精神病医院质量安全管理检查手册(2014.8)

河南省精神卫生医疗质量控制手册

河南省精神卫生医疗质量控制手册（征求意见稿）河南省精神卫生医疗质量控制中心二〇一三年十二月前言为规范医疗质量管理，确保医疗安全，促进我省精神卫生医疗技术水平不断提高，制定本医疗质量控制手册，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

本省二级以上精神卫生医疗机构，在临床工作中均应按此标准执行。

综合医院精神科、一级及民办精神卫生医疗机构参照执行。

河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行情况进行督查、通报、反馈，对存在问题提出整改要求，并定期或不定期复查。

河南省精神卫生医疗质量控制中心2013年12月第一章医疗质量控制第一节组织结构及其职责精神卫生医疗机构应建立院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。

一、质量管理委员会工作职责严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。

配合河南省精神卫生医疗质量控制中心的检查、督导工作。

制定医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善评价体系和奖惩措施。

医院质量管理委员会每季度督导评价1次。

二、职能部门工作职责（一）参照《河南省精神科医疗质量考核细则》对医疗质量进行全程控制，严格履行监管、服务、指导等职能。

每月至少一次对医院各科室的质量与安全工作进行指导、考核、通报和督促整改。

每月至少组织1次由各质控小组组长参加的质控会议，通报、分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。

（三）定期检查各科室质控小组医疗质量自查、整改记录及科主任的相关工作记录（本科室质控会议记录、学习记录、工作计划等）。

（四）建立多部门医疗质量管理协调机制，定期召开多部门联席会，履行协调职能，并定期进行评估。

（五）每周至少深入科室查房2次。

督导查房、病例讨论及保护性约束等制度的落实情况；督查晨会交接班工作及记录情况。

（六）定期组织专家抽查运行及归档病历，对检查结果及时分析、总结。

（七）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理制度，落实重大医疗过失行为强制报告制度。

河南省精神卫生医疗质量控制手册

河南省精神卫生医疗质量控制手册（征求意见稿）河南省精神卫生医疗质量控制中心二〇一三年十二月前言为规范医疗质量管理，确保医疗安全，促进我省精神卫生医疗技术水平不断提高，制定本医疗质量控制手册，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

本省二级以上精神卫生医疗机构，在临床工作中均应按此标准执行。

综合医院精神科、一级及民办精神卫生医疗机构参照执行。

河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行情况进行督查、通报、反馈，对存在问题提出整改要求，并定期或不定期复查。

河南省精神卫生医疗质量控制中心2013年12月第一章医疗质量控制第一节组织结构及其职责精神卫生医疗机构应建立院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。

一、质量管理委员会工作职责严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。

配合河南省精神卫生医疗质量控制中心的检查、督导工作。

制定医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善评价体系和奖惩措施。

医院质量管理委员会每季度督导评价1次。

二、职能部门工作职责（一）参照《河南省精神科医疗质量考核细则》对医疗质量进行全程控制，严格履行监管、服务、指导等职能。

每月至少一次对医院各科室的质量与安全工作进行指导、考核、通报和督促整改。

每月至少组织1次由各质控小组组长参加的质控会议，通报、分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。

