技术，提高我国医护人员在PBL护理查房领域的整体水平。
普外科护理查房PPT课件
定好，给予腹带包扎腹腔引流管固定通畅引出淡血性液20毫升 术，给予测腹围90厘米。
编辑版ppt
8
既往史、过敏史
平素健康状况一般，患者否认疾病史、否认结核﹑有丙肝病史 10年，预防接种史不详,否认药物、食物过敏史,有输血史、否 认外伤、中毒史、及手术史，否认性病史。
编辑版ppt
9
辅助检查
血型：A型
理，禁食水，胃肠减压、鼻导管吸氧2升∕分、心电监护、血氧饱和度监测。
抗炎止血药物治疗。
编辑版ppt
6
病史简介
于5月1日测体温37.8℃脉搏84次∕分呼吸21次∕分血压119 ∕70 ㎜Hg。患 者无恶心及呕吐无腹胀，切口敷料包扎干燥固定好，腹软，测腹围92厘米， 腹腔引流管固定通畅引出淡血性液100，毫升遵医嘱给予停心电监护、血氧 饱和度监测。19：25测体温38.5℃通知值班医生遵医嘱给予冰袋物理降温 于；20：00测体温38.1℃；于22：40测体温38.5℃通知值班医生，22：50 遵医嘱给予柴胡注射液4毫升、复方氨林巴比妥注射液2毫升肌注，23：20 测体温38.1℃。
肌酐
相关辅助检查
数值 2.56×10/L ↓ 2.84×10/L ↓
90g/L ↓ 44×10/L ↓
18U/L 25U/L 50.9g/L ↓ 28.80g/L ↓ 3.02mmol/L↓ 142.4mmol/L 1.83mmol/L ↓ 18.6Umol/L 5.89mmol/L 98.00U编mo辑l版/Lppt
5月3日患者精神好，无恶心及呕吐，胃肠减压管固定通畅引出黄色液50毫升 ，无腹胀，有排气无排便，腹软，测腹围91厘米，腹腔引流管固定通畅引出 血性液10毫升，遵医嘱给予停鼻导管吸氧2L∕分、胃肠减压，拔管顺利，拔 管后患者无腹胀腹痛不适症状。
编辑版ppt
8
既往史、过敏史
平素健康状况一般，患者否认疾病史、否认结核﹑有丙肝病史 10年，预防接种史不详,否认药物、食物过敏史,有输血史、否 认外伤、中毒史、及手术史，否认性病史。
编辑版ppt
9
辅助检查
血型：A型
理，禁食水，胃肠减压、鼻导管吸氧2升∕分、心电监护、血氧饱和度监测。
抗炎止血药物治疗。
编辑版ppt
6
病史简介
于5月1日测体温37.8℃脉搏84次∕分呼吸21次∕分血压119 ∕70 ㎜Hg。患 者无恶心及呕吐无腹胀，切口敷料包扎干燥固定好，腹软，测腹围92厘米， 腹腔引流管固定通畅引出淡血性液100，毫升遵医嘱给予停心电监护、血氧 饱和度监测。19：25测体温38.5℃通知值班医生遵医嘱给予冰袋物理降温 于；20：00测体温38.1℃；于22：40测体温38.5℃通知值班医生，22：50 遵医嘱给予柴胡注射液4毫升、复方氨林巴比妥注射液2毫升肌注，23：20 测体温38.1℃。
肌酐
相关辅助检查
数值 2.56×10/L ↓ 2.84×10/L ↓
90g/L ↓ 44×10/L ↓
18U/L 25U/L 50.9g/L ↓ 28.80g/L ↓ 3.02mmol/L↓ 142.4mmol/L 1.83mmol/L ↓ 18.6Umol/L 5.89mmol/L 98.00U编mo辑l版/Lppt
5月3日患者精神好，无恶心及呕吐，胃肠减压管固定通畅引出黄色液50毫升 ，无腹胀，有排气无排便，腹软，测腹围91厘米，腹腔引流管固定通畅引出 血性液10毫升，遵医嘱给予停鼻导管吸氧2L∕分、胃肠减压，拔管顺利，拔 管后患者无腹胀腹痛不适症状。
相关主题
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组内日常小治疗
雾化吸入 吸氧 测血糖 诺和灵注射 记出入量 弹性变化
3人 16、18、20号 4人：16 18 20 23号 1人： 17 1人： 17号 4人：16 17 18 23号 补充说明
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组内日常仪器治疗
心电监护 气垫床 气压式驱动 祛痰清肺仪 弹性变化
1人 ： 23号 1人： 23号 1人： 16号 2人 ：16、18号 补充说明
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组内治疗性管道
尿管 颈内静脉置管 锁穿 动静脉瘘 套管针 盆腔引流
3人：16 18 23 号 1人： 17号
压疮评分≤12
20 号
1人： 16号
跌倒评分≥15
1人： 17号
5人： 17 18 20 23号疼痛评分≥3
无 20号
1人：16号
弹性变化
补充说明
基础护理内容
需要我给予生活护理： 20 号 需要我协助生活护理： 16、17 18、23 号 需要我督促生活护理： 21 号
护理诊断
2、PC肺炎
1、 PC肠瘘
并发症
5、PC-
泌尿系感染
及预防
3、PC电解质紊乱
.
