剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗进展

㊀㊀第42卷㊀第1期㊀吉首大学学报(自然科学版)V o l.42㊀N o.1㊀㊀㊀㊀2021年1月J o u r n a l o f J i s h o uU n i v e r s i t y(N a t u r a l S c i e n c e sE d i t i o n)J a n.2021㊀㊀
文章编号:10072985(2021)01009007
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗进展∗
黄丽颖1,张钰华1,林㊀彤2
(1.吉首大学医学院,湖南吉首416000;2.湘西土家族苗族自治州人民医院,湖南吉首416000)
㊀㊀摘㊀要:对国内外关于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(C S P)的最新研究进行了综述,发现超声检查㊁磁共振成像(M R I)㊁宫腔镜㊁腹腔镜仍然是最主要的诊断方法,组织病理学检查仍是诊断C S P的金标准;所采用的治疗方法主要有药物治疗㊁子宫动脉栓塞㊁手术治疗或多种方案联合治疗;临床中单一的治疗方式不理想,多倾向于联合治疗.由于Ⅰ级证据还没有提出,因此没有具体的基于证据的诊疗指南.对于C S P患者,临床上应明确疾病的分型及各种治疗方法的优缺点,结合患者病情㊁生育要求㊁经济条件㊁医院设施等指标综合分析,选取合理的方式,以最大限度减少患者的治疗风险,获得良好预后并保存生育力.
关键词:剖宫产术后子宫瘢痕妊娠;发病机制;分型;治疗方式
中图分类号:R714㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀文献标志码:A D O I:10.13438/j.c n k i.j d z k.2021.01.014
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(C a e s a r e a nS c a rP r e g n a n c y,C S P) 是指早孕期(孕周小于12),受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠,所以是一个限时定义[1].中孕期(孕12周以后)C S P则诊断为 宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入 ,如并发有胎盘前置,则诊断为 宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入,胎盘前置状态 ,到了中晚孕期则为 凶险性胎盘植入及前置胎盘 .由于子宫峡部肌层较薄弱,加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩力,C S P会造成妇女在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭,发生致命的大量出血,周围器官损伤,子宫破裂,最终可能需要进行切除子宫手术,这严重危害妇女的生殖健康甚至生命安全,已引起临床上的高度重视.目前C S P的发病机制不是很清楚,因此没有最佳治疗方法,只能采取预防方法,其中降低剖宫产率是最好的预防方法,但是近年来由于各种因素导致剖宫产率持续居高不下,特别是随着我国二胎政策的开放,剖宫产率大幅度上升,C S P发病率也越来越高,但是目前国际上对于C S P最佳治疗方案和管理指南尚未达成共识,C S P诊治方法尚无统一标准,这一定程度上限制了C S P诊治发展.本文对C S P的诊治进展进行归纳总结,以期为妇产科医生在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗工作提供参考.
1㊀C S P发病机制与临床表现
1.1发病机制
目前C S P发病机制尚未明确,这也是导致大部分人们对 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 一词的错误理解,因为C S P可能发生在任何子宫肌层创伤后,包括子宫肌瘤剥除术㊁徒手胎盘取出术㊁人工流产㊁辅助生殖技术甚至宫内节育器的放入等.有研究表明[2]C S P可能的发病机制如下:(1)滋养细胞在低氧环境下有
∗收稿日期:20200631
通信作者:张钰华(1967 ),女,湖南永顺人,吉首大学医学院副主任医师,主要从事妇科肿瘤研究.E-m a i l: 1340412528@q q.c o m.
更好的增值和侵入能力[3],子宫瘢痕处恰好能提供这一环境[4].(2)C S P 可能与内膜损伤及局部炎症反应
有关,剖宫产术后切口愈合不良,形成微小或宽大的裂隙,再次妊娠后受精卵通过裂隙时在此着床[56].
