2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(全文)

2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识（全文）摘要静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞。

妊娠期和产褥期发生VTE的风险明显高于非孕期，筛查和识别VTE的高危因素及临床表现、采取相应防治措施是降低VTE所致孕产妇死亡的重要手段。

中华医学会妇产科学分会产科学组在参考国内外相关指南的基础上，结合高级别临床研究证据和我国的实际情况，组织全国的产科专家共同讨论并编写本共识，旨在指导和规范妊娠期及产褥期VTE的预防和诊治。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的统称。

DVT是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致PE。

孕产妇发生DVT、PE的风险以及因VTE导致的死亡率均明显高于正常人群［1］。

近年来，随着人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期VTE的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。

筛查VTE的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发病率。

然而，我国不同地区、各级医疗机构对VTE的防治策略和认知水平参差不齐，因此，制定适合于我国国情的妊娠期及产褥期VTE 的防治规范尤为必要。

中华医学会妇产科学分会产科学组在参考中华医学会外科学分会血管外科学组［2］、英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）［1，3］、加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）［4］、澳大利亚昆士兰卫生组织（Queensland Health，QLD）［5］、美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）［6］、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）［7］等制定的VTE防治相关指南的基础上，结合高级别临床研究证据和我国实际情况，组织全国的产科专家多次讨论并编写我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》，旨在指导和规范妊娠期及产褥期VTE的筛查、诊断、治疗及预防。

一、妊娠期及产褥期VTE概述（一）VTE的流行病学现状与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期VTE的发病率增加4~5倍［8］。

国外数据显示，妊娠期及产褥期VTE 的总发生率为0.6/1000~1.8/1 000，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期［9‐10］。

妊娠期及产褥期VTE中，DVT占75%~80%，发生率为 1.0/1 000~1.3/1 000，PE的发生率为0.2/1 000~0.4/1 000［8］。

中国香港玛丽医院的数据显示，DVT 的发生率为0.4/1 000，PE的发生率为0.07/1 000［11］。

（二）妊娠期及产褥期VTE的发病机制及相关风险因素问题1：妊娠期及产褥期VTE的发病机制如何？【推荐及共识】1-1 妊娠期及产褥期特殊的生理与解剖学变化致VTE发生风险增加。

（证据等级：专家共识）妊娠期及产褥期VTE的发生、发展与该时期特殊的生理和解剖学变化密切相关，这些变化会增加血栓栓塞的风险，包括雌、孕激素水平升高，凝血系统的改变（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纤维蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C 等减少），血小板功能活化，血液瘀滞，血管损伤，子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉，妊娠期和产后活动能力下降等。

以上改变使机体具备了VTE形成的“三要素”（高凝状态、血流速度缓慢、血管壁受损），从而增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。

问题2：妊娠期及产褥期VTE的危险因素有哪些？【推荐及共识】2-1 妊娠期及产褥期VTE的发生与合并相关危险因素的多少及程度密切相关，危险因素越多、危险程度越高，发生VTE的风险越大。

（证据等级：专家共识）VTE的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素，发生VTE的风险会明显增加。

根据不同危险因素的特征，归纳为四大类：（1）VTE或VTE 史：包括既往有VTE病史、经过治疗后目前仍存在的VTE等；（2）存在与VTE发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等；（3）暂时性危险因素：妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等；（4）产科及其他危险因素：VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。

二、妊娠期及产褥期VTE的诊断问题3：如何早期识别妊娠期及产褥期VTE？【推荐及共识】3-1 出现下肢疼痛、肿胀需高度警惕DVT的发生。

（证据等级：专家共识）3-2 出现颈部胀痛、意识淡漠、头痛呕吐等症状，需警惕颈静脉和颅内静脉系统栓塞。

（证据等级：专家共识）3-3 出现呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，需警惕PE的发生。

