产妇产后引发肠系膜上静脉血栓合并肠坏死的多学科治疗(2020完整版)

产妇产后引发肠系膜上静脉血栓合并肠坏死的多学科治疗（2020完整版）患者女，30岁，以“顺产后10天，停止排气排便4天，腹痛2天”为主诉于2020年1月10日入院。

患者10天前顺产1女婴，产后出现腹泻，4天前停止排便、排气，2天前无明显诱因出现腹部疼痛不适，主要为脐上区域钝痛，无绞痛，无恶心呕吐，起初未在意，后腹胀发作频繁，且有加重趋势。

急查肠系膜上动脉CTA提示：符合肠系膜上静脉血栓形成征象,如图1-2；肠系膜上动脉CTA未见明确异常征象。

经抗凝及镇痛治疗后腹痛缓解1天后再发加重，排血性水样便，复查全腹部CT提示：空肠及升结肠异常改变，考虑肠缺血可能，如图3-4；肠系膜渗出性改变；盆腔积液；子宫增大。

考虑患者围产期高凝状态继发外周型肠系膜上静脉血栓、肠系膜主干血栓形成，可行肠系膜上静脉血栓祛除暑，针对外周行肠系膜上静脉血栓形成，可联合肠系膜上静脉插管间接溶栓治疗。

遂于2020年1月12日进行肠系膜上静脉吸栓术+肠系膜上动脉置管肠系膜上静脉间接溶栓治疗，手术过程：患者仰卧DSA床，右手抱头。

右侧胸腹部及腹股沟区常规消毒铺单。

利多卡因右侧股动脉区局麻生效后穿刺右股动脉成功，置入6F动脉鞘，给予肝素5000单位肝素化。

透视定位后右侧肋间利多卡因局麻生效后，22G穿刺针经皮肝脏穿刺，退针同时造影可见门静脉右支分支显影，进入微导丝并调整后进入门静脉主干，退出穿刺针，沿导丝进入扩张鞘，交换泥鳅导丝并调整后进入脾静脉内，退出扩张鞘，进入7F长鞘，并进入5F椎动脉导管，造影可见脾静脉、门静脉主干及门静脉肝内分支显影良好。

肠系膜上下静脉主干未见显影。

调整导丝，进入肠系膜上静脉分支，造影可见肠系膜分支及主干未显影，考虑血栓导致。

反复进入6F导引导管负压抽吸后可见大量血栓，陈旧及新鲜血栓均有，再次造影可见肠系膜上静脉主干部分显影，但仍存在明显充盈缺损征象。

术中讨论：血栓负荷仍较重，单纯抽栓效果差，可经肠系膜上动脉间接肠系膜上静脉造影，并给予阿替普酶间接溶栓。

同时肠系膜上静脉主干及分支给予AngioJet （Boston Scientific）抽栓溶栓治疗。

经右侧股动脉途径进入5F导管到肠系膜上动脉主干，给予罂粟碱30mg扩血管后造影未见肠系膜上静脉显影，可见较淡门静脉主干显影。

经5F导管缓慢注入5mg阿替普酶后给予阿替普酶10mg+48ml生理盐水以每小时2ml泵入溶栓治疗。

经门静脉途径进入2.6m加硬泥鳅导丝至肠系膜上静脉及分支，在导丝支撑下AngioJet溶栓导管先后进入肠系膜上静脉主干及3支分支内共注入阿替普酶5mg溶栓，等待30分钟后再分别抽栓治疗。

再次造影可见肠系膜上静脉主干及分支血栓符合量较前减轻，但仍存在血栓及狭窄。

再次分别进入4*60mm及10*60mm球囊（MUSTANG，Boston Scientific）扩张肠系膜上静脉分支及主干，造影可见仍存在血栓征象。

经皮肝途径在肠系膜上静脉内留置溶栓导管（10cm）给予阿替普酶10mg+48ml生理盐水以每小时2ml泵入溶栓治疗。

分别缝合固定7F动脉鞘（经皮肝）、6F（右股动脉）及溶栓导管和5F导管。

无菌敷料包扎并返回病房。

第二日给予患者复查腹部CT提示介入术后改变；肝左叶胆管扩张积气；空肠区肠壁水肿，考虑肠淤血所致，与2020年1月12日相比，较前稍明显、周围系膜区渗出较前增多；横结肠及升结肠改变，考虑为肠道动力降低所致；盆腹腔积液，较前稍增多。

