洛阳自动扶梯和自动人行道施工质量证明书以及自检报告

报告编号：

自动扶梯与自动人行道施工自检报告

使用单位：

使用地点：

施工单位：（签章）

自检日期：

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说明

1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。

2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。

3、“自检结果”、“审查结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。

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电梯基本信息表

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技术资料审查

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自检项目与结果

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