甩头试验

甩头试验
甩头试验（Head Thrust Test），是床边了解前庭功能的主要方法之一，不仅操作简便，而且，也具有较高的特异性。

与对光反射能够用于评价瞳孔的传入神经通路一样，该试验也能够较为直接地反映外周前庭感受器的功能完整性。

尽管1900年人们就已经采用对光反射评价瞳孔的传入神经通路，但甩头试验直到1988年才被医学界所认识，并已经被神经耳科界公认，但至今依旧未被临床所充分认识和广泛应用。

用双手扶住患者的头部，咐患者注视着检查者的鼻子。

然后，将患者的头部朝一侧快速转动20度左右，同时，注意受检者的眼球运动情况。

倘若前庭功能正常，患者的眼球会一直停留在检查着的鼻子上。

实际上，随着头部朝向一侧的转动，造成同侧前庭感受器的兴奋，引发同侧眼球的内直肌和对侧外直肌收缩，导致眼球朝向头部转动的反方向移动，从而保持了前面视靶在视网膜中的成像稳定与清晰。

究其实质，这本是前庭- 眼反射（Vestibular Ocular Reflex，VOR）的表现之一。

当一侧前庭功能损害时，随着头部朝向患侧转动，患者的眼球不能够固视在检查者的鼻子上，而是随着转头的方向运动，随后眼球便朝向视靶的方向快速扫视，回复到视靶上（即检查着的鼻子）。

这表明一侧前庭功能完全或严重损害时，随着头部的转动，同侧的前庭不能够活化，因此，眼球就不能够朝相反方向运动，也难以保持视网膜图像的稳定性。

其中，需要注意观察患者的眼睛随着头部的旋动发生的移动，即一侧前庭功能损害时，将头部朝向同侧转动，眼球也随之朝向转头的方向移动，偏离前面的视靶；然后，眼球会快速朝相反方向运动，迅速返回视靶上面。

这种眼球随着头动而发生偏离视靶的现象，即为甩头试验阳性。

据称，甩头试验的发现是我们进行床边前庭系统检查的重要突破，对于单侧或双侧前庭功能的完全丧失尤其如此。

此前，许多的床边前庭功能评价技术更多局限于急性前庭平衡失调的间接体征。

即使诸如过指、Unterberger试验和玩偶眼试验等检查方法可供沿用，但也有其很大的局限性。

相形之下，甩头试验可以直接用于评价前庭传入神经的完整性，因而类似于检查瞳孔反射神经通路的试验技术。

当然，迷路感受终器的功能完整是产生前庭- 眼反射的基础。

在轻度前庭功能损害时，甩头试验并不呈现阳性的结果，例如梅尼埃氏病患者多没有阳性甩头试
验的结果。

显然，该试验受到前庭病变程度的影响，即仅有前庭功能存在着中重度损害时，才可能有阳性的结果。

临床上，倘若甩头试验阳性的话，多表明存在着50%以上的前庭系统病损。

与温度试验相比较，给予甩头试验的有效刺激更接近于生理性，因为它施加给前庭的刺激是运动，而温度试验则是非生理性，仅仅是温度的改变。

其次，该试验给多得是反映了前庭系统对于高频加速度的反应，而温度试验所提供的刺激仅仅是低频性的，因此，这两种试验不能够相互替代。

尤其值得一提的是甩头试验还能够有益于确定双侧前庭功能的病损。

倘若急性前庭综合症的患者甩头试验阴性，多提示前庭神经是完整的，脑干或小脑病变的可能性较大。

通常，头部的运动能够通过前庭系统加以感受，并通过动眼系统表现在眼肌的运动形式，进而维持了视觉图像不因头部的运动而出现移动，使得视网膜上的成像稳定而清晰。

其中，前庭与视觉感受器与动眼系统的功能协调至关重要，倘若这三个部分中任何环节出现障碍，都可能造成这个神经反射弧的中断，从而影响正常人的甩头试验结果。

在这个神经反射过程中，头部的运动能够引发内耳液体的波动，进而刺激前庭感受器；通过平衡感受器的传入径路至脑干的前庭神经核；然后，前庭神经核与动眼神经及外展神经核之间的神经联系使得这种感觉信号传至眼内肌，引发同侧内直肌与对侧外直肌的收缩，最终造成双眼朝向转头相反方向的移动。

其间，眼球的移动与转头的幅度相同，但方向却相反，从而确保了眼前景物在视网膜成像的稳定，即不随头部的运动而晃动，这就是前庭- 眼反射的神经学基础。

就神经耳科而言，前庭- 眼反射涉及到前庭与动眼和视觉与动眼两个系统，更多的联系在于脑干水平的前庭神经核部位。

正如功能解剖学所发现的那样，前庭神经核并非仅仅专属于前庭神经系统的一个中转站。

除了前庭的传入信号外，它还接受来自于视觉与本体感觉的信号，共同构成平衡调节的感觉输入信息，以供大脑感受、统合与调节过程参考。

其次，前庭神经核不仅是一个将外周神经的感觉信号朝向大脑的传导，同时，也是大脑的神经传出指令的中继部位。

前庭- 眼反射的神经通路主要是发生在前庭神经核，包括前庭和视觉的传入信号，还有动眼与外展神经的传出神经冲动，当然，其中的效应器当属眼球外肌群，诸如内外直肌等。

综上所述，甩头试验是一种前庭- 眼反射，包括感受器的前庭感受器，前庭与视神经作为传入神经，前庭神经核作为反射中枢，
而动眼与外展神经是传出神经，眼内外直肌则属于该反射弧的效应器。

