妇产科血栓性疾病的防治指南解读

孕前评分之高分项目--易栓症
1
对于无 VTE 病史 及危险因素，但一 级亲属存在无明显 诱因或雌激素相关 的 VTE 家族 史（50 岁以下发 病）的孕妇
2
高危易栓症： 莱顿第 V 因子杂 合突变、凝血 酶原基因突变、 抗磷脂抗体阳性
3
对于无症状抗凝血 酶、蛋白 C、蛋白 S 缺乏或存在超过 1 项血栓形成倾向缺 陷的女性
那屈肝素钙 达肝素钠
依诺肝素钠
抗凝首选：低分子肝素的禁忌
血小板减少症 ＜ 75×109/L
出凝血障碍 急 性 中 风 前4周 或血压大于200/120 活动性出血 易大出血风险者 如前置胎盘 严 重 肝肾疾病
次选普通肝素：半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。 在血栓形成风险极高的孕妇中，如果存在出血风险升高的可能，与LMWH 相 比，普通肝素可优先用于产褥期。
肿胀能够更快得到改善。
• 推荐使用达膝下长度的弹力袜，可以保证踝 部超过 23～32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力，并保证穿着贴合舒适。
关于桥接治疗
• 应用ＵＦＨ、ＬＭＷＨ 或磺达肝癸钠桥接 华法林治疗时，推荐直到 ＩＮＲ 目标值连 续 ２４ ｈ 维持在 ２．０ ～３．０ 方可停 用华法林以外的抗凝药物 .
妇科首选
轻微增加 15岁之前儿童期罹患癌 症的风险。
LMWH代谢特点
• 皮下注射LMWH后，峰值浓度时间为 3~5 h，半衰期为3-7 h； LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。 • LMWH 在体内主要通过肾脏代谢，可通过网状内皮系统清除。 • 美国食品与药品管理局 (FDA) 将其定为妊娠期 B 类药物 通用名 达肝素 依诺肝素 那屈肝素 抗Xa活性 （IU/mg） 法安明 5600～6400 110～210 克赛 3500～5000 90～125 速必林 3600～5500 95～130 商品名 平均分子量 抗Xa/ 抗Ⅱa 1.9～3.2 3.3～5.3 2.5～4.0
• 我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率高达 9.2%~15.6%，DVT者中PE的发生率高达46% • VTE可发生在妊娠不同时期，产后发生风险为产前的20倍 ，剖宫产后发生风险为自然分娩的10倍。近80%的妊娠相 关VTE为孤立的DVT，20%为PE或两者共存。 • 部分DVT为隐匿性，并无临床症状，同时妊娠期非病理性 下肢浮肿也使DVT被忽视及掩盖。 • DVT不及时诊治，15%～24%发展为PE； • 妊娠期15%的PE是致命性的， • 66%的孕产妇在栓塞发生的30min内死亡。
做易栓症相关试验
+3分产前预防 +2分孕28周预防 +1分产后10天内 预防
易栓症（thrombophilia）是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性 缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。
咨询专家/考虑产前 预防应用抗凝药物 。即使不存在其他 危险因素，也建议 此类患者产后 6 周 内预防性使用抗凝 药物
非特异性症状：心动过速、呼吸急促、 咳嗽咳血、晕厥及无法解释的低血压等 无明显征兆迅速出现呼吸心跳骤停而死亡
检查手段
D-2聚体
临床上常可见急性 DVT患者的 D-二聚体水平正常 界值为 500 μg/L
静脉超声/心超
97.1%的手术后的 DVT 发生于术后1 周内
MRI肺 动 脉 造影
别忽视查体， 血气和心电图 CTPA
产科推荐措施
推荐1 推荐2 推荐3 推荐4
剖宫产合并其 他高危因素并 且无禁忌者术 后 10 d 内使用
低分子量肝 （LMWH）预
防血栓形成。
抗磷脂抗体 持续阳性的 孕产妇，合 并其他血栓 形成危险因 素，应考虑 产前产后 预防血栓形 成
产程中对 于 产前使用 LMWH 的女 性，若发生 阴道出血或 一旦临产， 应建议立即 停药
脉输入
Ａ）５０ ｍｇ、尿激酶（ＵＫ）２ 万 Ｕ ／ ｋｇ 或重组链激酶 １５０ 万 Ｕ ２ ｈ 外周静
关于调整肝素
关于弹力袜
• DVT的最初治疗，应抬高患肢并应用梯度压 力袜以减轻水肿，并穿着袜子活动。联合间 歇性气囊加压效果更佳，每日的使用时间至 少18 h 。
• 传统的治疗方法推荐卧床、制动，以防不稳定栓子 脱落导致 PE，研究显示：腿部加压情况下早期活 动，不增加 PE 及血栓波及风险，反而腿部疼痛、
关于HIT
• 肝素诱导血小板减少症：发生率5%。 • 应用各种肝素的并发症：抗血小板因子4PF4-肝素复合物的 自身抗体消耗并活化血小板引起灾难性血栓形成，死亡率220%。 • 临床表现：血小板减少，下降一半以上，往往发生于肝素 应用后5-10天/血栓形成/血栓后遗症：皮肤肢体坏死，器官 梗死/全身过敏反应 • 诊断手段：ELISA阳性OD值大于2/HIT抗体阳性 • 鉴别诊断：DIC/ITP/PTP/TMA/药物诱导的血小板减少/抗磷 脂抗体综合征/变态反应等 • 推定诊断后立即停用肝素，逆转华法林（5-10mgIV维生素 K），使用非肝素抗凝（阿加曲班/比伐卢定/达那帕罗/磺达 肝癸钠）
产褥期/妊娠期评 分表
产褥期延长住院（≥ 3 d）或再入院
酌情预防血栓
产后阶段若评分≥ 2 分
产后至少10 d 内预防血栓
产前评分 =3 分者
产前≥
孕 28 周起预防血栓形成。
4分
自早孕期起开始预防血栓；
