洛阳自动扶梯和自动人行道施工质量证明书以及自检报告
扶手电梯安装质量证明书
扶手电梯安装质量证明书篇一：洛阳自动扶梯和自动人行道施工质量证明书以及自检报告报告编号：自动扶梯与自动人行道施工自检报告使用单位：使用地点：施工单位：（签章）自检日期：说明1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
2、本报告依据GB16899-XX《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-XX 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。
3、“自检结果”、“审查结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-XX《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。
填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
电梯基本信息表技术资料审查篇二：自动扶梯与自动人行道(TSG T7005-XX)施工自验报告范本受控文件号：自动扶梯与自动人行道施工自检报告报告编号使用单位自检日期XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据：TSG T7005-XX《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》GB16899-XX《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》自动扶梯与自动人行道设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
自动扶梯自动人行道安装施工自检报告
自动扶梯自动人行道安装施工自检报告自动扶梯和自动人行道是人们在日常生活中经常使用的交通设施。
为了确保其正常、安全的运行，安装施工后应进行自检，保证设备的质量和性能。
以下是一份自动扶梯和自动人行道安装施工自检报告。
项目名称：自动扶梯、自动人行道安装项目项目编号：设备型号：施工单位：施工日期：一、安装前准备1.确认扶梯/人行道所在位置和布置是否符合设计要求。
2.检查设备所需的基础是否满足安装要求。
3.确认安装区域是否符合安全要求，有无潜在的安全隐患。
二、设备安装1.安装前应仔细检查设备及配件是否完好无损。
2.检查设备的安装位置是否符合设计要求，有无偏移、错位等情况。
3.检查设备连接螺栓是否牢固，并进行必要的调整和加固。
4.确认设备的输电线路、控制线路等是否正确连接，无反接、断线等问题。
三、安全保护装置1.测量并调整设备的行程限制器，确保设备的终点开关准确。
2.确认安全触板和安全边的安装位置和间距是否符合要求，是否灵敏可靠。
3.检查并测试紧急停止按钮的功能，确保按钮的灵敏度和可靠性。
4.确认安装区域内的安全设施是否符合规范要求，如防护栏杆、防护门等。
四、运行试验1.在安装调试之前，应进行设备的空载试运行，确保设备无异常声响、振动等问题。
2.检查设备的启动、停止、运行速度等功能是否正常，是否符合设计要求。
3.进行满载试运行，测试设备的负载能力和安全性能。
4.测试设备的紧急停止功能，确保在紧急情况下能立即停止设备运行。
五、清理和整理1.安装完毕后，应对设备周围的工地进行清理，确保设备安装区域的整洁。
2.整理和清点设备及配件，确保无遗漏和残缺。
六、自检记录1.在自检过程中，记录设备及配件存在的问题和异常，并及时采取措施进行修复和调整。
2.记录设备的运行试验结果，包括设备启动、停止、运行速度、负载能力等数据。
3.记录设备安装过程中的注意事项和经验，便于今后的维护和管理。
以上是一份自动扶梯、自动人行道安装施工自检报告，希望能够帮助到您的工作。
自动扶梯和自动人行道自检报告
自动扶梯和自动人行道自检报告自动扶梯和自动人行道是现代城市中常见的交通工具，它们的正常运行对于人群的流动和交通的顺畅具有非常重要的作用。
为了确保它们的安全性和可靠性，需要定期进行自检。
本文将对自动扶梯和自动人行道的自检报告进行详细介绍，并对其中的主要内容进行分析。
一、自动扶梯的自检报告1.外观检查：首先需要检查扶梯的外观是否有明显损坏或污染，包括扶手、地板、外壳等部分。
如果有明显的损坏，需要及时修复或更换。
2.运行测试：运行测试是自动扶梯自检的核心内容，包括正常运行、紧急停止、平层、限速、逆行等功能的测试。
检查各个功能是否正常运行，能否达到设计要求，以及是否存在异常声响或震动。
3.遥控测试：使用遥控器对扶梯进行遥控测试，包括前进、后退、停止等功能。
检查遥控功能是否正常，是否能够稳定控制扶梯的运行。
4.安全装置检查：安全装置是自动扶梯保障乘客安全的重要部分，包括防护栏、急停按钮、紧急制动器等。
需要检查这些安全装置是否完好，能否正常启动，是否存在故障或损坏。
5.润滑和清洁：自动扶梯需要定期润滑和清洁，以确保其正常运行和乘客的舒适体验。
需要检查润滑油是否充足，清理扶梯的杂物和污垢。
二、自动人行道的自检报告1.运行测试：自动人行道的运行测试是核心内容，包括正常运行、紧急停止、进出站等。
测试人行道是否能够正常启动、停止，是否能够满足设计要求，以及是否存在异常声响或震动。