（证据等级：专家共识）约90% 的妊娠期及产褥期DVT发生在左下肢，且以髂静脉和股静脉为主［12］。

多数DVT患者早期无症状或临床表现缺乏特异性。

最早和最常见的临床表现为患侧下肢疼痛、肿胀，伴或不伴皮温升高和红肿。

髂静脉血栓形成除了下肢肿胀外，可伴或不伴腰腹部、臀部或背部疼痛。

患侧的小腿围与对侧相差>2 cm 时，应高度警惕DVT的发生［13］。

少数患者出现颈部胀痛、头痛、意识淡漠等神经系统症状，要警惕颈静脉和颅内静脉系统的栓塞。

DVT的症状和体征缺乏特异性，但一旦出现下肢疼痛、肿胀等情况时应引起警惕，应与妊娠期及产褥期的生理性改变相鉴别，积极排查DVT。

多数PE患者症状不典型，临床表现具有多样性但缺乏特异性。

其中呼吸困难最常见，其次为胸痛、咳嗽、紫绀及下肢疼痛、肿胀，少见休克、晕厥及心律失常，但一旦发生常提示严重PE，导致孕产妇死亡的风险极高［14］。

问题4：临床可疑DVT、PE时需要做哪些辅助检查？【推荐及共识】4-1 可疑DVT时首选血管加压超声检查。

（证据等级：B 级）4-2 可疑PE时，先行心电图、胸部X线检查。

高度可疑PE时，应完善V/Q扫描或CTPA检查。

（证据等级：B 级）可疑DVT时首选血管加压超声检查（compression ultrasonography，CUS）［15］，CUS可检查的静脉包括近端静脉（如颈静脉、股总静脉、股静脉和腘静脉）及远端静脉（如腓静脉、胫前静脉、胫后静脉和肌间静脉）。

CUS检查结果的判读：（1）阳性：静脉失去可压闭性；（2）阴性：所有静脉均可完全压闭；（3）可疑：不确定有无DVT。

对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑DVT时，应在第3天和第7天复查［16］，或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像（magnetic resonance venography，MRV）、静脉造影等。

可疑急性PE时，首选心电图、胸部X线检查。

约40%急性PE 孕产妇的心电图显示异常（最常见为T波倒置，其次为右束支传导阻滞）［17］。

胸部X线检查对诊断PE缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。

PE的诊断性检查包括核素肺通气/灌注（ventilation perfusion，V/Q）扫描、CT肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）［18］。

问题5：D-二聚体在筛查和诊断妊娠期及产褥期VTE 中的价值如何？【推荐及共识】5-1 不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE 筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。

（证据等级：专家共识）非孕期D‐二聚体水平在正常范围对于排除VTE的诊断有帮助。

但是，由于D‐二聚体水平在妊娠期间普遍升高［19］，应用D‐二聚体这一指标排除妊娠期及产褥期VTE的价值非常有限。

我国的研究也发现，妊娠期及产褥早期血浆D‐二聚体水平均高于正常人群，且产褥早期血浆D‐二聚体水平较晚孕期显著升高，并随产后时间延长呈下降趋势，提示，目前用于筛查非孕人群VTE的推荐血浆D‐二聚体参考值范围（≤0.5 mg/L）并不适用于孕产期妇女［20］。

因此，不推荐D‐二聚体作为孕产妇VTE的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯D‐二聚体水平升高作为VTE预防和治疗的依据。

但在明确诊断的VTE患者的治疗过程中监测D‐二聚体水平还是有必要的。

问题6：妊娠期接受VTE相关影像学检查对母儿安全吗？【推荐及共识】6-1 可疑PE 需行相关放射影像学检查时，应做好相应的知情告知。

（证据等级：专家共识）诊断PE的相关影像学检查中，胸部X线检查、V/Q扫描以及CTPA都是放射性检查。

低剂量辐射（<50 mSv）不会增加胎儿死亡率或致畸率［21］。

胎儿的暴露剂量在胸部X线检查、V/Q扫描和CTPA中分别为<0.01 mSv、0.1~0.5 mSv、0.01~0.66 mSv，女性乳房组织的暴露剂量三者依次为<1.0 mSv、0.5~2.5 mSv、0.5~3.0 mSv［22］。

PE 漏诊的后果可能十分严重，因此，对于临床可疑PE的孕产妇，建议在详细告知母儿潜在风险的基础上，积极行相关的诊断性检查。

CT检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中，但尚未有致畸风险的报道，也未观察到甲状腺吸收碘造影剂后对胎儿有不良影响，其在乳汁中的分泌<1%，新生儿胃肠道吸收率<1%［22‐23］。

因此，对有适应证的妊娠期和产褥期妇女合理使用碘造影剂是相对安全的。

三、妊娠期及产褥期VTE的预防问题7：妊娠期及产褥期VTE的预防措施有哪些？【推荐及共识】7-1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段。

（证据等级：专家共识）7-2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选。

（证据等级：专家共识）7-3 妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。

（证据等级：专家共识）VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。

尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局［6］。