4、PC— 下肢静脉血栓
5、护理诊断及 实施护理措施
1心理护理
2常规护理
基础护理
4排泄
3饮食 饮水
5生活护理
.
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6、评价
.
.
3、评估
现病史
患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现
在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。 今晨 T37.2 ℃ P：78次/分 R：19次/分，BP：145/84mmHg， 昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理温，及消炎痛栓肛入
今晨夜班与我进行床头交班，患者目前 症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症
评分 项目
作用
安全 评分
2评分 时间
1评分 依据
入院患者压疮评估量表 患者跌倒坠床风险评估表
疼痛评估表
日常生活能力评定
.
伤口处 皮肤
各种 敷料 的选择
完整性 评估
皮肤
肛周 皮肤
受压 部位
穿刺 部位 皮肤
•患者全身受压部位皮肤完整无破损，今晨观察，皮肤有 潮湿，受压部位，无发红，给予协助更换卧位。 •锁穿处皮肤，无黏膜损伤，皮肤膜无过敏现象。 •患者肛周皮肤黏膜潮湿，患者无肛周黏膜掩红。 •伤口美敷，敷料干燥，无渗. 出，渗雪，腹带无潮湿。
安全，高举平 台法固定，不 易脱出。
尿管 锁穿
2012-11-14 术后带入
16号尿管， 是 常规插入 深度
20-22cm
引出尿液，预防尿 储留。术后精确监 测尿量。
高举平台法固 定，不易脱出。 留置时间一周， 有感染的危险
2012-11-15
种类
是
术后第一天作用
时间
置入
管路
安全
安全性
固定
深静脉输入高营养， 穿刺点出现发 减少外周静脉炎的 红，皮肤膜固 发生。同时可以进 定好， 行CVP的测量
深度
.
使用药物
药物别名 适应症
不良反应 禁忌症 及注意事项
.
ivgtt 天地欣1mg 氯化钠0.9%100ml
注射用香菇多糖
恶性肿瘤辅助治疗
ivgtt 马来酸桂哌齐特10ml
5%葡萄糖250ml
马来酸桂哌齐特
改善循环 降低血液粘稠度
头晕 心悸 恶心呕吐
妊娠的妇女禁用。
.
白细胞降低
脑出血患者禁用
评分依据
发热
疼痛
症状
咳嗽 咳痰
伴随 症状
排气 排便
•患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥 •无咳嗽咳痰症状： •今晨腹部伤口疼痛评分 分 •患者排气排便状况 •起床时，头晕症状
.