需拔除溶栓导管，积极准备行坏死肠段切除。

遂给予患者于2020年1月13日上午行门静脉溶栓导管拔除+肝脏穿刺道封闭术。

手术过程：患者仰卧位DSA床，吸氧及心电监护。

右侧胸腹部及腹股沟区及留置导管常规消毒铺单。

经门静脉途径留置溶栓导管行肠系膜上静脉、属支及门静脉造影，造影可见：肠系膜上静脉及属支显影较昨日增多，血栓负荷有所减轻，肠系膜上静脉主干及门静脉显影良好，未见明确血栓征象。

经肠系膜上动脉行肠系膜上静脉间接造影可见：肠系膜静脉显影较昨日增多，可见部分小肠及结肠影像，可见肠系膜上静脉及门静脉主干显影。

术中讨论：考虑阿替普酶溶栓有效，可拔出溶栓导管封闭穿刺道。

返回病房后完善CT检查，并继续抗凝治疗。

患者昨日夜间至今晨仍存在腹痛，考肠梗阻导致，给予胃肠减压及灌肠对症，必要时外科再次会诊协助治疗。

术毕，经导管进入微导管（Boston Scientific），导管退至门静脉右支穿刺点后给予2枚微弹簧圈（4*3.7mm，Boston Scientific）及白云胶联合碘化油1.5ml封闭穿刺道。

拔出动脉鞘，动脉压迫止血器压迫止血。

对该病例首次启动MDT多学科协作模式指导治疗，讨论意见如下：影像科建议：患者肠系膜上静脉血栓形成明确，累及肠系膜上静脉分支及主干，行介入肠系膜上静脉血栓祛除及经肠系膜上动脉间接溶栓治疗后，比较介入术前术后DSA改变提示肠系膜上静脉血栓明显减轻，对比多次腹部CT提示可见小肠液气平，空肠区肠壁水肿长度及厚度均有增加，肠系膜区间隙渗出较前增多，腹盆腔积液较前增加，积液呈分层改变，提示腹盆腔内出血可能。

影像检查提示病情加重。

妇产科建议：患者足月顺产后10天入院，今为产后第13天，查体示患者脐下三横指可及子宫底，无明显压痛，床旁超声提示产后子宫改变，少量盆腔积液（无法诊断性穿刺），正常产妇可应用缩宫素促进子宫恢复，但缩宫素可限制动脉血流，暂不应用缩宫素治疗，可抗感染治疗。

急腹症建议：患者肠系膜上静脉血栓形成明确，该疾病凶险，死亡率高达75%，经介入祛栓治疗后肠系膜上静脉血栓主干及主要分支仍有局部小肠水肿，存在局部液气平，排血性稀便史，患者血压108/67mmHg,心率130次/分，查体提示腹膜炎，不能除外感染性休克，可加强补液及抗感染治疗（舒普深+奥硝唑），患者病情仍较重，不除外肠管坏死，具备开腹探查指征，依据探查情况行坏死肠管切除治疗。

目前补充诊断腹膜炎，感染性休克不除外。

MDT总结：患者为产后13天产妇，肠系膜上静脉血栓形成，疾病危重，死亡率高，行介入治疗后肠系膜上静脉血栓负荷明显减轻，目前腹膜炎，感染性休克不除外，协调各相关科室提供诊治意见，建议急诊腹腔镜或开腹探查明确病情，术后转入ICU治疗。

遂给予患者于2020-01-13日夜间行腹腔镜探查术+小肠部分切除术。

手术过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒铺巾。

取脐下弧形切口长1cm，用一次性Trocar戳入腹中，建立气腹。

于左上腹切开1.0cm皮肤，戳入Trocar。

探查腹腔、盆腔血性腹水，量约200ml，继续探查见大网膜局部渗血，将大网膜向头侧牵开，可见一段小肠肠管壁充血水肿，壁增厚，蠕动能力欠佳，颜色晦暗，缺血坏死，遂决定开腹行小肠部分切除术。

取上腹正中，长约20cm，逐层切开入腹。

探查见距屈氏韧带约20cm开始约1m小肠缺血坏死，蠕动差，壁厚，张力大。

切开系膜血管见大量静脉血栓，逐层结扎系膜。

遂沿缺血远端约10cm处切断小肠，近端距屈氏韧带10cm空场切断，贝诺28#管型吻合器行端侧吻合。

加固浆膜层。

缝合系膜裂系，检查肠管通畅。

大量温盐水冲洗腹腔，确切止血，查无出血，于左结肠旁沟及盆腔各置引流管一枚。

切除肠管送病理检查，病理回报为，大体检查如图5：（小肠）送检肠管一段，长约83cm，周径5cm-8cm，距一侧断端23cm，可见灰黑区，长14cm，充血，水肿，坏死，局部可疑穿孔，余肠粘膜水肿。

