DPMAS的基本知识

内毒素来源：在严重创伤、感染等应激状态下，全身网 状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒 素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、 屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因 肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官 的感染引起外源性内毒素入血。


1.减少产生：肠道菌群/激素/产内毒素少的抗生 素等 2. 血液净化
内毒素的释放潜能和速率不同与抗生素的作用方式－ 是否保持细胞壁的完整有关。
β －内酰胺类 作用于细胞壁 细胞壁的破裂
氨基糖苷类
喹诺酮类
作用于细胞膜和抑制 核糖体
抑制DNA旋转酶
影响蛋白质合成，使 膜失去稳定性
抑制核酸和成
内毒素的释放量： 头孢曲松〉头孢他啶/环丙沙星〉亚胺培南〉阿米卡星
内毒素的释放速率：
HP
PAP IA
Hemoperfusion
plasma absorption and perfusion Immuno-adsorption
血液灌流
血浆吸附灌流 免疫吸附
3.血液滤过是如何治疗MODS的？


1.清除细胞因子和炎症介质
HVHF通过对流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL-1、 IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布 效应,减轻炎症因子对脏器的损害。 也有人认为血滤的重要作用，不能被归为清除细胞因子， 而是为降低体温和体温标准化、循环血细胞的调节，保 护内皮细胞等使其产生减少。




1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患 者。 CAVH CVVH 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出 CAVHD、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血 液透析滤过(CAVHDF)等技术 1995年，第一届国际CRRT学术会议，CRRT被正式定义 2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研 究所建议将CRRT命名为：Continuous Blood purification (CBP) 2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)
内毒素（LPS）在严重感染中的作用
细胞因子与肝损伤




其一，细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的 主要分子。 另外，细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的 重要分子。 目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括TNF-α 、INF-γ、IL-1、IL-6等。 近年来，由内毒素诱导的以TNF-α为核心的炎症反应在肝 衰竭肝损伤中的作用受到高度重视，特别是TNF-α!
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
血浆灌流治疗肝衰竭
血浆灌流治疗后患 者血浆内毒素水平 明显下降； TNF-α和IL-1β也有显 著性改变，二者平 均分别下降16.3%和 37.1%。 相比之下，血浆灌 流治疗前后IL-6无明 显改变
血浆灌流吸附治疗肝衰竭
血浆置换治疗肝衰竭
血浆置换治疗 后患者血浆内 毒素水平下降 显著 但治疗后血浆 TNF-α、IL-1β和 IL-6含量无明显 下降。


血液滤过治疗MODS的机理



3.调节电解质、酸碱平衡、稳定内环境 4.改善血流动力学及氧代谢状态
蔡国龙等用HVHF治疗老年感染性休克患者，治疗前后血 流动力学指标MAP、CI、全身血管阻力指数（SVRI）及 全身氧合指数（PaO2/Fi O2）均有明显改善（P＜ 0.01），在12h时改善更明显（P＜0.01），同时伴随多 巴胺的需要量下降（P＜0.01），说明HVHF有改善血流 动力学及全身氧合作用。
CBP的治疗理念在发生转变
单一的治疗模式将由杂合式的治疗 模式所取代 序贯治疗与个体化治疗 模式将逐渐受到推广 更为细化的亚病种治疗 模式将得到不断发展
CBP常用的治疗模式
缩 写 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF CVVHFD HVHF CPFA PE 英 文 中 缓慢连续超滤 连续静-静脉血液滤过 连续静-静脉血液透析 连续静-静脉血液透析滤过 连续静-静脉高通量透析 高容量血液滤过 连续性血浆滤过吸附 血浆置换 文
DPMAS的基本知识



1.什么是DPMAS? 2.血液净化技术和理念的发展 3.血液滤过是如何治疗MODS的？ 4.肝衰竭是如何发生的？ 5.我们可以清除内毒素/细胞因子吗？ 6.不同血液净化模式有何优缺点？ 7. DPMAS+PE，行不？ 8.DPMAS如何顺利实施？
1.什么是DPMAS？
依据“峰值浓度假说”， CRRT通过“削峰”作用，达 到MOST
Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10
4.肝衰竭是如何发生的？

赵攀等，实用肝脏病杂志，2014：17，63-64 郭永红等，检验医学，2014：29，274-278
罗光成等，ＨＢＶ 相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系 研究，检验医学，2014：29，26-30
多器官功能衰竭与肝衰竭


原发性肝损伤是多器官功能衰竭的主要起因，而 多器官功能衰竭的出现加速肝衰竭患者的死亡。 肝衰竭发生多器官功能衰竭的机制极为复杂，至 今尚不清楚。到目前为止的研究主要集中在探讨 在肝衰竭出现的每一个器官功能衰竭的原因。
多脏器功能支持 体内较重代谢紊乱
只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史 体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动
影响CBP MOST效能的主要因素