管路
种类
置入时间
置入部位 固定 作用
及深度
牢固
安全性
盆腔引流 2012-11-14 腹部右侧 是 术后带入
引出术后积血，减 少感染
口腔护理 会阴冲洗 尿道口擦洗 协助翻身
2人 ：16 20 号
1人 ：20号
协助床上进餐
3人 ：16、18、23号 协助床上排便
2人 ：20 23号
协助床上洗头
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3人 ：18 20 23号 3人 ：16 20 23号 4人 ：16 18 20 23号
2、交 接 班 内 容
16 A
诊疗过程
2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探 查直乙交界癌切除术，术后安返回房， 去枕平卧6小时 ，持续心电监护24小时 BP132/68mmHg ，持续低流量吸氧 2L/min ，保留尿管接抗返流尿袋 ， 尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负 压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压 包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇 痛泵自控给药。
生活护理：大夜班已经协助患者
.
实验室及辅助检查
阳性化验结果 阳性检查结果
胸片： B超： CT：
.
4、重点观察
2症状
1生命体征
4安全 评分
3管路
6伤口 皮肤
5药物 疗效
7其他
体温
脉搏
意识
生命
血压 呼吸
体征
出入量
心率
•患者神清 、合作、主动体位、 •今晨体温： 脉搏：呼吸：血压： •今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量， 尿量，大便次数及量化 ， 引. 流量，出汗失水量等。
状，已经遵照医嘱，暂禁食水，身体感虚弱。 患者主诉今晨有排气 今日未排便 皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红
管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。
伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎 。
引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。
活动：今晨感体力有限，未下床活动。
4人 ：18 20 21 23 号 2人 ： 20 21号
手术后
2人 ：16 17号
透析治疗
1人 ：17号
特殊检查 弹性变化
补充说明
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组内日常基础治疗
静点总数 皮下肌肉注射 小壶 血制品输入、蛋白、贝林 续点人数 弹性变化
5人：16 17 18 20 23 号 5人：16 17 18 20 23 5人：16 17 18 20 23号 2人： 16 23号 5人：16 17 18 20 23号 补充说明
1、开场介绍
自我介绍： 组内基本情况： 所管病人基本情况：
.
东一组 1-8号
床位 40张
东二组 9-15号
西一组 16-23号
西二组 25-36号
陪住总数
5人
病人总数：6人 一级护理：6人
本院护工 无
病人家属 5人
16,17,18,20,23号
无陪住 1人 21号
组内手术情况
手术前 近期准备手术
组内日常小治疗
雾化吸入 吸氧 测血糖 诺和灵注射 记出入量 弹性变化
3人 16、18、20号 4人：16 18 20 23号 1人： 17 1人： 17号 4人：16 17 18 23号 补充说明
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组内日常仪器治疗
心电监护 气垫床 气压式驱动 祛痰清肺仪 弹性变化
1人 ： 23号 1人： 23号 1人： 16号 2人 ：16、18号 补充说明
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组内治疗性管道
尿管 颈内静脉置管 锁穿 动静脉瘘 套管针 盆腔引流
3人：16 18 23 号 1人： 17号
压疮评分≤12
20 号
1人： 16号
跌倒评分≥15
1人： 17号
5人： 17 18 20 23号疼痛评分≥3
无 20号
1人：16号
弹性变化
补充说明
基础护理内容
需要我给予生活护理： 20 号 需要我协助生活护理： 16、17 18、23 号 需要我督促生活护理： 21 号
护理诊断
2、PC肺炎
1、 PC肠瘘
并发症
5、PC-
泌尿系感染
及预防
3、PC电解质紊乱
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4、PC— 下肢静脉血栓
5、护理诊断及 实施护理措施
1心理护理
2常规护理
基础护理
4排泄
3饮食 饮水
5生活护理
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.
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6、评价
.