（三）定期检查各科室质控小组医疗质量自查、整改记录及科主任的相关工作记录（本科室质控会议记录、学习记录、工作计划等）。

（四）建立多部门医疗质量管理协调机制，定期召开多部门联席会，履行协调职能，并定期进行评估。

（五）每周至少深入科室查房2次。

督导查房、病例讨论及保护性约束等制度的落实情况；督查晨会交接班工作及记录情况。

（六）定期组织专家抽查运行及归档病历，对检查结果及时分析、总结。

（七）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理制度，落实重大医疗过失行为强制报告制度。

精神科安全检查

精神科护理安全检查
一、精神科安全管理相关制度精神科封闭病区安全管理制度
1.严格执行交接班制度。 2.防止危险品带入病区。 3.病人出入病区时，要有专人陪伴。 4.加强巡视。
精神科护理安全检查
一、精神科安全管理相关制度精神科封闭病区安全管理制度
5.病人洗澡时，浴室内要有护理人员照顾。 6.病区的钥匙、刀剪、体温计、保护带等应有固定数目和存放地点。 7.药品柜内，内服药和外用药要分开放置。
二、精神科环境安全检查要点
精神科护理安全检查
二、精神科环境安全检查要点
护士站、办公室窗棂、护栏等防护设施
精神科护理安全检查
二、精神科环境安全检查要点
卫生间、洗澡间、洗刷间消防设施
精神科护理安全检查
二、精神科环境安全检查要点
开水间、热水桶餐厅
精神科护理安全检查
三、精神科病人安全检查要点
精神科护理安全检查
一、精神科安全管理相关制度精神科封闭病区安全管理制度
8.急救物品和药品处于备用状态 9.定期检查病区危险物品和安全设施情况 10.空病室及时上锁 11.安全通道通畅，消防设施完好，禁止吸烟。 12.发生不良事件，按《医疗安全（不良）事件上报制度》执行。
病室楼道
精神科护理安全检查
住院病人天天查入院病人立即查外出病人返回查探视病人详细查
作业
精神科护理安全检查
尝试列举精神科常见危险品，至少20种。
感谢聆听！
lovelife2788@
1.衣服：长带子、腰带 2.鞋：鞋带
精神科护理安全检查
三、精神科病人安全检查要点
3.食品：带盖、拉环饮料
精神科护理安全检查
三、精神科病人安全检查要点

河南省精神卫生医疗质量控制手册

河南省精神卫生医疗质量控制手册(征求意见稿)河南省精神卫生医疗质量控制中心二〇一三年十二月前言为规范医疗质量管理,确保医疗安全，促进我省精神卫生医疗技术水平不断提高，制定本医疗质量控制手册,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

本省二级以上精神卫生医疗机构,在临床工作中均应按此标准执行。

综合医院精神科、一级及民办精神卫生医疗机构参照执行。

河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行情况进行督查、通报、反馈，对存在问题提出整改要求,并定期或不定期复查。

河南省精神卫生医疗质量控制中心２013年12月ﻬ第一章医疗质量控制第一节组织结构及其职责精神卫生医疗机构应建立院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。

一、质量管理委员会工作职责严格履行监管、服务、指导等职能,定期分析、反馈质量管理存在得问题,并落实整改。

配合河南省精神卫生医疗质量控制中心得检查、督导工作。

制定医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善评价体系与奖惩措施。

医院质量管理委员会每季度督导评价１次。

二、职能部门工作职责（一)参照《河南省精神科医疗质量考核细则》对医疗质量进行全程控制,严格履行监管、服务、指导等职能。

每月至少一次对医院各科室得质量与安全工作进行指导、考核、通报与督促整改。

每月至少组织1次由各质控小组组长参加得质控会议,通报、分析、反馈质量管理存在得问题，并落实整改。

（三）定期检查各科室质控小组医疗质量自查、整改记录及科主任得相关工作记录(本科室质控会议记录、学习记录、工作计划等)。

(四)建立多部门医疗质量管理协调机制,定期召开多部门联席会，履行协调职能,并定期进行评估。

(五)每周至少深入科室查房２次。

督导查房、病例讨论及保护性约束等制度得落实情况;督查晨会交接班工作及记录情况。

（六）定期组织专家抽查运行及归档病历，对检查结果及时分析、总结。

(七）建立医疗风险防范、控制与追溯机制，制订并落实医疗不良事件与医疗过失行为防范与处理制度,落实重大医疗过失行为强制报告制度。

综合医院精神(心理)科质量控制标准(试行)

新疆维吾尔自治区综合医院精神（临床心理）科质量控制标准一、人员标准（一）工作人员标准：1、医务人员必须是医学院校毕业，取得《执业医师资格证书》、《执业护士资格证书》并依法注册。

2、新上岗医务人员、进修学习人员及未取得《执业医师资格证书》人员不得单独从事执业医师的执业活动。

3、所有医务人员必须在指定的执业范围内进行执业，不得超出注册地进行执业。

（二）科室人员标准1、三级综合医院精神科每床至少配备0.35名卫生技术人员；每临床科室至少有1名副主任医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有主管护师以上职称的精神科护士；每床至少有0.25名护士。

2、二级综合医院精神科每床至少配备0.30名卫生技术人员，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有护师以上职称的护士；每床至少有0.2名护士。

3、科室人员结构按主任医师（副主任医师）：主治医师：医师（士）=1：2：4比例配备。

医：护=1：3.5-4二、环境设置标准（一）房屋设置标准1、必须具备开展临床工作的所需的环境条件，各科室应相对独立，符合安全管理原则，能自成一独立单元。

2、依据国家及省市有关文件及医疗机构管理条例规定，各科室必须具备与开展项目相应的诊疗面积、空间及床位，布局合理，各项备品摆放有序方便，符合工作流程，方便患者就诊。