E i n e n k e l 等[7]发现在剖宫产瘢痕纤维肌肉组织中可以见到滋养细胞,
但瘢痕组织周围仅有结缔组织却没有子宫肌层和底蜕膜,支持C S P 形成机制和剖宫产术后瘢痕愈合不良,导致微管通道或裂缝的形成,受精卵在该处着床;(3)有研究认为切口妊娠可能与孕卵游走过快或发育迟缓降至子宫峡部才着床等有关[8].(4)剖宫产手术后单层连续缝合子宫,可能导致子宫切口憩室形成㊁愈合不良或瘢痕宽大的发生,从而导致C S P 发生率增加.H a y a k a w a 等[9]对不同缝合方法进行了比较,发现单层连续缝合使子宫瘢痕处缺损的发生率高达34%.尽管前人对C S P 发病机制有了一定的研究进展,
但发病机制仍不明确,需进行更加深入的研究和探索.1.2C S P 临床表现
C S P 早孕期无特异性的临床表现,
仅有一些类似先兆流产的表现,如阴道少量流血㊁轻微下腹痛等[13].C S P 临床表现通常与患者就诊时孕周长短㊁
胚胎是否存活等密切相关.2㊀C S P 诊断方法与C S P 分型
由于C S P 早孕期缺乏特异性的临床表现,
故容易导致误诊,临床上需要和宫颈妊娠㊁难免流产或不全流产进行鉴别.在G o n z a l e z 等[10]的系统性回顾中,14.2%(107/751)的C S P 患者在初次诊断时被漏诊.由此可以看出,明确C S P 的早期诊断,减少误诊及漏诊对C S P 患者的预后至关重要.目前辅助检查是C S P
诊断最有价值的诊断方法,但组织病理学检查仍是C S P 诊断的金标准.
2.1超声检查
经腹部和阴道三维超声联合检查是目前诊断C S P 的最简单㊁
经济㊁方便的方法,所以超声检查是诊断C S P 首选辅助检查的方式,
其有利于鉴别流产㊁宫颈妊娠和妊娠滋养细胞疾病等.超声检查的诊断准确率高达85%以上,
但其也存在一定局限性,部分患者在未明确诊断前拒绝选择经阴道彩色超声,而经腹超声在鉴别是否为C S P 时,
有时需要探头进行加压,这可能会导致阴道出血,甚至可能导致妊娠囊及子宫破裂.其诊断标准1997年由G o d i n [11]提出描述,后续通过其他学者进一步完善标准沿用至今.诊断标准如下:(1)宫腔及宫颈管内无妊娠囊;(2)妊娠囊位于前次剖宫产瘢痕处;(3
)膀胱和妊娠囊之间的子宫肌层组织变薄或缺如;(4)前次剖宫产瘢痕处可见血流信号;(5)图像中无附加包块及子宫直肠陷窝积液(除非C S P 破裂).2000年V i a l 等[1214]根据妊娠囊的中专部位将C S P 分为2种类型,
一种是妊娠囊向子宫颈或子宫腔生长(Ⅰ型,内生型),另一种随着瘢痕缺损的深层侵袭而向膀胱和腹腔方向生长(Ⅱ型,外生型).但随着医务人员在临床工作中不断实践认识,发现此分型方式缺乏量化指标,指导意义较小,不利于临床操作.‘2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识“中根据超声检查提示C S P 的部位以及C S P 与膀胱
间子宫肌层厚度将C S P 分为3种类型[15]:(1)Ⅰ型:
孕囊部分着床于子宫前壁下段瘢痕处.孕囊部分或大部分位于宫腔内,少数患者可达宫底.妊娠囊明显变形㊁拉长或下端成锐角.孕囊与膀胱间子宫肌层厚度大于3mm ;C D F I 显示瘢痕处可见滋养层低阻血流信号.(2)Ⅱ型:
孕囊部分着床于子宫前壁下段瘢痕处.孕囊部分或大部分位于宫腔内,少数患者可至宫底.妊娠囊明显变形㊁拉长或下端成锐角.孕囊与膀胱间子宫肌层厚度不小于3mm.C F D I 显示瘢痕处可见低阻血流信号.(3)Ⅲ型:
妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层,并向膀胱方向明显凸现.宫腔及子宫颈管内均空虚.妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄或缺失,其厚度不小于3mm.C D F I 显示瘢痕处可见滋养层低阻血流信号.与C S P 内生型㊁
外生型分型方法相比,这种分型方法更有利于指导临床治疗.