2.速度和倾斜测试：自动人行道的速度和倾斜度是关键参数，需要测试其运行速度和倾斜度是否符合要求。
可以使用专业工具进行测量和检验。
3.安全装置检查：自动人行道的安全装置包括防护栏、急停按钮、踏板间距等。
需要检查这些安全装置是否完好，能否正常启动，是否存在故障或损坏。
4.润滑和清洁：自动人行道的润滑和清洁同样重要，需要检查润滑油是否充足，清理人行道的杂物和污垢，保持其正常运行和乘客的舒适体验。
以上是自动扶梯和自动人行道自检报告的主要内容，通过定期的自检，可以及时发现和解决扶梯和人行道存在的问题，确保其安全和正常运行。
自动扶梯或自动人行道安装(资料审查)自检报告一
自动扶梯/自动人行道安装（资料审查）自检报告（一）使用单位：项目名称：安装单位：安装地点：合同编号：制造单位：电梯型号：电梯类型：□自动扶梯□自动人行道电梯台数：出厂编号：告知日期：(打印安装单位名称)自动扶梯/自动人行道安装（资料审查）自检报告序号 申请监督检验时[施工前（不含开箱）]自动扶梯或自动人行道资料审查 文件名要求审查结果 整改结果1制造单位资料 制造许可证明文件a 、其范围能够覆盖所提供自动扶梯/自动人行道的相应参数；b 、复印件必须加盖公章□齐全□不齐全2自动扶梯/自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书a 、其内容能够覆盖所提供的自动扶梯/自动人行道的相应参数；b 、复印件必须加盖公章□齐全□不齐全3 产品质量证明文件（合格证） a 、其内容含有制造许可证明文件编号；b 、其内容含有自动扶梯/自动人行道的产品出厂编号；c 、其内容含有以下主要技术参数； ①电子元件和（或）可编程电子系统的安全系统（如果有）的型号和编号②梯级/踏板的型号③驱动主机的型号和编号④控制屏等安全保护装置和主要部件的型号和编号d 、在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期e 、复印件必须加盖公章□齐全□不齐全4安全保护装置和主要部件的 型式试验合格证或报告(1)驱动主机 (2)控制柜 (3)梯级/踏板(4)钢化玻璃的证明(5)电子元件的安全电路(如果有)(6)可编程电子安全相关系统(如果有)a 、与合格证所列型号一致b 、型式试验合格证上有“产品配置： 见附件”的，要有附件的复印件c 、复印件必须加盖公章□齐全□不齐全6 自动扶梯/自动人行道土建布置图 a 、其内容含有使用单位名称 b 、复印件必须加盖公章 □齐全□不齐全7 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 复印件必须加盖公章 □齐全□不齐全8 安装使用维护说明书复印件必须加盖公章 □齐全□不齐全9 自动扶梯/自动人行道安装委托书（制造厂安装无此项） a 、注明项目名称，台数 b 、复印件必须加盖公章 □齐全□不齐全10 安装单位资料 安装告知书 /□齐全□不齐全11 安装许可证明文件 a 、许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；b 、复印件必须加盖公章□齐全□不齐全12 施工方案应有：编制、审核、批准人员签名及日期；工程基本概况；设备参数；安全措施等□齐全□不齐全13 施工现场作业人员持有的《特种设备作业人员证》a 、在有效期内；与现场作业人员相符；聘用单位与施工单位相符b 、复印件必须加盖公章□齐全□不齐全14自动扶梯/自动人行道土建布置图现场核查记录应有：设计尺寸、实测尺寸；加盖公章结论资料审查合格，可申请监督检验(安装单位公章) 年 月 日审查人：年 月 日报告编号：自动扶梯/自动人行道土建布置图现场核查记录土建图现场核查记录报告编号：代号名称要求图纸标注尺寸实测尺寸偏差α倾斜角符合设计值L 跨度误差不大于图纸标注尺寸15mmL1 开口宽度大于图纸规定值L2 扶手带顶端距扶手带入口距离符合设计值L3 底坑长度大于图纸规定值H 提升高度误差不大于图纸标注尺寸±15mmH1 梯级上方垂直净高度不得小于2.30mH2 底坑高度大于图纸规定值a 下出入口畅通区纵深尺寸大于或等于2.50mb 下出入口畅通区的宽度大于或等于b2＋160mma1 上出入口畅通区纵深尺寸大于或等于2.50mb1 上出入口畅通区的宽度大于或等于b2＋160mmb2 两扶手带外缘水平距离符合设计值b3 梯级宽度符合设计值说明：1、自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上空净高度H1: 不得小于2.3m。
自动扶梯、自动人行道施工前制造质量确认和土建工程自检记录
3
资料实物核对及外观检查
3.1安全保护装置和主要部件铭牌上的型号、出厂编号应与产品质量合格证明文件相一致。
6
3.2安全保护装置和主要部件铭牌上的主要内容应与其型式试验合格证相符。
7
3.3主要零部件和安全保护装置的外观不应有变形、损坏、腐蚀等缺陷。
8
4
选型配置
4.1安全保护装置和主要部件选型及配置应与自动扶梯和自动人行ห้องสมุดไป่ตู้参数相匹配并符合标准规范的要求
9
4.2室内自动扶梯和自动人行道不允许安装在室外场合
备注
总体
结论
经检查及确认，自动扶梯、自动人行道的机房（或者机器设备间）、井道、底坑等相关的土建工程及制造质量（包括零部件和安全保护装置等）均符合电梯设计文件和标准的要求。
自检员（签字）：施工单位盖章
2O年月日