光镜所见如图6.病理诊断：1.(小肠)送检肠管，肠黏膜变性坏死，上皮脱失，被覆炎渗出及坏死物，全层及系膜区组织水肿变性、片灶状坏死，肠管全层血管扩张、充血、淤血、出血，伴多量淋巴细胞散在或灶状浸润；局部区域上皮下层纤维结缔组织水肿明显，平滑肌组织变薄、萎缩，黏膜下层及肠系膜血管腔内可见纤维素及红细胞聚集，符合出血坏死性小肠炎。

2.肠管两侧断端及环周切缘未见病变；肠周可触及淋巴结22枚，淋巴组织呈反应性增生改变。

术后拟定治疗方案为：术后给予患者重症监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸，密切监测生命体征变化；针对肠系膜上静脉血栓形成，小肠坏死，现已行手术治疗，留置盆腔、吻合口及皮下引流管，持续观察引流量，无抗凝禁忌情况下及早启动抗凝治疗，观察排气、排便情况；针对腹腔感染、感染性休克，予亚胺培南联合替加环素抗感染治疗，乌司他丁抑制炎症反应，胸腺肽增强免疫力，积极补液液体复苏，必要时联合血管活性药物维持循环稳定。

监测体温、腹部体征变化，病原学标本送检，进一步查找病原学指导抗感染药物的应用，必要时复查胸部影像学；针对急性呼吸窘迫综合症，气管插管呼吸机辅助呼吸，雾化平喘、祛痰，加强气道管理，监测血气变化，指导呼吸机参数的调整；监测内环境，予纳美芬促醒，奥美拉唑抑酸保护胃黏膜等保护重要脏器功能，监测脏器功能变化；患者目前产后12天，警惕乳房分泌乳汁未及时排空导致乳腺炎问题，观察子宫复旧情况，观察恶露排出情况，必要时请产科会诊。

2020年1月14日，肠切除术后第一日，查看患者腹部术区敷料包扎，见少量淡血性液渗出，腹部引流管3处：左侧盆腔引流及吻合口引流通畅，均引出淡血性液，腹部皮下引流，接负压引流球，少量血性液引出。

针对肠系膜上静脉血栓形成，给予患者启动抗凝治疗方案，加用那曲肝素抗凝治疗。

针对患者感染性休克，予亚胺培南联合替加环素抗感染治疗。

针对低蛋白血症，输注人血白蛋白纠正低蛋白状态，病情允许及早启动肠内营养，加强营养支持。

患者因高凝状态，警惕因卧床引起其他部位血栓形成。

给予患者于2020年1月15日行床旁下肢静脉彩超，显示右下肢深静脉血栓形成。

于2020年1月16日对该病例行第二次多学科协作会诊，MDT讨论意见：血管外科建议：根据患者D-二聚体变化，患者现抗凝治疗有效，仍需行超声定期监测患者下肢血栓变化。

患者超声髂总静脉扫查不清，但根据患者腿部张力，仍有血栓负荷。

理论上髂外血栓易脱落导致肺血管栓塞，患者现髂外静脉无血栓，暂无滤器置入指征。

必要时可行静脉造影明确血栓情况，也可行机械抽吸血栓做预防处理。

现应明确髂外静脉是否有血栓，若有血栓，应处理，若不处理，则会形成陈旧性形成，未来再发血栓风险高；若无血栓，则继续当前抗凝治疗。

急腹症科建议：患者现腹部情况稳定，复查CT肠管无扩张，引流清澈，腹部恢复良好，但仍有肠管再坏死风险，现急腹症科暂无特殊处置。

妇产科建议：患者现子宫恢复较差，子宫较正常稍大，但患者无感染倾向及恶露，目前产科暂无特殊处置。

2020年1月21日患者凝血出现恶化，APTT 61s，PT 17s，D-dimer 6.7,Fbg 0.77。

PAT 57%。

同时血小板降至7.5万。

血红蛋白稳定。

腹部体征稳定，无腹胀、腹痛表现。

仍有排气、排便，且为黄色便。

血液科会诊考虑合并DIC，给予患者维生素K补充、输注血浆、冷沉淀，并完善相关风湿免疫指标。