2.2磁共振成像(M R I
)检查虽然超声检查是目前C S P 诊断的首选方法,
但是很难对子宫周围组织和肌层进行评价,且很大程度受到诊断医生认识㊁手法和技术水平及未明确诊断患者接受程度的影响.M R I 无电离辐射且具有较高的软组织分辨率及多参数成像的优点,M R I 可以多参数㊁
多平面和多方位成像,通过多维图像明确妊娠囊与子宫瘢痕的关系,子宫肌层厚度㊁妊娠囊与子宫前壁及膀胱的关系㊁妊娠囊及宫腔出血情况.此外,M R I 检1
9第1期㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀黄丽颖,等:剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗进展
29吉首大学学报(自然科学版)第42卷查对于难以鉴别的混合包块型C S P和滋养细胞肿瘤的鉴别诊断具有较强指导价值[16].因此当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时,M R I可以作为辅助检测手段[1718].有研究发现[1920],超声和M R I对C S P的检出和诊断符合率相类似,将超声联合M R I检查对C S P进行诊断,检出和诊断符合率明显提高,此方法可在早期C S P诊断中发挥重要作用.但是由于M R I检查费用相对昂贵,从经济方面考虑,不作为首选辅助检查.
2.3三维重建
三维重建是一种将二维图像转变为三维模型的一种技术,通过利用计算机断层扫描血管造影术(C o m p u t e dT o m o g r a p h i cA n g i o g r a p h y,C T A)建立C S P患者盆腔数字化三维模型[2122].其优势表现为:构建的C S P体盆腔动脉血管网数字化三维模型可对各项参数进行的测量与分析,评估瘢痕妊娠供血血管㊁供血量及腹盆腔血管的解剖走行子宫及病灶供血动脉来源,病灶血管丰富程度,子宫壁厚度及孕囊空间毗邻关系,这个方法对于评估患者手术方式㊁手术难度㊁出血量及C S P的子宫动脉栓塞术个性化治疗均具有重要意义,同时对C S P介入治疗的疗效也有帮助[22].
2.4其他诊断方法
血βH C G㊁宫腔镜以及腹腔镜检查在C S P诊断方面同样具有重要意义,但血βH C G对C S P诊断无特异性,有胎心的C S P血清βh C G水平可以高过100000U/L.对于异常升高的βh C G也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤,βh C G在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要[1].
3㊀C S P治疗方式
因地域环境㊁经济条件㊁对疾病的认知程度㊁确诊时间㊁超声准确率㊁就诊医院级别等因素制约,目前缺乏对C S P大量样本的系统研究,尚未建立针对C S P的通用治疗指南.但 早诊断㊁早终止㊁早清除 诊治原则已明确.早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除C S P.一旦诊断为C S P需要提示终止妊娠的医学建议.如患者因自身原因坚决要求继续妊娠,应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症,并签署知情同意书.终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法,以减小损伤和尽可能保留患者的生育能力为目的[1].目前C S P治疗方法主要有:药物治疗㊁手术治疗㊁子宫动脉栓塞治疗㊁高强度聚焦超声(H i g h I n t e n s i t y F o c u s e dU l t r a s o u n d,H I F U),但大多数为联合治疗.
3.1药物治疗
药物治疗是指利用药物杀死胚胎,进而终止瘢痕处妊娠.适宜采用药物治疗的患者:(1)生命体征平稳,血常规㊁肝功能㊁肾功能基本正常;(2)无相关药物禁忌证或过敏史;(3)孕周不超过8周的患者,βh C G检测值小于5000U/L,妊娠包块直径小于4c m,B超检查未见胎心;(4)Ⅱ型和Ⅲ型C S P患者在行清宫手术或C S P妊娠物清除手术前的预处理,可及时阻止妊娠的进一步发展,降低术中出血的风险;(5)不愿意或不适合手术治疗的早孕期C S P患者,孕囊小于1c m;(6)孕囊与膀胱之间子宫肌层厚度小于2 mm;(7)手术治疗后血βh C G水平下降缓慢或再次升高,不适合再次手术的患者.