2.1自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上方，垂直净高度不应小于2.30m。该净高度应当延续到扶手转向端端部。
4
2.2在自动扶梯和自动人行道的出入口，应有充分畅通的区域。该畅通区的宽度至少等于扶手带外缘距离加上每边各80mm,该畅通区纵深尺寸从扶手装置端部算起至少为2.5m：如果该区域的宽度不小于扶手带外缘之间距离的两倍加上每边各80mm,则其纵深尺寸允许减少至2m；
自动扶梯、自动人行道施工前制造质量确认和土建工程自检记录
使用单位
施工类别
制造单位
项目名称
产品编号
台数
台
序号
类别
项目编号及检查内容
检验结果
1
1
驱动或者转向站
1.1驱动或者转向站的结构应能承受预定的载荷和力
2
1.2驱动或者转向站及总体布置的平面及高度等尺寸应能满足安装后作业人员安全操作空间的要求
自动扶梯与自动人行道安装自检报告
自动扶梯与自动人行道安装自检报告一、项目概况本次自检报告是针对自动扶梯与自动人行道的安装工作进行全面自检的结果。
安装工作由负责的施工队按照相关标准和要求进行，并于指定时间内完成。
二、自检内容1.设备安装情况a.自动扶梯与自动人行道厂商提供的设备是否符合规定的技术标准和规范要求。
b.设备安装是否按照提供的施工图纸和相关要求进行。
c.设备的基础固定是否牢固，设备的重量是否均匀分布在支承结构上。
2.电气设备安装情况a.控制系统、电机和其他相关设备是否按照正确的方法和顺序进行安装。
b.电气设备接线是否牢固可靠，接触面是否干净。
c.电气设备的接地系统是否正常，并且符合相关标准要求。
3.安全装置的安装情况a.安全开关、应急停止按钮和其他相关安全装置是否按照标准要求进行布置和安装。
b.安全装置的检测功能是否正常，是否能够及时停止设备的运行。
c.安全装置是否与设备的其他部件协调工作，确保设备在使用过程中的安全性。
4.自动扶梯与自动人行道的运行情况a.设备运行时是否平稳，是否出现异常声音、震动等情况。
b.扶手链轮、链条和其他相关部件是否牢固可靠，是否存在过紧或过松的现象。
c.设备运行是否符合设定的速度和运行时间，是否正常启停。
三、结论及处理意见根据自检结果和实地观察，自动扶梯与自动人行道的安装情况较为满意，符合相关的技术标准和规范要求。
然而，还是存在一些细节问题需要及时处理和改进：1.设备的基础固定存在松动现象，需要重新进行固定，确保设备的安全稳定运行。
2.一些电气设备的接线存在接触不良的问题，需要重新检查和连接，确保设备的正常运行。
3.安全装置的布置存在一些不合理的情况，需要进行调整，确保安全装置的功能正常可靠。
4.设备运行时存在一些噪音和震动，需要调整和维护设备的运行状态，确保设备的平稳运行。
四、改进措施针对上述存在的问题，我们将采取以下改进措施：1.安排专业人员对设备的基础进行检查和固定，确保设备的稳定性和安全性。
自动扶梯、自动人行道安装(改造 大修)施工自检报告模板9页
自动扶梯和自动人行道
安装（改造、大修）施工自检报告注册代码
设备名称自动扶梯□自动人行道□
使用单位
使用场所
自检日期
自检报告填写说明
1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道安装改造重大维修后的检查。
2、检验依据：《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》
《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899）
3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，
在“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，亦可电脑打印，填写内容应完整。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（改造、大修）单位分别保存。
自动扶梯和自动人行道设备信息表。
自动扶梯自检报告
自动扶梯自检报告一、前言自动扶梯作为一种常见的公共交通工具，其安全性和可靠性至关重要。
为了确保自动扶梯的正常运行，保障乘客的生命安全，按照相关法规和标准的要求，我们对自动扶梯具体位置的自动扶梯进行了全面的自检。
本报告将详细介绍自检的情况和结果。
二、自动扶梯基本信息1、设备名称：自动扶梯名称2、设备型号：型号3、安装地点：具体地点4、制造单位：制造单位名称5、安装单位：安装单位名称6、投入使用日期：具体日期三、自检依据1、《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB 16899-2011）2、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）3、相关技术文件和使用维护说明书四、自检人员1、负责人：负责人姓名2、成员：成员姓名五、自检内容及结果1、技术资料审查查阅了自动扶梯的制造、安装、改造、重大维修等相关技术资料，包括设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护说明书等，资料齐全、有效。
2、驱动与转向站检查了驱动主机的工作状况，无异常振动和噪声，润滑油位正常。
驱动链、扶手驱动链的张力适中，无过度磨损和松弛现象。
