推拿1

医宗金鉴·正骨心法要旨》中的手法一、手法总论（原文）夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。

但伤有重轻，而手法各有所宜。

其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。

盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。

或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙，则骨之截断、碎断、斜断，筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。

况所伤之处，多有关于性命者，如七窍上通脑髓，膈近心君，四末受伤，痛苦入心者，即或其人元气素壮，败血易于流散，可以克期而愈，手法亦不可乱施；若元气素弱，一旦被伤，势已难支，设手法再误，则万难挽回矣。

此所以尤当审慎者也。

盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效。

诚以手本血肉之体，其宛转运用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，轻重开合，能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折，与情志之苦欲也。

较之以器具从事于拘制者，相去甚远矣，是则手法者，诚正骨之首务哉。

二、手法释义（原文）摸法：摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热，以及表里虚实，并所患之新旧也。

先摸其或为跌仆，或为错闪，或为打撞，然后依法治之。

接法：接者，谓使已断之骨，合拢一处，复归于旧也，凡骨之跌伤错落，或断而两分，或折而陷下，或碎而散乱，或歧而傍突，相其形势，徐徐接之，使断者复续，陷者复起，碎者复完，突者复平，或用手法，或用器具，或手法、器具分先后而兼用之，是在医者之通达也。

端法：端者，两手或一手擒定应端之处，酌其重轻，或从下往上端，或从外向内托，或直端、斜端也。

盖骨离其位，必以手法端之，则不待旷日迟久，而骨缝即合，仍须不偏不倚，庶愈后无长短不齐之患。

提法：提者，谓陷下之骨，提出如旧也。

其法非一，有用两手提者，有用绳帛系高处提者，有提后用器具辅之不致仍陷者，必量所伤之轻重浅深，然后施治。

倘重者轻提，则病莫能愈；轻者重提，则旧患虽去，而又增新患矣。

按摩法：按者，谓以手往下抑之也。

摩者，谓徐徐揉摩之也。

此法盖为皮肤筋肉受伤，但肿硬麻木，而骨未断折者设也。

或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。

推拿法：推者，谓以手推之，使还旧处也。

拿者，或两手一手捏定患处，酌其宜轻宜重，缓缓焉以复其位也。

若肿痛已除，伤痕已愈，其中或有筋急而转摇不甚便利，或有筋纵而运动不甚自如，又或有骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流行未畅，不宜接、整、端、提等法，惟宜推拿，以通经络气血也。

盖人身之经穴，有大经细络之分，一推一拿，视其虚实酌而用之，则有宣通补泻之法，所以患者无不愈也。

已上诸条，乃八法之大略如此。

至于临证之权衡，一时之巧妙，神而明之，存乎其人矣。

概述→骨的组成包括肩胛骨、锁骨、肱骨，它们之间通过韧带、关节囊、肌肉等相互连结而组成，形成四个关节，即肩肱关节、胸锁关节、肩锁关节和肩胛胸壁关节。

下面主要讲述肩肱关节：肩肱关节由肩胛骨关节盂及肱骨头组成，是全身活动度最大的关节。

其肱骨头大于关节盂三倍，而且关节盂浅而大，关节囊松弛（肩内收时关节囊呈皱襞状，外展时皱襞逐渐减少以至消失，关节囊的上部被坚强有力的腱袖加强），韧带薄弱。

这些解剖特点虽有利于肩关节的多轴性活动，却不利于肩关节的稳定，其稳定性有赖于肩关节周围的肌群维持概述→肩部主要肌肉1．肌腱袖：是由冈上肌（Ｃ5～6）、冈下肌（Ｃ5～6）、小圆肌（Ｃ5）和肩胛下肌（Ｃ5～6）所组成。