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孕前评分之高分项目--既往VTE
1
抗凝血酶缺乏 或抗磷脂抗体 综 合 征相 关 的 VTE病史和 VTE 复发的孕产妇（常 长期口服抗凝药）
开腹手术
因素
高血压
手术时间大于3h
静脉曲张
大于2分 2分 1分
0分
无出血风险药物+机械 出血风险先机械后药 无出血风险--药物 出血风险先机械后药 术后药物或机械性预防
术后尽早下床活动
如何发现
肢体：沉重/痛/胀/肿 臀/腹股沟/侧腹部疼 左下肢常见 呼吸困难，87%
症状
胸痛（约 61%） 低氧血症
术前桥接：术前肝素q12 h的，晚上一次不用 QD的， 用半量 术后桥接： 术后24-48小时恢复抗凝治疗 （充分评估出血风险，必要时延长）
关于滤网
• 妊娠相关 VTE不常规推荐使用下腔静脉滤 网；除非经过充分抗凝后仍反复发生 PE， 或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时 。 • 不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期 PE 的预防措施。
2
无明显诱因、特 发性、与雌激素 相关或存在其他 危险因素（除外 手术）的原发性 VTE 病史的
3
存在与手术相关且 无其他危险因素的 原发性 VTE病史的
产前及产后 6 周应 予更高剂量LMWH 预防血栓发生，同 时应结合血液科综 合管理。
应在整个产前阶 段予 LMWH 预防 血栓。
自孕 28 周起预防 性使用 LMWH， 且需要严密监测其 他危险因素的出现 和发展。
怎么用？？？
预防剂量
2850 IU (0.3 mL) 皮下注射，qd 5000 IU (0.5 mL) 皮下注射，qd 4000 IU (0.4 mL) 皮下注射，qd
治疗剂量
0.01 mL/kg(95 IU/kg) 皮下注射，q12 h 100 IU/kg 皮下注射，q12 h 100 IU/kg 皮下注射，q12 h
• HIT变异型
妇产科血栓性疾病的防治指南解读
中华妇产科杂志：妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识（2017版本） 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治-2015英国皇家妇产科医师学会指南 妊娠相关静脉血栓栓塞症的治疗建议共识 （2016版本） 中国血栓性疾病防治指南（ 2018版本）
浙医四院妇产科医师金祖坚
救命
• 威胁生命的 PE治疗：突发休克和衰竭，立即启动 DDI，根据孕产妇情况进行个体化评估及治疗， 包括静脉输注肝素及溶栓治疗。 • 紧急行超声心动图及 CTPA的检查，大面积 PE或 已出现循环衰竭，立即考虑溶栓治疗；一旦出现 呼吸心跳骤停，则遵循孕产妇心肺复苏原则进行 复苏救治。 • 静脉输注肝素应作为最初的首选治疗，给予 80 U/kg负荷量，之后以 18 U/kg· h维持。负荷量应 用后 4～6 h APTT监测，使其维持在正常值的 1.5～2.5倍，调整肝素滴速。 • 抗凝疗程常规大于等于3月 溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ-Ｐ
ＶＴＥ定义
• DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使 静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流 障碍。DVT多发生于下肢，少数发生于上 肢、肠系膜静脉或脑静脉。 • PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及 其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障 碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。 • DVT和PE统称为VTE，是同一疾病在不同 阶段、不同部位的两种表现形式。
目录
背景 血栓定义及相关危险因素
1 2 3 4
妇产科相关血栓防治
几个小问题
背景
血栓栓塞性疾病 全球死亡第一位因素
静脉血栓栓塞症 （ＶＴＥ） 包括： 肺血栓栓塞症 （ＰＴＥ） 深静脉血栓形成 （ＤＶＴ）
动脉血栓栓塞性疾病 包括： 急性冠状动脉综合征 （ＡＣＳ） 心房颤动 动脉缺血发作 脑卒中等。
背景
手术创伤，尤其是开腹手术
孕产妇生理基础
血液高凝
孕妇的凝血因子及血浆纤维蛋白原含量增 加，出现抗凝血酶Ⅲ、蛋白S水平降低， 溶酶原激活剂减少等一系列生理性改变。
血液淤滞
妊娠期大量孕激素的作用、循环血量增加 ，子宫增大静脉回流障碍等因素 日常活动减少
产科并发症，剖宫产等
静脉血管 壁损伤
来源于英国皇家妇产科医师学会指南
三要素
VTE危险因素
高血压 肥胖↑
年龄妇科> 50岁
血流停滞或缓慢 静脉血管壁损伤 血液高凝状态 （成分改变） 年龄 产科> 35岁
恶性肿瘤：促凝因子/置管
孕产妇，危险5倍 遗传、多胎、辅助生育、 产科并发症，剖宫产，易栓症 住院时间长>5d
VTE
静脉曲张
既往VTE病史：18/25/30%
手术时长≥3h 术后卧床≥48h （制动）
产前LMWH 行 择期剖宫产/计 划性引产 提前24小时停 分娩后6～12 h 或剖宫产12～ 24 h 恢复。
G-Caprini 评分
药物预防术后6~12 h开始； 良性病术后药物预防时限推荐为 7~10 d或至可以自由下床活动， 恶性肿瘤术后药物预防持续4周； 术后卧床大于48小时 年龄≥50岁