（二）设备标准依据医疗机构管理条例的规定，必须具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。

不得随意增加或扩大诊疗项目和范围，不得擅自更改检测程序、方法或操作规则。

三、管理制度标准（一）各类人员岗位责任制1、主任医师岗位责任制2、副主任医师敢为责任制3、主治医师岗位责任制4、医师（士）岗位责任制5、护士岗位责任制6、护师岗位责任制7、主管护师岗位责任制8、副主任护师岗位责任制9、主任护师岗位责任制（二）各项医疗质量工作制度1、病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度2、门诊首诊医师负责制度3、处方书写与管理制度4、查房（院长、科长及科内三级医师查房）工作制度5、病历（住院、出院、疑难重症和死亡）讨论制度6、会诊（科内、科间、急诊、院内、院外等）工作制度7、转科、转院制度8、值班与交班制度9、重危抢救报告制度10、双向转诊制度11、各科室工作制度12、科主任工作制度13、医疗异常情况登记报告制度14、各项登记报告制度四、专业技术标准（一）科室质控体系标准1、科室三级质控网络组织及质控小组名单2、科室质控方案、整改措施及下一步工作重点。

精神科医疗质量与安全监测月报表(2014年).

填表时间：2014年 02月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 03月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 04月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 05月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 06月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 07月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 08月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 09月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年10月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 11月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 12月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2015年 01月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉。

4.13.6.1精神科医疗质量及安全管理

2012年质量标准及相关管理制度精神科医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。

为了保证医疗活动正常、安全的进行，提高医疗质量、避免医疗纠纷，精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心，以质量为核心”的思想，严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。

结合综合性医院精神科门诊和病房的特点，特制定科室医疗质量标准及管理制度如下：一、三级医师查房制度（1）主任（或副主任）医师每周至少查房1次，是医疗小组的责任人，重点处理疑难危重病人，及时明确地提出诊疗方案，并指导和督促下级医师实行，对新病人及诊断治疗有较大改动的查房记录必须在3天内审核签名。

（2）主治医师每日查房1次，全面负责制定和落实医疗小组的诊疗计划，指导下级医师进行诊疗性的操作、补充和修改病历；新病人入院48小时内必须有主治医师查房，若遇到疑难危重、纠纷隐患的病人须及时向上级医师汇报，对下级医师的查房记录必须在3天内审核签名，危重病人当日签名。

（3）住院医师每日查房2次，早查房和夜查房，全面掌握病情及其变化，及时向上级医生汇报，开出或停止各项医嘱，适时完成各项检查及治疗，带领实习生进行各项诊疗操作，负责指导、修改实习生病历，保证书写质量，认真做好交接班工作。

二、病历书写质量考核制度（1）严格执行卫生部最新版的《病历书写规范》，病历书写需有相应级别的医师来完成。

住院病历在患者入院24小时内完成，首次病程记录及接科录8小时内完成，抢救记录需在6小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，出院病历5天内送病案室归档。

（2）入院48小时内必须有主治医师查房，入院1周内必须有主任/副主任医师查房，入院或转科3天内及I级护理的患者必须每天记病程录，病情变化及治疗变动随时记录，连续住院1月以上需每月有阶段小结。