冈上肌起于肩胛骨冈上窝，其腱外行经肩峰下（移行为短而扁平的肌腱），止于肱骨大结节最上的小面，可使上臂外展、外旋。

冈下肌起于冈下窝，其腱向上外移行为短而扁平的肌腱，止于肱骨大结节中部的小面（使下垂的上臂外旋）。

小圆肌起于肩胛骨背面下部，（肩胛骨腋缘中部，在冈下肌之下），止于肱骨大结节最下的小面，（能外旋及内收上臂）。

肩胛下肌起于肩胛骨下，横行止于肱骨前方（悬吊肱骨头使上臂内旋）。

肌腱袖的完整是肩肱关节稳定有力的保证。

冈上肌或肩胛下肌腱的抵止部分撕裂可使腱袖松弛，引起肱二头肌腱滑脱，习惯性肩关节脱位（若完全破裂，则使肩峰下滑与肩肱关节囊相通，引起肩峰下滑囊炎）。

在组成肌腱袖的四肌中，位于其顶点的冈上肌最易撕裂。

以上四肌在通过肱骨头时共同组成一扁宽的腱性组织（牢固地附着于关节囊的外侧和肱骨外科颈处，其形象宛如衣服袖子，故名肌腱袖，临床上亦称为肩袖，有悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展肩关节及可内收上臂的功能）。

2．三角肌：起于锁骨、肩峰及肩胛冈，向肩外方移行，通过覆盖肩关节，远端止于肱骨体中部外侧的三角肌粗隆。

可分前、中、后三束，前束收缩使上臂同时内旋及屈曲上臂；后束收缩可以外旋及伸展上臂；全部（主要为中部）收缩使上臂外展。

3．胸大肌：起于锁骨，胸胁及腹部，呈扇形向外移行，逐渐成扁平腱，止于肱骨大结节嵴，有内收、内旋、屈曲肩关节的作用（其抵止部的撕脱可引起肱二头肌长头腱滑脱）。

4．肱二头肌：起点有二，长头起于肩胛骨关节盂上方之盂上结节，短头起于喙突（肩胛骨前），止于桡骨粗隆，有屈肘及上臂前屈的功能。

长头腱在行于肱骨头结节间沟时有长约5cm的腱鞘保护，此腱鞘可因磨损而出现无菌性炎症，即肱二头肌长头腱腱鞘炎。

5．背阔肌：起于下6个胸椎和全部腰椎棘突，骶中棘及腰脊筋膜后层，髂嵴外缘后1/3。

纤维向外上方聚合为一扁平腱，附着于肱骨小结节嵴，可内收、内旋和后伸肱骨，并可上提躯干，如参加引体向上。

概述→肩部的主要韧带1．喙肩韧带：起于喙突外缘，其基底宽广，从后逐渐缩窄，在肩锁关节前止于肩峰尖部的前缘。

此韧带虽非肩肱关节本身韧带，但为构成第二肩关节上界喙肩弓的组成部分，是肩肱关节上部强有力的屏障。

上臂抬起时，肱骨大结节位于喙肩弓之下，作为肱骨头外展时的支点。

喙肩弓与其下的滑膜囊及疏松组织便利肩部浅、深层肌肉滑动。

2．喙肱韧带：喙肱韧带是一坚强的纤维束，贴于关节囊上面，起于喙突水平部的外缘，向前下经冈上肌及肩胛下肌之间，其纤维至关节，并与大、小结节间的肱骨横韧带相连，有约束肱骨外旋的作用。

肩周炎时因韧带挛缩，肱骨头处于内旋位，限制肩肱关节的外展外旋。

3．肱骨横韧带（肩横韧带）：位于大小结节前面，内侧与喙肱韧带相连，为保护肱二头肌长头腱在结节间沟正常运行的装置。

概述→肩肱关节的运动前屈90度。

主要作用肌肉：三角肌前部纤维（腋神经）、胸大肌锁骨部（胸前外侧神经）、喙肱肌（肌皮神经）。

后伸45度。

主要作用肌肉：背阔肌（胸背神经）、三角肌后部纤维（腋神经）。

外展90度。

主要作用肌肉：三角肌（腋神经）、冈上肌（腋神经）。

内收45度。

主要作用肌肉：胸大肌（胸前神经）、背阔肌（胸背神经）、大圆肌（下肩胛下神经）。

外旋45度。

主要作用肌肉：冈下肌（肩胛上神经）、小圆肌（腋神经）。

内旋135度。

主要作用肌肉：肩胛下肌（肩胛下神经）。

肩关节中立位0度。

为上肢自然下垂，肘窝向前。

使肩肱关节运动的肌肉主要为肩部肌肉，并由上臂肌肉协助。

肩肱关节正常运动必须具备两个条件，首先肩部相当稳定，另外肱骨头必须与关节盂密切相接（臂自然下垂，不负重时主要由肱骨头内面与向上倾斜的关节盂下部和盂唇下端互相嵌锁，同时肩关节囊上部紧张亦有喙肱韧带加强，肩关节周围肌肉不论走行方向如何均不收缩）。