转向站的滚轮、梯级链轮等部件运行平稳，无卡阻和异常磨损。
3、相邻区域对自动扶梯与建筑物的接口处进行了检查，防护挡板高度符合要求，无锐利边缘。
扶手带外缘与建筑物或障碍物之间的距离符合标准，不存在碰撞危险。
4、扶手装置和围裙板扶手带表面无开裂、磨损和变形，运行速度与梯级同步。
围裙板与梯级之间的间隙符合标准要求，无异物卡入的风险。
围裙板的强度和刚度满足要求，无明显变形。
5、梯级、踏板和胶带梯级、踏板表面平整，无破损和翘起现象。
梯级与围裙板之间的间隙正常，梯级之间的连接牢固可靠。
胶带无跑偏、磨损和撕裂情况。
6、梳齿与梳齿板梳齿板完好无损，梳齿无缺失和断裂。
梳齿与梯级的啮合深度符合标准，能有效防止异物卡入。
7、电气安全装置紧急停止按钮功能正常，操作方便。
扶手带入口保护装置、梳齿板保护装置等安全开关动作灵敏、可靠。
报告自动扶梯与自动人行道施工自检报告
报告编号：
自动扶梯与自动人行道
施工自检报告
使用单位名称：
设备类别：
设备注册代码：
施工类别：
施工单位名称：
检验日期：
XXXXXX电梯有限公司
注意事项
1. 本报告应当由计算机打印输出。
需要修改时，按照自检单位质量体系文件要求进行划改，划改不得超过3处。
2. 检验结果填写“符合”或实测数据，对于不适用的项目填写“无此项”。
检验结论填写“合格”或“/”。
3. 本报告自检、审核、批准人员应手签或受控的签章、电子签名。
4. 本报告无制造单位、施工单位及使用单位公章或检验专用章无效。
施工单位地址：
邮政编码：
联系电话：
自动扶梯与自动人行道施工自检报告。
自动扶梯与自动人行道安装改造重大维修自检报告-新检规模板
报告编号：
自动扶梯与自动人行道
监督检验自检报告
使用单位名称：
设备类别：
施工类别：
施工单位名称：
检验日期：
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道新装、移装、改造、重大修理施工自检。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，空白无效。
3. 检验结果填写“符合”或填写实测数据（有数据填写要求的），如果项目是无此项的填写“/”。
检验结论填写“无此项”或“合格”。
填写“符合”和“合格”时，也可简化用“√”表示。
4. 本报告无制造单位、施工单位公章或检验专用章无效。
5. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
6.自检报告应由整机制造单位出具或确认，至少包含本版规定全部项目，可另行增项；
7.设备使用地点如果是商场或小区，则必须填写商场或小区的名称。
施工单位地址：
邮政编码：
联系电话：
自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告。
自动扶梯与自动人行道施工自检报告
受控文件号：
自动扶梯与自动人行道
施工自检报告
报告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》
GB16899-2011 《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》
电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一
组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶
梯与自动人行道》的规定。
6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的
相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进
行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯基本情况表
技术资料审查
自检项目与结果
以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验》(国质检锅[2002]360号)中的有关规定进行检验的项目。
自动扶梯及自动人行道监督检验自检报告
自动扶梯和自动人行道
安装(维修)安全技术检验备查书
(企业自检用)
注册代码
使用单位
检验日期
公司
说明
1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的安装（重大维修）自行检查。
2、检验依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动
人行道》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》、电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、
“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶
梯和自动人行道》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检
验专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（重大维修）单
位分别保存。
自动扶梯和自动人行道安装(维修)安全技术检验备查书