（3）病历质量由各组主管医师把关，要求每份病历书写质量达到甲级（90分以上），奖惩落实到个人。

医院精神科质量与安全管理考核方案

1.精神科在质量与安全管理过程中，应严格遵守国家法律法规，保障患者权益。
2.加强对医护人员的伦理道德教育，提高职业道德水平，维护医疗行业形象。
3.对违反法律法规和伦理道德的行为，依法依规进行处理，确保医疗安全。
十八、跨部门协作
1.精神科应与医院其他科室、部门建立良好的协作关系，共同推进质量与安全管理工作。
1.考核结果应在医院内部进行公开，接受全院员工的监督。
2.对于重大质量与安全问题，应及时向医院领导和相关部门报告，确保透明度。
3.鼓励员工对考核结果提出意见和建议，促进考核制度的不断完善。
二十四、总结与展望
1.每年度对精神科质量与安全管理工作进行总结，分析成效，总结经验。
2.结合医院发展战略，规划下一阶段的质量与安全管理目标和工作计划。
2.强化环节管理，对关键环节进行重点监控，预防潜在风险。
3.建立健全全程质量控制体系，形成闭环管理，提升医疗服务整体水平。
医院精神科质量与安全管理考核方案从多个维度对精神科的质量与安全管理工作进行了系统规划和详细部署。涵盖了考核原则、内容、方法、组织与实施、资源保障、监督与评价、风险管理、数据统计与分析、跨部门协作、应急预案、宣传与教育、责任追究与激励、持续优化与创新发展等方面，旨在构建一个全面、科学、规范的质量与安全管理体系。通过不断总结经验、持续改进，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务，推动精神科质量与安全管理水平的不断提升。
2.确保精神科医护人员具备相应的资质和培训，以满足科室发展和患者需求。
3.加强对精神科信息化建设，提高医疗质量和安全管理水平。
十二、监督与评价
1.医院质量管理部门应定期对精神科质量与安全管理工作进行监督与评价，确保各项措施落实到位。
2.通过第三方评估、患者满意度调查等方式，对精神科服务质量进行外部评价。

精神病院医疗质量管理方案

精神病院医疗质量管理方案英文回答：Quality Management Program for Psychiatric Hospitals.Introduction.The quality of care provided by psychiatric hospitals is paramount to ensuring the well-being and recovery of patients. A comprehensive quality management program is essential to systematically evaluate, improve, and maintain the quality of care. This program should encompass various aspects of hospital operations, including clinical practices, patient safety, and patient satisfaction.Components of a Quality Management Program.1. Clinical Practice Management.Development and implementation of evidence-basedclinical guidelines and protocols.Regular monitoring and evaluation of clinical outcomes.Peer review and case consultations.Continuing medical education and training for staff.2. Patient Safety.Establishment of a comprehensive risk management program.Implementation of policies and procedures to prevent and respond to adverse events.Regular safety audits and inspections.Education and training of staff on patient safety.3. Patient Satisfaction.Regular patient satisfaction surveys and feedback mechanisms.Analysis of patient complaints and concerns.Implementation of strategies to improve patient experience.Active involvement of patients in quality improvement initiatives.4. Performance Measurement.Development and use of standardized performance measures.Collection and analysis of data to track progress.Regular reporting and feedback to staff and stakeholders.Benchmarking against similar institutions.5. Quality Improvement.Identification of areas for improvement through data analysis and patient feedback.Development and implementation of quality improvement projects.Continuous monitoring and evaluation of improvement efforts.Dissemination of best practices.6. Governance and Oversight.Establishment of a quality management committee or task force.Regular review and approval of quality improvement plans.Reporting to the hospital's governing board or oversight body.7. Communication and Transparency.Regular communication of quality management activities to staff and patients.Transparency in reporting quality outcomes and patient satisfaction data.Accessibility of quality information to external stakeholders.Implementation.The successful implementation of a quality management program requires the commitment and involvement of all levels of hospital staff, including physicians, nurses, administrators, and support staff. A strong leadership team is essential to provide direction, support, and resources. The program should be tailored to the specific needs andcircumstances of each hospital.Benefits.A well-implemented quality management program can bring numerous benefits to psychiatric hospitals, including:Improved patient outcomes.Enhanced patient safety.Increased patient satisfaction.Reduced adverse events.Improved staff morale.Increased operational efficiency.Enhanced reputation and credibility.Conclusion.A comprehensive quality management program is essential to ensure the delivery of high-quality psychiatric care. By systematically evaluating, improving, and maintaining the quality of care, psychiatric hospitals can contribute to the well-being and recovery of their patients.中文回答：精神病院医疗质量管理方案。