在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗
这是决定患者存亡的关键因素

CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸 附？ 置换液与抗凝剂的选择
slow continuous ultrafiltration continuous veno-venous hemofiltration continuous veno-venous hemodialysis continuous veno-venous hemodiafiltration continuous veno-venous high-flux dialysis High volume hemofiltration Continuous plasmafiltration adsorption plasma exchange
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
6.不同血液净化模式有何优缺点？




HVHF使炎性介质水平下降
单次HVHF，24小时
血液滤过治疗MODS的机理


2.重建机体的免疫内稳状态
从免疫角度上SIRS分为三个重要发展阶段：SIRS期，促炎介质 占优势发生不可控制的全身炎症反应，此时处于免疫过度； CARS期，炎症介质占优势，产生免疫抑制；混合拮抗物反应综 合征（MARS）期，SIRS和CARS处于极端，产生免疫麻痹。 李宓等测定20例MODS患者单核细胞HLA-DR的表达，治疗后单核 细胞分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明显减少（P＜0.05）。 Sepsis患者内皮细胞功能异常，血液滤过可清除血液中激活和 损伤的内皮细胞成分，改善内皮细胞功能，循环中E-选择素和 血栓调节蛋白水平显著下降，患者血清对内皮细胞通透性和内 皮内游离钙离子浓度的影响逐步减少。 认为血滤的疗效和机制不仅仅是“清除细胞因子效应”,而是调 节机体免疫功能。
亚胺培南〉头孢他啶/环丙沙星〉阿米卡星〉头孢曲松
吴朝晖等。中国抗生素杂志，1999；24(3)：192
对大肠杆菌和肺炎杆菌，头孢他定与氨曲南、氯霉 素诱导内毒素释放的能力大大超过亚胺培南； 而对绿脓杆菌，头孢他定与亚胺培南诱导内毒素 释放的能力则几乎相等。 同种抗生素治疗不同种细菌感染的体内研究显示： 尽管使用的抗生素相同，但不同细菌释放内毒素的能 力是完全不同的。
DPMAS
中性大孔树脂（广谱吸附） 离子交换树脂（特异性吸附）
相对广谱性吸附剂，具有大孔 结构和极大表面积，依靠范德 华作用力及骨架分子筛作用， 吸附中大分子毒素。（肝性脑 病物质、炎症介质等）
针对胆红素的特异性吸附剂， 依靠静电作用力及亲脂结合 性特异性吸附胆红素、胆汁 酸
2.血液净化技术和理念的发展
CRRT
CRRT
治疗起源 治疗目标 始于肾科
CBP
MOST的演变
CBP
推广至 ICU
MOST
推广至 ICU MODS, MOF
重症 ARF ARF合并MODS 肾脏替代治疗 肾衰后治疗
MODS合并ARF Sepsis, Septic Shock 清除有害介质，稳定内环境 体内较重代谢紊乱
治疗理念 治疗时机

大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的 形成中起着至关重要的作用： 1.内毒素与肝损伤 2.细胞因子与肝损伤 3.多器官功能衰竭与肝衰竭
内毒素与肝损伤

Fra Baidu bibliotek



内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障 碍。 内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞 噬功能，致使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。 内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活 巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。 内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其 黏附于血管内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。 内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达，参与 导致大块肝细胞坏死的炎症过程。 内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循 环障碍，导致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成 肝损伤进一步加重。
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
大 分 子
中 分 子 小 分 子
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
DPMAS ：双重血浆分子吸附系统 Double plasma molecular adsorption system
DPMAS ：双重血浆分子吸附系统
采用中性大孔树脂（ HA330-Ⅱ）和离子交换树 脂（BS330)两种吸附剂联 合应用，增加体内各种毒 素的清除能力，迅速改善 黄疸症状的同时增强对炎 性介质等有害物质的清除 ，提高救治成功率，改善 患者预后。
1.血浆置换 2.血液/血浆灌流 3.MARS 4.CAPS:连续性蛋白净化系统 5. CPFA：配对血浆滤过吸附 6. DPMAS
血浆置换
血浆置换模式图
血浆置换：“看起来很美”
HBV所致肝衰竭的主要推动机制


高志良等认为：HBV导致的肝衰竭依次经受了免 疫损伤、缺血缺氧性损伤和内毒素血症的三重致 死性打击。 "三重打击"假说能够较为全面地概括肝衰竭发生 、发展过程中的主要推动机制,结合肝衰竭的时 相分析,将有助于更客观准确地制定肝衰竭的治 疗策略。
5.我们可以清除内毒素/细胞因子吗？