注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB 16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告
自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号施工单位施工单位责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制填写说明一、填写要求1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的修理、改造监督检验。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。
施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。
“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、检验项目及其内容有“★”的项目，如此次修理改造又未涉及，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局2002年)中的有关规定进行检验。
8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备或此次修理改造又未涉及，不作为否决项，按“无此项”项处理。
9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。
扶梯自检报告书
自动扶梯与自动人行道
定期自检报告书
使用单位：____________________
注册代码：____________________
设备地址：____________________
检查日期：____________________
维保单位：______________________ 资质证号：_______________________
说明
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道维护保养后的定期自检。
2. 本报告应当由计算机打印输出，手填无效。
3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和公章（检验专用章）无效。
4. 本报告一式三份，由检验机构、自检单位和使用单位分别保存。
5. 本报告检测数据和检验结论由自检单位负责。
自动扶梯与自动人行道定期自检报告书
附表1
梯级、踏板或胶带空载运行速度测量值单位：(m/s)
附表2
扶手带运行速度测量值单位：(m/s)
附表3
自动扶梯与自动人行道定期自检增加项目
季度维保项目
半年维保项目
年度维保项目。
自动扶梯与自动人行道施工自检报告
受控文件号：
自动扶梯与自动人行道施工自检报告
报告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》
GB16899-2011 《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》
电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一
组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶
梯与自动人行道》的规定。
6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的
相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进
行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯基本情况表
技术资料审查
自检项目与结果
以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验》(国质检锅[2002]360号)中的有关规定进行检验的项目。
自动扶梯及自动人行道定期检验自检报告
自动扶梯及自动人行道定期检验自检报告一、概述根据国家相关法律法规的要求，为了确保自动扶梯和自动人行道的安全运行，定期检验和自检工作需要进行。
本报告是对自动扶梯和自动人行道的定期检验自检工作的汇总和总结。
二、检验项目1.外观检查包括检查自动扶梯和自动人行道的外观是否完好，是否有损坏或松动的部件，是否有明显的异音。
2.电气系统检查检查电气系统的接地是否良好，电缆和接线是否正常，电气设备是否正常工作，是否有漏电等安全隐患。
3.机械系统检查检查自动扶梯和自动人行道的机械系统是否正常运行，是否有异常震动或噪音，是否有松动的零部件，是否需要润滑。
4.安全保护及控制系统检查检查自动扶梯和自动人行道的安全保护及控制系统是否完好，包括紧急停止按钮、手动驱动装置、紧急停机开关、安全警示灯、扶手速度限制器等是否正常工作。
5.显示器及警示装置检查检查自动扶梯和自动人行道的显示器和警示装置是否正常工作，包括指示灯、报警声音、运行方向指示器等。
6.安全间隙检查检查自动扶梯和自动人行道的安全间隙是否符合安全标准要求，是否存在夹人或夹物的风险。