精神医院安全管理制度

b)定期组织应急演练，提高员工的应急处理能力。
c)对应急预案进行定期评估和修订，确保其与实际情况相符。
八、安全检查与整改
1.定期检查
a)安全管理部门应定期对全院进行安全检查，包括药品管理、消防设施、电气线路等。
b)对检查中发现的安全隐患，应立即通知相关部门进行整改。
c)整改完成后，应进行复查，确保安全隐患得到有效消除。
三、安全管理职责
1.医院领导班子：负责医院安全管理的全面工作，制定安全管理制度，组织安全培训，定期检查安全工作。
2.安全管理部门：具体负责医院的安全管理日常工作，制定安全措施，监督执行，调查处理安全事故。
3.各科室：负责本科室的安全管理，落实安全措施，及时上报安全隐患，配合安全管理部门工作。
四、安全管理制度
b)通过板报、宣传栏、网络等形式，普及安全知识，营造安全文化氛围。
c)鼓励员工积极参与安全管理，提出改进意见和建议。
2.安全知识竞赛
a)定期举办安全知识竞赛，检验员工的安全知识掌握情况。
b)对竞赛中表现优异的员工给予表彰和奖励，激发员工学习安全知识的积极性。
c)通过竞赛，查找安全知识薄弱环节，有针对性地加强培训和指导。
b)对绩效考核中发现的问题，及时反馈给相关部门和员工，督促整改。
c)对考核结果进行公示，接受全体员工的监督，确保绩效考核的公正性和透明度。
本安全管理制度旨在保障医院全体人员的安全，维护医院正常秩序，为患者提供优质医疗服务。全体员工应严格遵守，共同为医院的安全发展贡献力量。
十四、安全教育与培训
1.教育培训计划
1.患者管理制度
a)新入院患者需进行全面评估，制定个性化治疗和护理方案。
b)对有暴力倾向的患者，加强观察，采取有效措施，防止患者自伤或伤人。

精神病医院质量安全管理检查手册(2014.8)

目录一、医院质量安全管理 (4)二、依法执业 (8)三、人力资源管理 (10)四、信息质量安全管理 (14)五、财务管理 (18)六、医德医风管理 (20)七、后勤保障质量安全 (21)八、安全保卫管理 (23)九、医学装备质量安全 (28)十、质量安全管理组织 (34)十一、医疗质量安全管理 (37)十二、临床质量安全管理（一）：精神病区 (49)十三、儿少精神科质量安全管理 (51)十四、老年精神科质量安全管理 (53)十五、临床心理科（包括开放病房）质量安全管理 (55)十六、药物依赖诊疗质量安全管理 (58)十七、公共精神卫生服务质量安全管理 (61)十八、急诊科质量安全管理 (63)十九、医院感染管理 (67)19.1医院感染管理组织 (67)19.2医院感染管理相关规章制度 (68)19.3培训与教育 (69)19.4手卫生 (70)19.5医院感染监测 (71)19.5.1医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容 (71)19.5.2重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测 (72)19.5.3医院感染暴发报告 (74)19.6多重耐药菌医院感染管理 (75)19.6.1多重耐药菌医院感染管理规范与程序 (75)19.6.2多部门共同参与多重耐药菌管理机制 (76)19.7抗菌药物合理使用 (77)19.7.1抗菌药物合理使用管理组织及制度 (77)19.7.2细菌耐药监测及预警机制 (77)19.7.3围术期抗菌药物的预防性使用 (78)19.8消毒隔离 (79)19.8.1消毒隔离相关制度 (79)19.8.2消毒设备设施及消毒剂 (80)19.9消毒供应中心（CSSD）医院感染管理 (81)19.9.1建筑布局及设施设备 (81)19.9.2管理与监测 (82)19.10超声检查室医院感染管理 (83)19.11检验科医院感染管理 (84)19.11.1环境的清洁消毒 (84)19.11.2个人防护 (85)19.11.3实验室废弃物 (85)19.11.4微生物菌种、毒株的管理 (86)19.12医疗废物及污水管理 (87)二十、检验科质量安全管理 (87)二十一、医学影像科质量安全管理 (106)二十二、药事质量安全管理 (110)二十三、护理质量安全管理（一）护理部使用 (117)二十四、护理质量安全管理（二）各护理单元共用 (121)24.1精神病区护理单元 (121)24.2儿少精神科护理单元 (125)24.3老年精神科护理单元 (129)24.4临床心理科（包括开放病房）护理单元 (133)24.5药物依赖诊疗护理单元 (137)24.6公共精神卫生服务护理单元 (141)24.7急诊科护理单元 (145)一、医院质量安全管理4 / 1485 / 1486 / 1487 / 148二、依法执业8 / 1489 / 148三、人力资源管理10 / 14811 / 14812 / 14813 / 148四、信息质量安全管理14 / 14815 / 14816 / 14817 / 148五、财务管理18 / 14819 / 148六、医德医风管理20 / 148七、后勤保障质量安全21 / 14822 / 148八、安全保卫管理23 / 14824 / 14825 / 14826 / 14827 / 148九、医学装备质量安全28 / 14829 / 14830 / 14831 / 14832 / 14833 / 148十、质量安全管理组织34 / 14835 / 14836 / 148十一、医疗质量安全管理37 / 14838 / 14839 / 14840 / 14841 / 14842 / 14843 / 14844 / 14845 / 14846 / 14847 / 14848 / 148十二、临床质量安全管理（一）：精神病区49 / 14850 / 148。