目前临床治疗C S P公认药物是甲氨蝶呤(MT X)[23]和米非司酮.给药方式有全身给药㊁局部给药和联合给药.单纯MT X治疗C S P的疗效目前尚无良好的循证医学数据,但是目前部分临床数据显示,仅用MT X治疗可能导致βh C G下降缓慢㊁妊娠组织吸收缓慢㊁阴道流血时间长,甚至大出血等.但无论单独应用甲氨蝶呤或联合子宫动脉栓塞术,治疗C S P具有一定的效果,但治疗总时间长,并且有治疗失败的可能,成功率在71%~83%[1].
W a n g等[24]认为,局部注射甲氨蝶呤较全身用药具有更强的杀胚作用且副作用更小,更适于有心管搏动,孕囊直径不小于2.5c m,βh C G大于10000I U/L的患者预处理.临床中,有甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术(甲氨蝶呤25m g,分别双侧子宫动脉注射后栓塞,总量50m g),也有超声引导下妊娠囊内局部注射(25~50m g)或全身单剂量注射甲氨蝶呤(50m g/m2)等方案治疗C S P.研究结果显示,其他可选择的药物还有氯化钾,吉非替尼,乙醇,高渗葡萄糖,血管加压素,米非司酮等[2,2527].但是,有关这些药物的使用信息有限,大多数医师都没有使用这些药物的经验,故有待进一步临床应用确定.
注意事项[1]:(1)甲氨蝶呤治疗期间随时会可能严重的子宫出血,故需在有条件进一步处理的医院进行;(2)在药物治疗中需采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化,定期检测血βh C G 水
平,以了解治疗效果;(3)甲氨蝶呤治疗效果满意(每周检测1次,每次βh C G 下降幅度大于15%,可视为有效,则血流明显减少甚至消失,包块明显缩小.如血βh C G 下降不满意,
或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对甲氨蝶呤治疗反应差,可1周后增加药物治疗次数,或改变治疗方法;(4)用甲氨蝶呤保守治疗的C S P 患者,在血βh C G 下降至50U /L 或正常后可在B 超监护下行清宫手术以缩短治疗时间,
减少大出血的风险.3.2子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术(U t e r i n eA r tE r y e m b o l i z a t i o n ,U A E )主要原理是利用栓塞剂(聚乙烯醇或三丙烯凝胶颗粒)选择性地栓塞一定管径的子宫动脉血管网,但不破坏毛细血管网.U A E 无论在C S P 的初始治疗还是出血性抢救方面都具有良好的疗效和临床价值.但U A E 的失败率和并发症发生率较高,
如早产㊁流产和产后出血等,U A E 还可能对未来生育能力存在潜在不利影响,故不应单独应用U A E 作为C S P 一线
治疗方案.因此,在U A E 术前需要向患者告知术后妊娠相关的潜在风险[31,40].‘2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识“提出U A E 适应情况如下[1]:(1)用于C S P 终止妊娠
的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血;(2)Ⅱ型和Ⅲ型C S P ,
包块型血液供应丰富者,手术前预处理行子宫动脉栓塞术,以减少清宫手术或C S P 妊娠物清除手术中的出血风险.