三、自检结果根据以上检验项目，对自动扶梯和自动人行道进行了自检工作，得出以下结果：1.外观检查：自动扶梯和自动人行道的外观良好，无损坏或松动的部件，无明显的异音。
2.电气系统检查：电气系统的接地良好，电缆和接线正常，电气设备正常工作，无漏电等安全隐患。
3.机械系统检查：自动扶梯和自动人行道的机械系统正常运行，无异常震动或噪音，无松动的零部件，需进行润滑工作。
4.安全保护及控制系统检查：自动扶梯和自动人行道的安全保护及控制系统完好，紧急停止按钮、手动驱动装置、紧急停机开关、安全警示灯、扶手速度限制器正常工作。
5.显示器及警示装置检查：自动扶梯和自动人行道的显示器和警示装置正常工作，指示灯、报警声音、运行方向指示器等均正常。
6.安全间隙检查：自动扶梯和自动人行道的安全间隙符合安全标准要求，不存在夹人或夹物的风险。
自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告
受控编号:自检报告编号:自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告使用单位:设备代码:设备名称:维保单位: 自检日期:自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告注意事项1. 本自报告依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》、TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》, 可用于取午电梯维修的资格许可的电梯日常维护保养单位在许可的范围内从事电梯日常维护保养工作时的自检报告或看度自检报告。
自检工作应由维护保养单位指定的自检人员负责实施。
实施自检工作时, 自检人员应当配备和穿戴必须的劳动防护用品；2. 本报告应当用钢笔或签字笔填写, 字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改（在错误处用双横线划出, 在其附近写上正确数据, 并签名和填写日期）；3. 对于要求测试数据的项目, “检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目, 如果经检验认为符合要求, 应当在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验认为不符合要求, 应当填写“×”；对于不适用的项目, 应当填写“－”。
“检验结论”栏应当根据“检验结果”填写“√”、“×”或“－”（不适用时）；4、根据自检结果, 自检人员在“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”；5. 本报告应有自检人员、审核人员签字并加盖维护保养单位公章或维护保养单位检验专用章；6、承担电梯维护保养的维护保养单位, 应当按照有关安全技术规范和标准的要求完成自检工作, 并填写本自检报告。
作为年度自检报告时, 应在监督检验机构实施定期检验前完成, 自检报告一式二份, 由电梯维护保养单位、检验机构各执一份。
自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
洛阳自动扶梯和自动人行道施工质量证明书以及自检报告
报告编号：
自动扶梯与自动人行道施工自检报告
使用单位:
使用地点：
施工单位：（签章）
自检日期：
说明
1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—-自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。
3、“自检结果”、“审查结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—-自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.
7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。
填写内容务必完整!(内容不完整将无法及时出具检验报告）.
8、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注:自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
电梯基本信息表
技术资料审查
自检项目与结果。
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报告编号：
自动扶梯与自动人行道施工自检报告
使用单位：
使用地点：
施工单位：（签章）
自检日期：
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说明
1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。
3、“自检结果”、“审查结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。
填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
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