河南省精神卫生医疗质量控制手册

河南省精神卫生医疗质量控制手册（征求意见稿）河南省精神卫生医疗质量控制中心二〇一三年十二月前言为规范医疗质量管理，确保医疗安全，促进我省精神卫生医疗技术水平不断提高，制定本医疗质量控制手册，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

本省二级以上精神卫生医疗机构，在临床工作中均应按此标准执行。

综合医院精神科、一级及民办精神卫生医疗机构参照执行。

河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行情况进行督查、通报、反馈，对存在问题提出整改要求，并定期或不定期复查。

河南省精神卫生医疗质量控制中心2013年12月第一章医疗质量控制第一节组织结构及其职责精神卫生医疗机构应建立院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。

一、质量管理委员会工作职责严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。

配合河南省精神卫生医疗质量控制中心的检查、督导工作。

制定医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善评价体系和奖惩措施。

医院质量管理委员会每季度督导评价1次。

二、职能部门工作职责（一）参照《河南省精神科医疗质量考核细则》对医疗质量进行全程控制，严格履行监管、服务、指导等职能。

每月至少一次对医院各科室的质量与安全工作进行指导、考核、通报和督促整改。

每月至少组织1次由各质控小组组长参加的质控会议，通报、分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。

（三）定期检查各科室质控小组医疗质量自查、整改记录及科主任的相关工作记录（本科室质控会议记录、学习记录、工作计划等）。

（四）建立多部门医疗质量管理协调机制，定期召开多部门联席会，履行协调职能，并定期进行评估。

（五）每周至少深入科室查房2次。

督导查房、病例讨论及保护性约束等制度的落实情况；督查晨会交接班工作及记录情况。

（六）定期组织专家抽查运行及归档病历，对检查结果及时分析、总结。

（七）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理制度，落实重大医疗过失行为强制报告制度。

精神病护理院质量安全管理检查手册(2023

精神病护理院质量安全管理检查手册(2023目标本手册旨在确保精神病护理院的质量安全管理符合相关要求。

通过进行定期检查和评估，促进院内各项工作的规范和改进，以提供高水平的护理服务。

背景精神病护理院是为患有精神疾病的患者提供治疗、护理和康复服务的专业机构。

为了保证患者的身心健康和安全，需要建立完善的质量安全管理体系。

检查内容1. 人员管理- 确保员工拥有相关资格和专业知识，并进行培训和持续教育- 确保人员配备充足，符合院内工作需求- 确保人员遵守职业道德标准和行为准则2. 设施设备- 检查设施是否满足卫生、环境和安全要求- 确保设备正常运作，并进行定期维护和保养- 检查应急救援设施和设备是否齐全有效3. 管理制度- 审查质量管理制度和流程，确保规范和有效性- 确保相关文件和记录的完备性和可查性- 检查院内评估和改进措施的实施情况4. 患者安全- 确保患者的个人、法律和隐私权利得到保护- 检查用药管理和医疗操作的合规性- 评估患者风险管理和应对措施的有效性检查流程1. 制定检查计划和时间表2. 检查过程中，采取问卷调查、访谈、观察等方法进行数据收集3. 对数据进行分析和对比，确定问题点和改进措施4. 编写检查报告并提出改进建议5. 跟踪评估改进措施的实施情况质量安全管理检查周期本手册规定每年进行一次全面检查，并根据需要进行不定期抽查。

手册更新根据相关法规和标准的变化，及时对本手册进行修订和更新。

结论质量安全管理是精神病护理院工作的重要组成部分。

通过定期检查和评估，能够及时发现问题和隐患，采取有效措施进行改进，以提供安全、高质量的护理服务。

医疗质量安全管理与持续改进(13.精神科疾病的管理)(10款)

