非车险单证(意外险)

出险通知书
安邦财产保险股份有限公司分公司，我单位（本人）向贵公司投保险
出险，请即派员检验并按照有关规定赔付为荷。

被保险人名称保单号码
保险期限出险时间地点
保险金额出险标的
出险的主要原因、受损程度及范围、施救经过：
损失估计：被保险人签章：
报案日期：年月日
调查笔录
调查人： 被调查人（签字、手印）：
调查人姓名
调查地点
调查时间： 自 年 月 日 时 分开始至 时 分 结束 被调查人姓名 性别
年龄
调查事由
兹将调查内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就本案件的有关事项进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉讼法律。

意外险理赔申请书
（含同意资料查询声明）保单号：投保人：
申请事项住院医疗□意外医疗□门诊医疗□住院津贴□死亡□残疾□重大疾病□其他□
被保险人信息姓名：性别：年龄：职业：身份证号：联系电话：联系地址：
报案人
信息
姓名：联系电话：
事故时间年月日事故地点：
是否已通知保险公司是□年月日否□是否报公安/交通/劳动或卫生
部门
是□否□
是否申请（或获得）其他保险公司、社会保险
或第三者的赔付
是□否□
事故简述：
申请人姓名：与被保险人关系：本人□配偶□父母/子女□监护人□
理赔通知送达地址：电话：邮编：
保险金领取方式：银行转帐□现金自领□委托（单位/个人）□
开户银行：户名（现申请人本人）：银行账号：
郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、本人同意任何单位或个人均可向安邦财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料，
包括病历、账单、计算机档案资料或司法证明资料等。

3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果。

申请人签字：
年月日投保单位证明：
投保单位签章：
年月日
注：1、请年仔细阅读并填写保险理赔申请，如果填写的内容不清楚、不准确或不真实，可能会给您的保险理赔带来不利影响。

理 赔 申 请 须 知
1. 申请人为被保险人，指定受益人或监护人。

（1）生存受益人仅限于被保险人本人或其监护人。

（2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务，首先由第一顺序人继承，第一顺序继承人：配偶、子女、父母。

没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。

第二顺序继承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2.申请人为多人时，请填写《理赔申请资格确认表》。

3.如授权他人代理理赔事宜，请填写《授权委托书》。

4.依照《保险法》规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。

若伪造或删改申请文件，您的权益将会受到影响，情节严重的须承担相应措施的法律责任。

申 请 各 项 保 险 金 应 备 材 料
申 请 项 目
应 备 文 件
1. 保险单（凭证）原件/复印件
2 医疗费用收据原件 3. 事故者身份证明 4. 门诊病历
5. 住院病历或出院小结
6. 医疗费用明细清单/处方
7. 病理/血液/影像检查报告
8. 居民死亡医学证明书或法医鉴定书 9. 户口注销证明 10. 丧葬火化证明
11. 有关部门出具的意外事故证明 12. 残疾鉴定报告 13. 受益人身份证明
14. 受益人与事故者关系证明
注：对上述材料，申请时应提供原件附检。

住院医疗
1.2.3.4.5.6.
住院津贴 1.2.3.4.5
重大疾病 1.3.4.5.7 意外伤残
1.3.4.5.11.12
意外身故 1.4.5.8.9.10.11.13.14
疾病身故 1.4.5.8.9.10.13.14
意外伤害门诊医疗
1.2.3.4.6.11
5．若以上选项之单证不足以证明有关情况，本公司可要求继续提供相关理赔申请文件，以便更
好地维护您的权益。

6．为保证保险金受领的安全性，请尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转账，委托他人领取
时，请完善委托手续，必要时还须对委托进行公证。

授权委托书（团体）
现同意授权委托（先生/女士）代表本单位负责代理保单项下（共人）的理赔事宜
代理人的权限为：：
（以上方格内容请按下列提示选择填写相应序号，填写后如有空余请划掉）
1、办理理赔申请。