前者需要良好的肩胛部肌肉（如外展减弱，常由于斜方肌或前锯肌损伤引起，而非由三角肌或冈上肌）；后者需要肌腱袖完整，以防止肱骨头半脱位。

总之，肩关节是全身活动度最大的关节（组成关节的肱骨头大于关节盂三倍，而且关节盂浅又大，关节囊松弛，韧带薄弱这些特点虽有利于肩关节的多轴性活动，却不利于肩关节的稳定，有赖于肩关节周围的肌群维持，主要为肩胛部肌肉）。

当肩关节突然遭受外力的牵拉、扭转，或长期磨损、缺血（挤压）及寒冷侵袭，首当其冲的是肌肉、韧带及关节囊受累。

而肌肉的起止端——肌腱由致密的结缔组织构成，没有收缩力和强性，但很强韧，故受累机会较多。

而由于肌腱、韧带的痉挛使肱骨头的位置产生微细解剖变化，影响肩关节的正常运动。

肱二头肌长腱滑脱→定义肱二头肌长头腱因外力的影响，自结节间沟处滑出，称为肱二头肌长腱滑脱。

肱二头肌长腱滑脱→应用解剖肱骨大小结节之间有结节间沟，大结节构成其外壁，小结节构成其内壁。

肱二头肌长头腱（起于盂上结节，止于桡骨茎突）经过此沟，随着关节运动而上下滑动。

此腱在骨沟中滑动时，为防止其磨损，在其腱部有长约5cm的鞘包绕。

沟的前侧受肩横韧带保护，沟内侧有肩胛下肌，外侧上部有冈上肌，喙肱韧带，下部有胸大肌覆盖。

肱二头肌长头腱受到骨性、肌性的各种保护肱二头肌长腱滑脱→病因病理1．慢性劳损：上肢长期重复外展外旋运动，造成胸大肌、肩胛下肌抵止部的慢性牵拉撕脱，此种病因多见于长期从事体力劳动者或运动员等。

其病理是结节间沟前保护力减弱或消失，当肩外展外旋时肱二头肌长头在沟内滑动范围最大处于最不稳定状态而滑脱。

2．生理变异：⑴由于先天性小结节发育不良，结节间沟的内侧壁改变（变矮），沟的坡度较正常为小，运动中肱二头肌长头腱就容易滑脱。

⑵中年以后，结节间沟底部骨质增生，沟床变浅，运动时从结节间沟滑出。

3．外伤性滑脱：肩关节脱位，大结节撕脱骨折，外科颈骨折或因结节间沟前方的肩横韧带撕裂都能引起长头腱滑脱（上述骨折与脱位均是在肩肱关节外展、外旋位发生的，其机理与本病相同）。

肱二头肌长腱滑脱→临床表现1．习惯性：⑴外伤史：这种外伤史大都是轻度的，多次的，而往往为肩外展，外旋运动。

伤后往往不引起重视（较轻的疼痛），当滑脱出现后才来就诊。

在追问病史时多可获得此项资料。

⑵肩前部疼痛：这是患者的主要症状。

疼痛性质大多剧烈，但也有部分病例疼痛表现得不甚剧烈而只是自觉上肢无力。

⑶活动受限：主要表现外展外旋活动受限。

⑷患者有时可诉及在肩外展外旋或前屈外展活动时可感肩前有异常响声。

2．生理异常型：本型的临床表现基本同于习惯性，多数也有外伤史。

这种外伤史可为一次轻微或较严重的外伤，亦可为多次轻微外伤所引起，但较少习惯性的那种典型的劳损史。

3．外伤性：外伤性肱二头肌长头腱滑脱，原骨折、脱位等严重损伤掩盖了本病的症状，从而无法明确查出，而在骨折、脱位后整复治疗过程中，可使滑脱同时回复，故以治疗骨折、脱位为主，而无需对本病再行诊断。

肱二头肌长腱滑脱→诊断1．有外伤史（一次暴力，多次轻损）。

2．局部压痛：在大结节内侧至小结节内侧压痛明显。

3．局部肿胀，肩关节功能障碍。

4．肩关节外展、外旋可触到或听到弹跳感或弹响。