2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。
【A:］符合“B”，并
有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并
4.13.1.1
精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。
【C】
1.精神科取得执业许可登记，服务范围明确。
2.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。
3.服务项目收费经过物价部门批准。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责。
【A:］符合“B”，并
无超范围执业，无违规情况。
【A:］符合“B”，并
有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并
改进措施：
1.
2.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
4.13.4.1
为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。
【C】
1.有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。
2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4.13.6.1精神科医疗质量及安全管理

2012年质量标准及相关管理制度精神科医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。

为了保证医疗活动正常、安全的进行，提高医疗质量、避免医疗纠纷，精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心，以质量为核心”的思想，严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。

结合综合性医院精神科门诊和病房的特点，特制定科室医疗质量标准及管理制度如下：一、三级医师查房制度（1）主任（或副主任）医师每周至少查房1次，是医疗小组的责任人，重点处理疑难危重病人，及时明确地提出诊疗方案，并指导和督促下级医师实行，对新病人及诊断治疗有较大改动的查房记录必须在3天内审核签名。

（2）主治医师每日查房1次，全面负责制定和落实医疗小组的诊疗计划，指导下级医师进行诊疗性的操作、补充和修改病历；新病人入院48小时内必须有主治医师查房，若遇到疑难危重、纠纷隐患的病人须及时向上级医师汇报，对下级医师的查房记录必须在3天内审核签名，危重病人当日签名。

（3）住院医师每日查房2次，早查房和夜查房，全面掌握病情及其变化，及时向上级医生汇报，开出或停止各项医嘱，适时完成各项检查及治疗，带领实习生进行各项诊疗操作，负责指导、修改实习生病历，保证书写质量，认真做好交接班工作。

二、病历书写质量考核制度（1）严格执行卫生部最新版的《病历书写规范》，病历书写需有相应级别的医师来完成。

住院病历在患者入院24小时内完成，首次病程记录及接科录8小时内完成，抢救记录需在6小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，出院病历5天内送病案室归档。

（2）入院48小时内必须有主治医师查房，入院1周内必须有主任/副主任医师查房，入院或转科3天内及I级护理的患者必须每天记病程录，病情变化及治疗变动随时记录，连续住院1月以上需每月有阶段小结。