其中，头部的运动和眼前景物的移动均能够成为这个反射的启动因素。

该神经反射的生理学意义在于眼睛通过眶内的运动抵消头部运动造成图像在视网膜的晃动，确保了图像的清晰与稳定。

当一侧的前庭功能完全或严重损害时，作为前庭眼反射感受器的内耳就不能够发挥作用，直接造成了这个反射弧的障碍，其结果是头部运动并不能够引发眼球的相应移动，因而甩头时患者的眼球不能够保持在凝固在视靶的状态，而是随着头部的运动方向而移动。

不难推测此时患者眼前的景物会出现短暂的模糊不清现象。

因此，甩头后我们可以观察到患者的眼球不能够固视在检查者的鼻子，而是也朝向头动的方向移动。

这是甩头试验的初期体征，时间很短暂。

随后，通过视觉的信号，患者仍然能够引发视动系统进而弥补前庭功能的缺陷引起的这种调节的失衡，同样是的眼球朝向转头的反方向移动，这就是通过视觉引发的代偿性扫视（Corrective Sccade）。

其实，这种代偿性扫视是一种代偿性眼球反应，即视觉对于前庭感受缺失的弥补。

至此，我们对于甩头试验的机理和临床意义或许有了大致的认识。

正常情况下，头部运动，同时会有视觉环境的移动，两者都参与眼球的代偿性运动。

其中，甩头试验带来的加速度对于眼球运动占有主导地位，而视觉仅仅起很小的作用。

因为甩头试验是一种高频率的加速度刺激，首先会被前庭系统察觉，并有效地传入前庭神经核，进而引发动眼与外展神经系统的兴奋，最后导致眼球朝向头动的反方向移动，确保了视网膜图像的不移动。

由于这种快速的前庭- 眼反射引起眼球运动的调整，使得眼前的景物没有发生异动，因而并不构成对视觉系统的明显刺激，也就不会有效刺激视动系统。

因此，正常状态下，这种眼球的运动并没有更多的视觉参与，前庭系统占有主要的地位。

当前庭感受器完全或严重受损时，甩头试验不能够有效刺激同侧的前庭感受器，难以启动前庭眼反射过程，因此，眼球不能够朝向反方向进行代偿性移动，结果眼球不能够保持在面前的视靶上，而是随着头动而发生同方向移动。

但是，这种异常的眼球移动十分短暂，头部运动带动的眼球位置改变，伴随的眼前景物的移动构成视觉刺激，进而引发视动系统进行矫正性眼球运动，即矫正性扫视。

这就
是甩头试验引发眼球随头而动后，很快被眼球朝向反方向的快速运动所替代。

由此可见，正常生理状态时，甩头试验主要是通过前庭眼反射导致眼球运动，调节眶内的眼球位置以保持视网膜的图像稳定，即头朝一侧运动时，眼睛朝向反方向同幅度的移动，以抵消头动引起图像在视网膜的移动，确保了成像的清晰。

其间，外界景物在视网膜的位置没有发生明显改变，因此，这种头动并不构成有效的视觉刺激，因而视动系统在此过程中所起的作用十分微小，常常可以忽略不计。

但是，前庭- 眼反射弧中的感受器- 内耳前庭器官病损时，这个反射不能够启动，头部运动产生的加速度难以对前庭构成有效的刺激，因而头动不能够引起眼球的代偿性运动，而是随着头动而动。

由于这种前庭- 眼反射主要是司理头部的高频运动，明显快于视动系统的反应速度，因此，我们也就看到了眼球朝向头动方向的被动性移动现象。

其实，这表明了前庭系统感觉功能的缺如与视觉的代偿。

头部运动时，除了加速度刺激外，也带动了眼前景物的变化，这给视网膜造成了视觉刺激，势必引发视动系统的活化，同样也造成眼球的代偿性移动，也就是随着眼球朝头动侧移动后，很快朝向对侧移动的所谓扫视。

后者，表明了视觉对于前庭功能丧失的代偿，同时，也提示前庭系统的损害。

究其实质，视觉环境改变是造成视动系统代偿性眼动的主因，头动引发的加速度，也并非真正的前庭- 眼反射。

倘若闭上眼睛时，便消除了环境的视觉刺激，也就可能描记不到继发的矫正性扫视，因为闭眼其间视动系统也不能够发挥作用。

显然，甩头试验时，睁眼状态获得阳性结果，提示同侧前庭功能严重甚或完全受损，但视动系统的功能正常；假如闭眼进行眼震图描记不能够记录到矫正性扫视，可能进一步验证了前述的推断。

睁眼时，仅能够发现患者不能够保持视靶的注视状态，同时，没有继发的矫正性扫视，那么，就有可能存在着前庭和视动系统病损的共存。

因此，睁眼与闭眼状态下进行甩头试验，所得结果各不相同，其机理与临床意义也需要细致甄别。