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3、评估
现病史
患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现
在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。 今晨 T37.2 ℃ P：78次/分 R：19次/分，BP：145/84mmHg， 昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理温，及消炎痛栓肛入
今晨夜班与我进行床头交班，患者目前 症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症
评分 项目
作用
安全 评分
2评分 时间
1评分 依据
入院患者压疮评估量表 患者跌倒坠床风险评估表
疼痛评估表
日常生活能力评定
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伤口处 皮肤
各种 敷料 的选择
完整性 评估
皮肤
肛周 皮肤
受压 部位
穿刺 部位 皮肤
•患者全身受压部位皮肤完整无破损，今晨观察，皮肤有 潮湿，受压部位，无发红，给予协助更换卧位。 •锁穿处皮肤，无黏膜损伤，皮肤膜无过敏现象。 •患者肛周皮肤黏膜潮湿，患者无肛周黏膜掩红。 •伤口美敷，敷料干燥，无渗. 出，渗雪，腹带无潮湿。
安全，高举平 台法固定，不 易脱出。
尿管 锁穿
2012-11-14 术后带入
16号尿管， 是 常规插入 深度
20-22cm
引出尿液，预防尿 储留。术后精确监 测尿量。
高举平台法固 定，不易脱出。 留置时间一周， 有感染的危险
2012-11-15
种类
是
术后第一天作用
时间
置入
管路
安全
安全性
固定
深静脉输入高营养， 穿刺点出现发 减少外周静脉炎的 红，皮肤膜固 发生。同时可以进 定好， 行CVP的测量
深度
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使用药物
药物别名 适应症
不良反应 禁忌症 及注意事项
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ivgtt 天地欣1mg 氯化钠0.9%100ml
注射用香菇多糖
恶性肿瘤辅助治疗
ivgtt 马来酸桂哌齐特10ml
5%葡萄糖250ml
马来酸桂哌齐特
改善循环 降低血液粘稠度
头晕 心悸 恶心呕吐
妊娠的妇女禁用。
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白细胞降低
脑出血患者禁用
评分依据
发热
疼痛
症状
咳嗽 咳痰
伴随 症状
排气 排便
•患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥 •无咳嗽咳痰症状： •今晨腹部伤口疼痛评分 分 •患者排气排便状况 •起床时，头晕症状
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管路
种类
置入时间
置入部位 固定 作用
及深度
牢固
安全性
盆腔引流 2012-11-14 腹部右侧 是 术后带入
引出术后积血，减 少感染
口腔护理 会阴冲洗 尿道口擦洗 协助翻身
2人 ：16 20 号
1人 ：20号
协助床上进餐
3人 ：16、18、23号 协助床上排便
2人 ：20 23号
协助床上洗头
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3人 ：18 20 23号 3人 ：16 20 23号 4人 ：16 18 20 23号
2、交 接 班 内 容
16 A
诊疗过程
2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探 查直乙交界癌切除术，术后安返回房， 去枕平卧6小时 ，持续心电监护24小时 BP132/68mmHg ，持续低流量吸氧 2L/min ，保留尿管接抗返流尿袋 ， 尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负 压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压 包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇 痛泵自控给药。
生活护理：大夜班已经协助患者
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实验室及辅助检查
阳性化验结果 阳性检查结果
胸片： B超： CT：
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4、重点观察
2症状
1生命体征
4安全 评分
3管路
6伤口 皮肤
5药物 疗效
7其他
体温
脉搏
意识
生命
血压 呼吸
体征
出入量
心率
•患者神清 、合作、主动体位、 •今晨体温： 脉搏：呼吸：血压： •今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量， 尿量，大便次数及量化 ， 引. 流量，出汗失水量等。
状，已经遵照医嘱，暂禁食水，身体感虚弱。 患者主诉今晨有排气 今日未排便 皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红
管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。
伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎 。
引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。
活动：今晨感体力有限，未下床活动。
4人 ：18 20 21 23 号 2人 ： 20 21号
手术后
2人 ：16 17号
透析治疗
1人 ：17号
特殊检查 弹性变化
补充说明
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组内日常基础治疗
静点总数 皮下肌肉注射 小壶 血制品输入、蛋白、贝林 续点人数 弹性变化
5人：16 17 18 20 23 号 5人：16 17 18 20 23 5人：16 17 18 20 23号 2人： 16 23号 5人：16 17 18 20 23号 补充说明
1、开场介绍
自我介绍： 组内基本情况： 所管病人基本情况：
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东一组 1-8号
床位 40张
东二组 9-15号
西一组 16-23号
西二组 25-36号
陪住总数
5人
病人总数：6人 一级护理：6人
本院护工 无
病人家属 5人
16,17,18,20,23号
无陪住 1人 21号
组内手术情况
手术前 近期准备手术