3.3手术治疗手术方式包括清宫术,经腹部㊁腹腔镜㊁宫腔镜或阴道入路直接切除C S P 以及子宫切除术[1].选择各种手术治疗方法需依据分型㊁发生出血的危险因素以及患者的生育要求,手术前需要向患者交代手术风
险.3.3.1超声监视下清宫术㊀适宜患者:(1)生命体征平稳;(2)孕周小于8,血βh C G 低于10000I U /L ,妊娠囊小于3c m ;(3)药物治疗或子宫动脉栓塞后出血减少,并且影像学检测血流不丰富的Ⅰ型C S P 患
者[28].注意事项:清宫手术过程中,应动作轻柔,尽量清除瘢痕处的蜕膜和妊娠组织,避免过度搔刮和反复吸引,术中可使用缩宫素减少出血.清宫术操作简便,费用低,损伤小,恢复快,术后不良反应发生率低,但是
子宫瘢痕处的损伤依然存在.一般不单独使用清宫术用于治疗C S P ,
多联合其他方法进行综合治疗.3.3.2妊娠物清除术及子宫瘢痕修复术㊀临床常用的手术方式有宫腔镜㊁
腹腔镜㊁阴式或宫腔镜腹腔镜联合等方式.手术目的是清除妊娠物的同时,切除子宫瘢痕组织,并行子宫前壁的修补术,手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径.宫腔镜手术适用于妊娠囊小于5c m ,周围血流不丰富㊁血βH C G 较低,
且病灶接近宫腔患者,通过宫腔镜的引导,可以更彻底地清除妊娠病灶,此方式成功率高且并发症少,有学者认为这种方法对治疗
C S P 是安全有效的,但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层[1,21].腹腔镜手术适用于病灶向浆膜突起的外生型或子宫下段瘢痕部位缺损大于80%的内生型C S P ,
妊娠组织向深肌层内浸润,并向膀胱㊁腹膜方向生长,子宫前壁胱界线不清,妊娠病灶较大,血流不丰富,血βH C G 较低的患者.有研究表明,腹腔镜治疗C S P 有97%的成功率,且βh C G 下降更快且无并发症.此外,腹腔镜术后再次妊娠率较高且C S P 复发率低[21].经阴道行妊娠物清除及子宫瘢痕修复术创伤小,恢复快,费用低,术后并发症少,但对手术者技术水平
要求高.因为阴道手术视野小,对于妊娠大于10周或孕囊大于6c m 患者不适用.
有研究发现,阴式妊娠病灶清除术具有术中出血少㊁疗效确切㊁安全等优势,故具有推广应用的价值[2930].3.3.3子宫全切术㊀子宫全切术适用于经传统保守治疗无效或不能控制的阴道大出血㊁
子宫破裂或是没有生育要求的患者,由于手术损伤大,术后住院时间长,患者接受度不高,故不提倡.3.4联合治疗
目前临床研究表明,C S P 治疗需要根据患者对生育需求及病情进而选择合适的治疗方式,而单一的治3
9第1期㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀黄丽颖,等:剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗进展
49吉首大学学报(自然科学版)第42卷
疗方式很难达到理想的治疗效果,故临床治疗C S P倾向于多种治疗方式的结合.最终治疗方案的选择需要综合考虑患者的年龄㊁有无生育要求㊁孕周大小㊁症状严重程度㊁病灶类型㊁血供等因素及医院设施条件等影响因素,针对不同患者实施个性化综合治疗.
3.5高强度聚焦超声消融(H I F U)
随着现代医疗技术的不断更新发展,H I F U逐渐广泛应用于临床治疗当中,有研究表明,H I F U作为一种无创㊁非侵入性及局部的热消融技术,在治疗瘢痕型妊娠中具有一定的治疗效果[3335].H I F U只会影响胎儿组织而不会损伤子宫内膜和卵巢[36].H I F U能够有效修整子宫切口瘢痕,减少同一部位再次发生瘢痕型妊娠的风险[37].H I F U可能是治疗C S P的一种更好选择,特别是对于有生育要求的女性而言[36].房臻等[38]研究发现,H I F U与真空吸引刮除术㊁子宫动脉栓塞术相比,H I F U组的患者不良反应更小,且在长期的随访中预后更好.X i a o等[39]研究指出,H I F U治疗C S P病例应选择孕5~8周为宜,妊娠囊1.5~ 2.5c m最佳.当然,这种治疗方式需要未来更多随机㊁前瞻性㊁多中心研究和更大样本数据支持.