2、受领理赔决定通知。

3、受领给付款项并签字。

4、签订理赔协议。

5、授权时间是自年月日至年月日
6、
（如有其它委托事项，请委托单位在上列第6项中亲笔填写）授权人声明：
本公司（投保人）作为授权人，已经取得被保险人的同意和授权，在上述代理权限内由本公司统一代为办理被保险人（本公司员工）理赔事宜，日后如有任何争议或法律纠纷概由授权人自行承担责任，特此声明。

授权单位（签字/盖章）：代理人（签字/盖章）：
经办人：代理人身份证号码：
年月日年月日
（以上两列应由委托人，代理人亲笔签名、盖章或按手印）
授权委托书（个人）
兹同意授权委托（先生/女士）代表本人负责代理保险合同的理赔事宜，日后如有任何争议或法律纠纷概由本人自行负责。

（以上请填写保险单号码，填写后请将余空划掉）
代理人的权限为：
（以上方格内容请按下列提示选择填写相应序号，填写后如有空余请划掉）
1、办理理赔申请。

2、受领理赔决定通知。

3、受领给付款项并签字。

4、签订理赔协议。

5、授权时间是自年月日至年月日
6、
（如有其它委托事项，请委托单位在上列第6项中亲笔填写）
授权人（签字/盖章）：代理人（签字/盖章）：
授权人身份证号码：代理人身份证号码：
年月日年月日
（以上两列应由委托人，代理人亲笔签名、盖章或按手印）
意外险理赔申请资格确认表
赔案号：
被保险人姓名性别年龄身份证号码
申请人
姓名性别年龄身份证号码与被保险
人关系
家庭住址
联系电话
姓名性别年龄身份证号码与被保险
人关系
家庭住址
联系电话
姓名性别年龄身份证号码与被保险
人关系
家庭住址
联系电话
姓名性别年龄身份证号码与被保险
人关系
家庭住址
联系电话
申请人身份证明及与事故者户籍关系证明清单：
申请人签章：
日期：
资格确认意见（此栏由保险公司填写）：
审核人：日期：
注意事项：
1、申请人为被保险人指定的受益人或其监护人。

2、如未指定受益人，则由保险公司依据《继承法》向被保险人的继承人履行给付保险金义务。

根据《继承法》规定，第一顺序继承人为配偶、子女、父母；没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承，第二顺序继承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

3、如多人提出理赔申请时，可另附纸张列明。

意外险理赔调查报告
保单号码赔案号码
保险期限投保人
险种保险限额
被保险人姓名年龄性别身份证号码
事故时间事故地点
调查项目及途径：
调查情况：（事故经过、原因、及性质）
就诊医院科室、床位主治医生
临床诊断预估医疗费结论及证据：
所附证明材料：
调查人：日期：
意外险理赔材料交接凭证
（此栏目由保险公司理赔受理人员填写）
被保险人姓名身份证号码
申请人姓名身份证号码
收到理赔申请材料名称及份数：
保单凭证原件/复印件（）份医疗费结算明细（）份事故者身份证明（）份疾病诊断书（）份受益人身份证明（）份病历、出院小结（）份受益人关系证明（）份处方（）份居民死亡证明（）份病理/ 血液/ 影像报告（）份户口注销证明（）份其他：
丧葬、火化证明（）份
授权委托书（）份
代理人身份证明（）份
意外事故证明（）份
残疾鉴定报告（）份
医疗费收据原件/复印件（）份
交件人：日期：签收人：日期：
还需补充的证明材料：
补件签收人：
日期：理赔申请材料退件签收栏：
签收人：
日期：
说明：
1、本交接凭证是保险公司收到理赔申请材料的凭证。

2、申请人应在10日内将要补充的材料提交本公司，如不能提交，本公司会因所提供的申请材料不齐全而不予立案并退还材料。

3、申请人应妥善保管此凭证，结案时凭此证明领取理赔批单及换回本公司须退还的材料。

4、此凭证共两联，第一联业务联；第二联客户联（复印）
备注：
意外险赔案理算明细
赔案号码保单号码
被保险人诊断
医院住院天数
事故
经过
项目金额项目金额自费
部分
合计
项目自付部分金额项目自付部分金额部分
自费
部分
合计
理算公式
申请金额赔付金额
备注：
医疗核损：核赔人：。