（3）病历质量由各组主管医师把关，要求每份病历书写质量达到甲级（90分以上），奖惩落实到个人。

精神科病房安全管理制度

精神科病房安全管理制度精神科病房安全管理制度为了确保精神科病房的安全，以下是我们的管理制度：1.病人入院时，必须严格检查是否携带危险品、贵重物品和药品。

2.严格执行交接班制度，每个班次交班时必须查清病人数量，并对自杀、自伤、伤人毁物、私逃企图和危重病人进行重点交接。

3.病人外出治疗、检查和活动时，必须有专人接送，并在返回病区时清点人数，严防危险品进入病区，禁止在病区内吸烟。

4.护理人员必须坚守岗位，认真执行护理巡视制度，勿使病人蒙头睡觉，以防意外。

一级病房病人应做到24小时监护，重点严防病人随时有人陪伴。

5.病人洗澡时必须有护士照顾，防止烫伤、跌倒或溺水。

老年和重点病人需要额外的护理。

6.给静脉注射药物的病人和保护病人的人员必须由专人看护，以确保安全。

7.危险物品，如剪刀、指甲剪、消毒剂、注射器、体温计、约束带等，必须定量和定点放置，并认真交接清点。

如果有遗失，必须立即寻找并报告护士长。

治疗后必须查清用物，不得将器械、药品等危险品遗留在病房内。

8.出入病区、护士站、医生办公室、治疗室、抢救室、配膳室、值班室、库房等地方必须随手锁门，钥匙必须收好，严防落到病人手中。

9.必须做好病区各种电器设备、消防栓、门窗、玻璃、锁、床、危险物品等的安全检查，日常小查、周末大查，节前节后重点查，及时清除隐患，及时维修。

10.必须做好病人及家属、陪护人员的安全教育，家属探视必须在探视室进行，探视过程中必须有护理人员进行巡视，防止家属给病人带入危险物品和不清洁食物。

11.必须严格执行给药制度，发药后必须检查病人口腔，看服到胃，注意观察病人的药物不良反应，并及时给予对症处理。

12.护理人员必须密切观察，随时掌握病人的病情变化和心理问题，并给予恰当的处理，以免发生意外。

13.病房内有维修、修缮工作时，护士必须告知工程人员看护好工具，必要时派人协助照管或隔离工程场所，防止遗留工具在病房或被病人拿取造成意外。

护士巡视制度为了确保病人的安全，我们制定了以下护士巡视制度：1.根据护理级别进行巡视，观察患者病情变化。

精神科病房安全管理制度

精神科病房安全管理制度2015年5月制定）1、病人入院时应严格检查是否随身携带危险品，贵重物品及药品。

2、严格执行交接班制度，各班交班时要查病人数，对有自杀自伤、伤人毁物、私逃企图和行为及危重病人重点交接。

3、病人外出治疗、检查、活动时，应有专人接送，返回病区时应清点人数，严防将危险品带入病区，禁止在病区内吸烟。

4、护理人员应坚守岗位，认真执行护理巡视制度，勿使病人蒙头睡觉，以防意外，一级病房病人应做到24小时监护，重点严防病人随时有人陪伴。

5、病人洗澡时应有护士照顾，防止烫伤、跌倒或溺水，对老年和重点病人应加强护理。

6、静脉给药的病人、保护病人应有专人看护，做到心中有数。

7、病区内危险物品，如：剪刀、指甲剪、消毒剂、注射器、体温计、约束带等应定数量和定点放置，认真交接清点，如有遗失，要立即寻找并报告护士长。

治疗后查清用物，不得将器械、药品等危险品遗留在病房内。

8、收支病区、护士站、医生办公室、医治室、抢救室、配膳室、值班室、库房应随手锁门，钥匙收好，严防落到病人手中。

9、做好病区各种电器设备、消防栓、门窗、玻璃、锁、床、危险物品等安全检查，做到日小查XXX，节前节后重点查，及时清除隐患，及时维修。

10、做好病人及家属、陪护人员的安全教育，家属探视在探视室进行，探视过程中应有护理人员进行巡视，防止家属给病人带入危险物品和不清洁食物。

11、严格执行给药制度，发药后检查病人口腔，看服到胃，注意观察病人的药物不良反应，及时给予对症处理。

12、护理人员应密切观察，随时把握病人的病情变化和心理问题，并给于恰当的处理，以避免发生不测。

13、病房内有维修、修缮工作时，护士应奉告工程人员看护好工具，必要时派人协助照管或断绝工程场合，防止遗留工具在病房或被病人拿取造成不测。

护士巡视制度2015年5月修订)一）住院病人按护理级别进行巡视，观察患者病情变化。

1.一级护理1小时巡视一次；二级护理2小时巡视一次；三级护理3小时巡视一次。

精神科病区安全管理(最全版)PTT文档

精神科病区安全管理
病区安全管理
一、安全管理
1.环境安全管理 2.危险物品安全管理 3.病人安全管理 4.家属管理
二、安全措施
（一）做好自身的安全防护（二）安全管理的策略
环境安全管理
病人外出活动和检查，应做登记。 8、出入治疗室、配膳度和检查制度：新入院病人、外出返回病人、家属探视后回病房的病人都要对其所带物品进行检查，如发现危险物品
1.病室内的陈设：室内无易碎物品，如应交回家属或统一妥善保管。
理发、刮胡须、修剪指甲时须专人监护，不得将危险工具直接交给病人使用。一旦发现数量不符，及时追查。
玻璃等；床、床旁柜、凳子等物品要 6、病室各种设备，如电器、灭火器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损坏，应及时申请修理。
病人新入、外出返回应做好安全检查，防止危险物品带入。
固，不能让病人翻出；办公区及治疗室、药柜等的门有专用门锁。
危险物品安全管理
住院期间严防病人在办公区获取危险物品或药物等。（2）有自杀（含自伤）、伤人、毁物、逃跑行为或观念者；
• 1.办公区因工作需要使用的刀、剪、针线、体温（3）不要考病人太近，保持2米，停下。
夜间病人上厕所时应及时查看。
计、约束带等物品必须定点、定量存放，使用（12）约束病员应该是团结合作，忌个人英雄主义与事不关己的态度。
• 3.病房安全管理的高危环节是：夜班.中班. 交接班.外出检查.会客探视时间等是病房安全管理的重点。
安全检查制度
• 1、下列病人需要连续3天交班： • （1）新病人； • （2）有自杀（含自伤）、伤人、毁物、逃
跑行为或观念者； • （3）保护性约束或调换床位的病人。这些
病人应作重点交接班。
安全检查制度