4㊀小结
综上所述,随着我国二孩政策的开放,剖宫产率仍然持续升高,故在异位妊娠中C S P发病率也呈现出上升趋势.由于C S P临床表现特异性不强,极易误诊,一旦处理不当,后果将不堪设想,有可能出现严重并发症(子宫破裂㊁大出血),甚至危及患者生命.明确C S P的诊断及早期诊断,减少误诊及漏诊对C S P患者的预后至关重要.目前辅助检查是C S P诊断最有价值的诊断方法,但组织病理学检查仍是C S P诊断的金标准.虽然目前国际上对于C S P的最佳治疗方法还没有达成共识,但普遍认为治疗方法的选择应考虑患者C S P分型㊁孕龄㊁对未来生育能力的期望㊁患者的依从性水平㊁血βh C G水平㊁胚胎是否存活以及手术医生的专业知识等因素.许多临床研究表明,对于C S P的治疗方式倾向于联合治疗方式(MT X或子宫动脉化疗栓塞(U A C E)+清宫术或宫腔镜下病灶切除术㊁腹腔镜下病灶切除术或经阴道病灶切除术或U A C E(或MT X)+清宫术),但具体最优化联合方式的选择目前缺乏足够的随机对照试验,需要继续研究获取支持.
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P r e g n a n c y A f t e rC e s a r e a nS e c t i o n
HU A N GL i y i n g1,Z H A N G Y u h u a1,L I N T o n g2
(1.C o l l e g e o fM e d i c i n e,J i s h o uU n i v e r s i t y,J i s h o u416000,H u n a nC h i n a;2.P e o p l e'sH o s p i t a l o f
X i a n g x iA u t o n o m o u sP r e f e c t u r e,J i s h o u416000,H u n a nC h i n a)
A b s t r a c t:T h e l a t e s t r e s e a r c h e s a t h o m e a n da b r o a do nu t e r i n e s c a r p r e g n a n c y a f t e r c e s a r e a ns e c t i o na r e r e v i e w e d.I t i s f o u n d t h a t u l t r a s o n i c e x a m i n a t i o n,M R I㊁h y s t e r o s c o p y a n d l a p a r o s c o p y a r e s t i l l t h em o s t i m p o r t a n t d i a g n o s t i cm e t h o d s,a n dh i s t o p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n i s s t i l l t h e g o l d e n s t a n d a r d f o rC S Pd i-a g n o s i s.T h ea d o p t e dt r e a t m e n tm e t h o d s m a i n l y i n c l u d ed r u g t r e a t m e n t,u t e r i n ea r t e r y e m b o l i z a t i o n, s u r g i c a l t r e a t m e n t o r a c o m b i n a t i o no fm u l t i p l e p r o g r a m s.T h e s i n g l e t r e a t m e n tm e t h o d i n t h e c l i n i c i s n o t i d e a l,s o t h e c o m b i n a t i o n t r e a t m e n t i s o f t e n a p p l i e d.S i n c e t h e e v i d e n c e I h a s n o t y e t b e e n p r o p o s e d, t h e r eh a v e n'tb e e ns p e c i f i ce v i d e n c e-b a s e d g u i d e l i n e s.A s f o rC S P p a t i e n t s,t h ec l i n i c a l c l a s s i f i c a t i o no f t h e d i s e a s e a n d t h e a d v a n t a g e s a n dd i s a d v a n t a g e s o f e a c hs u r g i c a lm e t h o d s h o u l db e c l a r i f i e d.C o m b i n e d w i t hac o m p r e h e n s i v ea n a l y s i so f t h e p a t i e n t'sc o n d i t i o n,f e r t i l i t y r e q u i r e m e n t s,e c o n o m i cc o n d i t i o n s, h o s p i t a l f a c i l i t i e s a n do t h e r i n d i c a t o r s,a r e a s o n a b l e s u r g i c a lm e t h o ds h o u l db e s e l e c t e d t o m i n i m i z e t h e p a t i e n t's t r e a t m e n t r i s k t oo b t a i na g o o d p r o g n o s i s a n d p r e s e r v e f e r t i l i t y.
K e y w o r d s:u t e r i n e s c a r p r e g n a n c y a f t e r c e s a r e a n s e c t i o n;p a t h o g e n e s i s;t y p e;t r e a t m e n t
(责任编辑㊀易必武)。